Период бо­лезни

1—3 иед

Тоже

Начальный период (1-я неделя бо­лезни)

Разгар болез­ни (2—3-я неделя бо­лезни)

Разгар болез­ни (2—3-я неделя бо­лезни)

Период раз­решения бо­лезни (4-я неделя бо­лезни)

Период вы­здоровления (5—6-я неде­ля болезни)

С момента развития инфекции возникают защитные реак­ции, способствующие освобождению организма от микроор­ганизма-возбудителя. В этом процессе немаловажная роль принадлежит специфическим антителам (опсонины, агглюти­нины, бактериолизины, преципитины, антиэндотоксины, комплементсвязывающие), а также нарастанию фагоцитарной активности макрофагов.

В процессе освобождения организма от бактерий брюшно-.о тифа существенное значение имеет усиление функции вы­делительных систем: печени, желез кишечника (кишечные крипты, или либеркюновы железы), почек. Начиная с 8—9-го дня болезни бактерии вместе с желчью выделяются в просвет кишечника и частично выводятся из организма. Оставшиеся бактерии внедряются в первично сенсибилизированные груп­повые и солитарные лимфатические фолликулы дистального отдела тонкой кишки. Быстрое развитие в них некротического процесса объясняют аллергической реакцией, проявляющейся в виде гиперергического воспаления (выделительно-ал­лергическая фаза).

Выделение возбудителя из организма может также проис­ходить с мочой, потом, слюной, грудным молоком. Значи­тельное усиление выделения бактерий из организма, накопле­ние специфических антител, повышение фагоцитарной актив­ности макрофагов свидетельствуют о формировании имму­нитета и восстановлении физиологического равновесия. Из локализованных очагов брюшнотифозные бактерии могут прорываться в кровь с последующей генерализацией инфек­ционного процесса в виде рецидивов болезни.

Существенное значение в возникновении рецидивов имеет недостаточная напряженность формирующегося иммунитета вследствие приема антибиотиков, которые, ослабляя антиген­ное раздражение, способствуют снижению выработки специ­фических антител.

При брюшном тифе нередко наблюдается длительное бактериовыделение. В настоящее время оно рассматривается как хроническая форма брюшнотифозной инфекции, при которой возбудитель сохраняется в клетках СМФ. В основе формирования брюшнотифозного носительства лежит несо­вершенство иммунной системы. У хронических носителей выявлен дефицит макроглобулиновых О-антител (IgM). Из­вестно, что этому классу иммуноглобулинов принадлежит важная роль в формировании противобрюшнотифозного им­мунитета.

Показано, что в случаях бактериовыделения брюшноти­фозные бактерии при внутриклеточном паразитировании в клетках СМФ в костном мозге могут переходить в L-формы, которые в определенных условиях среды могут реверсиро­вать в исходные формы бактерий и вызывать бессимптом­ную бактериемию с выделением возбудителя с испражне­ниями.

Основные патоморфологические изменения при тифо-па­ратифозных заболеваниях наблюдаются в лимфоидной ткани подвздошной кишки. Закономерность и цикличность разви­тия этих изменений в кишечнике послужили основанием для выделения пяти патоморфологических периодов. Они услов­ны, так как не всегда полностью соответствуют клиническим периодам и тяжести болезни.

Первый период соответствует примерно 1-й неделе болезни и характеризуется значительным набуханием лимфоидной ткани тонкой кишки. Групповые и солитарные лимфатиче­ские фолликулы увеличиваются в размерах и выступают над уровнем слизистой оболочки — период мозговидного набуха­ния (рис. 1, а; см. цв. вклейку). На 2-й неделе начинается некротизация центральных частей набухших лимфатических образований (период некроза). Поверхность их становится грязно-серой или зеленовато-желтой. На 3-й неделе происхо­дит отторжение некротизированных элементов лимфоидной ткани и образование язв (период образования язв) (рис. 1, б). При этом обнажаются глубокие слои слизистой оболочки и подслизистой основы. К концу 3-й — началу 4-й недели бо­лезни отторжение некротизированных тканей заканчивается и начинается четвертый период — период «чистых язв». Язвы с чистым, гладким дном и слегка набухшими краями образуют­ся в области групповых и солитарных лимфатических фолли­кулов, располагаясь вдоль подвздошной кишки. Пятый пери­од, соответствующий примерно 5—6-й неделе болезни, харак­теризуется заживлением язв без стягивающих Рубцовых изме­нений, но с незначительной пигментацией аспидно-серого цвета.

Специфическими для брюшного тифа являются гиперпла­стические процессы в ретикулярной строме групповых и со­литарных лимфатических фолликулов. Кроме гиперплазии, формируются брюшнотифозные гранулемы («тифомы»), со­стоящие из макрофагов в виде крупных, так называемых ти­фозных клеток с массивной светлой цитоплазмой и светлыми ядрами. Их находят в червеобразном отростке, толстой киш­ке, лимфатических узлах брыжейки, в печени, селезенке, ко­стном мозге, реже в лимфоидной ткани глотки, альвеолах, мозговых оболочках.

Печень при брюшном тифе увеличенная, набухшая, на раз­резе тусклая, желтоватого цвета. При микроскопическом ис­следовании обнаруживаются специфические гранулемы с оча­гами некроза, белковая и жировая дистрофия гепатоцитов. Селезенка увеличена за счет кровенаполнения и воспалитель­ной пролиферации ретикулярных клеток с образованием ти­фозных гранулем, возможно развитие инфарктов селезенки с их последующим нагноением. В почках — мутное набухание. Иногда могут встречаться некротический нефроз, геморраги­ческий или эмболический нефрит и воспалительные процессы в лоханках, мочеточниках и мочевом пузыре. Дегенеративные изменения часто выявляются в сердечной мышце и нервных ганглиях. Такие же изменения наблюдаются в ганглиозных клетках узлов симпатической нервной системы, вегетативных сплетениях. Характерен восковидный (ценкеровский) некроз прямых мышц живота.

Пневмонии при брюшном тифе в большинстве случаев обусловлены вторичной инфекцией, но встречаются и специ­фические брюшнотифозные пневмонии с образованием ти­пичных гранулем («пневмотиф»).

Розеолезная сыпь при брюшном тифе и паратифах появля­ется в результате продуктивно-воспалительных изменений по­верхностных слоев кожи по ходу кровеносных и лимфатиче­ских сосудов. В соскобах розеол обнаруживают возбудителя заболевания.

Существенных отличий в патологоанатомической картине, наблюдаемой при брюшном тифе и паратифах, нет.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода при брюшном тифе колеблется от 7 до 25 дней, чаще составляя 9—14 дней.

Различают типичное и атипичное течение брюшного тифа. Типичные формы протекают циклически. Это позволяет выделить четыре периода заболевания: начальный, разгара, разрешения болезни и выздоровления. По тяжести клиниче­ских проявлений различают легкую, средней тяжести и тяже­лую формы брюшного тифа.

В соответствии с особенностями течения заболевания раз­личают неосложенный и осложненный брюшной тиф.

Начальный период болезни. Характеризуется постепенным или, реже, острым развитием интоксикационного синдрома.

При постепенном развитии симптомов заболевания в пер­вые дни больные отмечают повышенную утомляемость, на­растающую слабость, озноб, усиливающуюся головную боль, снижение или отсутствие аппетита Температура тела, еже­дневно ступенеобразно повышаясь, к 5—7-му дню заболева­ния достигает 39—40 "С. К этому времени все явления инток­сикации нарастают, развиваются значительная слабость, ади­намия, становится упорной головная боль, нарушается сон, возникают анорексия, обстипация, метеоризм. Иногда при погрешностях в диете наблюдается диарея. Стул редко бывает более 2—4 раз в сутки.

При остром начале заболевания в первые 2—3 дня все сим­птомы интоксикации достигают полного развития.

При обследовании больных в начальном периоде болезни обращают на себя внимание некоторая заторможенность и адинамия. Больные безучастны к окружающему, на вопросы отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка ги-перемировано, иногда немного пастозное.

При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечает­ся относительная брадикардия, иногда дикротия пульса, чаще у молодых атлетически сложенных мужчин. Артериальное давление снижено. Над легкими нередко выслушиваются ве­зикулярное дыхание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы, что свидетельствует о развитии диффузного бронхита.

Пищеварительная система закономерно вовлекается в па­тологический процесс и изменения ее органов имеют большое диагностическое значение. Язык обычно утолщен, с отпечат­ками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка покрыта серовато-белым налетом, края и кончик свободны от налета, имеют насыщенно-розовый или красный цвет. Зев слегка ги-перемирован, иногда наблюдаются увеличение и гиперемия миндалин. Живот умеренно вздут вследствие метеоризма. При пальпации в правой подвздошной области определяется гру­бое, крупнокалиберное урчание в слепой кишке и мелкокали­берное урчание и болезненность по ходу терминального отде­ла подвздошной кишки, свидетельствующие о наличии илеи-та. При перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падалки), что обусловле­но гиперплазией воспалительно измененных лимфатических узлов брыжейки. Об этом же свидетельствует и положитель­ный «перекрестный» симптом Штернберга. К концу 1-й неде­ли заболевания выявляется увеличение печени и селезенки (очень важный признак!).

В гемограмме после кратковременного (в первые 2—3 дня) умеренного лейкоцитоза с 4—5-го дня болезни отмечаются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анэо-зинофилия, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопения. СОЭ умеренно увеличена. Изменения в гемограмме являются закономерным следствием воздействия токсинов брюшноти­фозных бактерий на костный мозг. Изменения в урограмме нередко укладываются в синдром инфекционно-токсической почки: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Период разгара болезни. К концу 1 -й — началу 2-й недели наступает период разгара болезни, когда все симптомы дости­гают своего максимального развития. Он продолжается 1— 2 нед. Температура тела, постепенно повысившись до 39— 40 °С, может иметь в дальнейшем постоянный характер (вун-дерлиховский тип температурной кривой) или иметь много-волновый характер (боткинский тип при развитии рецидивов болезни), температурная кривая может иметь характер «на­клонной плоскости» (по Кильдюшевскому; рис. 2). В этот пе­риод болезни головная боль и бессонница нередко становятся мучительными. Развивается status typhosus, характеризующий-

ЛДЪОРД ТОРНЫЕ

петы

_&

Гемокультура 5. typhi РНГй i 1-.200

вклейку). При надавливании или растяжении кожи по краям розеолы она исчезает, после чего появляется вновь. Каждый элемент сыпи существует 1—5 дней, чаще 3—4 дня. После ис­чезновения сыпи остается едва заметная пигментация кожи. Могут образовываться новые розеолы одновременно с угаса­нием старых (феномен «подсыпания»), что связано с волнооб­разным течением бактериемии. У некоторых больных обнару­живается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв — каротиновая гиперхромия кожи (симптом Филипповича), воз­никающая вследствие нарушения каротинового обмена, обу­словленного поражением печени.

В разгар болезни сохраняются относительная брадикардия, дикротия пульса, еще более снижается артериальное давление. Поражение сердечной мышцы проявляется умеренным сме­щением границ сердечной тупости влево, глухостью тонов сердца, негрубым систолическим шумом, выслушиваемым на верхушке и у основания сердца.

Над легкими продолжают выслушиваться везикулярное ды­хание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы. В неко­торых случаях возникают симптомы очаговой пневмонии, обусловленные как самим возбудителем брюшного тифа, так и сопутствующей микрофлорой.

Симптомы поражения органов пищеварения в разгар забо­левания достигают максимального развития. Губы больных сухие, нередко покрыты корочками. Язык утолщен, густо об­ложен серо-коричневатым налетом, края и кончик его ярко-красного цвета с отпечатками зубов («тифозный», «поджарен­ный» язык). В тяжелых случаях язык становится сухим и при­нимает фулигинозный вид. Живот вздут вследствие метеориз­ма. Стул задержан, в некоторых случаях жидкий, испражне­ния в виде горохового супа и со своеобразным кислым запа­хом. Отчетливыми становятся урчание и болезненность при пальпации илеоцекального отдела кишечника, сохраняются положительные симптомы Падалки и Штернберга. Печень увеличена, хорошо доступна пальпации, край ее ровный, слег­ка закругленный, иногда болезненный, консистенция тестова-тая. Селезенка увеличена, как правило, доступна пальпации.

В разгар болезни уменьшается количество выделяемой мо­чи. Определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндр-урия. Возникает бактериурия, которая иногда приводит к вос­палению слизистой оболочки почечных лоханок и мочевого пузыря.

В этот период заболевания могут возникать такие опасные осложнения, как перфорация брюшнотифозных язв и кишеч­ное кровотечение. В некоторых случаях вследствие тяжелой интоксикации и опасных осложнений может наступить смерть.

Период разрешения болезни. Температура тела снижается,

симптомы Энце/ралопатив

Бронхоаденит

Гепашплено-мееолия

Розеолы Мезаденит

Гемограмма ■■ лейкопений неитропения увеличение СОЭ

Терминальный илеит

Копрануль тура !уринокульгура

'С

Й	74,
	37 ^	37

VJ

37

Гые'^ил^Г⁰^™*^{1 основные} проявления и температурные кри­вые (типы). А - Вундерлиха, Б - Кильдюшевского, В - Боткина.

ся резкой слабостью, адинамией, апатией, нарушением созна­ния от оглушенности до сопора или комы. Возможно разви­тие инфекционного делирия.

На 8—10-й день болезни на коже появляется характерная экзантема. Она выявляется у 55—70 % заболевших брюшным тифом и локализуется преимущественно на коже живота и нижней части груди. Сыпь, как правило, скудная, число ее элементов редко превышает 6—8, по характеру розеолезная, мономорфная. Розеолы имеют вид розовых пятнышек округ­лой формы, с четкими контурами, диаметром около 3 мм. Не­редко они слегка возвышаются над уровнем кожи (roseola ele-vata) и хорошо заметны на ее бледном фоне (рис. 3; см цв.

причем нередко перед нормализацией она начинает колебать­ся, приобретая амфиболический характер (различия между ут­ренней и вечерней температурой достигают 2—2,5 °С). Пре­кращается головная боль, нормализуется сон, улучшается ап­петит, увлажняется язык, с него исчезает налет, увеличивается диурез. Длительность периода разрешения болезни, как пра­вило, не превышает I нед.

Период выздоровления. Восстанавливаются нарушенные функции организма и происходит освобождение его от возбу­дителей тифа. Для данного периода типичен астеновегетатив-ный синдром, который сохраняется 2—4 нед и зависит от тя­жести перенесенного заболевания. Среди перенесших брюш­ной тиф 3—5 % пациентов становятся хроническими брюш­нотифозными бактериовыделителями.

Рецидивы (в среднем у 7—9 % больных) чаще возника­ют на 2—3-й неделе нормальной температуры, но могут про­являться и в более поздние сроки (1—2 мес) независимо от формы и тяжести болезни. Они бывают однократными и мно­гократными. Продолжительность лихорадки при рецидиве мо­жет колебаться от 1—3 дней до 2—3 нед. В предрецидивный период отмечается субфебрилитет, замедляется очищение языка от налета, сохраняются увеличенными печень и селе­зенка, в гемограмме отмечаются изменения, присущие перио­ду разгара болезни. Клинически рецидивы брюшного тифа сходны с первой волной заболевания и отличаются лишь бо­лее быстрым подъемом температуры, ранним появлением сы­пи, меньшей длительностью лихорадки и обычно более лег­ким течением.

При атипичных формах заболевания ряд характер­ных признаков брюшного тифа может отсутствовать. К ати­пичным относятся абортивная и стертая формы болезни.

Абортивная форма имеет много сходных черт с типичным течением болезни, но клиническая картина не достигает пол­ного развития. Температура быстро (через 7—10 дней) и не­редко критически снижается, исчезают другие симптомы ин­токсикации, наступает выздоровление.

При стертой форме («амбулаторный тиф», «легчайший тиф») интоксикация выражена незначительно. Температура субфебрильная, продолжительность ее не более 5—7 дней (иногда 2—3 дня). Экзантема возникает редко. Изменения внутренних органов выражены слабо. Больные, как правило, трудоспособны.

Крайне редко болезнь протекает с преобладанием симпто­мов поражения отдельных органов и систем: легких, мозговых оболочек, слепой кишки (так называемые пневмотиф, менин-готиф, колотиф).

Осложнения. При брюшном тифе осложнения могут быть условно разделены на специфические, обусловленные пато­генным влиянием возбудителя и его токсина, а также неспе­цифические, вызванные сопутствующей микрофлорой.

Из специфических осложнений брюшного тифа наибольшее значение для исхода заболевания имеют кишеч­ное кровотечение, перфоративный перитонит и инфекцион-но-токсический шок.

Кишечное кровотечение, возникающее у 1—2 % больных, ухудшает прогноз и чаще наблюдается на 3-й неделе болезни, иногда после снижения температуры. Причиной его является аррозия сосуда (вены или артерии) в дне брюшнотифозной язвы. Кровотечение может также носить диффузный, капил­лярный характер. В механизме его развития имеют значение снижение свертываемости крови и замедление тромбообразо-вания. В зависимости от скорости эвакуации содержимого ки­шечника и массивности кровотечения стул больных становит­ся дегтеобразным (мелена), содержит сгустки крови или све­жую кровь.

Небольшие кровотечения обычно не влияют на состояние больного. Они обнаруживаются при осмотре стула или с по­мощью реакции Грегерсена спустя много часов после начала. При массивных кровотечениях температура тела внезапно снижается до нормальной или субнормальной, возникает жа­жда, пульс учащается, артериальное давление понижается. Не­большое кровотечение при своевременном лечении заканчи­вается благополучно. Массивное кровотечение может привес­ти к развитию геморрагического шока, что всегда имеет серь­езный прогноз.

Перфоративный перитонит как следствие прободения язвы кишечника — опасное осложнение брюшного тифа. Он разви­вается на 2—4-й неделе болезни иногда после нормализации температуры. Встречается у 0,5—1,5 % больных и может на­блюдаться не только при тяжелом, но иногда и при легком те­чении болезни. Наиболее часто прободение язвы происходит в подвздошной кишке на расстоянии 25—30 см от места пере­хода ее в слепую кишку. Перфорации способствуют метео­ризм, усиленная перистальтика, резкие движения, сильный кашель, грубая пальпация живота, нарушение диеты.

Клиническая картина брюшнотифозного перфоративного перитонита имеет ряд особенностей, что необходимо учиты­вать при диагностике. Наличие status typhosus может маскиро­вать симптомы перфорации. Основной симптом прободе­ния — внезапная резкая боль — нередко отсутствует, поэтому появление даже небольших болей в животе должно привлечь внимание врача. Другой ведущий симптом развивающегося перитонита — сокращение мышц брюшной стенки —у боль­ных с помрачением сознания может быть единственным. Не постоянным, но важным признаком перфорации является по­ложительный симптом Щеткина—Блюмберга. Перфорация кишки иногда сопровождается тяжелым коллапсом. Спустя несколько часов после перфорации развивается выраженная картина перитонита. Появляется fades hyppocratica, присоеди­няются рвота, упорная икота, вздутие и сильная разлитая бо­лезненность живота. Печеночная тупость исчезает. Однако эти симптомы развиваются слишком поздно. Больного можно спасти, если оперативное вмешательство будет произведено в первые 6 ч после перфорации. При более поздней операции прогноз почти безнадежный.

Инфекционно-токсический шок развивается, как правило, в период разгара болезни и встречается у 0,5—0,7 % больных. Возникновение его обусловлено массивным поступлением в кровь брюшнотифозных бактерий и их токсинов. В клиниче­ской картине болезни инфекционно-токсическому шоку предшествуют симптомы гипертермии и неиротоксикоза. При его развитии наблюдаются резкое снижение температуры тела, повышенное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, падение артериального давления, олигурия, в дальнейшем анурия.

К числу неспецифических осложнений относят­ся пневмония, тромбофлебиты, менингиты, пиелиты, пароти­ты, стоматиты и др.

Прогноз. При неосложненном течении брюшного тифа прогноз благоприятный. При развитии осложнений он хуже и может быть неблагоприятным (особенно при перфоративном перитоните). Летальность составляет 0,1—0,3 %.

Клиническая характеристика паратифов. По эпидемиоло­гии, патогенезу, морфологии и клинической картине парати­фы А и В в основном сходны с брюшным тифом, но имеют некоторые особенности.

Инкубационный период при паратифе А короче, чем при брюшном тифе, длительность его 8—10 дней. Начало ча­ще острое, иногда сопровождается насморком, кашлем. При осмотре выявляются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпес на губах. Температурная кривая имеет непра­вильный характер, чаще волнообразный или ремиттирующий. Лихорадка нередко сопровождается ознобом, а затем обиль­ным потом. Сыпь при паратифе А появляется в более ранние сроки (4—7-й день болезни), отличается полиморфизмом; часты дополнительные высыпания. Сыпь может быть розео-лезной, кореподобной и петехиальной. Интоксикация, как правило, выражена умеренно, отсутствует характерный тифоз­ный статус. В гемограмме отмечается нормоцитоз, но может быть лейкоцитоз с лимфомоноцитозом.

У большинства больных заболевание протекает в форме средней тяжести, но могут наблюдаться и тяжелые формы с осложнениями в виде кишечного кровотечения, перфорации кишки, бронхопневмонии и др. Рецидивы при паратифе А встречаются довольно часто.

Инкубационный период при паратифе В составляет 5— 10 дней, но может быть и более продолжительным. Заболева­ние часто начинается остро, сопровождается выраженным оз­нобом, болями в мышцах и потливостью. В начальный период болезни явления интоксикации могут сочетаться с симптома­ми острого гастроэнтерита. Температурная реакция короткая, часто волнообразного характера. Тифозное состояние у боль­шинства больных отсутствует, симптомы интоксикации, на­блюдаемые в начальный период (3—5 дней), быстро исчезают. Сыпь появляется в ранние сроки, имеет полиморфный харак­тер, часто бывает обильной. В некоторых случаях течение па­ратифа В может быть тяжелым с септическими проявлениями в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита, септикопие-мии. В гемограмме наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Клиническое течение тифо-паратифозных инфекций может значительно варьировать в зависимости от характера эпиде­мической вспышки, возраста больных, сопутствующих заболе­ваний и предшествующих вакцинаций. Обычно заболевание длится 3—4 нед, но может быть и более коротким (5—7 дней). Повторные рецидивы и осложнения удлиняют течение болез­ни иногда до нескольких месяцев.

Диагностика. При брюшном тифе и паратифах наиболее важна диагностика в первые 5—7 дней болезни (схема 1). Это связано с эпидемиологическими требованиями, обусловлен­ными высокой контагиозностыо больного в последующие дни болезни, а также диктуется клинико-патогенетическими осо­бенностями заболевания.

В распознавании тифо-паратифозных заболеваний большое значение имеют как клинико-эпидемиологические, так и ла­бораторные данные. В лабораторной диагностике используют бактериологический и серологический методы исследования, которые проводят с учетом периода инфекционного процесса.

На 1—2-й неделе заболевания возбудителя закономерно выделяют из крови, со 2—3-й недели — из испражнении и мо­чи, в течение всего заболевания — из дуоденального содержи­мого (в острый период болезни дуоденальное зондирование противопоказано, выделение биликультуры осуществляют в периоде реконвалесценции). Можно выделить возбудителя при посеве соскоба розеол, костного мозга, гноя, экссудатов, мокроты.

Обнаружение бактерий в крови всегда является показате­лем острого заболевания, признаком, абсолютно подтвер­ждающим диагноз брюшного тифа. Присутствие возбудителя в фекалиях может быть результатом заболевания или бакте­рионосительства. В этих случаях при наличии клинических признаков вопрос решается в пользу острого заболевания брюшным тифом, при их отсутствии — в пользу бактерионо­сительства.

Схема 1. Ранняя (в первые 7 дней болезни) диагностика брюшного тифа

Наиболее диагностически значимые признаки:

Инфекция?

1. Лихорадка (5 дней и более)

2. Головная боль

3. Нарушение сна

4. Гепатоспленомегалия-

Г

Дифференциальная диагности­ка с различными видами сеп­сиса и другими инфекционны­ми и неинфекционными забо­леваниями

Генерализованная инфекция?

Решение вопроса о ее принад­лежности к одной из 4 групп инфекционных заболеваний: кишечные, дыхательных путей, кровяные, наружных покровов

Генерализованная ♦кишечная инфек­ция

5. Ощущение дискомфорта в животе, энтери-тический синдром, характерный вид языка, болезненность и урчание в илеоцекальной области, положительный симптом Падалки и «перекрестный» симптом Штернберга

Вспомогательные диагностические признаки:

1. Эпидемиологический анамнез, детализированный по 3 путям пе­редачи (водному, пищевому, контактно-бытовому) на протяжении 3 нед, предшествовавших началу заболевания

2. Микросимптомы болезни (признаки ваготонии)

3. Изменения гемограммы (после 5-го дня болезни тенденция к лей­копении, относительному лимфоцитозу, анэозинофилии, тромбо-цитопении)

Тифо-паратифозное заболевание

Решающий диагностический признак:

Выделение гемокультуры возбудителя (посев крови на желчь или среду Раппопорт)

Брюшной тиф

Посев крови для выделения гемокультуры можно осущест­влять с 1-го дня болезни и на протяжении всего лихорадочно­го периода. Из вены берут стерильно 5—10 мл крови и засева­ют во флакон с 50—100 мл 10—20 % желчного бульона или среду Раппопорт. При посеве крови на питательную среду не­обходимо сохранять соотношение между кровью и средой 1 : 10, при меньшем объеме питательной среды кровь может оказать бактерицидное действие на микроорганизм-возбуди­тель.

Для получения миелокультуры можно использовать кост­ный мозг, полученный при пункции. При выделении из крови и костного мозга L-форм бактерий применяются специальные пенициллино-сывороточные среды. Для получения копро-, били- и уринокультур используется среда Плоскирева.

Специфический антиген в крови, костном мозге и других исследуемых материалах выявляется также иммунофлюорес-центным и иммуноферментным методами. Эти методы высо­кочувствительны и могут быть использованы для экспрессной диагностики при эпидемических вспышках брюшного тифа.

