9.18.6.Недостаточность трехстворчатого клапана
Наличие изолированной трикуспидальной недостаточности приводит к гипертрофии и дилатации правого предсердия и правого желудочка, на ЭКГ отмечается:
1.Признаки увеличения правого предсердия – формирование P-pulmonale.
2.ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка (рис. 176).
|
Рис. 176. ЭКГ при трикуспидальной недостаточности. |
9.18.7.Стеноз правого ав отверстия
Изолированный трикуспидальный стеноз - крайне редко встречающийся приобретенный порок сердца. Морфологическим его субстратом является препятствие току крови из правого предсердия в правый желудочек, приводящее к повышению давления в полости правого предсердия, его гипертрофии и дилатации. На ЭКГ можно регистрируются:
1.Признаки увеличения правого предсердия (Р-pulmonale).
2.Иногда – маловыраженные признаки увеличения правого желудочка (рис. 177).
|
Рис. 177. ЭКГ при трикуспидальном стенозе. |
9.18.8.Стеноз клапана легочной артерии
Приобретенные пороки клапана легочной артерии встречаются редко, чаще выявляется врожденная их патология. При стенозе клапана отмечается перегрузка правого желудочка вследствие обструкции его выносящего тракта, на ЭКГ можно наблюдать:
1.Признаки увеличения правого желудочка и его перегрузки (формирование косонисходящей депрессии ST и отрицательных ассиметричных зубцов Т в III, aVF, V1, V2).
2.В случае тяжелого стеноза могут появляться признаки увеличения правого предсердия (рис. 178).
|
Рис. 178. ЭКГ при стенозе клапана легочной артерии. |
9.18.9.Недостаточность клапана легочной артерии
При недостаточности клапана легочной артерии возникает объемная перегрузка правого желудочка, а затем и правого предсердия вследствие поступления в них превышающего норму объема крови. На ЭКГ будут определяться:
1.Признаки гипертрофии правого желудочка.
2.Признаки увеличения правого предсердия (рис. 179).
|
Рис. 179. ЭКГ при недостаточности клапана легочной артерии. |
Дифференциальный диагноз
ЭКГ-картину при приобретенных пороках сердца необходимо дифференцировать с увеличением камер сердца другой этиологии (кардиомиопатии, гипертоническое сердце, хроническое легочное сердце, врожденные пороки сердца), острыми ишемическими изменениями, острым легочным сердцем.
9.19.Некоторые особенности экг при врожденных пороках сердца
Учитывая современный уровень развития кардиохирургии, оперативная коррекция большинства врожденных пороков сердца выполняется, как правило, на раннем этапе, до развития выраженных нарушений гемодинамики и увеличения полостей сердца. Ниже приведены некоторые особенности ЭКГ-картины, могущие наблюдаться у подобных больных.
9.19.1.Декстрокардия.
Декстрокардия – врожденное расположение сердца в правой половине грудной клетки. Различают:
1.Декстрокардию с инверсией полостей сердца в сочетании с инверсией внутренних органов.
2.Декстрокардию с инверсией полостей сердца и нормальным расположением внутренних органов.
3.Декстрокардию без инверсии полостей сердца – декстроверсию.
4.Декстропозицию – смещение сердца вправо (рис. 180).
Рис. 180. Схема различных вариантов нарушения расположения сердца в грудной клетке.
А – нормальное положение сердца. Б – декстрокардия с полным извращением положения органов в брюшной полости. В – декстрокардия с нормальным положением органов в брюшной полости. Г – декстроверсия. Д – декстропозиция. Пунктиром показано нормальное положение сердца. П – правый желудочек. Л – левый желудочек.
При декстрокардии с инверсией полостей сердца на ЭКГ отмечается:
1.В I отведении – инверсия всех зубцов комплекса QRST (становятся отрицательными).
2.ЭКГ-запись во II стандартном отведении соответствует ЭКГ-картине III стандартного отведения и наоборот, III выглядит как II.
3.Усиленное отведения aVR имеет форму отведения aVL, и наоборот, aVL соответствует нормальному aVR.
4.Отведение aVF не претерпевает значимых изменений (рис. 181).
Таким образом, ЭКГ при декстрокардии соответствует ЭКГ-картине при нормальном положении сердца, если при его регистрации перепутаны электроды на руках. Для удобства при записи ЭКГ у пациентов с декстрокардией возможно поменять местами электроды на руках: красный поместить на левую руку, желтый – на правую. Грудные же электроды располагают зеркально с правой стороны: последовательно V1, V2, V3R, V4R, V5R, V6R. Снятую таким образом ЭКГ можно интерпретировать в соответствии с общепринятыми нормами.
Рис. 181. ЭКГ при декстрокардии (объяснения в тексте).
При декстроверсии имеет место поворот сердца верхушкой вправо и против часовой стрелки, при этом расположение камер сердца остается нормальным, правые отделы находятся справа, левые – слева. В связи с нормальным распространением импульса по миокарду при декстроверсии в отведениях I, aVL зубец Р будет положительным (в отличие от истинной декстрокардии). Грудные отведения при этом будут регистрировать потенциалы левого желудочка, но в отведениях aVL, V5-V6 зубцы желудочкового комплекса будут иметь низкую амплитуду вследствие удаленности электродов от сердца; при этом при расположении грудных электродов справа будут регистрироваться высокоамплитудные комплексы типа R или RS.
При декстропозиции сердца электрическая ось и стандартные отведения остаются неизменными, иногда отмечается уменьшение амплитуды зубцов желудочкового комплекса в aVL, и, наоборот, ее увеличение в aVR. Амплитуда QRS в левых грудных отведениях снижается, переходная зона смещается вправо. В правых грудных отведениях QRS будут иметь увеличенную амплитуду (электроды регистрируют потенциалы левого желудочка). При регистрации правых грудных отведений ЭКГ-картина будет типичной для правого желудочка (rS), но комплексы также будут высокоамплитудны.