Для серологической диагностики брюшного тифа и пара­тифов А и В с 5—7-го дня заболевания используется преиму­щественно РИГА с эритроцитарными диагностикумами (О-, Н-, Vi-антигены). Положительной считается реакция в титре 1:200 и выше. При исследовании в РИГА парных сывороток, взятых в динамике заболевания, диагностически значимым считается четырехкратное и большее нарастание титра анти­тел к возбудителям брюшного тифа и паратифов. Для выявле­ния бактерионосителей используют РИГА с Vi-антигеном. Широко применявшаяся в прошлом реакция Видаля утратила диагностическое значение.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать тифо-паратифозные заболевания приходится от гриппа, сыпного тифа, малярии, бруцеллеза, листериоза, пневмонии, сепсиса, туберкулеза, лимфогранулематоза.

Лечение. Течение и исход брюшного тифа зависят от пра­вильного ухода, диеты и своевременного назначения антибак­териальных и патогенетических средств. Лечение больных ти-фо-паратифозными заболеваниями осуществляют в условиях инфекционного стационара.

Больному необходимо обеспечить покой, удобную постель, хорошие гигиенические условия. Немаловажное значение имеет уход за полостью рта и кожей. Постельный режим не­обходимо соблюдать до 6—7-го дня нормальной температуры. С 7—8-го дня разрешается сидеть, а с 10—11-го дня нормаль­ной температуры при отсутствии противопоказаний разреша­ется ходить.

В лихорадочный период и в течение первых 7—8 дней нор­мальной температуры диета больных должна быть максималь­но механически и химически щадящей в отношении кишеч­ника, способствовать уменьшению бродильных и гнилостных процессов и в то же время быть достаточно калорийной. Этим требованиям соответствуют диеты № 4 и 46. С выздоровлени­ем диету постепенно расширяют (№ 4в, № 2).

Важное значение в лечении больных брюшным тифом име­ет адекватная с точки зрения выбора препаратов и продолжи­тельности их применения антибактериальная терапия. Анти-биотикотерапия осуществляется по особой схеме — в течение всего лихорадочного периода и первых 10 дней после нормали­зации температуры. Если в течение 4—5 дней после начала этиотропной терапии не наблюдается отчетливого клиническо­го эффекта, то необходимо произвести смену антибиотиков.

Длительное время наиболее эффективным антибиотиком при тифо-паратифозных заболеваниях был левомицетин (2 г/ сут), антибиотиком резерва считался ампициллин. Однако в настоящее время циркулирующие во многих регионах штам­мы возбудителя брюшного тифа резистентны к этим препара­там. При устойчивости возбудителя к антибиотикам применя­ли бактрим (бисептол) или нитрофурановые препараты, одна­ко полирезистентность возбудителей тифо-паратифозных за­болеваний к многим антимикробным средствам становится важной проблемой практического здравоохранения. Для лече­ния больных в настоящее время с успехом используют фтор-хинолоны (ципрофлоксацин 500—750 мг —2—3 таблетки 2 раза в день после еды, при тяжелой форме препарат вводят внутривенно по 200—400 мг 2 раза в день), цефалоспорины третьего поколения. Применение антибиотиков не всегда пре­дупреждает рецидивы болезни и формирование хронического бактерионосительства. В случае рецидивов антибиотики на­значают повторно в тех же дозах. При хроническом бактерио­носительстве антибактериальные препараты не оказывают по­ложительного действия.

С целью повышения эффективности этиотропной терапии, предупреждения рецидивов и формирования бактерионоси­тельства она должна сочетаться со средствами, повышающими специфическую и неспецифическую реактивность организма. Для повышения неспецифической резистентности организма, кроме полноценной диеты и витаминов, используют нестеро­идные анаболики (метилурацил, или метацил, оротат калия).

Для дезинтоксикации организма внутривенно назначают раствор Рингера, 5 % раствор глюкозы, гемодез, реополиглю-кин. Положительное действие оказывают также глюкокорти-костероиды, которые применяют только в тяжелых случаях болезни.

При кишечных кровотечениях необходим строгий постель­ный режим в положении на спине в течение 12—24 ч. Назна­чают холод на живот, запрещают прием пищи на 10—12 ч, а объем выпиваемой больным жидкости сокращают до 500 мл. В дальнейшем можно назначать небольшими порциями сли­зистые отвары, соки, желе, кисели, мясной или рыбный буль­он. Со 2-го дня диету постепенно расширяют. При неболь­шом кровотечении используют кальция хлорид, витамины С и

К, гипертонический раствор натрия хлорида (5—10 мл в вену), желатиноль, плазму и другие препараты крови. При борьбе с массивным кровотечением в инфузионной терапии с замести­тельной целью используют переливание крови, полиионные растворы («Трисоль», «Ацесоль», «Лактасоль», «Квартасоль» и др.), коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль и др.).

При перфорации стенки кишки показано срочное опера­тивное вмешательство.

В терапии инфекционно-токсического шока используют методику управляемой гемодилюции с введением реологиче­ски активных и комплексообразующих препаратов (коллои­дов) — гемодеза, реополиглюкина, желатиноля, кристаллоид­ных полиионных растворов в сочетании с введением вазоак-тивных препаратов (например, дофамин или допамин), мас­сивных доз глюкокортикостероидов. С целью повышения ан-тиагрегационного эффекта кристаллоидных растворов к ним добавляют ингибиторы протеолиза — контрикал (трасилол), в некоторых случаях используют активаторы спонтанного фиб-ринолиза (соли магния, никотиновая кислота).

Профилактика. Мероприятия по борьбе с тифо-паратифоз­ными заболеваниями должны быть направлены на обезврежи­вание источников инфекции, пресечение путей передачи, по­вышение невосприимчивости организма.

Большое значение в профилактике брюшного тифа имеют ранняя диагностика, своевременная изоляция и провизорная госпитализация больного, эффективная терапия с полным ос­вобождением организма от возбудителя.

В период выздоровления с интервалами в 5 дней проводят трехкратное контрольное бактериологическое исследование кала и мочи и однократное исследование желчи. При обнару­жении возбудителя в кале, моче или желчи реконвалесцента подвергают интенсивному лечению в стационаре с учетом со­путствующей патологии и реактивности организма.

Выписка бактериовыделителя возможна только с разреше­ния эпидемиолога. После выписки все реконвалесценты под­лежат диспансерному наблюдению с систематическим обсле­дованием для своевременного выявления рецидива болезни и формирования хронического бактерионосительства. Продол­жительность и интенсивность лабораторного обследования переболевших зависят от их профессиональной принадлежно­сти. Переболевшие состоят на учете в центре санитарно-эпи­демиологического надзора в течение 2 лет, а лица, работаю­щие на пищевых предприятиях,— 6 лет.

С целью пресечения распространения возбудителя в очаге осуществляют текущую дезинфекцию до госпитализации больного или бактериовыделителя. После госпитализации в очаге проводят заключительную дезинфекцию.

За лицами, контактировавшими с больными, устанавлива­ется медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневной термометрией. Проводится однократное, а по показаниям двукратное бактериологическое исследование кала и мочи. У ранее переболевших брюшным тифом, а также у лиц, стра­дающих заболеваниями печени и желчевыводящих путей, производится посев дуоденального содержимого и исследова­ние крови в РИГА с эритроцитарным Vi-антигеном. Специ­фическая профилактика в очаге включает назначение бакте­риофага всем контактным.

Специфическую вакцинопрофилактику брюшного тифа проводят по эпидемическим показаниям. На территориях, не­благополучных по брюшному тифу, вакцинацию осуществля­ют всему населению, начиная с детей 7-летнего возраста. Спе­цифическая профилактика показана также лицам, относя­щимся к группам риска: работникам очистных сооружений, сотрудникам инфекционных больниц и бактериологических лабораторий. Вакцинацию проводят и лицам, выезжающим в страны Африки и Азии с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом. В России для активной иммунизации про­тив брюшного тифа используют инактивированные вакцины: вакцину брюшнотифозную спиртовую сухую; вакцину брюш­нотифозную спиртовую, обогащенную Vi-антигеном; вакцину брюшнотифозную Vi-полисахаридную жидкую. В ответ на введение вакцин иммунитет развивается через 1—2 нед, не­восприимчивость к инфекции сохраняется в течение 2 лет.

За рубежом используют также живую брюшнотифозную вакцину. Ожидается создание конъюгированной вакцины против брюшного тифа, которая была бы пригодна для введе­ния в том числе и у детей первых 2 лет жизни.

ДИЗЕНТЕРИЯ

Син. — шигеллез

Дизентерия (Dysenteria) — инфекционное заболевание, вы­зываемое шигеллами, протекающее с явлениями интокси­кации и преимущественным поражением дистального отде­ла толстой кишки.

Исторические сведения. Термин «дизентерия» введен еще в эпоху Гиппократа, который разделил все кишечные заболевания на две группы: диарею, характеризующуюся поносом, и дизентерию, отли­чающуюся главным образом болями в животе (греч. dys — наруше­ние, расстройство, enteron — кишка). Первое подробное описание болезни под названием «натужный понос» дал греческий эскулап Аретей (I в. до н.э.). Заболевания, сходные по клинической картине с дизентерией, нашли отражение в трудах Авиценны (X—XI вв.).

В древнерусской письменности есть описание этой болезни под на­званием «утроба кровавая, или мыт».

Дизентерия в прошлом была широко распространена, носила эпидемический характер. Описаны пандемии дизентерии в XVIII в. (1719 и 1789 гг.) и XIX в. (1834—1836 гг.). Самые большие эпидемии наблюдались в периоды войн, стихийных бедствий и т. д.

Впервые возбудители дизентерии были описаны во второй поло­вине XIX в. [Раевский А. С, 1875; Шантемесс Д., Видаль Ф., 1888; Кубасов П. И., 1889J. В 1891 г. армейский врач А. В. Григорьев выде­лил грамотрицательные бактерии из органов умерших от дизентерии, изучил их морфологию и патогенные свойства в опытах на кроликах, морских свинках и котятах. В 1898 г. японский ученый К. Шига о том же возбудителе дизентерии сообщил некоторые новые данные.

В дальнейшем были открыты другие представители обширной группы дизентерийных бактерий, близкие по своим морфологиче­ским свойствам, но отличающиеся по ферментативной активности и антигенной структуре.

Этиология. Возбудители относятся к роду Shigella, семейству Еп-terobacteriaceae. Различают 4 вида шигелл: 1) Sh. dysenteria, к ним от­носятся бактерии Григорьева—Шиги, Штутцера—Шмитца и Лард-жа—Сакса; 2) Sh. flexneri; 3) Sh. boydii; 4) Sh. sonnei.

В настоящее время насчитывается свыше 50 серологических раз­новидностей дизентерийных бактерий.

Первые три вида подразделяются на серологические варианты. Штаммы шигелл Зонне имеют совпадающую антигенную структуру, но подразделяются на разные ферментативные типы.

Морфологически все шигеллы сходны между собой, имеют вид палочек размером (0,3—0,6) х (1,0—3,0) мкм с закругленными кон­цами. Они неподвижны, спор и капсул не образуют, грамотрицатель-ны, хорошо растут на простых питательных средах.

Шигеллы содержат термостабильный соматический О-антиген. При их разрушении выделяется эндотоксин, с которым во многом связано развитие интоксикационного синдрома. Шигеллы способны продуцировать экзотоксины. Среди них энтеротоксины (термола­бильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки, и цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток. Бактерии Григорьева—Шиги, кроме того, продуцируют сильнодействующий нейротоксин.

Вирулентность шигелл определяется тремя основными фактора­ми: способностью к адгезии к мембранам эпителиальных клеток, ин­вазии в них и продукции токсинов.

Разные виды шигелл характеризуются неодинаковой патогенно-стью. Она исключительно высока у шигелл Григорьева—Шиги. Па­тогенность других видов дизентерийных бактерий значительно ниже.

В зависимости от температуры, влажности, рН среды, вида и ко­личества микроорганизмов длительность выживания дизентерийных бактерий колеблется от нескольких дней до месяцев. Благоприятной средой для бактерий являются пищевые продукты. Шигеллы Зонне в молоке и молочных продуктах способны не только длительно суще­ствовать, но и размножаться.

Возбудители шигеллеза хорошо переносят высушивание и низкие температуры, но быстро погибают под действием прямых солнечных лучей и нагревания (при 60 °С — через 30 мин, при 100 "С — почти мгновенно). Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамины, лизол и др.) в обычных концентрациях убивают дизентерийные бак­терии в течение нескольких минут.

С начала XX в. отмечается закономерная эволюция этиологиче­ской структуры дизентерии. Если до середины 30-х годов наиболь­ший удельный вес имела дизентерия Григорьева—Шиги (50—80 %), то с 40-х годов преобладающей стала дизентерия Флекснера, удель­ный вес которой в Европе составлял 60—80 %. С 60-х годов домини­рующее положение в Европе и на территории бывшего Советского Союза занимала дизентерия Зонне, хотя в ряде районов по-прежнему преобладал вид Флекснера.

В странах Африки и в большинстве стран Азии и Латинской Аме­рики основное место занимает дизентерия Флекснера. В некоторых странах Центральной Америки, Юго-Восточной Азии и Африки ре­гистрируется дизентерия, вызываемая бактериями Григорьева—Ши­ги. Случаи этого заболевания имели место в Узбекистане в середине и в конце 80-х годов XX в. Начиная с 1990 г. на территории России, в том числе в регионах, где в течение последних 30 лет господствова­ла дизентерия, вызванная шигеллами Зонне, существенно нарастает заболеваемость шигеллезом Флекснера.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные острой или хронической дизентерией, реконвалесценты и лица с субклини­ческой формой инфекционного процесса (бактериовыделители). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные острой дизентерией, выделяющие в период разгара болезни в окру­жающую среду огромное количество возбудителей.

Шигеллез — инфекция с фекально-оральным механизмом переда­чи возбудителей, реализация которого осуществляется пишевым, водным и контактно-бытовым путями. Факторами передачи шигелл являются пищевые продукты, вода, руки и предметы обихода, мухи, почва.

Главным путем передачи при шигеллезе Григорьева—Шиги явля­ется контактно-бытовой, Флекснера — водный, Зонне — пищевой (особенно молочный). Основными причинами неравнозначности пу­тей распространения при различных этиологических формах дизенте­рии являются существенные различия в патогенности и инфицирую­щей дозе возбудителей, а также их устойчивость во внешней среде.

Восприимчивость к шигеллезу неодинакова у людей разных воз­растных групп. Ведущей возрастной группой среди больных дизенте­рией являются дети дошкольного возраста (более '/з всех случаев этой кишечной инфекции регистрируется у детей в возрасте до 6 лет).

Дизентерию, как и другие острые кишечные заболевания, харак­теризует выраженная осенне-летняя сезонность. Число заболеваний, регистрируемых в июле—сентябре, составляет, как правило, полови­ну всей суммы заболеваний за год.

Постинфекционный иммунитет непродолжителен и носит видо- и типоспецифический характер в пределах года.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Поступление шигелл в организм сопровождается гибелью части бактерий в желудке и кишечнике вследствие воздействия желудочного и других пищеварительных соков, секреторных иммуноглобули­нов, антагонистического влияния кишечной микрофлоры.

Часть бактерий, обладающих способностью к инвазии, преодолев все барьеры, проникает в цитоплазму энтероцитов. Некоторые шигеллы достигают собственного слоя слизистой оболочки. Однако большинство микроорганизмов фагоцити­руются нейтрофилами и макрофагами на уровне базальной мембраны.

Жизнедеятельность шигелл в тонкой кишке сопровождает­ся продукцией энтеро- и цитотоксинов, а их разрушение — выделением эндотоксинов. Симптомы интоксикации, а также боли в мезогастрии, возникающие в начальный период болез­ни, во многом обусловлены действием эндотоксина, пироген-ных субстанций и биогенных аминов. Эти вещества выделя­ются при разрушении части фагоцитов, инфицированных ши­геллами. Повышение секреции жидкостей и солей в просвет тонкой кишки определяет развитие диарейного синдрома. Стул в этот период заболевания обильный, содержит большое количество жидкости.

Параллельно с этими процессами происходит инвазия ши­гелл в эпителиальные клетки толстой кишки с последующим развитием типичной для дизентерии симптоматики колита.

Преимущественное поражение дистальных отделов толстой кишки может быть обусловлено сравнительно продолжитель­ным скоплением в ней кишечного содержимого, токсинов и бактерий, создающих благоприятные условия для массивной инвазии возбудителя в колоноциты. Этому способствует и дисбактериоз кишечника.

При инвазии шигеллами слизистой оболочки толстой киш­ки эпителиоциты поражаются неравномерно, при этом умень­шается количество бокаловидных клеток, отторгаются эпите­лиальные клетки, что ведет к появлению поверхностных мик­роэрозий. Тяжелое течение заболевания может сопровождать­ся выраженной инфильтрацией слизистой оболочки кишки нейтрофилами и развитием вторичных абсцессов в криптах.

В большинстве случаев шигеллеза основная часть бактерий задерживается фагоцитирующими клетками на уровне базаль­ной мембраны. Лишь при тяжелых формах заболевания возбу­дители могут в значительном количестве распространяться в подслизистую основу и брыжеечные лимфатические узлы. Возникающая иногда в этих случаях кратковременная бакте­риемия не имеет патогенетического значения и не меняет представление о дизентерии как о «локализованной инфек­ции». Основное значение в патогенезе дизентерии имеют ток­сины бактерий. Шигеллы, находящиеся в слизистой оболочке внеклеточно, подвергаются фагоцитозу нейтрофилами и мак­рофагами с образованием токсичных веществ, оказывающих на организм системное и местное воздействие.

Действие токсинов шигелл в организме больного человека неоднозначно. Экзотоксин бактерии Григорьева—Шиги и белковая часть эндотоксина обладают выраженным нейроток-сическим действием. Всасываясь в кровь, нейротоксины по­вреждают различные ткани и органы, в первую очередь цен­тральную нервную систему, периферические ганглии вегета­тивной нервной системы и симпатико-адреналовую систему. Клинически это проявляется синдромом интоксикации и на­рушением всех видов обмена.

Липополисахаридная часть эндотоксина и цитотоксина об­ладает выраженным энтеротропизмом и поражает слизистую оболочку толстой кишки. Энтеротоксины, активируя аденил-циклазу, способствуют накоплению жидкости и электролитов в кишечном содержимом.

Возбудитель и его токсины при повреждении ими фагоци­тов и клеток слизистой оболочки способствуют выходу биоло­гически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины, простагландины), которые нарушают микроциркуляцию в ки­шечной стенке, повышают интенсивность воспалительного процесса и расстройств функций кишечника (моторики, сек­реции, всасывания).

Нарушение иннервации кишечника, воспалительные изме­нения его слизистой оболочки клинически проявляются рез­кими спастическими болями в животе. Спазмы и неравномер­ные сокращения отдельных сегментов кишки приводят к за­держке содержимого кишечника в верхних его отделах. Этим объясняется выделение в типичных и тяжелых случаях дизен­терии скудного бескалового содержимого, состоящего из вос­палительного экссудата. Судорожное сокращение мышц сиг­мовидной и прямой кишки обусловливает болезненные лож­ные позывы к дефекации и тенезмы (ощущение жжения или саднения в заднем проходе и как бы незаконченного акта де­фекации).

В период разгара болезни достигает максимального разви­тия местный патологический процесс, продолжается воздейст­вие токсинов, нарастает кишечный дисбактериоз.

При тяжелом течении дизентерии, особенно у детей, воз­никают явления токсикоза и эксикоза с развитием острой со­судистой недостаточности с возможным смертельным исхо­дом заболевания.

Параллельно с повреждающими факторами включаются адаптационные и компенсаторные механизмы, обеспечиваю­щие саногенез и ведущие к преодолению инфекции. В зави­симости от напряженности патогенетических и саногенетиче-ских механизмов дизентерийный процесс может протекать в субклинической, стертой и клинически выраженной формах.

Характер и тяжесть течения шигеллеза определяются и ви­дом возбудителя. Наиболее тяжелым течением с ярко выра­женным симптомокомплексом нейротоксикоза и колитиче-ского синдрома отличается дизентерия, обусловленная шигел­лами Григорьева—Шиги и Флекснера. Шигеллы Зонне могут вызывать гастроэнтерит, имеющий много общих клинических черт с токсикоинфекциями.

В некоторых случаях болезнь принимает затяжное и хрони­ческое течение. Этому способствуют иммунодефицитные со­стояния, обусловленные сопутствующими заболеваниями, не­благоприятным преморбидным фоном и др.

Патологоанатомические изменения при шигеллезе наибо­лее выражены в дистальном отделе толстой кишки. При ши­геллезе наблюдаются четыре стадии поражения кишечника:

1. острое катаральное воспаление;

2. фибринозно-некротическое воспаление (рис. 4; см. цв. вклейку);

3. стадия образования язв;

4. заживление язв.

Катаральное воспаление характеризуется отеком, гипере­мией слизистой оболочки и подслизистой основы толстой кишки; нередко имеют место мелкие кровоизлияния и эро­зии. На поверхности слизистой оболочки и в просвете кишки обнаруживается слизистый или слизисто-геморрагический экссудат.

При микроскопическом исследовании отмечаются сосуди­стые расстройства — усиление проницаемости капилляров стромы, очаговые или обширные геморрагии. Отек стромы и базальной мембраны приводит к дистрофическим изменени­ям эпителия, а в тяжелых случаях — к образованию эрозий и язв. Характерна гиперпродукция слизи и в различной степени выраженная лимфоцитарно-плазматическая инфильтрация стромы. При резко выраженном катаральном воспалительном процессе строма может быть инфильтрирована нейтрофи­лами.

Фибринозно-некротические изменения проявляются в ви­де грязно-серых плотных налетов на слизистой оболочке ки­шечника. Некроз может достигать подслизистой основы и мышечного слоя стенки кишки. Под слизистая основа утолще­на, инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами и лим­фоцитами. Гнойное расплавление и отторжение некротиче­ских масс приводят к образованию язв. Язвы при дизентерии чаще поверхностные с плотными краями.

Регенерация эпителия при остром катаральном воспалении начинается рано, на 2—3-й день болезни, однако полное мор­фологическое и функциональное восстановление даже при легких и стертых формах дизентерии наступает, как правило, не раньше 4—5-й недели. При деструктивных изменениях ре­генерация происходит медленно. Длительно сохраняются вос­палительные явления и сосудистые расстройства.

Морфологические изменения при хроническом шигеллезе характеризуются вялым течением воспалительного процесса с деформацией крипт и участками атрофических изменений слизистой оболочки кишки.

При аутопсии наряду с характерными поражениями ки­шечника обнаруживают дистрофические изменения клеток подслизистого (мейснерова) и межмышечного (ауэрбахова) сплетений, симпатических узлов, межпозвоночных ганглиев и т. д. В остальных органах и тканях выявляют различной степе­ни дистрофические изменения.

Клиническая картина. Длительность инкубационного пе­риода колеблется от 1 до 7 дней (чаще составляет 2—3 дня).

По течению выделяют острую и хроническую формы ши-геллеза. Острый шигеллез протекает в нескольких вариантах: колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтерити-ческий, каждый из которых может быть представлен в легкой, средней тяжести и тяжелой формах. Хроническая дизентерия имеет рецидивирующее или непрерывное течение и также мо­жет протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме. Отдельно выделяют шигеллезное бактерионосительство (бак­териовыделение), которое рассматривают как субклиническую форму инфекционного процесса.

Шигеллез характеризуется цикличностью течения. При этом в течении заболевания можно выделить 4 периода: на­чальный, разгара, угасания симптомов и выздоровления (оста­точных явлений или перехода в хроническую форму).

В клинической картине политического варианта (типичный шигеллез) представлены два основных синдрома — интокси­кационный и колитический, гастроэнтероколитический вари­ант сопровождается, кроме того, симптомами острого гастри­та и энтерита. При гастроэнтеритическом варианте колитиче-ской симптоматики в клинической картине заболевания не наблюдается.

В большинстве случаев заболевание начинается остро. Боль­ные жалуются на озноб и жар. Температура тела быстро повы­шается до максимальных цифр (38—40 °С), держится на этом уровне от нескольких часов до 2—5 дней и снижается обычно по типу ускоренного лизиса. Дизентерия может протекать с субфебрильной температурой, а иногда без ее повышения.

Нервная система поражается очень рано. У большинства больных с самого начала появляются слабость, разбитость, апатия, подавленность настроения, головная боль, которые достигают наивысшей степени на высоте подъема температу­ры тела.

Определяется лабильность пульса, иногда нарушение ритма сердечных сокращений, снижение артериального и венозного давления. Тоны сердца приглушены, может прослушиваться систолический шум на верхушке. В самых тяжелых случаях как проявление интоксикации может развиться инфекцион-но-токсический шок.

При типичном классическом течении шигеллеза ведущим является симптомокомплекс колита. Больные жалуются на ре­жущие, схваткообразные боли в животе, локализованные в подвздошных областях, больше слева, интенсивность и дли­тельность которых зависят от формы и тяжести болезни. Боли в животе обычно предшествуют каждой дефекации и наслаи­ваются на нее. Позывы чаще бесплодные, сопровождаются мучительными тянущими болями в области прямой кишки — тенезмами. При пальпации органов брюшной полости опреде­ляется спазмированная, тонически напряженная толстая киш­ка, в более легких случаях лишь ее дистальный отдел — сигмо­видная кишка. Последняя пальпируется в виде плотного ин­фильтрированного, малоподвижного, резко болезненного шнура. Часто пальпация усиливает спазм мышц кишечника и провоцирует позывы к дефекации.

При манифестированных формах шигеллеза наблюдается учащение стула до 20—30 раз в сутки и более. Дефекация, как правило, не приносит облегчения. Несмотря на многократ­ность стула при типичном колитическом варианте течения дизентерии количество каловых масс, выделяемых больными за сутки, невелико, редко превышает 0,5—1,0 л. В первые ча­сы стул довольно обильный, каловый, полужидкий или жид­кий, часто слизистый. При его учащении испражнения теря­ют каловый характер. Практически стул состоит из густой, прозрачной слизи, к которой в дальнейшем присоединяется примесь крови, а позже и гноя («ректальный», или «дизенте­рийный, плевок»). Испражнения могут приобрести вид мяс­ных помоев, в которых взвешены «саговые» комочки слизи.

При шигеллезе нарушаются функции всех остальных отде­лов пищеварительного тракта. Угнетается слюноотделение, что обусловливает сухость во рту, изменяется секреция желу­дочного сока — у большинства больных определяется пони­женная кислотность до ахлоргидрии, падает протеолитическая активность желудочного содержимого, извращается моторика желудка. Нарушаются функции тонкого отдела кишечника, его моторика, секреция, страдает мембранный гидролиз и ре­зорбция. В тяжелых случаях появляются незначительная про-теинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Гематологические сдвиги в разгар болезни характеризуются небольшим повышением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитозом.

Длительность периода разгара болезни колеблется от 1—2 до 8—9 дней. При угасании симптомов болезни стихают про­явления интоксикации и колита.

В период реконвалесценции происходит восстановление нарушенных функций органов и систем и освобождение орга­низма от возбудителя. Однако, как показывают прижизнен­ные морфологические исследования, анатомическое «выздо­ровление» задерживается и отстает от клинического на 2— 3 нед. Поздняя госпитализация, неадекватная терапия, небла­гоприятный преморбидный фон могут привести к переходу болезни в хроническую форму и чаще к развитию так назы­ваемых постдизентерийных состояний. Они проявляются функциональными нарушениями секреции, резорбции и мо­торики желудочно-кишечного тракта, астенией. В зависимо­сти от тяжести и характера течения дизентерийного процесса клиническая картина может быть различной.

Острый шигеллез. Колитический вариант с легким те­чением болезни характеризуется умеренно или слабовыражен-ной интоксикацией. Начинается обычно остро с кратковре­менным подъемом температуры до 37—38 °С. В первые часы болезни наблюдаются слабость, снижение аппетита, в даль­нейшем появляются умеренные боли в животе. Стул от 3—5 до 10 раз в сутки. Испражнения полужидкие или жидкие, час­то со слизью, а иногда и с прожилками крови. Больные оста­ются трудоспособными и часто прибегают к самолечению. При осмотре язык обложен. Сигмовидная кишка болезненная и спазмированная, при ее пальпации отмечается урчание. При ректороманоскопии можно обнаружить катаральный или ка-тарально-геморрагический проктосигмоидит и сфинктерит. Изменения в гемограмме незначительны. Заболевание про­должается 3—5, реже 7—8 дней и заканчивается выздоровле­нием.

Колитический вариант со средней тяжестью течения обыч­но начинается остро, с озноба, «ломоты» и разбитости во всем теле. Температура повышается до 38—39 °С и держится на этом уровне 3—5 дней, редко дольше. Часто наблюдаются анорексия, головная боль, тошнота, иногда рвота, резкие схваткообразные боли в животе, тенезмы. Частота стула 10— 20 раз в сутки. Испражнения быстро теряют каловый характер и состоят из слизи, окрашенной кровью. Они могут быть скудными, в виде «ректального плевка», или более обильны­ми, слизистыми. Явления гемоколита наблюдаются у 70—75 % больных. Острые явления на 3—5-й день болезни постепенно ослабевают. В испражнениях уменьшается количество слизи и крови, нормализуется стул, но копрограмма остается патоло­гической. При ректороманоскопии выявляется катарально-эрозивный проктосигмоидит. Клиническое выздоровление на­ступает к концу 2-й недели болезни.

Тяжелое течение колитического варианта шигеллеза харак­теризуется острым началом с подъемом температуры до 39 "С и выше, резко выраженной интоксикацией. Могут наблюдать­ся обморочные состояния, бред, тошнота, рвота. Боли в живо­те резко выражены и сопровождаются мучительными тенезма-ми и частыми позывами на мочеиспускание. Стул от 20—25 до 50 раз в сутки, скудный, бескаловый, слизисто-кровяни­стый. Иногда испражнения имеют вид мясных помоев. Боль­ные вялые, адинамичные. Кожа и слизистые оболочки сухие, артериальное давление снижено, отмечается постоянная тахи­кардия. К концу 1—2-х суток может развиться коллаптоидное состояние. Тенезмы и спазмы кишечника могут сменяться его парезом, вздутием живота, зиянием ануса и непроизвольной дефекацией. В крови наблюдается лейкоцитоз или лейкопе­ния со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью в лейкоцитах. При пальпации живота обнару­живаются спазмированность, болезненность и урчание тол­стого отдела кишечника (или только сигмовидной кишки), метеоризм. Тяжелое состояние больных сохраняется в течение 7—10 дней. При ректороманоскопии в случае дизентерии Зон­не определяются катарально-геморрагические, катарально-эрозивные, реже язвенные изменения слизистой оболочки (рис. 5; см. цв. вклейку). При тяжелом течении дизентерии Флекснера обнаруживают фибринозно-некротическое, фиб-ринозно-язвенное и флегмонозно-некротическое поражение слизистой оболочки толстой кишки. Заболевание длится 3—6 нед и более.

У лиц с иммунодефицитом различного происхождения мо­жет отсутствовать выраженная лихорадка, но поражение тол­стой кишки носит при этом тотальный характер.

Гастроэнтероколитический вариант шигеллеза протекает по типу пищевой токсикоинфекции с коротким инкубационным периодом, бурным началом болезни. Основным синдромом в начале заболевания является гастроэнтерит, который сопрово­ждается выраженными симптомами интоксикации. В даль­нейшем начинают доминировать симптомы энтероколита. Для начального периода типичны рвота, профузный понос, обильные водянистые испражнения без примеси крови и сли­зи, диффузные боли в животе. В последующем стул становит­ся менее обильным, в нем обнаруживаются примеси слизи и крови. Этот вариант может иметь легкое, средней тяжести и тяжелое течение. При оценке тяжести течения болезни учиты­вают степень обезвоживания организма.

Гастроэнтеритический вариант близок по течению к на­чальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Его отличие заключается в отсутствии симптомов колита в более поздний период заболевания (после 2—3-го дня болезни). Ве­дущими являются симптомы гастроэнтерита и признаки де­гидратации.

Стертое течение шигеллеза встречается при всех вариантах болезни. Оно характеризуется незначительными болями в жи­воте и кратковременным (в течение 1—2 дней) расстройством функции кишечника. Испражнения полужидкие, без крови и часто без слизи. Температура тела нормальная, но может быть субфебрильной. Нередко при пальпации определяется повы­шенная чувствительность сигмовидной кишки. В копрограм-ме количество лейкоцитов превышает 20 в поле зрения. При ректороманоскопии выявляется катаральный проктосигмои­дит. Диагноз устанавливается после тщательного сбора анам­неза болезни, эпидемиологического анамнеза, а также свое­временного лабораторного обследования.

Затяжное течение острого шигеллеза характеризуется со­хранением клинических признаков заболевания на протяже­нии 1,5—3 мес. При этом у большинства больных отмечаются явления вялотекущего воспалительного процесса в кишечнике с отсутствием его функционально-морфологического восста­новления в сроки до 3 мес.

Бактериовыделение. Принципиальной является трактовка бактериовыделения как формы шигеллезной ин­фекции с субклиническим течением. При этом отсутствуют интоксикация и дисфункция кишечника. Однако факт выде­ления шигелл, а также обследование с использованием всего комплекса современных методов диагностики подтверждают наличие инфекционного процесса.

Случаи, характеризующиеся отсутствием кишечной дис­функции в период обследования и в предшествовавшие ему 3 мес при наличии выделения шигелл с калом, относятся к субклиническому бактериовьщелению. Выделение шигелл по­сле клинического выздоровления называется реконвалесцент-ным бактериовыделением.

Хронический шигеллез. Различают две формы хро­нического шигеллеза — рецидивирующую и непрерывную.

Рецидивирующая форма встречается значительно чаще не­прерывной и характеризуется чередованием ремиссий и реци­дивов дизентерии. Длительность каждого нового возврата бо­лезни и светлых промежутков может быть различной. Преоб­ладают симптомы поражения дистального отдела толстой кишки. Однако при системном обследовании больного хрони­ческой дизентерией можно выявить признаки вовлечения в патологический процесс желудка, тонкого отдела кишечника, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы.

Клиническая картина рецидива сходна с картиной при лег­ком или средней тяжести течении острой дизентерии. Дис­функция кишечника при этом отличается упорством и про­должительностью.

В большей или меньшей степени страдает центральная нервная система. Больные раздражительны, возбудимы, рабо­тоспособность их снижена, сон нарушен, часты головные бо­ли. У некоторых из них выражены вегетативные нарушения (чаще встречаются симптомы ваготонии).

При ректороманоскопии обнаруживаются полиморфные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной киш­ки. Во время обострения ректороманоскопическая картина напоминает изменения, характерные для острой дизентерии. Однако их интенсивность на различных участках неодинако­ва. Возможно чередование яркой гиперемии с более бледны­ми участками слизистой оболочки, на которых отчетливо вид­на расширенная сосудистая сеть. Слизистая оболочка в этих местах истонченная, тусклая, легкоранимая.

В межрецидивный период состояние больных удовлетвори­тельное. Работоспособность сохранена, но почти постоянно беспокоят тупые боли и ощущение распирания в животе, тя­жесть в эпигастрии, запоры. При ректороманоскопии в пери­од ремиссии видна бледная, атрофическая слизистая оболочка с выраженной сосудистой сетью.

При непрерывной форме хронического шигеллеза практиче­ски отсутствуют светлые промежутки, самочувствие больных постоянно плохое, состояние их ухудшается. Развиваются глу­бокие нарушения пищеварения, истощение, появляются при­знаки гиповитаминоза, анемия, присоединяется выраженный дисбактериоз. В настоящее время эта форма встречается ред­ко, главным образом у лиц пожилого и старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией.

Острая дизентерия сравнительно редко переходит в хрони­ческую (при дизентерии Флекснера в 2—5 %, при дизентерии Зонне — в 1 % случаев).

Осложнения. К грозным, но сравнительно редким ослож­нениям заболевания относятся токсико-инфекционный и смешанный (у детей токсико-инфекционный + дегидратаци-онный) шоки. Они развиваются в период разгара заболевания и имеют серьезный прогноз. К осложнениям острой дизенте­рии относятся и ее рецидивы, которые наблюдаются в 5— 15 % случаев. У некоторых больных возникают обострения ге­морроя, трещины анального сфинктера. У ослабленных боль­ных могут развиться осложнения, связанные с присоединени­ем вторичной флоры: пневмонии, восходящая урогенитадьная инфекция, а также тяжелый дисбактериоз кишечника.

К более редким, но участившимся в последние годы ос­ложнениям относятся прободение язв кишечника с последую­щим перитонитом, токсическая дилатация кишки, тромбоз мезентериальных сосудов. В отдельные эпидемии (в частно­сти, в 90-е годы прошлого столетия) их частота возрастала до 15 % и более.

Прогноз. При шигеллезе прогноз зависит от возраста боль­ного, тяжести заболевания, сопутствующей патологии, ослож­нений и своевременного лечения. В целом его можно оценить как благоприятный при дизентерии Зонне, более серьезным надо считать прогноз при дизентерии Флекснера и особенно Григорьева—Шиги.

Диагностика. В типичных случаях диагностика шигеллеза затруднений не вызывает, за исключением атипичного тече­ния болезни. Диагноз устанавливается на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинического течения дизен­терии, инструментальных и лабораторных исследований.

Ведущим остается бактериологическое исследование. Од­нако высеваемость возбудителей варьирует от 22 до 80 % и в значительной степени зависит от метода, срока и кратности забора материала, выбора среды и др. Наряду с бактериологи­ческими исследованиями для диагностики дизентерии ис­пользуется серологический метод — реакция непрямой гемагг­лютинации с эритроцитарным диагностикумом (РНГА). По­ложительные ответы РНГА могут быть получены с 5-го дня болезни. На 2-й неделе титры антител нарастают, а с 4—5-й недели наблюдается тенденция к их снижению. Минималь­ный диагностический титр антител в РНГА 1:200.

В качестве экспресс-диагностики эпидемических вспышек дизентерии используются метод флюоресцирующих антител (МФА), РНГА с иммуноглобулиновыми (антительными) диаг-ностикумами, иммуноферментный анализ (ИФА) и др. В по­следние годы разработаны серологические методы обнаруже­ния антигенов шигелл, дополняющие, но не заменяющие бак­териологическую диагностику шигеллезов.

Простым, повсеместно доступным вспомогательным мето­дом диагностики дизентерии является копрологическое иссле­дование. При копроцитоскопии испражнений больного ди­зентерией с большим постоянством обнаруживаются слизь, скопление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30—50 в поле зрения), эритроциты и различное количество измененных эпителиальных клеток.

Ректороманоскопия остается ценным методом, расширяю­щим диагностические возможности врача и позволяющим следить за ходом выздоровления.

Дифференциальная диагностика. Шигеллез необходимо дифференцировать от сальмонеллеза, эшерихиоза, пищевых токсикоинфекций, холеры, амебиаза, балантидиаза, лямблио-за, трихомониаза кишечника, некоторых гельминтозов, кан-дидоза. Сходные с дизентерией симптомы могут наблюдать­ся при отравлении грибами и солями тяжелых металлов, уремическом колите, туберкулезе кишечника, хроническом энтероколите, неспецифическом язвенном колите. Нередко возникает необходимость дифференцировать дизентерию от острых хирургических заболеваний (острый аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, непроходимость кишеч­ника) и острой гинекологической патологии (внематочная беременность, аднексит, пельвиоперитонит). Хорошо собран­ный анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез и тщательное клинико-лабораторное обследование больного позволяют правильно и своевременно распознать дизенте­рию.

Лечение острого шигеллеза. Основными принципами тера­пии больных шигеллезом остаются возможно раннее начало лечения, индивидуальный подход к лечебным мероприятиям у каждого больного, комплексность терапии.

Больных шигеллезом можно лечить как на дому, так и в стационаре. Вопрос о госпитализации решается на основании клинико-эпидемиологических данных. Госпитализации под­лежат больные со средней тяжести и тяжелым течением ди­зентерии, лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также больные, представляющие повышенную эпидемиоло­гическую опасность (пищевики и приравненные к ним кон-тингенты).

Принцип комплексности терапии больных шигеллезом включает лечебно-охранительный режим, диету, этиотропную, патогенетическую и иммунорегулирующую терапию

Лечебно-охранительный режим предполагает уменьшение воздействия раздражителей, постельное или полупостельное содержание больных, удлиненный физиологический сон.

Питание больным шигеллезом назначают в зависимости от периода болезни и степени выраженности поражения кишеч­ника. Вначале применяется диета № 4 (или № 46), которая обеспечивает химическое и механическое щажение желудоч­но-кишечного тракта. После нормализации стула показана диета № 4в с последующим переводом на диету N° 2.

Из этиотропных средств при лечении больных легкой фор­мой шигеллеза наилучший эффект дают препараты нитрофу-ранового ряда. Фуразолидон (фуразолин, фурадонин, фура-гин, эрсефурил) назначают по 0,1—0,15 г 4 раза в сутки после еды в течение 5—7 дней. Другой группой препаратов при ле­чении легкой формы дизентерии являются производные хи-нолина. Хлорхинальдол назначают внутрь по 0,2 г 4 раза в день после еды, интетрикс — по 2 капсулы 3 раза в день во время еды, интерикс по 1—2 таблетки 3 раза в день. Длитель­ность курса 5—7 дней. Нитрофурановые препараты и произ­водные хинолина не только оказывают угнетающее действие на шигелл, но и способствуют сохранению нормальной ки­шечной флоры, что чрезвычайно важно для лиц, перенесших дизентерию.

Для лечения больных шигеллезом средней тяжести исполь­зуют препараты группы сульфаметоксазола (бактрим, септрин, бисептол-480, гросептол) по 2 таблетки 2 раза в день (утром и вечером после еды) или производные фторхинолона: ципро-флоксацин (ципробай, цифран) по 0,25—0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин (таривид) по 0,2—0,4 г 2 раза в день, норфлокса-цин (нолицин) по 0,4 г 2 раза в течение дня. Больным с тяже­лой сопутствующей патологией, нарушениями питания, по­жилым людям наряду с хинолонами назначают антибиотики, предпочтительно из группы аминогликозидов (гентамицина сульфат, сизомицина сульфат, тобрамицин, амикацина суль­фат), которые вводят парентерально.

При тяжелом течении заболевания наилучший эффект дос­тигается при парентеральном назначении фторхинолонов (на­пример, офлоксацин по 200 мг 2 раза внутривенно капельно) в сочетании с аминогликозидами (например, гентамицина сульфата по 80 мг 3 раза в день внутримышечно), а также комбинации этих препаратов с цефалоспоринами.

Патогенетическая терапия больных тяжелой, а иногда и средней тяжести дизентерией должна включать дезинтоксика-ционные средства. Применяют изотонические солевые рас­творы (раствор Рингера, растворы «Трисоль», «Ацесоль», «Лактасоль»), которые вводят внутривенно в объеме 1—2 л. Наряду с кристаллоидами при тяжелом течении заболевания назначают коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин и др.) в суточной дозе 400—800 мл, а иногда и глюкокортико-стероиды (короткий курс).

С дезинтоксикационной целью используется и метод энте-росорбции. Из энтеросорбентов назначают полифепан, лигно-сорб, полисорб, энтеросорб, энтерокат М, энтеродез, смекту в обычных дозах.

Видное место в лечении больных шигеллезом занимает ви­таминотерапия, которая способствует ускорению процессов регенерации и дезинтоксикации. Кроме того, введение вита­минов необходимо для покрытия их дефицита при дизенте­рии, особенно в условиях антибактериальной терапии и ки­шечного дисбактериоза. Следует применять сбалансирован­ные витаминные комплексы (декамевит, комплевит, глутаме-вит и т. п.).

Применение синтетических препаратов пиримидиновых оснований пентоксила и метилурацила (метацил) обусловлено их влиянием на процессы тканевого обмена. Пентоксил на­значают внутрь по 0,2—0,4 г, метилурацил — по 1,0 г 3—4 раза в сутки.

Для устранения кишечного дисбактериоза применяется ко-либактерин (сухой, жидкий, в таблетках, в капсулах), бифи-думбактерин, комбинированный препарат бификол или лак-тобактерин и им подобные. Назначают их через 24—48 ч по­сле прекращения терапии антибактериальными средствами. Курс лечения 2—4 нед. Восстановление микробного биоцено­за в кишечнике ускоряет ассоциация лиофилизированного колибактерина с протейным бактериофагом. Использование указанных препаратов предупреждает рецидивы болезни, раз­витие бактериовыделительства, а также переход острой дизен­терии в затяжную или хроническую.

Местное лечение в острый период шигеллеза должно про­водиться очень осторожно. В период реконвалесценции при­меняют средства, усиливающие регенерацию слизистой обо­лочки толстой кишки. К ним относятся растительные масла, рыбий жир, винилин (бальзам Шостаковского) по 30—50 мл на клизму. Предложен метод орошения прямой и сигмовид­ной кишки полиглюкином, повышающим резистентность эпителиоцитов. Орошение проводят в течение 5 дней еже­дневно или через день (в дозе 50 мл препарата на процедуру).

Учитывая неблагоприятное влияние на течение и исход шигеллеза сопутствующих заболеваний, проводят соответст­вующее лечение. В случае выявления глистной инвазии де­гельминтизация обязательна.

В целях коррекции и компенсации нарушенных функций желудочно-кишечного тракта используют полиферментные препараты (абомин, панкреатин, ораза, панзинорм форте, по-лизим, фестал, мезим форте и др.). При выраженных наруше­ниях моторной функции кишечника, особенно в острый пе­риод дизентерии, показаны спазмолитические средства. Луч­шими из них являются метацин, спазмолитин, а также атро­пин и другие препараты красавки, дающие и обезболивающий эффект. Но-шпа и папаверина гидрохлорид дают заметно меньший результат.

Не утратили своего значения вяжущие, обволакивающие, антисептические и адсорбирующие средства, в том числе ле­карственные травы и плоды (цветки ромашки аптечной, трава зверобоя, плоды черемухи, листья и плоды черники, корневи­ща лапчатки прямостоячей, корневище кровохлебки лекарст­венной и др.).

Лечение хронического шигеллеза проводится на основе об­щих принципов терапии больных острым шигеллезом: обеспе­чение максимального щажения желудочно-кишечного тракта, купирование острых явлений, меры по нормализации функ­ций кишечника, иммунорегулирующие мероприятия.

Течение и исход инфекционного процесса в этом случае во многом определяются воздействием факторов специфической и неспецифической защиты Из специфических средств, по­вышающих резистентность организма и обладающих выра­женным лечебным эффектом, в прошлом широко использова­лась спиртовая лечебная вакцина Чернохвостовой, а в даль­нейшем — энтеральная живая вакцина (иммуноген).

Пирогенал, продигиозан и другие липополисахариды бак­териального происхождения оказывают неспецифическое сти­мулирующее действие — способствуют регенераторным про­цессам, стимулируют фагоцитоз, активизируют систему гипо­физ — кора надпочечников.

Профилактика. Успешная борьба с шигеллезом обеспечи­вается комплексом лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических, а также противоэпидемических мероприятий.

Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают раннее выявление, обязательную регистрацию всех больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение. Особое значение имеет своевременное распознавание стер­тых, субклинических форм дизентерии. Поиски источника инфекции осуществляются в очагах дизентерии, при плано­вом и внеплановом обследовании декретированных профес­сиональных групп, а также детских коллективов. В очаге ди­зентерии проводится текущая дезинфекция, а после госпита­лизации больного осуществляется заключительная дезинфек­ция. Реконвалесцентов выписывают после полного клиниче­ского выздоровления при отрицательных результатах бакте­риологического исследования. После выписки из больницы реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в ка­бинете инфекционных заболеваний в поликлинике.

В профилактике шигеллеза большое значение имеют сани­тарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей: санитарный контроль за источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, проведение санитарно-просветительной работы среди насе­ления.

В отношении третьего звена эпидемического процесса, т. е. восприимчивых контингентов, меры направлены на повыше­ние их неспецифической резистентности. Вакцинация населе­ния не проводится в связи с отсутствием эффективных приви­вочных препаратов.

КИШЕЧНАЯ КОЛИ-ИНФЕКЦИЯ

Син. — эшерихиоз

Кишечная коди-инфекция — острое заболевание, вызывае­мое некоторыми типами кишечных палочек, протекающее с синдромом гастроэнтерита или гастроэнтероколита.

Исторические сведения. Кишечная палочка под названием Bacteri­um coli commune открыта в 1886 г. австрийским ученым Т. Эшери-хом, в честь которого получила наименование Escherichia coli. Им же было высказано предположение о возможной роли кишечной палоч­ки в происхождении детских поносов. В 1894 г. Г. Н. Габричевский путем экспериментальных исследований выявил у Е. coli способ­ность к токсинообразованию и подтвердил ее этиологическую роль в инфекционной патологии кишечника. В 1927 г. А. И. Доброхотова провела опыт самозаражения культурой кишечной палочки, выде­ленной от детей, умерших от диспепсии. Этим опытом она доказала, что культуры некоторых кишечных палочек вызывают выраженный токсикоз. В дальнейшем А. Адам подробно изучил свойства кишеч­ной палочки и дифференцировал на этой основе ее патогенные ти­пы. Разработанный Ф. Кауфманом (1942—1945) метод серологиче­ского анализа положен в основу современной классификации Е. coli.

Этиология. Возбудители кишечных коли-инфекций Е. coli — ки­шечные палочки, относящиеся к роду Escherichia, семейству Entero-bacteriaceae. Эшерихии — небольшие грамотрицательные палочковид­ные бактерии размером (0,4—0,6) х (2—3) мкм. Они хорошо растут на обычных питательных средах. Имеют сложную антигенную структуру. Эшерихии содержат соматический О-антиген, жгутиковый Н-антиген и поверхностный соматический К-антиген. В настоящее время у Е. coli изучено около 170 О-антигенов, из которых более 80 выделены у патогенных для человека эшерихии. На основании различий в О-ан-тигене эшерихии разделены на соответствующее число О-групп. Внутри каждой группы бактерии различаются по Н- и К-антигенам. В обычной практике ограничиваются указанием на принадлежность возбудителя к той или иной О-серогруппе: Ol, 025, 0152 и т. д.

В настоящее время принято подразделять патогенные для челове­ка Е. coli на 5 групп: энтеропатогенные (ЭПКП), энтероинвазивные (ЭИКП), энтеротоксигенные (ЭТКП), энтерогеморрагические (ЭГКП) и энтероаггрегативные (ЭАггКП) кишечные палочки.

ЭПКП являются причиной заболеваний с преимущественным по­ражением тонкого отдела кишечника у грудных детей (колиэнтериты детей раннего возраста) во многих районах мира. Чаще всего они обусловлены ЭПКП 026, 044, 055, 086, ОИ1, ОП4, ОП9, 0125, 0126, 0127, 0142 и 0158. Описание колиэнтеритов детей раннего возраста, вызываемых ЭПКП, в настоящий учебник, посвященный инфекционным заболеваниям взрослых, не вошло.

ЭИКП обладают способностью инвазировать эпителий кишечни­ка и вызывать заболевания, патогенез и клиническая картина кото­рых подобны шигеллезу (дизентериеподобный эшерихиоз). Они име­ют много общих О-антигенов с шигеллами. ЭИКП включают сле­дующие О-группы: 028ас, ОИ2ас, 0124, 0129, 0136, 0143, 0144, 0151, 0152, 0164. На территории нашей страны у больных наиболее часто выделяется ЭИКП 0124.

ЭТКП способны продуцировать энтеротоксины и часто являются причиной диареи у детей и взрослых в развивающихся странах, а также у лиц, посетивших эти страны («диарея путешественников»). Среди ЭТКП различают штаммы, продуцирующие термолабильный (ТЛ) энтеротоксин, иммунологически близкий энтеротоксину холер­ных вибрионов; штаммы, вырабатывающие термостабильный (ТС) неантигенный энтеротоксин, и, наконец, штаммы, образующие оба (ТЛ/ТС) энтеротоксина. В состав ЭТКП входят следующие О-груп­пы; Ol, Об, 08, 015, 025, 027, 078, ОП5, 0148. 0159 и др. Заболе­вание, которое они вызывают, нередко именуют холероподобным эшерихиозом.

ЭГКП описаны в 1982 г. в США в ходе двух вспышек кишечных инфекций с развитием геморрагического энтероколита. Изолирован­ная ЭГКП получила код 0157:Н7. В дальнейшем выделены подобные шигеллы, способные продуцировать SLT (Shiga like toxin), отнесен­ные к группе ЭГКП. Среди заболевших преобладают дети.

ЭАггКП выделены в отдельную группу несколько позже. Их отли­чает способность вызывать кишечную инфекцию преимущественно у лиц с ослабленной резистентностью организма, как взрослых, так и детей.

Эпидемиология. Основным источником инфекции являются боль­ные эшерихиозом (чаще стертой формой заболевания); меньшее зна­чение имеют бактериовыделители.

Механизм передачи фекально-оральный. Среди путей распростра­нения инфекции ведущая роль принадлежит пищевому, причем ос­новными факторами передачи выступают молоко и молочные про­дукты. Вторым по значению является водный путь передачи инфек­ции. В некоторых случаях, особенно при заболеваниях, вызванных ЭПКП, имеет место контактно-бытовой путь распространения забо­левания.

Восприимчивость к эшерихиозам значительно выше в детском возрасте. Более того, ЭПКП вызывают заболевания лишь у детей в возрасте до 2 лет.

ЭИКП вызывают как спорадические, так и групповые заболева­ния. Сезонный подъем заболеваемости дизентериеподобным эшери­хиозом приходится на летне-осенние месяцы. Преобладающий путь передачи инфекции, вызванной ЭИКП, пищевой (алиментарный).

ЭТКП часто являются причиной острых кишечных заболеваний в развивающихся странах и относительно редко — в экономически раз­витых странах. Исключение составляют районы с плохими санитар­но-гигиеническими условиями. Заболеваемость, вызываемая ЭТКП, в развивающихся странах наиболее высока среди детей до 2 лет. Час­тота случаев заболевания быстро снижается к 4-летнему возрасту и остается на низком уровне во всех последующих возрастных группах, свидетельствуя о развитии иммунитета. Установлено, что ЭТКП слу­жат причиной диареи у 60—70 % путешественников из промышлен-но развитых стран, посещающих развивающиеся страны.

ЭТКП вызывают как спорадические, так и групповые заболева­ния. Сезонный подъем холероподобного эшерихиоза приходится на летне-осенние месяцы. Доминирует водный путь передачи возбуди­телей.

Патогенез. Основные патогенетические звенья при дизен-териеподобном эшерихиозе (вызываемом ЭИКП и ЭГКП) аналогичны таковым при дизентерии. Наибольшее значение среди них имеет инвазия бактерий в эпителиал ьные клетки кишечника и продукция ими токсинов.

Возбудители холероподобного эшерихиоза — ЭТКП — спо­собностью к инвазии не обладают. После проникновения бак­терий в тонкую кишку происходит их адгезия к эпителиаль­ным клеткам. Дальнейшее развитие патологического процесса обусловлено действием выделяемых эшерихиями энтероток-синов. Установлено, что диарея, вызываемая ТЛ-штаммами, как и при холере, обусловлена активацией цАМФ, тогда как диарея, вызываемая ТС-штаммами, связана с активацией цГМФ. Продукция обоих видов энтеротоксина ТЛ/ТС-штам­мами бактерий приводит к активации цАМФ и цГМФ. Досто­верных сведений об инфекциях, вызванных ЭАггКП, пока мало.

Клиническая картина. Наиболее полно изучена клиниче­ская картина дизентериеподобного эшерихиоза, вызываемого ЭИКП 0124. Продолжительность инкубационного периода составляет 1—3 дня. Заболевание начинается остро. В боль­шинстве случаев признаки интоксикации выражены незначи­тельно. Однако у некоторой части больных (около 20 % случа­ев) температура тела быстро поднимается до 37,5—38 °С, ино­гда до 39 "С, сопровождаясь ознобом. Больные жалуются на головную боль, слабость, иногда головокружение, схваткооб­разные боли в животе. Спустя несколько часов от начала бо­лезни появляется понос. Частота дефекаций увеличивается до 3—5, редко до 10 раз в сутки, стул становится жидким, с при­месью слизи, иногда с кровью. В некоторых случаях испраж­нения теряют каловый характер, становятся слизисто-кровя-нистыми. Могут наблюдаться тенезмы, но они менее харак­терны для эшерихиоза, чем для дизентерии. Рвота при дизен-териеподобном эшерихиозе бывает редко.

Язык влажный, обложен белым или сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, как правило, несколько вздут. Пальпация толстой кишки обычно болезненна во всех отде­лах, нередко определяется ее спазм. Довольно часто выявляет­ся болезненность вокруг пупка по ходу петель тонкой кишки, а также урчание. При ректороманоскопии определяются сим­птомы катарального, реже катарально-геморрагического или язвенного проктосигмоидита. Заболевание обычно протекает легко и заканчивается выздоровлением через 5—7 дней. Реже встречаются формы средней тяжести, и лишь в 5—7 % случаев заболевание принимает тяжелое течение.

Еще более легко протекают другие этиологические вариан­ты дизентериеподобного эшерихиоза.

Клиническая картина холероподобного эшерихиоза, вызы­ваемого ЭТКП, напоминает легкое течение холеры. Инкуба­ционный период обычно не превышает 1—3 дней. Заболева­ние начинается остро. Больные жалуются на недомогание, слабость, тошноту. Затем появляются схваткообразные боли в эпи- и мезогастрии, сопровождающиеся усилением тошноты и появлением рвоты и поноса. У части больных заболевание протекает без болей в животе. Рвота, как правило, повторная. Стул жидкий, водянистый, без примеси слизи и крови, час­тый (5—10 раз и более в сутки) и обильный. Вследствие зна­чительной потери жидкости с испражнениями и рвотными массами обычно развиваются симптомы дегидратации. Важ­нейшая клиническая особенность холероподобного эшери­хиоза — отсутствие в большинстве случаев лихорадки. Указан­ная особенность нашла отражение в характеристике холеропо­добного эшерихиоза как афебрильного гастроэнтерита. Дли­тельность дисфункции кишечника редко превышает 3—4 дня.

Прогноз. При эшерихиозах обычно благоприятный.

Диагностика. Наряду с клинико-эпидемиологическими данными в диагностике эшерихиоза важная роль принадлежит лабораторной диагностике. Наибольшее значение имеет бак­териологический метод. Исследуемым материалом служат ис­пражнения и рвотные массы.

Другие методы лабораторной диагностики, в том числе и серологический (РНГА), большого практического значения в настоящее время не имеют. Основная причина этого — анти­генная общность между эшерихиями, шигеллами и некоторы­ми другими бактериями.

Дифференциальная диагностика. Эшерихиоз дифференци­руют от дизентерии, сальмонеллеза, пищевых токсикоинфек-ций, острых кишечных заболеваний вирусной этиологии. Са­мо название «холероподобный эшерихиоз» диктует необходи­мость дифференциации его от холеры. Решающее значение в этих случаях приобретает оценка эпидемиологической ситуа­ции и результатов бактериологического исследования.

Лечение. Принципы и способы лечения больных дизенте-риеподобным эшерихиозом те же, что и дизентерией. При хо-лероподобном эшерихиозе главным терапевтическим меро­приятием является восстановление водно-электролитного ба­ланса. Оно достигается путем пероральной регидратации глю-козо-электролитными растворами, а в тяжелых случаях — внутривенным введением полиионных растворов. Больным назначаются также кишечные антисептики (нитрофурановые, хинолоны).

Профилактика. Системы профилактических мероприятий для эшерихиоза и других острых кишечных инфекций одина­ковы. Специфическая профилактика дизентериеподобного и холероподобного эшерихиоза не разработана. Этиотропная те­рапия инфекции, вызванной ЭГКП, остается трудной пробле­мой. Некоторые авторы сообщают, что препараты типа бакте­рии, гросептол, биссептол и т. п. могут ухудшить течение за­болевания.

ХОЛЕРА

Холера — вызываемая холерными вибрионами антропоноз-ная острая кишечная инфекция, протекающая с развитием водянистой диареи и рвоты, приводящих к дегидратации, деминерализации и нередко к дегидратационному шоку. В связи со склонностью к тяжелому течению и способностью к развитию пандемий холера входит в группу болезней, на которые распространяются Международные медико-сани­тарные Правила (карантинные инфекции).

Исторические сведения. Холера известна с незапамятных времен, она указана в санскритской литературе, в трудах Гиппократа (греч. cholera, от chole— желчь и rheo— течь, истекать). Первое научное описание эпидемии болезни сделано в 1563 г. португальским врачом Гарсия дель Хуэрто в Индии. До 1817 г. болезнь наблюдалась лишь в исторических очагах инфекции в Южной Азии (бассейны рек Брах-мапутры и Ганга).

В 1817—1926 гг. наблюдалось распространение холеры по всем континентам, с развитием 6 пандемий, унесших миллионы человече­ских жизней. В этот период были изучены этиология и основные эпидемиологические закономерности болезни.

Приоритет открытия возбудителя под названием «холерный виб­рион» принадлежит флорентийскому патологу Ф. Пачини (1854), указавшему на основной, водный, путь передачи инфекции, наличие которого предполагал лондонский врач Д. Сноу еще в 1849 г. В 1872—1874 гг. возбудитель холеры был описан Э. Недзвецким в Рос­сии, в 1883—1885 гг. холерный вибрион был подробно изучен и вы­делен в чистой культуре Р. Кохом в Египте. В 1906 г. Ф. и Е. Гот-шлихи на карантинной станции El Тог (западное побережье Синай­ского полуострова в Красном море) из кишечника погибшего палом­ника выделили вибрионы El-Tor, сходные с классическими вибрио­нами, но длительное время считавшиеся непатогенными.

Разработка международных карантинных и иных противоэпиде­мических мероприятий ограничила на 35 лет распространение болез­ни в ее исторических очагах на Индийском субконтиненте. Однако с 1961 г. возникла (о. Сулавеси в Индонезийском архипелаге) и быстро охватила все континенты, за исключением Антарктиды, вызванная новым биоваром возбудителя, Vibrio cholerae biovar El-Tor, 7-я пан­демия холеры, продолжавшаяся почти 30 лет и отличавшаяся более доброкачественным течением болезни с большим числом субклини­ческих форм инфекции.

С октября 1992 г. получил распространение обнаруженный в 1990 г. в Бангладеш новый вариант холерного вибриона — серовар 0139, или вибрион «Bengal», что стало расцениваться как начало 8-й пандемии холеры.

Этиология. Возбудитель — Vibrio cholerae относится к семейству Vibrionaceae, роду Vibrio, представлен двумя биоварами: Vibrio choler­ae biovar cholerae («классический») и Vibrio cholerae biovar El-Tor, и сероваром Vibrio cholerae 0139 Bengal. Патогенные вибрионы облада­ют сходными морфологическими, тинкториальными и культуральны-ми свойствами, являются подвижными грамотрицательными слегка изогнутыми микроорганизмами размером (1,5—3,0) х (0,2—0,6) мкм, на одном из концов имеют жгутик (иногда 2 жгутика), обеспечиваю­щий подвижность бактерий, спор не образуют, у V. cholerae 0139 имеется капсула. Вибрионы хорошо окрашиваются анилиновыми красителями.

Холерные вибрионы являются факультативными аэробами, гало-фильными (щелочелюбивыми) микроорганизмами, хорошо размно­жаются на содержащих натрий простых и щелочных (рН 7,8—8,0) жидких и твердых питательных средах, обладают способностью раз­жижать желатину, разлагать крахмал и многие углеводы.

Классический и El-Tor биовары вибрионов относятся к серологи­ческой группе Ol, так как они агглютинируются холерной Ol-анти-сывороткой, V. cholerae 0139 Bengal относится к неагглютинирую-щимся 01-сывороткой (НАГ) вибрионам и агглютинируются специ­фической 0139-антисывороткой.

Холерные вибрионы обладают термолабильным жгутиковым Н-антигеном и термостабильным липополисахаридным 01-соматиче­ским антигеном, включающим группоспецифический А и типоспе-цифические В и С антигены. В зависимости от свойств последних у классического и El-Tor вибрионов различают серовары: Ogawa (А, В антигены), Inaba (А, С антигены) и Hikojima (А, В, С антигены). V. cholerae 0139 Bengal не имеют 01 антигена, но в отличие от пре­дыдущих биоваров образуют полисахаридную капсулу.

Патогенные свойства холерных вибрионов обусловлены наличием у них ряда токсинов: связанного с бактериальной клеточной мембра­ной термостабильного липополисахарида (ЛПС), обладающего свой­ствами эндотоксина и индуцирующего синтез вибриоцидных анти­тел, термолабильного экзотоксина (холерного энтеротоксина, или холерогена), обусловливающего ведущий клинический синдром де­гидратации, и группы ферментов, способствующих реализации эф­фекта холерогена — нейраминидазы (инвазии), липазы, протеазы и др. Различают антигенные варианты холерного энтеротоксина (ХЭТ) — ХЭТ-1, синтезируемый V. cholerae var. cholerae и V. cholerae var. El-Tor, и ХЭТ-2, продуцируемый V. cholerae 0139 Bengal.

Вибрионы быстро погибают при высушивании и в кислой среде (при рН 4,5 и ниже), при УФ-облучении и воздействии хлорсодержа-щих дезинфектантов, мгновенно — при кипячении и через 30 мин при нагревании до 56 °С. Вместе с тем вибрионы могут длительно со­храняться в открытых водоемах (несколько месяцев в морской воде), в организме гидробионтов (устрицы, лягушки, ракообразные и др.) и в условиях низких температур. На пищевых продуктах при комнат­ной температуре они выживают в течение 2—5 дней, на незатенен-ных от солнца овощах и фруктах—до 8 ч. Устойчивость вибрионов El-Тог выше, чем классических холерных вибрионов.

Эпидемиология. Холера — кишечный антропоноз, склонный к пандемическому распространению.

Резервуар возбудителей и источник инфекции — больной мани­фестной или субклинической формами человек, выделяющий холер­ные вибрионы с испражнениями во внешнюю среду. Наиболее ин­тенсивным источником инфекции являются больные манифестными формами холеры, которые в первые 4—5 дней болезни выделяют до 10—20 л жидких испражнений, содержащих в 1 мл до 10*—10⁹ виб­рионов. Больные стертыми и субклиническими формами (вибрионо-носители) выделяют меньшее количество вибрионов, но, оставаясь в коллективах, они играют важную эпидемиологическую роль. Рекон-валесценты холеры могут выделять до 10²—10" вибрионов в 1 г фека­лий (реконвалесцентное вибрионовыделение) в течение 2—4 нед, транзиторные носители — 10—14 дней.

Механизм заражения холерой — фскально-оральный, реализуе­мый посредством водного, алиментарного и контактно-бытового пу­тей передачи возбудителей. Ведущим служит водный путь передачи вибрионов, обеспечивающий эпидемическое, эксплозивное распро­странение холеры. Заражение происходит как при питье инфициро­ванной воды (открытые водоемы, повреждение систем водоснабже­ния и др.), так и при ее использовании для хозяйственных целей — мытье овощей, фруктов, зелени — и при заглатывании во время ку­пания.

Вследствие интенсивного загрязнения водоемов в процессе урба­низации и недостаточного уровня очистки и обеззараживания сточ­ных вод многие поверхностные водоемы могут стать дополнитель­ным временным резервуаром вибрионов, на основании чего многие исследователи относят холеру к группе сапронозов. Установлено длительное сохранение V. cholerae var. El-Tor в иле и слизи канализа­ционных систем, систем водоснабжения, а также в организме многих гидробионтов (моллюски, ракообразные, лягушки, рыбы и др.), что приводит к накоплению возбудителей в открытых водоемах, приоб­ретающих важное эпидемиологическое значение.

Алиментарный путь инфицирования реализуется при употребле­нии в пищу зараженных продуктов (овощей, фруктов, молока, уст­риц, креветок и других гидробионтов), не подвергавшихся достаточ­ной термической обработке. Для пищевых вспышек характерен взрывной тип заболеваемости среди ограниченного крута лиц, свя­занных с употреблением зараженных пищевых продуктов.

Контактно-бытовой путь передачи вибрионов наблюдается реже и реализуется при несоблюдении гигиенических правил во время пря­мого контакта с больным или вибрионовыделителями. Возбудитель заносится в рот инфицированными руками через посуду и другие предметы обихода. Определенную эпидемиологическую роль играют бытовые насекомые (мухи, тараканы и др.), являющиеся механиче­скими переносчиками вибрионов. Заболевания, обусловленные кон­тактно-бытовым заражением, характеризуются медленным распро­странением среди ограниченного круга лиц.

Холере, как и всем кишечным инфекциям, свойственно сезонное повышение заболеваемости в теплый период года в связи с активиза­цией ведущих путей и факторов передачи вибрионов (употребление большого количества воды, снижающей желудочный кислотный барьер, более частое употребление сырых овощей и фруктов, «муши­ный фактор», купание, оптимальные температурные условия для обитания вибрионов в водоемах и др.).

Восприимчивость к холере всеобщая, но большему риску заболе­вания подвержены люди с нарушенной барьерной функцией желудка (больные с гипоацидными состояниями), дети (кроме детей, находя­щихся на грудном вскармливании) и люди преклонного возраста. В эпидемических очагах заболевание чаще возникает у мужчин тру­доспособного возраста, в разгар эпидемии половые различия заболе­ваемости не выражены.

В связи со склонностью холеры к эпидемическому и пандемиче­скому распространению каждый случай болезни в течение 24 ч под­лежит регистрации в ВОЗ. В настоящее время заболевания холерой наблюдаются более чем в 30 странах, преимущественно в Африке (более 70 % мировой заболеваемости) и Азии. В странах Америки и Европы, в том числе в России, выявляются завозные случаи холеры.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Холера — цик­лический (самоограничивающийся) инфекционный процесс, характеризующийся развитием выраженной дегидратации и деминерализации вследствие специфического повреждения ферментных систем энтероцитов холерным энтеротоксином (ХЭТ).

Заглоченные с водой или пищей и преодолевшие желудоч­ный барьер холерные вибрионы попадают в благоприятные для их размножения условия (щелочная среда тонкой кишки и оптимальная температура) и быстро колонизируют просвет и поверхность слизистой оболочки тонкой кишки. Проду­цируемый вибрионами ХЭТ с помощью ферментов (инвазии и др.) моделирует клеточные рецепторы энтероцитов —

GMl-ганглиозиды, связывается с ними посредством В-фраг-мента и обеспечивает последующее проникновение в энтеро-цит А-фрагмента ХЭТ. Под действием внутриклеточного глу-татиона происходит высвобождение активного компонента ХЭТ А-1, который посредством переноса АДФ-рибозы с ни-котинамид-аденин-динуклеотида (NAD) на гуанозин 5'-три-фосфатсвязывающий регуляторный белок изменяет регуля­цию системы аденилатциклазы, «переключая» ее на повышен­ное образование циклического 3'—5'-аденозинмонофосфата (цАМФ). Под влиянием большого количества цАМФ наруша­ется функция трансмембранного электролитного насоса энте­роцитов с усилением секреции в просвет кишки ионов хлора. Изменение вследствие этого осмотического и электрического градиента приводит к значительно усиленному поступлению в просвет тонкой кишки ионов натрия, калия, хлора, гидрокар­боната (в меньшей степени других электролитов) и воды в по­стоянном соотношении — 140 ммоль натрия, 13 ммоль калия, 32 ммоль гидрокарбоната и 92 ммоль хлора в 1 л воды.

Быстрое увеличение объема тонкокишечного содержимого, превышающего резорбтивную способность слизистой оболоч­ки кишечника, вызывает появление большеобъемной водяни­стой диареи секреторного типа и рвоты с потерей до 10—30 л жидкости в сутки, развитие изоосмолярной интерстициальной дегидратации и деминерализации. Прогрессирование болезни может сопровождаться развитием гиповолемии со сгущением крови, дегидратационного шока, нарушением перфузии тка­ней и их гипоксии, клеточной дегидратации, деминерализа­ции с метаболическим ацидозом и респираторным алкалозом, возникновением полиорганной недостаточности. У нелеченых больных или при неадекватной терапии метаболические нару­шения становятся несовместимыми с жизнью.

При аутопсии погибших от холеры демонстративны при­знаки обезвоживания в виде сморщенное™ кожи туловища и конечностей, сухости слизистых оболочек, западения глазных яблок, отмечается диффузный цианоз. Мышечный гипертонус придает телам погибших «позу бойца или боксера».

В кровеносных сосудах обнаруживаются желеобразные массы крови, количество цереброспинальной жидкости уменьшено. Выявляются цианоз и неравномерное кровена­полнение внутренних органов, распространенные дистрофи­ческие изменения в миокарде и паренхиматозных органах.

В просвете тонкой кишки обнаруживается большой объем мутной желтоватой жидкости. Морфологические повреждения эпителиальных клеток тонкой кишки или воспалительные процессы в кишечной стенке не развиваются, а в прижизнен­ных биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки определяет­ся выраженная экссудация.

Бактериальные липополисахариды индуцируют синтез спе­цифических иммуноглобулинов классов IgA, IgM и IgG, обла­дающих свойствами антитоксических антител, препятствую­щих взаимодействию ХЭТ с рецепторами энтероцитов, и виб-рионоцидных антител, блокирующих подвижность вибрионов и вызывающих их гибель. Пик продукции антител отмечается на 8—10-й день болезни. У реконвалесцентов холеры форми­руется иммунитет, но нередко отмечаются повторные заболе­вания, возможно вызванные другим вариантом возбудителей.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжает­ся от 6 ч до 5 дней, в среднем около 48 ч. Клинические про­явления болезни, вызванной различными биоварами холер­ных вибрионов, сходны.

Различают типичную форму холеры, протекающую в зави­симости от степени дегидратации в легкой, средней тяжести и тяжелой формах, и атипичные: стертая, молниеносная и «су­хая» формы холеры. При холере, вызванной V. cholerae var. El-Тог и V. cholerae 0139 Bengal, преобладают средней тяже­сти, легкие и стертые формы болезни (более 80 % случаев).

В соответствии с классификацией ВОЗ, легкой форме хо­леры соответствует дегидратация I степени (потеря жидкости менее 5 % от массы тела), форме средней тяжести — дегидра­тация II степени (6—9 % массы тела), тяжелой форме — де­гидратация III степени (10 % массы тела и более). В России распространена классификация В. И. Покровского, выделяю­щая 4 формы тяжести холеры в соответствии со степенью обезвоживания: I степень — потеря жидкости в объеме менее 3 % массы тела, II степень — в объеме 4—6 % массы тела, III степень — в объеме 7—9 % массы тела, ГУ степень — в объ­еме 10 % и более.

Типичная форма холеры начинается остро, часто внезапно: в ночное время или утром у больных возникают повторные императивные позывы на дефекацию без тенезмов или болей в животе, но нередко сопровождающиеся дискомфортом в околопупочной области, переполнением и переливанием жид­кости в кишечнике.

Стул быстро утрачивает каловый характер, становится обильным, приобретает водянистый вид, иногда окрашен желчью и содержит плавающие хлопья. В последующем стул становится похожим на рисовый отвар, утрачивает каловый запах, сменяющийся нередко запахом рыбы или сырого терто­го картофеля.

При легкой форме болезни частота дефекаций составляет от 3 до 10 раз в день и сопровождается умеренно выраженными жаждой и мышечной слабостью. При осмотре больных отме­чаются нормальная температура тела, небольшая сухость язы­ка, незначительная тахикардия, западение передней брюшной стенки. Физико-химические свойства крови не изменяются. При своевременной терапии диарея прекращается в течение

нескольких часов или 1—2 дней, наступает клиническое вы­здоровление больных.

В случаях холеры средней тяжести частота дефекаций дос­тигает 15—20 раз в сутки, нередко возникает повторная рвота «фонтаном»; рвотные массы, как и испражнения, напоминают рисовый отвар и часто прокрашиваются желчью. В этих слу­чаях становятся более выраженными клинические признаки дегидратации: выраженная жажда, не купируемая приемом воды, резкая мышечная слабость, кратковременные тониче­ские судороги мышц предплечий, кистей, голеней и стоп, уменьшается мочеотделение.

При обследовании пациентов выявляются сухость слизи­стых оболочек и кожи, снижение звучности голоса, подчерки­вание черт лица, тахикардия в сочетании с умеренной артери­альной гипотонией. Передняя брюшная стенка западает, тур-гор кожи слегка понижен, но кожная складка на животе быст­ро расправляется (менее 1 с).

В гемограмме может отмечаться небольшое увеличение числа эритроцитов, повышается относительная плотность крови (1,026—1,029, в норме 1,026) и увеличиваются показате­ли гематокрита (0,51—0,54, в норме 0,40—0,50). Может выяв­ляться увеличение относительной плотности мочи.

Адекватная терапия обеспечивает клиническое выздоровле­ние таких больных в течение 2—3 дней.

Для тяжелой формы холеры характерны короткий инкуба­ционный период, многократный обильный водянистый стул и неукротимая рвота «фонтаном», приводящие в течение не­скольких часов к потере 7—9 % массы тела (дегидратация III степени).

Состояние больных быстро ухудшается, их беспокоят выра­женная мышечная и психическая слабость, некупируемая жа­жда, частые и продолжительные тонические судороги скелет­ных мышц. Физическое обследование выявляет сухость кожи и слизистых оболочек, затрудняющую смыкание губ и век, осиплость голоса, заострение черт лица с западением глазных яблок («facies cholerae*, или «лицо Гиппократа»), цианоз дис-тальных частей тела. У грудных детей западает большой род­ничок. Кожная складка на животе расправляется медленно (в течение 1—2 с) (рис. 6), на пальцах кисти кожа может соби­раться в складки («рука прачки»). Температура тела нормаль­ная или немного пониженная, артериальное давление стойко понижено, частота пульса и дыхания увеличена, выражена олигоурия.

В гемограмме определяется увеличение количества гемо­глобина, числа эритроцитов и лейкоцитов, замедление СОЭ. Плотность крови повышена до 1,030—1,035, показатели гема­токрита увеличены до 0,55—0,65, определяются гипокалие-мия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, снижение р0₂ и увеличение рС0₂, увеличение в крови содержания лактата и азотистых метаболитов. Плотность мочи повышена. ЭКГ выявляет снижение вольтажа, признаки миокардиодистро-фии.

При несвоевременной или недостаточно активной терапии заболевание, как правило, прогрессирует с развитием крайне тяжелой (ГУ степени) степени дегидратации (дефицит жидко­сти — 10 % массы тела и более) и декомпенсированного де-гидратационного шока.

При особо тяжелых, молниеносных (фульминантных) фор­мах холеры неукротимые диарея и рвота могут привести к развитию дегидратационного шока в течение первых 10—12 ч заболевания. Для этой формы болезни характерны общее тя­желое состояние и психическая угнетенность больных, афо­ния, почти непрекращающиеся тонические мышечные судо­роги, икота. Кожная складка на животе не расправляется бо­лее 2 с, кожа в области суставов нередко собирается в склад­ки, веки не смыкаются (симптом «заходящего солнца»), рот полуоткрыт, язык сухой.

Отмечается диффузный кожный цианоз с багровым про­крашиванием кончика носа, ушных раковин, кончиков паль­цев. Температура кожи снижается до 34—35 °С («холерный ал-гид», от греч. algus — холодный). Пульс нитевидный, частый, АД не определяется, дыхание частое и поверхностное, мочеот­деление отсутствует. В этот период выделение испражнений и рвотных масс может прекратиться, что служит мрачным про­гностическим признаком.

Лабораторное исследование выявляет гематологические признаки сгущения крови, повышение ее относительной плотности до 1,038—1,050, показателей гематокрита — до 0,60—0,70, выраженную гипоксемию, декомпенсированный метаболический ацидоз в сочетании с респираторным алкало­зом, гипоэлектролитемию, высокое содержание в крови лак-тата, азотистых метаболитов.

В этой стадии болезни терапия оказывается эффективной менее чем у 20 % больных.

К атипичным формам болезни относится сухая холера («cholera sicca»), которая протекает с быстро нарастающими признаками гиповолемического шока: артериальная гипото­ния, анурия, тахипноэ, цианоз, судороги, энцефалопатия, приводящими к гибели больных еще до появления характер­ных водянистой диареи и рвоты.

Стертая и субклиническая формы холеры распознаются в процессе специфического обследования контактных лиц в очагах инфекции или по эпидемиологическим показаниям.

У детей первых 4 лет жизни холера отличается наклонно­стью к тяжелому течению с быстрым развитием выраженной дегидратации.

Прогноз. В современных условиях летальность от холеры в Азии, Америке и Европе не превышает 1 %, в странах Африки достигает 3—5 %, при неадеватной терапии может повышать­ся до 25-30 %.

Диагностика. Клиническое распознавание холеры основы­вается на возникновении острой водянистой диареи бескало­выми массами с последующей рвотой при отсутствии болей в животе и лихорадочной реакции у пациента из неблагополуч­ного по холере региона.

Дифференциальный диагноз проводят с пищевыми токси-коинфекциями, сальмонеллезом, эшерихиозами, вызванными энтеротоксигенными Е. coli (ЕТКП), вирусными диареями, токсическим поражением кишечника ядохимикатами, солями тяжелых металлов и ядовитыми растениями.

Диагноз холеры требует обязательного подтверждения спе­цифическими методами лабораторных исследований, из кото­рых первостепенное значение имеет выделение в первые дни болезни культуры холерных вибрионов из испражнений и рвотных масс больного или содержимого отрезков тонкой кишки погибших лиц. У реконвалесцентов холеры и вибрио-ноносителей исследуют дуоденальное содержимое. Патологи­ческий материал от больных следует брать до применения ан­тибактериальных препаратов и не ранее 24—36 ч после пре­кращения их приема (забор жидких выделений осуществляют с помощью стерильных трубочек, реже — тампонов).

Ориентировочное значение может иметь прямая микроско­пия окрашенных фуксином испражнений или рвотных масс, в которых обнаруживаются скопления подвижных вибрионов в виде «стайки рыб».

Для изоляции холерных вибрионов используют классиче­ские методы культивирования возбудителей на жидких (1 % щелочная пептонная вода, 1 % таурохолаттеллуритная вода и др.) и твердых средах (1 % щелочной агар и другие среды), на средах-консервантах, позволяющие идентифицировать вибрионы в течение 24—36 ч. Разработаны ускореные методы изоляции холерных вибрионов в течение 6—18 ч. Важное ди­агностическое значение, особенно при распознавании первых случаев холеры, имеют экспрессные методы обнаружения вибрионов — иммунофлюоресцентное исследование, ИФА (ответ через 1,5—2 ч), реакция иммобилизации вибрионов противохолерной 07-сывороткой с применением фазово-кон-трастной микроскопии (ответ через несколько минут) и др. Положительные результаты экспрессных методов не исключа­ют обязательного изучения культуры холерных вибрионов.

Разработаны методы обнаружения холерных вибрионов с помощью ПЦР.

Серологические методы исследования (реакция нейтрали­зации, ИФА и др.), направленные на обнаружение вибрионо-цидных и антитоксических антител, приобретают диагности­ческое значение в более поздние сроки болезни.

Лечение. Терапия всех форм холеры, а также лечение боль­ных с предположительным диагнозом холеры проводится в условиях инфекционного или специализированного стацио­нара.

Терапевтические мероприятия направлены в первую оче­редь на купирование или профилактику синдрома дегидрата­ции (регидратационная терапия), а также на элиминацию вибрионов (этиотропная антибактериальная терапия).

Регидратационная терапия осуществляется в 2 этапа: 1-й этап — восстановление имеющегося дефицита воды и элек­тролитов (начальная, или первичная, регидратация), 2-й этап — компенсация продолжающихся водноэлектролитных потерь (компенсаторная регидратация).

Проведение первичной регидратации должно начинаться с момента выявления больного еще на догоспитальном этапе.

У большинства больных легкой и средней тяжести форма­ми холеры (80—90 % случаев) высокоэффективным является метод оральной регидратации с помощью глюкозо-солевых растворов: разработанного ВОЗ стандартного орального соле­вого раствора (ORS), более стойкого при хранении «Регидро-на» и других аналогичных вариантов («Цитроглкжосолан» и др.). При отсутствии готовых глюкозосолевых смесей для начала терапии в домашних условиях может быть использо­ван раствор поваренной соли и пищевого сахара в соответст­вующих пропорциях. Объем и ритм проведения оральной ре­гидратации зависят от степени дегидратации и возраста паци­ента.

Первичная оральная регидратация проводится в течение первых 4 ч с назначением ORS. Растворы применя­ют дробно, детям по 1 чайной ложке в 1 мин, взрослым по 1 столовой ложке в 1 мин. В ряде случаев детям регидратаци-онные растворы вводят через назогастральный зонд. Объем используемых оральных регидратационных растворов достига­ет 200, иногда 350 мл/кг/сут.

В случаях тяжелой степени дегидратации или при невоз­можности приема ORS из-за частой рвоты применяют ин-фузионный метод первичной регидратации с помо­щью стандартного солевого раствора «Трисоль» (раствор Фил-липса № 1, раствор «5-4-1») или других солевых растворов: «Дисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Квартасоль», «Лактосоль».

Для детей рекомендуются солевые растворы, включающие глюкозу: Рингера-лактат, Гартмана и др. Температура исполь­зуемых регидратационных растворов 37—38 °С. В связи с не­обходимостью постоянного и длительного проведения инфу-зионной регидратации целесообразно осуществлять катетери­зацию центральных или периферических вен.

Первичная инфузионная регидратация детям в возрасте до

1. года проводится в объеме 100 мл/кг в течение 6 ч (30 мл/кг в первый час и 70 мл/кг за остальные 5 ч). Детям старше 1 года и взрослым регидратационные растворы вводят по 100 мл/кг в течение 3 ч (30 мл/кг в первый час и 70 мл/кг за остальные

2. ч). Инфузии проводят с постояным получасовым контролем пульса (частота, наполнение) и АД для своеврменной коррек­ции скорости введения растворов. При появлении возможно­сти глотания инфузионную терапию дополняют оральной ре-гидратацией в объеме 5 мл/кг/ч.

По окончании первичной регидратации (через 6 ч у груд­ных детей и 3 ч у остальных больных) проводят всесторонний контроль состояния больного.

Компенсаторная регидратация осуществляется с учетом продолжающихся потерь жидкости с кишечным и же­лудочным содержимым путем назначения ORS. Продол­жительность регидратационной терапии в большинстве случа­ев ограничивается 2—3 сут с использованием у взрослых до 20—30 л полиионных растворов. По показаниям проводят коррекцию электролитного баланса дополнительным введени­ем препаратов калия и других ионов.

Регидратационная терапия сочетается с этиотропным лечением, которое, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, включает применение антибактериальных препаратов, из ко­торых препаратом выбора у взрослых (за исключением бере­менных) и детей старше 8 лет является доксициклин. Высо­кий эффект оказывает тетрациклин. Эффективным альтерна­тивным препаратом, особенно у детей, является ко-тримокса-зол. При непереносимости сульфаниламидных препаратов и тетрациклина, а также беременным рекомендуется применять фуразолидон.

В регионах с распространением устойчивых к тетрацикли­ну холерных вибрионов рекомендуется применять альтерна­тивные антибиотики — эритромицин или левомицетин в воз­растных дозах.

Антибактериальные препараты назначают в основном пер-орально, лишь при неспособности больного глотать антибио­тики применяют парентерально. На фоне этиотропного лече­ния вдвое снижается потребность в полиионных растворах.

Антибактериальная терапия также показана больным стер­тыми и субклиническими формами холеры, за исключением пациентов с однократным выделением копрокультуры холер­ных вибрионов.

Больные холерой получают щадящее питание спустя 3—4 ч после завершения регидратации, грудное вскармливание детей не прекращается, однако проводится с сокращением длитель­ности и увеличением частоты кормлений.

Выписка реконвалесцентов производится после полного клинического выздоровления и получения отрицательных ре­зультатов трехкратного бактериологического исследования ис­пражнений, взятых не ранее 24—36 ч после окончания анти­бактериального лечения, и однократного бактериологического исследования желчи (первое исследование испражнений про­водят после дачи солевого слабительного — 30 г магния суль­фата).

В России за реконвалесцентами холеры устанавливается диспансерное наблюдение в течение 1 года с регулярным бак­териологическим исследованием испражнений: ежедекадно в течение 1-го месяца, ежемесячно в последующие 5 мес, еже­квартально до конца года.

Профилактика. Мероприятия по предупреждению холеры проводятся в соответствии с Международными медико-сани­тарными Правилами. За лицами, прибывающими из неблаго­получных по холере очагов, устанавливается медицинское на­блюдение в течение 5 дней с однократным бактериологиче­ским исследованием испражнений.

В эпидемических очагах холеры наряду с госпитализацией больных и вибриононосителей осуществляется изоляция кон­тактных лиц с трехкратным их бактериологическим обследо­ванием в течение 5 дней, в очаге проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами.

В предупреждении холеры важную роль играют совершен­ствование системы водоснабжения, контроль за продовольст­вием, повышение уровня санитарно-гигиенического образова­ния и обеспечения населения.

Специфическая профилактика холеры возможна с помо­щью холерогена-анатоксина, оральных противохолерных вак­цин. Однако в связи с кратковременностью поствакцинально­го иммунитета (3—6 мес) после использования современных вакцин, создающих «ложную уверенность в защищенности от болезни», в настоящее время ВОЗ не рекомендует широкое применение вакцинопрофилактики холеры. Изучается эффек­тивность более совершенных противохолерных вакцин, созда­ваемых на основе генноинженерных технологий.

САЛЬМОНЕЛЛ ЕЗ

Сальмонеллез (Salmonellosis) — острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая многочисленными бактериями из рода сальмонелл, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и протекающая чаще всего в виде гастроинтестинальных, реже — генерали­зованных форм.

Исторические сведения. Заболевания, эпидемиологически и кли­нически подобные сальмонеллезу, известны врачам давно. В 1885 г. Д. Е. Сальмон и Дж. Смит выделили В. suipestifer—возбудителя, как они считали, чумы свиней. В 1888 г. А. Гертнер в органах умершего человека и мясе, употреблявшемся в пищу, обнаружил микроб, близ­кий по свойствам В. suipestifer, обосновав тем самым бактериальную этиологию сальмонеллеза у людей и животных.

В дальнейшем стали появляться сообщения о выделении ряда микроорганизмов, сходных по морфологическим и биохимическим свойствам с бактериями Сальмона и Гертнера. Все они были объеди­нены в группу паратифозных микробов и в 1934 г. получили назва­ние сальмонелл.

Этиология. Возбудители сальмонеллеза относятся к роду Salmo­nella, семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae. Морфологи­чески сальмонеллы представляют собой палочки с закругленными концами размером (1,0—3,0) х (0,2—0,8) мкм. Они, за небольшим исключением, подвижны, имеют жгутики по всей поверхности клет­ки (перитрихи). Спор и капсул не образуют, грамотрицательны. Рас­тут на обычных питательных средах.

Сальмонеллы способны продуцировать экзотоксины. Среди них — энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усили­вающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки, и цитотоксин, нарушающий белковосинтетические процессы в клетках слизистой оболочки кишечника и воздействующий на цитомембраны.

При разрушении бактерий выделяется эндотоксин, что обуслов­ливает развитие интоксикационного синдрома.

Антигенная структура сальмонелл сложна. Они содержат О- и Н-антигены. О-антитен связан с соматической субстанцией клетки, термостабилен, одним из его компонентов является Vi-антиген;

Н-антиген обладает жгутиковым аппаратом, термолабилен. Антиген­ная структура положена в основу Международной серологической классификации сальмонелл (схема Кауфмана—Уайта). Различия в строении О-антигенов позволили выделить серологические группы А, В, С, D, Е и др. На основании различий в строении Н-антигенов внутри каждой группы установлены серологические варианты. Опи­сано более 2200 серологических вариантов сальмонелл, из них у че­ловека более 700. Наиболее часто встречаются следующие сальмонел­лы: S. typhimurium, S. heidelberg, S. enteritidis, S. anatum, S. derby, S. london, S. panama, S. newport.

Сальмонеллы относительно устойчивы к воздействию различных факторов внешней среды, некоторые из них не погибают при замо­раживании до —82 "С и хорошо переносят высушивание. На различ­ных предметах при комнатной температуре они сохраняются 45—90 дней, в сухих испражнениях животных — до 3—4 лет. В воде, особен­но при низком рН, сальмонеллы выживают 40—60 дней. В молочных и готовых мясных продуктах сальмонеллы не только сохраняются до 4 мес, но и размножаются, не изменяя органолептических свойств и внешнего вида продуктов. Сальмонеллы устойчивы к солению, коп­чению и действию кислот. Для разрушения бактерий требуется каче­ственно проводимая термическая обработка. Так, для полной инак­тивации сальмонелл, находящихся в куске мяса массой 400 г, необ­ходимо варить его не менее 2,5 ч.

Эпидемиология. Источником инфекции могут быть животные и люди, причем роль животных в эпидемиологии является основной. Сальмонеллез у животных встречается в формах клинически выра­женного заболевания и бактериовыделительства. Будучи внешне здо­ровыми, они могут выделять возбудителей с мочой, калом, молоком, носовой слизью, слюной. Длительность бактериовыделительства у животных может быть различной и нередко исчисляется месяцами и годами. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет инфицирование крупного рогатого скота, свиней, овец, лошадей. Сальмонеллезное бактериовыделительство выявлено также у собак, кошек, домовых грызунов (мыши и крысы), у многих видов диких животных: лис, бобров, волков, песцов, медведей, тюленей, обезьян и др.

Значительное место в эпидемиологии сальмонеллеза занимают птицы (часто бройлерные куры) и особенно водоплавающие, кото­рые служат мощным резервуаром различных типов сальмонелл. Сальмонеллы обнаруживают не только в мясе и внутренних органах птиц, но и в яйцах. Инфицированные яйца по внешнему виду, запа­ху и вкусовым качествам не отличаются от нормальных. В связи с этим не рекомендуется употребление в пищу сырых яиц, особенно утиных и гусиных. Сальмонеллы обнаружены и в продуктах, приго­товленных из сырых яиц (яичный порошок). Заболевание сальмонел-лезом и выделение возбудителей отмечаются также среди голубей, воробьев, чаек и других видов птиц. Имеются данные о выделении сальмонелл у ящериц, черепах, змей, лягушек, рыб, раков и крабов.

Источниками сальмонеллеза могут быть больные сальмонеллезом люди или бактериовыделители, но их эпидемиологическую роль надо оценить как второстепенную. Наибольшее значение в этом случае имеют лица, относящиеся к категории пищевиков.

Механизм передачи возбудителей — фекально-оральный. Основ­ной путь передачи инфекции — пищевой. Факторами передачи саль­монелл являются пищевые продукты. К ним относится мясо живот­ных или птиц. Инфицирование мяса происходит эндогенно (при жизни животного во время его болезни), а также экзогенно, в про­цессе транспортировки, переработки, хранения. Нередко инфициро­вание продуктов питания происходит при их неправильной кулинар­ной обработке, приготовлении пищи на загрязненных столах и с ис­пользованием инфицированной посуды.

В определенных условиях (тесное общение с больным человеком или животными) при несоблюдении элементарных санитарно-гигие­нических норм может реализоваться контактно-бытовой путь переда­чи. Этот путь отмечается, например, при внутрибольничных вспыш­ках сальмонеллеза, вызываемых, как правило, S. typhimurium. Забо­левание регистрируется преимущественно у детей до 1 года. Возмо­жны водный и в редких случаях пылевой (при заглатывании пыли) пути передачи инфекции.

Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети в возрасте до 1 го­да и лица с различными видами иммунодефицита. Последнее объяс­няет большую частоту развития сальмонеллеза у людей с тяжелой со­матической патологией и служит предпосылкой для вспышек заболе­вания среди госпитализированных больных. В этом случае сальмо­неллез рассматривается как внутрибольничная инфекция. Возбудите­ли последних отличаются некоторыми биологическими особенностя­ми, в первую очередь высокой полирезистентностью к химиотера-певтическим средствам. Такие штаммы (клоны) сальмонелл получи­ли название госпитальных.

Сальмонеллез встречается в течение всего года, но чаще — в лет­ние месяцы, что можно объяснить ухудшением условий хранения пищевых продуктов. Наблюдается как спорадическая, так и группо­вая заболеваемость этой инфекцией.

Патогенез и патологоанатомическая картина. При попада­нии в желудочно-кишечный тракт сальмонеллы преодолевают эпителиальный барьер тонкого отдела кишечника и проника­ют в толщу тканей, где захватываются макрофагами. Внутри макрофагов бактерии не только размножаются, но и частично погибают с освобождением эндотоксина, поражающего нерв­но-сосудистый аппарат кишечника и повышающего прони­цаемость клеточных мембран. Это способствует дальнейшему распространению сальмонелл по лимфатическим путям и проникновению их в мезентериальные лимфатические узлы.

Наряду с местным действием, эндотоксин обусловливает развитие симптомов общей интоксикации организма. В этой стадии инфекционный процесс, приобретая локализованную (гастроинтестинальную) форму, может завершиться. Однако даже при локализованных формах инфек ции возбудитель мо­жет поступать в кровь, правда, бактериемия при этом бывает кратковременной.

При глубоком нарушении барьерной функции лимфатиче­ского аппарата кишечника происходит генерализация процес­са и возникает длительная бактериемия, что клинически соот­ветствует развитию генерализованной формы сальмонеллеза.

В результате бактериемии сальмонеллы заносятся в различные внутренние органы, вызывая в них дистрофические измене­ния или формирование вторичных гнойных очагов (септико-пиемический вариант).

В основе повышения секреции жидкости в кишечнике ле­жит механизм активации аденилциклазы и гуанилциклазы эн­тероцитов сальмонеллезным энтеротоксином с последующим нарастанием внутриклеточной концентрации биологически активных веществ (цАМФ, цГМФ и др.). Это влечет за собой поступление в просвет кишечника большого количества жид­кости, калия, натрия и хлоридов. У больных возникают рвота и понос. Развиваются симптомы дегидратации и деминерали­зации организма, в сыворотке крови снижается уровень на­трия, хлоридов и калия. Дегидратация приводит к гипоксии тканей с нарушением клеточного метаболизма, что в сочета­нии с электролитными изменениями способствует развитию ацидоза. В тяжелых случаях появляются олигурия и азотемия. Эти патологические явления особенно выражены при разви­тии дегидратационного (чаще), инфекционно-токсического и смешанного шоков.

Патоморфологические изменения при сальмонеллезах раз­нообразны, зависят от формы, степени тяжести и длительно­сти заболевания. Выраженность патологоанатомических изме­нений не всегда соответствует тяжести течения болезни.

При гастроинтестинальной форме заболевания морфологи­чески преобладают катаральное воспаление во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Макроскопически в кишечнике обнаруживают резкое полнокровие с кровоизлияниями раз­личной величины, отек слизистой оболочки, иногда с поверх­ностными некрозами и нежным отрубевидным налетом. Лим­фатический аппарат кишечника может быть не изменен, селе­зенка не увеличена. Во всех остальных органах наблюдаются резкое полнокровие и дистрофические изменения. Микроско­пически в кишечнике выявляются сосудистые изменения с кровоизлияниями в слизистую оболочку и подслизистую ос­нову. В подслизистой основе отмечается нарушение микро­циркуляции с реактивной лейкоцитарной реакцией и выра­женным отеком тканей.

При генерализованной форме заболевания с септическими проявлениями в желудочно-кишечном тракте наблюдаются небольшое полнокровие и мелкие кровоизлияния. Во внут­ренних органах могут быть множественные метастатические гнойники. Выражены диффузия и очаговая пролиферация клеток ретикулоэндотелиальной системы. Из пиемических абсцессов высевают сальмонеллы, нередко в ассоциации с другими микроорганизмами (стафилококки, протей).

При тифоподобном течении сальмонеллеза увеличены се­лезенка, брыжеечные лимфатические узлы. В кишечнике — набухание, полнокровие и кровоизлияния в слизистой обо­лочке нижнего отдела тонкой кишки, особенно в групповых лимфатических фолликулах.

Клиническая картина. Инкубационный период при сальмо-неллезе в среднем составляет 12—24 ч. Иногда он укорачива­ется до 6 ч или удлиняется до 2 дней. Выделяют следующие формы и варианты течения инфекции:

I. Гастроинтестинальная форма:

1) гастритический вариант; 2) гастроэнтеритический вариант; 3) гастроэнтероколитический вариант.

II. Генерализованная форма:

1) тифоподобный вариант; 2) септикопиемический вариант.

III. Бактериовыделение:

1) острое; 2) хроническое; 3) транзиторное.

Гастроинтестинальная форма встречается наибо­лее часто. При этой форме заболевание может протекать с клинической картиной гастрита, гастроэнтерита и гастроэнте-роколита.

Сальмонеллезный гастрит развивается редко, клинически сопровождается умеренными явлениями интоксикации, боля­ми в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой. Поноса при этом варианте течения болезни не бывает.

Гастроэнтеритический вариант — наиболее частый клини­ческий вариант сальмонеллезной инфекции. Начало заболева­ния острое. Почти одновременно появляются симптомы ин­токсикации и признаки поражения желудочно-кишечного тракта, которые быстро, в течение нескольких часов, достига-' ют максимального развития. Тошнота и рвота отмечаются у многих больных. Рвота редко однократная, чаще повторная, обильная, иногда неукротимая. Стул жидкий, обильный, как правило, сохраняет каловый характер, зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета. Иногда ис­пражнения теряют каловый характер и могут напоминать ри­совый отвар. Живот обычно умеренно вздут, при пальпации болезнен в эпигастрии, вокруг пупка, в илеоцекальной облас­ти; могут выявляться урчание, «переливание» в области петель тонкой кишки.

Гастроэнтероколитический вариант сальмонеллеза может начаться как гастроэнтерит, но затем все более отчетливо в клинической картине выступает симптомокомплекс колита. В этом случае сальмонеллез по своему течению напоминает острую дизентерию. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела и появления других симптомов интоксика­ции. С первых дней болезни стул частый, жидкий, с приме­сью слизи и иногда крови. Могут быть тенезмы и ложные по­зывы. При ректороманоскопии у таких больных выявляются воспалительные изменения различной интенсивности: ката­ральные, катарально-геморрагические, катарально-эрозивные.

При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза не удает­ся определить какого-либо характерного типа температурной кривой. Встречается постоянный, реже ремиттирующий или интермиттирующий тип лихорадки. Иногда заболевание про­текает при нормальной или субнормальной температуре. В па­тологический процесс при гастроинтестинальной форме саль­монеллеза часто вовлекается поджелудочная железа. Повыша­ется активность амилазы в крови и моче. Иногда появляются клинические симптомы панкреатита. При сальмонеллезе рано возникает поражение печени, особенно в период максималь­ной токсинемии. У части больных выявляют увеличение пече­ни, иногда субиктеричность склер. Симптомы поражения поджелудочной железы и печени носят, как правило, преходя­щий характер.

Нередко поражается нервная система, что обусловлено действием эндотоксина сальмонелл, биологически активных веществ (типа гистамина). Отмечаются головная боль, голово­кружение, обморочное состояние. Поражение вегетативной нервной системы проявляется симптомами гипермоторной (спастической) дискинезии желудка и кишечника.

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности развиваются у большинства больных. Степень ее поражения зависит от вы­раженности общего токсикоза. Изменяются частота, наполне­ние и напряжение пульса, снижается артериальное давление. В тяжелых случаях наступает коллапс, иногда очень быстро, в первые часы болезни, еще до развития обезвоживания. В ре­зультате интоксикации и сосудистой недостаточности проис­ходят дистрофические изменения в мышце сердца. Тоны сердца приглушенные или глухие, появляется систолический шум, могут возникать аритмии (чаще всего экстрасистолия). Особенно часто эти симптомы выражены у лиц пожилого воз­раста, что связано со снижением у них адаптационной спо­собности сердечно-сосудистой системы.

Токсическое поражение почечной паренхимы проявляется, как правило, протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией. В очень тяжелых случаях, в условиях выраженной интоксика­ции, падения сердечно-сосудистой деятельности, развития коллапса и значительных электролитных расстройств возни­кает острая почечная недостаточность.

Картина периферической крови при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза различна. При большой потере жидко­сти развивается сгущение крови и возможен эритроцитоз. Из­редка развивается симптоматическая тромбоцитопения. Коли­чество лейкоцитов может быть различным — нормальным, сниженным, но чаще повышенным, особенно при тяжелом течении сальмонеллеза. Лейкоцитоз обычно умеренный, ред­ко превышает 20 * 10⁹/л. С большим постоянством выявляет­ся сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ в пределах нор­мы или несколько увеличена. В разгар болезни возможны на­рушения водно-солевого обмена, приводящие к дегидратации и деминерализации организма. Обнаруживаются сдвиги в ки­слотно-основном балансе, однако выявляются они лишь в са­мых тяжелых случаях.

По течению гастроинтестинальная форма сальмонеллеза может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. При легком течении интоксикация умеренная, отмечаются недомогание, небольшая слабость, познабливание. Температура тела крат­ковременно повышается до субфебрильных цифр. Рвоты мо­жет не быть или она однократная, боли в животе незначитель­ные или отсутствуют, стул кашицеобразный или жидкий 1—3 раза в сутки, быстро нормализуется.

Средней тяжести течение сопровождается интоксикацией, температура тела повышается до 39—40 °С. Отмечаются сла­бость, головная боль, головокружение, обморочное состояние, судороги в конечностях. Больные жалуются на боли в животе, локализация которых зависит от степени выраженности гаст­рита, энтерита или колита. Рвота мучительная, многократная, вначале съеденной пищей, затем желчью или мутной жидко­стью. Стул до 10 раз в сутки, обильный, при гастроэнтероко-литическом варианте — слизистый. Спустя 2—4 дня состояние больного улучшается, боли в животе исчезают, температура тела и функции желудочно-кишечного тракта нормализуются.

При тяжелом течении симптомы интоксикации достигают максимального развития в первые же часы заболевания. Тем­пература тела быстро повышается до 39—40 °С и сопровожда­ется ознобом. Лихорадка чаще всего носит постоянный харак­тер с незначительными суточными колебаниями; реже она принимает ремиттирующий характер. В очень тяжелых случа­ях развивается гипер- или гипотермия, что особенно неблаго­приятно в прогностическом отношении, так как свидетельст­вует о возникновении резко выраженного нейротоксикоза или острой сосудистой недостаточности. Одновременно с развити­ем симптомов интоксикации или несколько позже появляют­ся сильные режущие боли в животе, мучительная тошнота, за­тем обильная, повторная, иногда неукротимая рвота. Стул 10—20 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, иногда по виду напоминает рисовый отвар. При вовлечении в про­цесс толстой кишки стул может быть со слизью, редко с кро­вью. Развиваются симптомы дегидратации, деминерализации и связанного с ними ацидоза. Больные выглядят обессилен­ными. Кожные покровы бледные, с синюшным оттенком, су­хие, лицо осунувшееся, голос слабый, бывают судороги (от тянущих болей в крупных мышцах до тотальных клониче-ских), возможны олигурия и анурия. При таком состоянии необходимы реанимационная дезинтоксикационная терапия, быстрая регидратация и реминерализация.

Тифоподобный вариант генерализованной формы сальмонеллеза обычно начинается с поражения желудочно-кишечного тракта, но может с самого начала протекать без дисфункции кишечника. Клинически он весьма напоминает брюшной тиф и особенно паратифы. Синдром интоксикации резко выражен и сопровождается угнетением центральной нервной системы. Больные жалуются на головную боль, из­вращение сна (сонливость днем и бессонница ночью), вя­лость, резкую слабость. В тяжелых случаях они становятся безразличными, адинамичными, сознание помрачено, воз­можны бред и галлюцинаторный синдром. Лихорадка с темпе­ратурой, достигающей 39—40 °С, часто носит постоянный ха­рактер. Длительность лихорадочного периода колеблется от 6—10 дней до 3—4 нед.

Кожные покровы больных обычно бледные, может появ­ляться сыпь. Она, как правило, плохо заметна и представлена единичными мелкими бледными розеолами на коже живота и туловища. Пульс чаще замедлен. Артериальное давление сни­жено. В ряде случаев появляется кашель, изредка развиваются бронхиты и пневмонии. К концу 1-й недели заболевания за­метно увеличение печени и селезенки. В периферической крови находят лейкопению, анэозинофилию с нейтрофиль-ным сдвигом влево, но может наблюдаться и умеренный лей­коцитоз.

Септикопиемический вариант сальмонеллеза с самого нача­ла развивается как сальмонеллезный сепсис. Но иногда у больного гастроинтестинальной формой сальмонеллеза дис­функция кишечника прекращается, однако нарастает инток­сикация. Заболевание теряет цикличность, температурная кривая принимает неправильный, ремиттирующий характер, появляются потрясающий озноб и профузный пот —сальмо­неллез принимает септическое течение. Клиническая картина зависит от локализации метастатических гнойных очагов, ко­торые могут возникать во всех органах. Всегда выявляется увеличение печени и селезенки. Типично длительное тяжелое течение. Лечение представляет значительные трудности, воз­можен неблагоприятный исход.

Бактериовыделение как следствие перенесенного сальмонеллеза может быть острым или хроническим. Острое бактериовыделение, при котором возбудитель продолжает вы­деляться до 3 мес после клинического выздоровления, встре­чается значительно чаще, чем хроническое.

При хроническом бактериовыделении возбудитель обнаружи­вается в испражнениях более 3 мес после клинического вы­здоровления.

Транзиторное бактериовыделение диагностируется в тех слу­чаях, когда имеется лишь одно-двукратное выделение сальмо­нелл с последующими многократными отрицательными ре­зультатами бактериологического исследования кала и мочи. Кроме того, необходимыми для диагностики транзиторного бактериовыделения условиями являются отсутствие каких-ли­бо клинических проявлений болезни в момент обследования и на протяжении предшествующих 3 мес, а также отрицатель­ные результаты серологического исследования, выполненные в динамике.

Осложнения. Осложнения сальмонеллеза многочисленны и разнообразны. При гастроинтестинальной форме заболевания возможно развитие сосудистого коллапса, гиповолемического шока, острой сердечной и почечной недостаточности. Боль­ные сальмонеллезом склонны к септическим осложнениям, из которых встречаются гнойные артриты, остеомиелиты, эндо­кардиты, абсцессы мозга, селезенки, печени и почек, менин­гиты, перитониты, аппендициты. Кроме того, могут возник­нуть пневмонии, восходящая инфекция мочевыводящих путей (циститы, пиелиты), инфекционно-токсический шок. При всех клинических формах заболевания возможно развитие ре­цидивов.

Прогноз. При гастроинтестинальной форме и тифоподоб-ном варианте сальмонеллеза благоприятный, особенно в случаях ранней диагностики и правильного лечения. Про­гноз при септикопиемическом варианте всегда крайне серь­езный.

Диагностика. Диагностика сальмонеллеза проводится на основании эпидемиологических, клинических и лаборатор­ных данных. Лабораторное обследование больных — важное звено в диагностике, особенно если учесть полиморфизм клинических проявлений. Применяют бактериологические и серологические методы исследования. Бактериологическому исследованию подвергают рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, дуоденальное содержимое, кровь, мочу, в редких случаях гной из воспалительных очагов и це­реброспинальную жидкость. Материал у больного следует брать по возможности в более ранние сроки и до ндчала ле­чения.

При серологических исследованиях (7—8-й день болезни) применяют реакции агглютинации (РА) и чаще непрямой гемагглютинации (РНГА).

РА считается положительной при разведении сыворотки не менее чем 1:200. Особенно важное диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания. РНГА более чувствительна и дает положительные результаты с 5-го дня болезни. За диагностический принимают титр ан­тител в РНГА 1:200.

При групповых заболеваниях сальмонеллезом используют методы экспресс-диагностики: МФА РНГА с антительными диагностикумами и др.

Для определения антител, относящихся к различным клас­сам иммуноглобулинов (М, G), широко используют иммуно-ферментные методы. Разработаны методы обнаружения анти­генов сальмонелл в крови (агрегатгемагглютинации и иммуно-ферментный) и иммуноферментный метод выявления антиге­нов этих возбудителей в моче.

Дифференциальная диагностика. Зависит от клинической формы заболевания. Наиболее часто гастроинтестинальную форму приходится дифференцировать от других острых ки­шечных инфекций — дизентерии, пищевых токсикоинфекций, эшерихиозов, холеры. Нередко возникает необходимость диф­ференцировать эту форму от острых хирургических заболева­ний — острого аппендицита, панкреатита, холецистита, тром­боза мезентериальных сосудов и острой гинекологической па­тологии — внематочной беременности и аднексита; из тера­певтической патологии — от инфаркта, обострений хрониче­ского гастрита, энтероколита, язвенной болезни. Встречаются затруднения также при дифференциальной диагностике гаст­роинтестинальной формы сальмонеллеза и отравлений неор­ганическими ядами, ядохимикатами, грибами, некоторыми растениями.

Генерализованную форму сальмонеллеза следует диффе­ренцировать от других бактериемических инфекций, сепсиса различной природы, гриппа, пневмонии, малярии, острого пиелонефрита, туберкулеза, лимфогранулематоза.

Лечение. Сложность патогенетических механизмов при сальмонеллезе, многообразие клинических форм болезни дик­туют необходимость индивидуального подхода к лечению.

В настоящее время неизвестны достаточно эффективные химиотерапевтические препараты (в том числе антибиотики) для лечения гастроинтестинальной формы сальмонеллезной инфекции. При этой форме заболевания основными являются способы патогенетической терапии. Главными направлениями патогенетической терапии сальмонеллеза являются следую­щие: 1) дезинтоксикация: 2) нормализация водно-электролит­ного обмена; 3) борьба с гипоксемией, гипоксией, метаболи­ческим ацидозом; 4) поддержание на физиологическом уровне гемодинамики, а также функций сердечно-сосудистой систе­мы и почек.

Всем больным с гастроинтестинальной формой сальмонел­леза в первые часы болезни показано промывание желудка. Для быстрейшего купирования диареи используют препараты кальция (кальция глюконат, лактат, глицерофосфат) в качест­ве активатора фосфодиэстеразы — фермента, препятствующе­го образованию цАМФ. Доза кальция глюконата (лактата, глицерофосфата) — до 5 г в сутки — принимается за один при­ем. Из других средств, купирующих секреторную диарею, применяют нестероидные противовоспалительные средства, например индометацин до 50 мг 3 раза в течение 12 ч. Одно­временно с ними для защиты слизистой оболочки кишечника назначают цитопротекторы типа полисорба МП.

Больные с легким течением болезни не нуждаются в широ­ком комплексе терапевтических мероприятий. Следует огра­ничиться назначением им диеты (№ 4) и обильного дробного питья. Для пероральной регидратации могут быть использова­ны глюкозо-электролитные растворы «Оралит», «Цитраглюко-солан», «Регидрон». Их дают пить небольшими порциями в количестве, соответствующем потерям жидкости.

При средней тяжести течения гастроинтестинальной фор­мы сальмонеллеза, но без выраженных нарушений гемодина­мики и редкой рвоте, также проводится пероральная регидра­тация. Однако при нарастании обезвоживания, выраженных нарушениях гемодинамики, частой (неукротимой) рвоте поли­ионные растворы вводят внутривенно. После возмещения первоначальных потерь жидкости и при отсутствии рвоты пе­роральная регидратация может быть продолжена.

При тяжелом течении болезни лечение проводят в режиме интенсивной терапии и реанимации. Для осуществления ука­занных выше принципов патогенетической терапии обяза­тельным является внутривенное введение полиионных раство­ров. Объем их зависит от количества жидкости, теряемой с испражнениями, рвотными массами и мочой, а также от сте­пени интоксикации, составляя в сутки от 4 до 8 л. В инфузи онной терапии используются растворы «Трисоль», «Ацесоль», «Лактасоль», «Квартасоль», «Хлосоль» и др.

При развитии дегидратационного шока проводят реанима­ционную терапию, как при тяжелых формах холеры.

При возникновении инфекционно-токсического шока, кроме полиионных, вводят коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) и глюкокортикостероиды.

В комплексе патогенетических мероприятий, особенно при затяжном течении болезни, большое значение имеет стимули­рующая терапия. Такие препараты, как поливитамины, ме-тилурацил, калия оротат, повышают резистентность организ­ма к инфекции, способствуют регенерации тканей, стимули­руют выработку иммунитета.

Антибактериальная терапия, включающая антибиотики, сульфаниламидные и другие химиопрепараты, малоэффектив­на. Одной из главных причин этого является преимуществен­но внутриклеточное расположение микроорганизмов, свойст­венное гастроинтестинальной форме сальмонеллеза.

При генерализованной форме наряду с патогенетической терапией показано этиотропное лечение, включающее анти­биотики. Курс лечения назначается индивидуально, в зависи­мости от формы и тяжести болезни. Применяют сочетания антибиотиков группы аминогликозидов (гентамицина суль­фат, сизомицина сульфат, амикацина сульфат, тобрамицин и др.) и хинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. п.), цефалоспорины. При возможности проводят хирургическую санацию очагов.

Нерешенной проблемой является лечение больных с дли­тельным выделением сальмонелл. Как правило, штаммы воз­будителя, вызвавшие бактериовыделение, резистентны прак­тически ко всем антибиотикам. В ряде случаев удается полу­чить эффект при лечении больных хинолоновыми препарата­ми, особенно в сочетании с инъекциями продигиозана или другого бактериального липополисахарида (3—5 инъекций на курс).

В комплексном лечении больных сальмонеллезом приме­няется также поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.

Особое внимание при лечении больных сальмонеллезом необходимо уделять сопутствующей патологии, а также сана­ции хронических очагов инфекции.

Профилактика. Профилактика сальмонеллеза включает ве-теринарно-санитарные, санитарно-гигиенические и противо­эпидемические мероприятия. Ветеринарно-санитарные меро­приятия направлены на предупреждение распространения сальмонеллеза среди домашних млекопитающих и птиц, а также на организацию санитарного режима на мясокомбина­тах и молочных предприятиях. Цель санитарно-гигиенических мероприятий — предупреждение обсеменения сальмонеллами пищевых продуктов при их обработке, транспортировке и продаже. Большое значение в борьбе с сальмонеллезом имеет правильная кулинарная и оптимальная термическая обработка пищевых продуктов. Противоэпидемические мероприятия на­правлены на предупреждение распространения заболевания в коллективе. При возникновении спорадических заболеваний и эпидемических вспышек необходимо выявить пути передачи инфекции и подвергнуть бактериологическому обследованию подозрительные пищевые продукты, рвотные массы, промыв­ные воды, кровь и испражнения заболевших. В очагах заболе­вания проводится текущая и заключительная дезинфекция. Больных госпитализируют по клиническим и эпидемиологи­ческим показаниям. Переболевших выписывают после клини­ческого выздоровления и отрицательных контрольных бакте­риологических исследований испражнений.

В случае возникновения внутрибольничной вспышки саль­монеллеза устанавливается особый режим работы лечебно-профилактического учреждения, который регламентируется соответствующими инструкциями. Важнейшую роль в преодо­лении внутрибольничного сальмонеллеза играют согласован­ные действия эпидемиологической службы, администрации стационара, врачей, всего медицинского персонала и бакте­риологической лаборатории.

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ

Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) — это острые, кратко­временные заболевания, вызываемые условно-патогенны­ми бактериями, способными продуцировать экзотоксины вне организма человека (в продуктах питания) и протекаю­щие с симптомами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит) и нарушениями водно-солевого обмена.

Исторические сведения. Еще в древности было известно, что употребление пищевых продуктов в ряде случаев может явиться при­чиной заболеваний, сопровождающихся рвотой и поносом. Предпо­лагалось, что в основе этого лежат несовместимость пищевых про­дуктов, болезнетворные природные свойства или содержание в них ядовитых веществ. В позапрошлом веке было подмечено, что некото­рые «пищевые отравления» связаны с употреблением мяса бол>ных животных [Пекин М., 1812; Боллингер О., 1876, и др.]. В дальней­шем было установлено, что подобные заболевания могут вызывать инфицированные условно-патогенными бактериями и их токсинами продукты питания животного и неживотного происхождения. Одно из первых описаний клинической картины стафилококковой пище­вой интоксикации принадлежит П. Н. Лащенкову (1901). К настоя­щему времени имеется большое количество сведений о роли услов­но-патогенной микрофлоры и продуцируемых ею экзотоксинов в развитии пищевых отравлений. Эти данные позволяют считать, что в отличие от других инфекционных заболеваний для возникновения пищевых отравлений обязательными условиями являются не только присутствие в пищевых продуктах микроорганизмов, но, главное, на­копление в них достаточной дозы экзотоксинов, продуцируемых бак­териями.

Бактериальные пищевые отравления подразделяются на токсико­инфекции и токсикозы (интоксикации). К последним относятся за­болевания, вызываемые CI. botulinum и энтеротоксигенными штам­мами St. aureus. Из-за выраженного отличия в механизме действия токсина (нейроплегический эффект), выделяемого CI. botulinum, и своеобразия клинической картины ботулизм описывается отдельно. Стафилококковая же интоксикация, близкая по клинической карти­не пищевым токсикоинфекциям, представлена в данном разделе.

Этиология. К возбудителям ПТИ относят многие виды условно-патогенных бактерий, способных продуцировать экзотоксины в пе­риод своей жизнедеятельности вне организма человека в различных пищевых продуктах. Среди экзотоксинов — энтеротоксины (термола­бильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет желудка и кишки, и цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток и нарушающий в них белковосин-тетические процессы.

Наиболее частыми возбудителями пищевых токсикоинфекции, способными продуцировать энтеротоксины, являются Clostridium perfringens, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Bacillus cereus. Энтеро­токсины образуются также возбудителями пищевых отравлений, при­надлежащими к родам Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Aeromonas, Edwardsjella, Vibrio. В большинстве своем энтеротоксины возбудителей пищевых отравлений являются термо­лабильными.

Выраженными термостабильными свойствами отличается энтеро­токсин St. aureus. Он не инактивируется при кипячении до 30 мин (по некоторым данным, до 2 ч) и сохраняет способность в отсутст­вии самих бактерий вызывать клиническую картину заболевания.

Среди возбудителей ПТИ способностью продуцировать цитоток­син обладают Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Aeromonas hidrophila, Clostridium perfringens типа G и Clostridium difficile, Vibrio parahaemolyticus, St. aureus и ряд других микроорганизмов.

Следует отметить, что далеко не каждый штамм вышеуказанных бактерий способен к образованию экзотоксинов. Поэтому употребле­ние пищи, содержащей большое число бактерий, еще не ведет само по себе к развитию ПТИ. Заболевание возникает лишь при инфици­ровании пищи токсинопродуцирующими штаммами бактерий.

Эпидемиология. Возбудители ПТИ широко распространены в природе и встречаются повсюду: в испражнениях людей и животных, в почве, воде, воздухе, на различных предметах; обычно установить источник ПТИ не удается. Однако в некоторых случаях, когда источ­никами являются лица, работающие в пищевой промышленности и страдающие различными гнойничковыми заболеваниями кожи (пио­дермия, панариций, гнойные раны и др.) или ангинами, ринофарин-гитами, ларинготрахеобронхитами, пневмониями, их выявление не только необходимо, но и возможно. Среди зоонозных источников ПТИ могут быть выявлены больные маститом животные — коровы, козы, овцы и др. Механизм передачи этой группы заболеваний — фе-калы ю-оральный.

ПТИ распространяются алиментарным путем. Среди факторов передачи возбудителей — твердые (колбасы, студни, яйца, мясные и рыбные консервы и др.) и жидкие (суп, молоко, соки, компоты, ки­сели, квас, лимонад, пиво, коктейли и др.) пищевые продукты, яв­ляющиеся для бактерий питательной средой. Стафилококковая ин­токсикация чаще всего связана с употреблением в пищу инфициро­ванного молока и молочных продуктов, кондитерских кремов, мяс­ных, рыбных и овощных блюд. Протей и клостридии хорошо раз­множаются в белковых продуктах (мясо, рыба, в том числе консерви­рованные, колбаса, молоко). Вас. cereus весьма неприхотлива, бурно размножается в различных пищевых продуктах: овощных салатах и супах, пудингах, мясных и рыбных блюдах.

Восприимчивость к этой группе заболеваний высока. Нередко за­болевает 90—100 % людей, употреблявших инфицированный про­дукт. Характерным для ПТИ является не только групповой, но и экс­плозивный (взрывной) характер заболеваемости, при котором в ко­роткое время (за несколько часов) заболевают все участники вспышки.

Заболеваемость ПТИ регистрируется на протяжении всего года, но чаще в теплое время, так как в этот период труднее осуществить безукоризненное хранение приготовленных пищевых продуктов.

Патогенез и патологоанатомическая картина. При пищевых токсикоинфекциях (и интоксикациях) к моменту поступления пищи в желудок в ней, кроме бактерий, содержится значи­тельное количество экзотоксина. Это обусловливает развитие самого короткого в инфекционной патологии инкубационно­го периода. От момента воздействия токсинов на слизистую оболочку желудка до развития клинической симптоматики в ряде случаев проходит не более 30 мин (чаще 2—6 ч).

Патогенез и клиническая картина ПТИ во многом зависят от вида и дозы экзотоксина, а также других токсичных ве­ществ бактериального происхождения, содержащихся в про­дукте питания.

Энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), связываясь с эпителиальными клетками желудка и кишечни­ка, воздействуют на ферментативные системы эпителиоцитов, не вызывая в этих органах морфологических изменений. Сре­ди активируемых энтеротоксинами ферментов — аденилцик-лаза и гуанилциклаза, повышающие образование в клетках слизистой оболочки биологически активных веществ — цАМФ и цГМФ. Под воздействием токсинов увеличивается также скорость образования простагландинов, гистамина, ки­шечных гормонов и др. Все это приводит к повышению сек­реции жидкости и солей в просвет желудка и кишечника и развитию рвоты и поноса.

Цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток и нарушает в них белковосинтетические процессы. Это может увеличивать проницаемость кишечной стенки для разного ро­да токсичных веществ (липополисахариды, ферменты и др.) бактериального происхождения, а в некоторых случаях и са­мих бактерий. Все это приводит к развитию интоксикации, нарушению микроциркуляции и местным воспалительным из­менениям слизистой оболочки.

Таким образом, клинические проявления ПТИ, вызванных возбудителями, способными к продукции лишь энтеротокси-нов, менее тяжелы, заболевания в большинстве случаев проте­кают без гипертермии и каких-либо значительных воспали­тельных изменений слизистой оболочки желудка и кишечни­ка. Те же случаи, когда в продуктах питания происходит нако­пление и энтеротоксинов, и цитотоксинов, протекают несрав­ненно тяжелее, с кратковременной, но высокой лихорадкой, воспалительными изменениями слизистой оболочки желудоч­но-кишечного тракта

Кратковременный характер течения ПТИ связан с непро­должительным пребыванием их возбудителей в организме че­ловека. Действие же токсинов, связывающихся с эпителиаль­ными клетками желудка и кишечника, прекращается после десквамации этих клеток. Несвязанные молекулы токсина инактивируются протеазами.

Только при определенных условиях, когда в результате предшествующих заболеваний нарушена система антибакте­риальной зашиты тонкой кишки, возбудители ПТИ могут бо­лее длительно находиться в кишечнике. В ряде случаев, как это бывает, например, у больных с недостаточностью пита­ния, после гастрэктомии, при синдроме слепой петли, заселе­ние тонкой кишки CI. perfringens типа С ведет к тяжелому некротическому энтериту.

Патологоанатомическая картина при ПТИ изучена мало. В редких случаях смерти находят отек, гиперемию слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, иногда десквамацию эпи­телия. В остальных органах обнаруживаются дистрофические изменения различной степени, развившиеся в результате ин­токсикации и нарушения гемодинамики.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжа­ется от 30 мин до 24 ч (чаще 2—6 ч). Клиническая картина ПТИ, вызванных различными возбудителями, имеет много общего и представлена сходной симптоматикой. Начало забо­левания острое. Появляется тошнота, к которой присоединя­ется рвота. Рвота редко бывает однократной, чаще она по­вторная, иногда неукротимая, мучительная, изнуряющая, почти одновременно со рвотой начинается понос. Стул жид­кий, водянистый, от I до 10—15 раз в сутки, обычно имеет энтеритный характер и не содержит слизи и крови. У значи­тельной части больных заболевание не сопровождается сколь­ко-нибудь сильными болями в животе и повышением темпе­ратуры тела. Вместе с тем немалое число случаев ПТИ проте­кает со схваткообразными болями в эпи- и мезогастрии и кратковременной гипертермией. В клинической картине этих заболеваний, помимо желудочно-кишечной симптоматики, наблюдаются озноб, повышение температуры тела, умеренная головная боль, слабость, недомогание. Повышение темпера­туры до максимума (38—39 °С) происходит в первые часы бо­лезни, а через 12—24 ч она, как правило, снижается до нормы.

Объективно у больных находят бледность кожных покро­вов, иногда цианоз их, похолодание конечностей. Язык обло­жен бело-серым налетом. Живот при пальпации мягкий, бо­лезненный в эпигастрии, реже вокруг пупка. Закономерно страдает сердечно-сосудистая система: определяется бради-кардия (при гипертермии—тахикардия), артериальное давле­ние снижено, на верхушке сердца выслушивается систоличе­ский шум, тоны сердца глухие. В некоторых случаях развива­ются обмороки, кратковременные коллаптовдные состояния. При многократной рвоте и обильном поносе могут появиться симптомы дегидратации, деминерализации и ацидоза. Воз­можны судороги в мышцах конечностей, снижение диуреза, понижение тургора кожи и т. д. При своевременной адекват­ной терапии эти явления быстро купируются. Печень и селе­зенка не увеличены. В гемограмме: лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ.

Заболевание в большинстве случаев длится 1—3 дня.

Проявления ПТИ мало зависят от вида возбудителя, одна­ко в отдельных случаях можно обнаружить некоторое этиоло­гически обусловленное своеобразие клинической картины за­болевания.

Так, диапазон клинических проявлений болезни, вызван­ной CI. perfringens, довольно широк. Наряду с легко проте­кающими заболеваниями, в клинической картине которых до­минируют симптомы гастрита или гастроэнтерита, встречают­ся и тяжелые формы болезни, сопровождающиеся развитием некротического энтерита и анаэробного сепсиса.

При ПТИ, вызванной протеем, испражнения имеют резкий зловонный запах. У некоторых больных возникают кратковре­менное снижение остроты зрения и другие его нарушения.

Стафилококковая интоксикация нередко протекает без диареи. В клинической картине доминируют симптомы гаст­рита в виде повторной рвоты, схваткообразных болей в эпига-стральной области. Отмечаются признаки сосудистой дисто-нии. Температура тела у большинства больных нормальная или субфебрильная.

Осложнения. К осложнениям ПТИ относятся дегидратаци-онный шок и острая сердечная недостаточность, связанная с нарушениями электролитного (гипокалиемия) обмена. Другие осложнения (в том числе септического характера) встречаются редко и во многом зависят от неблагоприятного преморбид-ного состояния больного.

Прогноз. Обычно благоприятный. Смертельные исходы на­блюдаются редко и обусловлены такими осложнениями, как дегидратационный шок, острая сердечная недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис.

Диагностика. Наибольшее значение в диагностике ПТИ имеют следующие клинико-эпидемиологические данные: 1) острое начало и доминирование в клинической картине симптомов гастрита (или гастроэнтерита); 2) отсутствие ги­пертермии или ее кратковременный характер; 3) короткий ин­кубационный период и непродолжительность самого заболе­вания; 4) групповой характер заболеваемости и ее связь с употреблением одного и того же пищевого продукта; 5) экс­плозивный (взрывной) характер заболеваемости.

В лабораторной диагностике ПТИ большое значение имеет бактериологический метод, включающий изучение токсиген-ных свойств выделенных возбудителей. Материалом для ис­следования служат рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения больного, остатки несъеденной пищи и др. При ПТИ выделение у больного того или иного микроорганизма еще не позволяет считать его возбудителем болезни. Необхо­димо доказать его идентичность со штаммами, которые были выделены у одновременно заболевших, а также с теми, кото­рые получены из загрязненного продукта.

Серологический метод в диагностике ПТИ самостоятель­ного значения не имеет, так как доказательным является лишь нарастание титра антител к аутоштамму выделенного микроорганизма.

Дифференциальная диагностика. ПТИ следует дифференци­ровать от острых кишечных инфекций и обострений хрониче­ских заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, дру­гих видов отравлений, хирургических заболеваний органов брюшной полости, гинекологической патологии, инфаркта миокарда, заболеваний ЦНС.

Лечение. При установлении клинико-эпидемиологического диагноза ПТИ необходимо произвести тщательное и много­кратное промывание желудка до получения чистых промыв­ных вод. Промывание осуществляется 2—4 % раствором на­трия гидрокарбоната или 0,1 % раствором калия пермангана-та. При выраженной диарее назначают активированный уголь или другие адсорбенты (полифепан, карбонат кальция). В случае отсутствия стула делают встречную высокую клизму типа сифонной. Ускоряют купирование диареи препараты кальция (глюконат, лактат, глицерофосфат) по 5,0 г на прием.

Дальнейшая терапия производится с учетом степени дегид­ратации организма больного. При обезвоживании I—II степе­ни (потеря массы тела до 3—6 %) и отсутствии неукротимой рвоты проводится пероральная регидратация глюкозо-элек-тролитными растворами (см. «Холера»). В тяжелых случаях за­болевания при дегидратации III—IV степени (потеря массы тела более 6 %) показано внутривенное введение полиионных растворов «Квартасоль», «Ацесоль», «Лактасоль», «Трисоль» и др.

Назначение антибиотиков, сульфаниламидных и других хи-миопрепаратов при неосложенном течении ПТИ нецелесооб­разно.

Во время заболевания и в период реконвалесценции важ­ное значение имеет дието- и витаминотерапия.

Профилактика. Залогом успешной борьбы с ПТИ является широкое проведение государственных мероприятий: создание современных, механизированных и автоматизированных пред­приятий пищевой промышленности, разработка и внедрение в практику новых методов консервирования и хранения ско­ропортящихся продуктов.

Большое значение имеют усиление требований к качеству пищевых продуктов, действенная и повсеместно существую­щая санитарная служба на предприятиях пищевой промыш­ленности, общественного питания и торговли.

Важнейшей профилактической мерой при стафилококко­вой интоксикации является отстранение от работы лиц с гнойничковыми заболеваниями кожи, ангинами и т. д., со­прикасающихся с продуктами питания (работники пищевых предприятий, столовых, продовольственных магазинов). Боль­шая ответственность лежит на ветеринарной службе, осущест­вляющей надзор за здоровьем молочного скота.

БОТУЛИЗМ

Син.: аллантиазис, ихтиизм

Ботулизм (Botulismus) — тяжелое токсико-инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ботулотокси-ном нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмо-плегического и бульбарного синдромов.

Исторические сведения. Название болезни происходит от латин­ского слова botulus —колбаса. Первое клинико-эпицемиологическое описание заболевания было сделано врачом и поэтом Ю. Кернером в 1820 г. В России эта болезнь неоднократно описывалась в XIX в. под названием «ихтиизм» и связывалась с употреблением соленой и коп­ченой рыбы. В 1896 г. Э. Ван-Эрменгем выделил из остатков ветчи­ны и из кишечника погибшего больного возбудитель и назвал его Bacillus botulinum.

Этиология. Возбудитель ботулизма CI. botulinum относится к роду Clostridium, семейству Bacillacea. Это анаэробная, подвижная вследствие наличия жгутиков, спорообразуюшая палочка размерами (4—9) х (0,6—0,9) мкм. Известно 7 типов возбудителя — А, В, С (С_ц и С_р), D, Е, F, G, различающихся по антигенной структуре выделяе­мого токсина. В России встречаются преимущественно типы А, В, Е.

Возбудители ботулизма широко распространены в природе, оби­тают в почве. Наиболее благоприятная среда для размножения и ток-синообразования — трупный материал. Ботулотоксин вырабатывается вегетативными формами. Строгие анаэробные условия для токсино-образования требуются не всегда, особенно для серотипа Е. Споро­вые формы клостридий выдерживают температуру 6 "С в течение не­скольких месяцев, 100 °С — в течение нескольких часов, 120 "С —в течение 30 мин.

Вегетативные формы бактерий малоустойчивы во внешней среде, погибают при температуре 60 °С. Ботулотоксин—один из наиболее сильных природных ядов (летальная доза для человека — 5—50 нг/кг массы тела), представляет собой токсический комплекс, состоящий из собственно нейротоксина, гемагглютинина и нетоксичного белка с неизученными биологическими свойствами. Разрушается при тем­пературе 80 "С в течение 30 мин, при температуре 100 °С—в течение 10 мин; хорошо нейтрализуется в щелочной среде.

Эпидемиология. Ботулизм относят к сапрозоонозам. Основным резервуаром возбудителя ботулизма являются травоядные животные и реже холоднокровные (рыбы, моллюски, ракообразные), погло­щающие споры CI. botulinum с ведой и кормом. Плотоядные живот­ные обычно резистентны к данному возбудителю.

Человек заражается ботулизмом при употреблении в лишу инфи­цированных спорами продуктов. Большая часть случаев ботулизма связана с употреблением продуктов домашнего консервирования — грибов, овощей, рыбы, мяса, сала и др. В редких случаях встречают­ся раневой ботулизм и ботулизм грудных детей.

Патогенез и патологическая анатомия. Вегетативные формы возбудителя и ботулотоксин попадают в организм человека при употреблении инфицированных пищевых продуктов. Действие токсина усиливается в желудке под влиянием проте-олитических ферментов. Люди наиболее чувствительны к ток­синам серотипов А, В, Е. Одномоментное воздействие ботуло-токсина нескольких серотипов приводит к суммированию токсического эффекта.

Ботулотоксин, всосавшийся через слизистую оболочку же­лудка и кишечника в кровь, вызывает парез гладкой мускула­туры, сужение кровеносных сосудов с последующим их паре­зом и повышением ломкости капилляров. Особой чувстви­тельностью к ботулотоксину обладают мотонейроны спинного и продолговатого мозга, что проявляется развитием бульбар­ного и паралитического синдромов. Резко угнетается парасим­патическая нервная система при практической интактности симпатической нервной системы. Ботулотоксин блокирует ос­вобождение ацетилхолина в окончаниях холинергических нер­вов, что обусловливает развитие периферических параличей.

В патогенезе ботулизма ведущую роль играет гипоксия — гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркулятор-ная. Развитие прогрессирующей острой дыхательной недоста­точности обусловлено угнетением активности больших мото­нейронов, иннервирующих дыхательную мускулатуру. Гипок­сическая гипоксия при ботулизме утяжеляется возможностью обтурации бронхов аспирационными рвотными массами, слю­ной и пищей, что связано с парезами мышц гортани, глотки и надгортанника. Токсинемия вызывает угнетение ферментов пентозофосфатного шунта, ингибирование К—Na насоса и обусловливает развитие гемической гипоксии. Механизм раз­вития раневого ботулизма и ботулизма младенцев отличается тем, что заражение происходит спорами, которые в анаэроб­ных условиях раны или вследствие особенностей флоры и ферментов кишечника грудных детей прорастают в вегетатив­ные формы, продуцирующие токсины.

Патологоанатомические изменения при ботулизме име ют неспецифический характер и определены глубокой гипоксией: полнокровие внутренних органов, отек головного мозга, то­чечные кровоизлияния в слизистую оболочку желудочно-ки­шечного тракта.

Клиническая картина. Инкубационный период болезни ко­леблется от 2—12 ч до 7 сут, составляя в среднем 18—24 ч.

Ведущие синдромы при ботулизме: паралитический, гаст­роинтестинальный и интоксикационный. Начало болезни, как правило, острое. Больных беспокоят боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, редко непродолжительный понос. Рвота тоже непродолжительна, является следствием токсине-мии. Температура тела остается нормальной, редко бывает субфебрильной. Рано отмечаются быстрая утомляемость, про­грессирующая мышечная слабость. Спустя 3—4 ч от начала болезни развиваются симптомы поражения ядер черепных нервов и паралитические нарушения иннервации различных органов, характеризующиеся симметричностью поражений.

Первыми типичными признаками ботулизма нередко явля­ются сухость во рту и офтальмоплегические симптомы. Боль­ные жалуются на ослабление зрения, «сетку» или «туман» пе­ред глазами. Чтение затруднено или невозможно из-за пареза аккомодации и двоения. Отмечается мидриаз со снижением или отсутствием реакции на свет, ограничение движения глаз­ных яблок вплоть до полной неподвижности (парез взора), опущение верхних век (птоз), страбизм (косоглазие), горизон­тальный нистагм. Может быть легкая анизокория.

Наряду с глазными симптомами рано появляются наруше­ния глотания и речи в связи с поражением ядер IX и XII пар черепных нервов. У больных отмечаются осиплость голоса, невнятность, смазанность речи, носовой оттенок голоса, ино­гда афония. Вследствие пареза мышц глотки, надгортанника и мягкого неба у больных возникают затруднение глотания, по-перхивание, жидкая пища выливается через нос.

Ботулизм сопровождается функциональными расстройства­ми сердечно-сосудистой системы. Определяется расширение границ сердечной тупости и значительное приглушение тонов сердца с акцентом II тона на легочной артерии.

Нарушения функций пищеварительной системы проявля­ются сухостью слизистых оболочек рта, мучительной жаждой, ощущениями распирания вследствие застоя содержимого в желудке, вздутием живота, запором, парезом кишечника.

Вовлечение больших мотонейронов шейнцх и грудных от­делов спинного мозга приводит к развитию парезов и парали­чей скелетных мышц. Вдох совершается с большим трудом, больной жалуется на сдавление и сжатие в грудной клетке, принимает вынужденное положение, способствующее вклю­чению вспомогательной дыхательной мускулатуры. Исчезает кашлевой рефлекс. Расстройство и остановка дыхания явля­ются одной из ведущих причин смерти при ботулизме. Разви­тие аспирационных пневмоний усугубляет дыхательную не­достаточность.

В терминальный период прогрессируют явления мионейро-плегии: миастения, адинамия. Мышцы приобретают тестооб­разную консистенцию. Выздоровление наступает медленно, в течение 1—1,5 мес. Неврологическая симптоматика ликвиди­руется в обратной последовательности: сначала восстанавлива­ются дыхание и глотание. Головная боль, гнусавость, глазные симптомы, сердечно-сосудистая недостаточность сохраняются длительно, астения держится до полугода. Выздоровление по­сле перенесенного ботулизма полное, но наступает медленно.

Типичными осложнениями ботулизма являются аспираци-онная пневмония, вторичная инфекция, связанная с инвазив-ными методами лечения (интубация, ИВЛ, катетеризация мо­чевого пузыря и т. п.).

В гемограмме отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтро-фильным сдвигом влево.

Прогноз при ботулизме всегда серьезный. При отсутствии адекватной терапии летальность составляет около 25 %.

Диагностика. Осуществляется на основании клинической картины, эпидемиологических данных и результатов лабора­торных исследований- Лабораторная диагностика основывает­ся на выявлении ботулотоксина и возбудителя ботулизма в ма­териалах, взятых от больных (кровь, рвотные массы, промыв­ные воды желудка, испражнения), а также в подозрительных пищевых продуктах. Кровь берут из вены в объеме 8—10 мл до введения лечебной сыворотки. Ботулотоксин выявляют в реак­ции нейтрализации (биологическая проба на мышах), возбуди­теля заболевания — путем посева на питательные среды (пеп­син—пептон, среда Китта—Тароцци, бульон Хоттингера).

Дифференциальная диагностика. Ботулизм следует диффе­ренцировать от пищевых токсикоинфекции другого происхо­ждения, отравлений ядовитыми грибами, белладонной и атро­пином, дифтерии, полиомиелита и различных заболеваний ЦНС.

Лечение. Больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Всем больным проводят промывание желудка и назначают высокие сифонные клизмы с 5 % раствором натрия гидрокар­боната объемом до 10 л.

Для нейтрализации свободно циркулирующего в крови бо­тулотоксина применяют лечебные моновалентные противобо-тулинические сыворотки, что наиболее эффективно в 1—3-й сутки болезни. Одна лечебная доза составляет по 10 ООО ME антитоксинов типов А, С и Е, 5000 ME — типа В и 3000 ME — типа F. В случае, когда неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, необходимо введение трех типов антитоксиче­ской противоботулинической сыворотки (А, В, Е) по одной лечебной дозе при легкой и средней тяжести формах и по две лечебные дозы при тяжелой форме ботулизма. Лечебные сы­воротки вводят после специфической гипосенсибилизации. При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вводят по жизненным показаниям после десенси­билизации путем подкожного введения разведенной лошади­ной сыворотки с интервалами в 20 мин под прикрытием де­сенсибилизирующей терапии (глюкокортикостероидные пре­параты). При тяжелых формах первые дозы сыворотки вводят внутривенно, в остальных случаях — внутримышечно. При не­обходимости сыворотки вводят повторно через 6—8 ч. Дозы и частота введения лечебных сывороток определяются тяжестью заболевания и динамикой симптомов болезни, продолжитель­ность серотерапии в среднем составляет 3—4 дня.

Перспективными средствами специфической антитоксиче­ской терапии могут быть лечебная нативная гомологичная плазма и человеческий противоботулинический иммуногло­булин.

Для воздействия на вегетативные формы возбудителя пока­зано использование левомицетина, ампициллина и препара­тов тетрациклинового ряда в обычных дозах.

Дезинтоксикационные мероприятия включают введение кристаллоидов и коллоидов, диуретических средств, применя­ются сердечно-сосудистые средства, витамины.

Важное место в терапии ботулизма занимает борьба с рас­стройствами дыхания и гипоксией. С этой целью используют гипербарическую оксигенацию. При нарастании асфиксии вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных путей делают трахеостомию. В случаях расстройств дыхания вследствие паралича дыхательных мышц используют искусст­венную вентиляцию легких. При развитии пневмонии показа­на антибактериальная терапия. При расстройствах глотания обеспечивают зондовое питание. При атонии кишечника в восстановительный период применяют ацетилхолинэстераз-ные препараты (прозерин).

Профилактика. Соблюдение санитарно-гигиенических пра­вил при обработке, транспортировке, хранении и приготовле­нии пищевых продуктов исключает возможность накопления в них ботулотоксина. Необходим строгий контроль при стери­лизации и хранении консервированных продуктов. Большое значение имеет разъяснение населению правил заготовки и консервирования продуктов в домашних условиях, в первую очередь мясных, рыбных, грибных и овощных. Кипячение в течение 10—15 мин перед употреблением таких продуктов по­зволяет полностью нейтрализовать ботулотоксин.

ДИАРЕИ ВИРУСНЫЕ

Син. — гастроэнтерит вирусный

Диареи вирусные (Diarrhoea viralis) — полиэтиологическая группа острых инфекций, проявляющихся симптомами ин­токсикации, преимущественным поражением желудочно­кишечного тракта в виде гастроэнтерита и энтерита и в ря­де случаев катаральным воспалением верхних дыхательных путей.

Исторические сведения. Первые сообщения о вирусных пораже­ниях желудочно-кишечного тракта относятся к 20-м годам XX в., ко­гда возникли крупные вспышки кишечных инфекций, получивших названия «эпидемический понос», «невибрионная холеропсдобная болезнь» и др.

В 50-е годы описана большая группа энтеровирусов и доказана способность некоторых представителей этой группы вызывать диа­рею у взрослых и детей. Многие исследователи, однако, выражают сомнения относительно этиологической роли энтеровирусов в разви­тии кишечных инфекций из-за широкого распространения здорового вирусоносительства.

В 1973 г. Р. Бишоп методом электронной микроскопии обнару­жил в биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки больных диареей детей вирус из семейства реовирусов, получивших название «ротавирус». Через год вирус был выделен и из фекалий больных. В настоящее время считается, что ротавирусы играют ос­новную роль в происхождении гастроэнтеритов у детей до двух лет жизни. Однако описаны крупные вспышки ротавирусной инфекции и среди взрослых.

По данным ВОЗ, 20—40 % тяжелых диарей в мире связаны с ро­тавирусной инфекцией, ежегодно от нее умирает не менее 1—2 млн человек.

В дальнейшем были описаны и другие вирусные агенты — возбу­дители острых кишечных инфекций (астро-, калици-, мини-ротави-русы).

К настоящему времени установлено, что наиболее часто острые кишечные инфекции вирусной этиологии вызываются ротавирусами, агентом Norwalk и близким к нему агентом вирусного гастроэнтерита Снежной горы SMA. Менее значительна роль в этиологии кишечных инфекций эитеральных аденовирусов 40, 41, энтеровирусов Коксаки и ECHO, коронавирусов.

Ротавирусная инфекция

Этиология. Возбудитель — Rotavirus из семейства Reoviridae. На дан­ное время описано 9 сероваров ротавирусов учеловека выделены 1— 4 и 8—9. Ротавирусы животных (5—7) для человека непатогенны. Около 70 % случаев заболеваний вызваны сероваром II. Ротавирусы устойчивы к действию кислот и растворителей жиров.

Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек или но­ситель вируса.

Механизм передачи — фекально-оральный, но допускается и воз­душно-капельный путь рассеивания возбудителя.

Восприимчивы к ротавирусной инфекции все лица со сниженным иммунитетом. Наиболее часто заболевание выявляется у новорож­денных и детей 6—24 мес жизни; значительна заболеваемость и в возрастных группах 1—3 года. Однако имеются многочисленные ука­зания о вовлечении в эпидемический процесс взрослых, среди кото­рых группами риска являются лица пожилого возраста и больные с тяжелой сопутствующей патологией.

Заболеваемость преимущественно в виде водных и пищевых вспышек, большая часть которых зарегистрирована в холодное время года (зимне-весенний период). Описаны внутрибольничные вспыш­ки. Спорадические случаи инфекции выявляются в течение всего го­да. Заболевание регистрируется повсеместно.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель ротавирусной инфекции относится к энтеротропным вирусам. Он поражает наиболее дифференцированные адсорбирующие функционально активные клетки апикальных отделов ворси­нок тонкой кишки. Гибель этих клеток сопровождается их за­мещением незрелыми кубовидными клетками крипт, что при­водит к снижению основных функций кишечника (перевари­вания и всасывания). Снижение активности ря да ферментов щеточной каймы и гипермоторика кишечника приводят к диарее осмотического характера.

Морфологические изменения слизистой оболочки желудка представлены застойным полнокровием, умеренным сероз­ным отеком и слабо выраженной инфил ьтрацией лимфоцита­ми и эозинофильными лейкоцитами. Эпителий тонкой кишки обычно сохранен. Выявляется инфил ьтрация собственно сли­зистой оболочки плазматическими клетками, лимфоцитами, в меньшей степени эозинофилами, капилляростаз и застойное полнокровие, нередко — плазморрагии в кишечных ворсин­ках. Около отдельных кишечных желез развиваются перива-скулярные инфильтраты.

Клиническая картина. Инкубационный период варьирует от 15 ч до 3—5 сут. Начало острое, иногда внезапное, течение не­редко бурное. Первый и ведущий синдром инфекции — гаст­роэнтерит. Более чем у половины больных заболевание начи­нается рвотой. Рвота однократная, реже повторная, но в бол ь-шинстве случаев прекращается уже в первые сутки болезни.

У части больных рвота возникает одновременно с поносом. Позывы к дефекации внезапны, часты, императивны, испраж­нения носят выраженный энтеритный характер (жидкие, во­дянистые, зловонные, пенистые), ино гда зеленоватого и жел­то-зеленого цвета. У отдельных больных наблюдается примесь нежной слизи в кале. В самых легких случаях стул кашицеоб­разный, 1—2 раза в сутки, в тяжелых слу чаях — холероподоб-ный. Некоторые авторы сообщают о возможном вовлечении в патологический процесс толстой кишки, вплоть до гемоколи-та. В таких случаях следует особенно тщательно исключать микстинфекцию.

У большинства больных возникают несильные ноющие или схваткообразные боли с локализацией в эпи- и мезогаст-рии. Как и при других энтеритах, больных беспокоит громкое, слышное на расстоянии урчание в животе.

К синдрому гастроэнтерита присоединяются симптомы ин­токсикации, среди которых доминирует слабость, не соответ­ствующая выраженности кишечных симптомов, тем более вы­соте температуры тела, которая наблюдается лишь у 20—30 % больных и редко превышает субфебрильные цифры. Вместе с тем некоторые больные ощущают познабливание и даже оз­ноб, не сопровождающийся лихорадкой. Возможны голово­кружение, редко обмороки.

При объективном обследовании выявляется сухость слизи­стых оболочек из-за большой потери жидкости со стулом, язык обложен. Живот мягкий, слегка болезненный при паль­пации вокруг пупка; при глубокой пальпации — грубое урча­ние в основном в области растянутой жидким содержимым слепой кишки. Другие отделы толстой кишки безболезненны.

Важнейшей особенностью ротавирусного гастроэнтерита, отличающей его от бактериальных кишечных инфекций, яв­ляется сочетание у значительного числа больных симптомов гастроэнтерита и интоксикации с поражением верхних дыха­тельных путей в виде ринита, ринофарингита, фарингита.

В гемограмме в подавляющем большинстве случаев изме­нений нет, СОЭ нормальная. В первые сутки болезни у неко­торых больных возможны небольшой лейкоцитоз и нейтрофи-лез, в последующем — лейкопения, относительный лимфо- и моноцитоз, иногда — эозинофилия.

Течение заболевания обычно благоприятное, редко про­должается дольше 5—7 дней. Летальность, по данным зару­бежных авторов, составляет 1—4 %.

Приводим краткую клинико-эпидемиологическую, харак­теристику некоторых других вирусных диарей, имеющих не только много общего с ротавирусной инфекцией, но и опре­деленные отличия.

Парвовирусная инфекция

Основной возбудитель — вирус Norwalk* диаметром 66 нм. Известны также в качестве возбудителей заболевания у чело­века агент вирусного гастроэнтерита Снежной горы SMA (агент Сноу Маунтин) и другие парвовирусы. Всего описано 7 морфологических и 4 серологических типа парвовирусов.

* Некоторые исследователи относят агент Norwalk к калшивирусам.

Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек. Относи­тельно механизма передачи единого мнения пока не выработано: од­ни авторы ведущим считают аэрогенный механизм и преобладающим воздушно-капельный путь, другие — фекально-оральный механизм с водным и контактно-бытовым путями перздачи возбудителя. Вос­приимчивы люди всех возрастов. Наблюдаются спорадические и групповые случаи заболевания. Регистрируется главным образом в холодное время года (отсюда одно из названий заболевания — «бо­лезнь зимней рвоты»).

Клиническая картина. Заболевание протекает обычно нетя­жело. Инкубационный период в среднем составляет 2—3 дня с колебаниями от 24 ч до 7 дней. Начало острое, повышение температуры тела необязательно (наблюдается примерно у 30 % больных), но многие пациенты ощущают познабливание или озноб без лихорадки. Больные жалуются на сильную сла­бость, адинамию, не коррелирующие по тяжести с другими симптомами болезни. Самыми частыми признаками парвови-русной инфекции являются тошнота и рвота, сопровождаю­щиеся анорексией и головокружением. Многие больные жа­луются на боли в мышцах. Понос развивается менее чем у по­ловины заболевших и носит характер энтеритного. В тяжелых случаях описано холероподобное течение с развитием гипово-лемического шока.

Боли в животе отмечают далеко не все больные. Как пра­вило, они несильные, ноющие или схваткообразные с локали­зацией в верхней половине живота. Живот немно го вздут, при пальпации ощущается громкое и грубое урчание. Печень и се­лезенка не увеличены.

В гемограмме — лейкопения, нейтропения, относител ьный лимфоцитоз, моноцитопения, иногда эозинофилия. Общая длительность заболевания от 12—24 ч до 2—3 дней. Прогноз благоприятный.

Пикорнавирусная инфекция

К пикорнавирусам относятся энтеровирусы — возбудители по­лиомиелита, Коксаки и ECHO. К этой группе принадлежат и недавно описанные калицивирусы. Среди энтеровирусов гаст­роэнтериты могут вызывать вирусы Коксаки А 18, 20, 21, 22, 24; ECHO 11, 14, 18; возможно, Коксаки В 2, 3, 4 и др.

Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек и виру-соносители; число последних чрезвычайно велико, особенно среди детей дошкольного возраста. Во внешнюю среду возбудители посту­пают с фекалиями и носоглоточным секретом, обеспечивая широкое инфицирование воды, предметов домашнего обихода, продуктов пи­тания и др.

Вопрос о ведущем механизме передачи дискутируется. Актуальны и фекально-оральный, и аэрогенный (в рамках последнего — воздуш­но-капельный путь) механизмы.

Контагиозность энтеровирусной инфекции высока, отмечается склонность к большим эпидемическим вспышкам, хотя возможна и спорадическая заболеваемость. Болеют лица всех возрастов, чаще дети.

Клиническая картина. Включает в себя синдром интоксика­ции, сопровождающийся внезапным повышением температу­ры тела до 38—39 °С, и синдром гастроэнтерита (несильные боли в животе, тошнота, рвота, нечастый, но обильный водя­нистый стул без патологических примесей, нередко со зловон­ным запахом и зеленоватого цвета, обычно не чаще 4—6 раз в сутки). При пальпации живота определяются небольшое взду­тие, урчание. У ¹/₃ больных увеличивается печень.

Течение в подавляющем большинстве случаев нетяжелое, общая продолжительность заболевания 1—3 дня.

Прогноз. Благоприятный.

Энтеровирусная инфекция часто протекает без кишечных проявлений в форме серозных менингитов, энцефалитов, миокардитов и миокардиодистрофий, эпидемической миал-гии, герпангины и др.

Калицивирусная инфекция описана впервые в 1980 г. в Японии как причина гастроэнтерита у детей. В последующем появились сведения о вспышках этого заболевания и у взрос­лых.

Контагиозность инфекции высокая. Инкубационный пери­од 24—48 ч. Течение непродолжительное, представлено сим­птомами гастроэнтерита, завершается быстрым выздоровле­нием.

Диагностика вирусной диареи. Диагноз острых кишечных инфекций вирусной природы базируется на клинической кар­тине заболевания (особенно важно сочетание синдрома гаст­роэнтерита и поражения верхних дыхательных путей), учете эпидемиологических данных и исключении бактериальной природы заболевания.

Для подтверждения вирусной этиологии заболевания про­водят следующие вирусологические и серологические иссле­дования:

1. обнаружение вируса или вирусного антигена в фекалиях с помощью электронной, в том числе иммуноэлектрон-ной микроскопии; методом иммуноэлектроосмофореза;

2. выделение вируса в культуре клеток из различных биоло­гических субстратов (смывы из зева, фекалии);

3. серологические исследования с целью обнаружения спе­цифических противовирусных антител и нарастания их титра в динамике болезни (реакция нейтрализации виру­са, реакция подавления гемагглютинации, реакция свя­зывания комплемента, ИФМ, латекс-агглютинация).

Лечение. Лечение больных вирусной диареей принципи­ально не отличается от комплексной терапии больных други­ми острыми кишечными инфекциями. Основой лечения явля­ются лечебное питание и коррекция ферментной недостаточ­ности желудочно-кишечного тракта. С этой целью назначают полиферментные препараты (полизим, абомин, фестал, пан-зинорм форте, панкреатин, мезим форте, дигестал и др.). Не­обходима также соответствующая диетотерапия с исключени­ем, а затем ограничением приема молока.

При обезвоживании проводят пероральную регидратацию стандартным глюкозо-электролитным раствором, содержащим бикарбонат. В тяжелых случаях дегидратации проводят регид-ратационную терапию путем внутривенного введения поли­ионных растворов в объеме до 3—4 л под контролем содержа­ния электролитов в плазме крови и функции почек. При этом учитывают продолжающиеся потери жидкости и солей.

Ввиду неэффективности антибактериальных препаратов при вирусных заболеваниях их назначение нецелесообразно, если нет доказательств присоединения бактериальных ослож­нений.

Профилактика. Специфическая профилактика вирусных диарей в нашей стране не разработана. Общие меры профи­лактики совпадают с таковыми при других кишечных инфек­циях и дополняются мерами предупреждения распростране­ния инфекции воздушно-капельным путем.

ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Энтеровирусные инфекции (Enteroviroses) — группа острых антропонозных заболеваний, характеризующихся разнооб­разными клиническими проявлениями поражения кожи, мышц, верхних дыхательных путей, кишечника, централь­ной нервной системы, миокарда и вызываемых вирусами Коксаки, ECHO (неполиомиелитные энтеровирусные ин­фекции) и полиовирусами (полиомиелит).

Полиомиелит

Син.: болезнь Гейне—Медина, детский инфе'кционный пара­лич, детский эпидемический полиомиелит

Полиомиелит (Poliomyelitis) — острая вирусная антропоноз-ная инфекция, характеризующаяся поражением нервной системы с развитием вялых параличей и парезов, воспали­тельными изменениями слизистой оболочки кишечника и носоглотки.

Исторические сведения. Болезнь известна с древних времен, ар­хеологические раскопки указывают на ее наличие в странах Древнего Востока. Гиппократ описал в Греции вспышку заболевания, напоми­нающего паралитический полиомиелит. Первые его научные описа­ния сделаны в XIX в. немецким ортопедом Гейне (1840). Шведский педиатр Медин (1890) описал эпидемию заболевания в Стокгольме и назвал инфекцию «эпидемическим детским полиомиелитом». В 1908 г. Ландштейнер и Поппер доказали вирусную природу заболе­вания и воспроизвели его в эксперименте.

Крупные эпидемии полиомиелита были известны с конца XIX в. и зарегистрированы в середине XX в. в экономически развитых ре­гионах — США, Англии, других европейских странах. Вместе с тем в странах тропического и субтропического климата с низким санитар­ным уровнем жизни и высокой частотой фекального заражения, на­пример в странах Южной Америки и Африки, отмечалось эндемиче­ское распространение полиомиелита. Вирусы интенсивно циркули­ровали среди населения и заражали значительную часть детей в воз­расте первых месяцев или лет жизни, что объясняет отсутствие круп­ных эпидемий в этих регионах.

Новый этап в изучении полиомиелита начался в 50-х годах XX столетия, когда была разработана лабораторная диагностика заболе­вания и предложены эффективные профилактические мероприятия. Впервые безопасная убитая вакцина против полиомиелита была соз­дана Солком (США) в 1953 г., затем широкое применение получила живая вакцина, приготовленная по способу Сейбииа. Система меро­приятий по борьбе с полиомиелитом была создана русскими учены­ми М. П. Чумаковым и А. А. Смородинцевым.

В 1988 г., когда в мире было зарегистрировано 35 тыс. случа­ев полиомиелита, Всемирная Ассамблея Здравоохранения приня­ла резолюцию о ликвидации полиомиелита в мире к 2000 г. Гло­бальная программа ликвидации полиомиелита проводится успеш­но; так, уже в 1994 г. Американский регион был сертифицирован ВОЗ как свободный от полиомиелита. Вместе с тем до настояще­го времени инфекция продолжает регистрироваться во многих странах мира.

Этиология. Возбудитель — Poliovirus рода Enterovirus семейства Pi-cornaviridae, является мелким (22—30 нм) сферической формы виру­сом, геном которого представлен РНК. Различают PI, Р2 и РЗ серо-типы Poliovirus.

Возбудитель устойчив к воздействию различных физических и хи­мических факторов, длительно выживает в фекалиях, сточных водах, на овощах, в молоке. Вирус инактивируется при кипячении, воздей­ствии 2—3 % раствора хлорамина и 1 % раствора калия перманга-ната.

Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек или ви-русовыделитель. Большую роль в распространении инфекции играют больные инаппарантными, легкими и стертыми формами, представ­ляющие наибольшую опасность в первые 7—10 дней болезни.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, который реализуется алиментарным путем. Не исключается и возможность воздушно-капельного пути передачи возбудителя.

Естественная восприимчивость к вирусу низкая. Только у 0,2— 1 % заразившихся развивается паралитическая форма инфекции. В возрастной структуре преобладают дети дошкольного возраста, к 7—9 годам большинство детей имеют антитела ко всем трем ти­пам вируса полиомиелита. После введения вакцинопрофилакти­ки отмечается увеличение доли подростков и взрослых среди за­болевших.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Вирус полио­миелита проникает в организм человека через рот и локализу­ется на слизистых оболочках ротоглотки и кишечника, в ре­гионарных лимфатических узлах. У подавляющего большинст­ва заразившихся дальнейшего распространения инфекции не происходит и развиваются бессимптомные или абортивные формы заболевания.

Репликация и накопление вируса во входных воротах ин­фекции могут привести к вирусемии. Нейротропность возбу­дителя закономерно обеспечивает поражение нервных клеток. Примерно у 1 % от числа инфицированных вирус преодоле­вает гематоэнцефалический барьер и поражает ЦНС — нерв­ные клетки преимущественно передних рогов серого вещест­ва спинного мозга, ядра продолговатого мозга и моста голов­ного мозга (варолиев мост), где развиваются дистрофические, часто необратимые процессы. На месте гибели нейронов об­разуются пролиферативно-клеточные инфильтраты. В зависи­мости от основной локализации поражения нервной системы развиваются вялые параличи мышц конечностей, туловища, межреберной мускулатуры с их атрофией, расстройства ды­хания.

Перенесенная инфекция независимо от клинической фор­мы обеспечивает стойкий, длительный типоспецифический иммунитет.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет в среднем 6—20 дней (от 3 до 35 дней). Клиническая классифи­кация предусматривает выделение форм полиомиелита без поражения и с поражением нервной системы.

Непаралитический полиомиелит представлен инаппарант-ной, абортивной и менингеальной формами.

Паралитический полиомиелит разделяют на формы по ло­кализации патологического процесса: спинальная, бульбар-ная, понтинная, смешанная, с выделением препаралитиче-ской, паралитической, восстановительной, резидуальной ста­дий.

Выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

Инаппарантная форма представляет собой вирусоноситель-ство без каких-либо клинических проявлений заболевания, диагностируется только на основании результатов лаборатор­ного обследования. Эта форма имеет важное эпидемиологиче­ское значение как основной источник инфекции, кроме того, в результате перенесенного инаппарантного полиомиелита вырабатывается стойкий иммунитет.

Абортивная форма («малая болезнь») протекает как острая кратковременная инфекция, продолжительностью до 7—10 дней. Начинается обычно внезапно с повышения температуры тела и признаков умеренно выраженной интоксикации. Ха­рактерен гриппоподобный симптомокомплекс. Больных бес­покоят недомогание, головная боль, снижение аппетита. У части пациентов развиваются симптомы катарального вос­паления верхних дыхательных путей, сопровождающиеся бо­лями в горле, гиперемией слизистых оболочек ротоглотки. Возможны признаки дисфункции кишечника, тошнота, рвота. Неврологические симптомы отсутствуют.

Менингеалъная форма (непаралитическая) развивается ост­ро, сопровождается повышением температуры тела, головной болью, рвотой, умеренно выраженными менингеальными зна­ками (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). При этом характерны спонтанные боли в спи­не и конечностях, гиперестезия кожи, положительные сим­птомы напряжения корешков нервов (Нери, Ласега, Вассер-мана), боли по ходу нервных стволов, т. е. признаки менинго-радикулярного синдрома. Больные вялые, адинамичные, в по­ложении сидя вынуждены опираться на руки (симптом «тре­ножника»). Часто возникает горизонтальный нистагм. В це­реброспинальной жидкости обнаруживается умеренный лим-фоцитарный цитоз, содержание белка и глюкозы нормальное или несколько повышенное (признаки серозного менингита). В периферической крови изменения минимальные, иногда отмечается умеренный лейкоцитоз. Течение менингеальной формы благоприятное.

Паралитические формы протекают более тяжело и имеют худший прогноз. В их развитии выделяют 4 стадии.

Препаралитическая стадия продолжается 3—5 дней. Начи­нается остро с повышения температуры тела, общей слабости, недомогания, нередко катаральных и диспепсических прояв­лений, сходных с признаками абортивной формы. Затем со­стояние больного ухудшается, усиливается головная боль, по­являются боли в спине и конечностях. Характерны сонли­вость, мышечные подергивания. Признаки поражения нерв­ной системы соответствуют менингорадикулярному синдрому. При осмотре выявляют умеренно выраженные менингеальные знаки, вегетативные расстройства — потливость, пятнистую эритему на коже.

Паралитическая стадия. Протекает в разных формах в за­висимости от локализации поражения нервной системы.

Спинальная форма развивается при поражении мото­нейронов в передних рогах спинного мозга. Параличи фор­мируются бурно на 1—6-й день болезни, преимущественно в проксимальных отделах конечностей, чаще ног. Вялые пара­личи с низким мышечным тонусом, гипо- и арефлексией имеют асимметричный, мозаичный характер распределения, при этом атрофия одних групп мышц и «спазм» мышц-анта­гонистов приводят к образованию функциональных, а позд­нее и органических контрактур. Наиболее тяжелые проявле­ния имеют спинальные формы с поражением межреберных мышц и диафрагмы, что сопровождается развитием дыха­тельной недостаточности, присоединением вторичной инфек­ции. Продолжительность этой стадии от нескольких дней до 2 нед.

Бульбарная форма протекает тяжело, с нарушением жизненно важных функций. На фоне остро нарастающей об­щей интоксикации — высокой лихорадки, головной боли, рвоты — появляются неврологические симптомы: нистагм го­ризонтальный крупноразмашистый и ротаторный. Поражение ядер IX и X черепных нервов сопровождается нарушением глотания (фарингеальный паралич) и фонации (ларингеаль-ный паралич). Больные жалуются на нарушение глотания, по-перхивание, попадание жидкой пищи в нос. Речь становится смазанной, голос глухим, хриплым. В результате усиления секреции слизи дыхание становится клокочущим, возникают инспираторная одышка, цианоз. Резко ухудшается состояние больных при поражении дыхательного и сосудодвигательного центров. Дыхание становится аритмичным, артериальное дав­ление резко снижается, конечности становятся холодными, усиливается потоотделение. Больные тревожны, мечутся, за­тем впадают в сопор и кому. Бульбарная форма часто приво­дит к летальному исходу. В случаях стабилизации состояния больных восстановление происходит медленно.

Понтинная форма характеризуется изолированным по­ражением ядра лицевого нерва (VII пара), течение ее менее тяжелое. Возникает полная или частичная утрата мимических движений на одной половине лица (асимметрия). Глазная щель не смыкается (лагофтальм), сглажена носогубная склад­ка, угол рта опущен. Восстановление начинается с 10—14-го дня болезни и происходит неравномерно.

Тяжело протекают смешанные формы — бульбоспиналь-ная, понтоспинальная.

Восстановительная стадия. Отличается медленным и не­равномерным восстановительным процессом в разных груп­пах мышц. Тенденция к обратному развитию параличей глу­боко пораженных мышц отсутствует, неравномерность и мо-заичность поражения мышц приводят к деформации костного скелета и развитию контрактур. Активно процесс восстанов­ления идет в течение первых 3—6 мес, затем замедляется и может продолжаться еще 1—1,5 года.

Резидуальная стадия. Характеризуется стойкими остаточны­ми вялыми парезами, отставанием конечностей в росте, ос-теопорозом, резкими атрофиями, иногда деформацией конеч­ностей и туловища.

Осложнениями полиомиелита являются пневмонии, ателек­тазы легких, интерстициальный миокардит, при бульбарных формах — острое расширение желудка, образование язв же­лудка с перфорацией и(или) кровотечением.

Прогноз наиболее серьезный для жизни при формах полио­миелита с нарушением дыхания. Стойкие вялые параличи с атрофией мышц приводят к инвалидности.

Диагностика. Диагноз основан на клинико-эпидемиологи-ческих и лабораторных данных и наиболее труден при инап-парантной, абортивной и менингеальной формах.

Выделение вируса производят из фекалий и носоглоточных смывов в течение первой недели болезни (на культурах тка­ней). С помощью молекулярно-биологических методов выде­ленный вирус дифференцируют от вакцинальных штаммов.

Для подтверждения диагноза используют РСК и реакцию преципитации (нейтрализации) со специфическим антигеном в парных сыворотках, взятых с интервалом 3—4 нед.

Дифференциальная диагностика проводится с серозными менингитами (энтеровирусными, паротитным, туберкулезным и др.), полирадикулоневритом, миелитом, полиомиелитопо-добными заболеваниями, костно-суставной патологией, ство­ловым энцефалитом, невритом лицевого нерва.

Лечение. Объем терапевтических мероприятий зависит от клинической формы полиомиелита. При непаралитических формах используют патогенетические и симптоматические средства — постельный режим, дезинтоксикационные в соче­тании с диуретическими препаратами, анальгетики, витамины группы В.

При паралитических формах в начальном периоде требу­ются абсолютный покой и тепловой комфорт.

Имеется опыт использования в разные сроки болезни че­ловеческого иммуноглобулина. Антибиотики назначают лишь при развитии бактериальных осложнений. По показаниям при бульбарной форме в желудок вводят зонд, постоянно саниру­ют дыхательные пути, при критическом снижении жизненной емкости легких используют ИВЛ. Для предупреждения кон­трактур больного укладывают на жесткий матрац, стопы фик­сируют в нормальном положении шиной. Важно систематиче­ски проводить профилактику пролежней.

В восстановительном периоде широко используют тепло­вые процедуры, применяют курсы прозерина, дибазола, глута-миновой кислоты, витаминов группы В. В этой фазе болезни используют глюкокортикостероидные препараты, анаболиче­ские гормоны. Важное место в лечении занимают физиотера­пия и массаж.

Профилактика. Больных полиомиелитом изолируют не ме­нее чем на 3 нед.

Основные профилактические мероприятия проводят путем плановой вакцинации живой вакциной (трехвалентной), на­чиная с двухмесячного возраста троекратно с интервалом в 1,5 мес. Последующая ревакцинация проводится в возрасте 1 года, 2 и 7 лет.

Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции

Син.: полиомиелитоподобные заболевания, Коксаки- и ЕСНО-инфекции

Неполиомиелитные энтеровирусные инфекции — острые ан-тропонозные заболевания, вызываемые кишечными виру­сами Коксаки и ECHO, с разнообразными клиническими проявлениями.

Исторические сведения. История энтеровирусных инфекций нача­лась задолго до открытия их возбудителей. Первое описание вспыш­ки «плевродинии» в Исландии приходится на 1856 г., впоследствии инфекция была названа болезнью Борнхольма (по названию датско­го острова Борнхольм). Вспышки серозного менингита наблюдались в Париже в 1910—1913 гг., в Скандинавских странах—в 1922— 1934 гг.

Вирусы Коксаки впервые выделены от больных в 1948 г. Далдорф и Сикклес в г. Коксаки (США). По патогенному действию на зара­женных мышей-сосунков они разделены на группы А (24 серотипа) и В (6 серотипов).

В 1946—1948 гг. были описаны эпидемические вспышки заболе­вания у детей под названием «трехдневная лихорадка», в дальнейшем была установлена роль вирусов Коксаки В в их возникновении.

Вирусы ECHO выделены Эндерсом в 1951 г. Они названы Enteric cytopathogenic human orphan (ECHO) — кишечные цитопатогенные человеческие вирусы-сиротки, так как вначале их роль в патологии человека была неясна.

В последние годы происходит эволюция энтеровирусных инфек­ций. Выявляются новые типы энтеровирусов, имеющие клиническое значение. В 1971—1973 гг. были выделены энтеровирусы-68 и -69; во время вспышек геморрагического конъюнктивита в странах Европы, Азии и Африки был изолирован его возбудитель — энтеровирус-70.

Этиология. Возбудители энтеровирусных инфекций — вирусы Коксаки и ECHO относятся к семейству Picornaviridae, poxy Enterovi­rus. Это РНК-содержащие вирусы небольшого размера (15—35 нм). Все 6 типов вирусов Коксаки В патогенны для человека. Идентифи­цированы 34 серотипа вирусов ECHO, ²/₃ из которых патогенны для человека. Известны еще 4 энтеровируса человека (68—71).

Вирусы устойчивы к замораживанию, действию эфира, 70 % спирта, 5 % лизола, сохраняют активность при комнатной темпера­туре в течение нескольких дней; инактивируются под действием формалина, хлорсодержащих средств, при нагревании, высушивании, ультрафиолетовом облучении.

Эпидемиология. Источниками инфекции служат больной человек и(или) вирусовьщелитель. Носительство энтеровирусов широко рас­пространено.

Механизм передачи инфекции фекально-оралъный и аэрозоль­ный, пути передачи — водный, алиментарный, контактно-бытовой, воздушно-капельный. Известна передача инфекции от матери к плоду.

Инфекция высококонтагиозна, восприимчивость к ней велика, особенно в детском возрасте (до 8—10 лет). Взрослые болеют относи­тельно редко. Заболевания распространены повсеместно, встречают­ся в виде как спорадических случаев, так и локальных вспышек, крупных эпидемий. В странах умеренного климата пик заболеваемо­сти приходится на период с августа по октябрь.

В последние десятилетия заболевания приобрели широкое эпиде­мическое распространение во многих странах мира.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. После про­никновения через желудочно-кишечный тракт или дыхатель­ные пути вирусы внедряются в слизистые оболочки нижних отделов кишечника или ротоглотки, затем — в регионарные лимфатические узлы, где они накапливаются. В месте внедре­ния вирусов может быть воспаление слизистых оболочек. Кратковременная первичная вирусемия приводит к диссеми-нации возбудителя в органы и ткани, где вирусы реплициру­ются и оказывают повреждающее действие. Энтеровирусы от­личаются тропизмом к нервной, мы шечной тканям, эпители­альным клеткам. При большинстве энтеровирусных инфек­ций в процесс одновременно вовлекаются центральная нерв­ная система и другие органы. Прекращение вирусемии совпа­дает с появлением в крови спе цифических антител. После пе­ренесенного заболевания формируется стойкий типоспе пифи­ческий иммунитет.

Патоморфологические изменения изучены при тяжелых формах энтеровирусных инфекций. Вирусы Коксаки В вызы­вают миокардиты и менингоэнцефалиты. Воспалительная ин­фильтрация обнаруживается в миокарде, причем возможны как очаговые, так и диффузные поражения. Мышечные во­локна могут некротизироваться без предварительной клеточ­ной инфильтрации. Нередко выявляются признаки воспале­ния эпикарда и перикарда. В головном мозгу чаще воспаление имеет очаговый характер. У больных плевродинией с помо­щью прижизненной биопсии скелетных мы шц обнаруживают массивную воспалительную инфильтрацию и дегенерацию мышечных волокон

Клиническая картина. Клинические проявления энтерови­русных инфекций отличаются значительным многообразием, при этом общими чертами различных клинических форм яв­ляются короткий инкубационный период, острое бурное на­чало заболевания, в большинстве случаев короткое доброкаче­ственное течение, склонность к рецидивам. Именно рецидивы определяют типичную для этих заболеваний волнообразную лихорадку.

Инкубационный период продолжается 2—7 дней, чаще 2— 4 дня.

Заболевание обычно начинается с быстрого подъема тем­пературы тела до 38—40 "С, что сопровождается признаками интоксикации — головной болью, головокружением, распро­страненными болями в мышцах, общей слабостью, недомога­нием, расстройством сна. Нередко отмечаются тошнота и рво­та. Обращают на себя внимание характерная гиперемия лица, инъекция сосудов склер — внешний вид «лихорадящего» боль­ного. Часто у больных появляется кратковременная поли­морфная сыпь. Как правило, умеренно гиперемированы сли­зистые оболочки ротоглотки, увеличены шейные лимфатиче­ские узлы, при этом микрополилимфаденит встречается ред­ко. Тоны сердца приглушены. Живот может быть несколько вздут, при пальпации в мезогастрии обнаруживаются урчание и болезненность. Печень и селезенка обычно не увеличены.

Изменения гемограммы незначительны. Небольшое увели­чение количества лейкоцитов в периферической крови в на­чале заболевания после 4—5-го дня сменяется умеренной лей­копенией.

Клинические формы энтеровирусных инфекций выделяют по преобладающему симптомокомплексу.

Серозный (асептический, абактериальный) менингит — час­тая форма энтеровирусных инфекций, вызываемых всеми ти­пами вирусов Коксаки и ECHO. Начинается остро, с высокой лихорадки и общей интоксикации. На 1—2-й день болезни появляется отчетливо выраженный менингеальный син­дром — сильная упорная головная боль, повторная рвота, не­редко отмечаются вялость и сонливость, иногда — возбужде­ние и беспокойство. Кроме того, возможны жалобы на ка­шель, насморк, боли в горле и боли в животе. Часто у боль­ных появляются кожная гиперестезия, повышенная чувстви­тельность к раздражителям. При осмотре выявляются поло­жительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность за­тылочных мышц, признаки выраженного гипертензионного синдрома. При спинномозговой пункции прозрачная бесцвет­ная цереброспинальная жидкость вытекает под давлением. Цитоз повышен (несколько десятков или сотен клеток в 1 мм³), преобладают лимфоциты, содержание белка, глюкозы и хлоридов нормальное. Температура тела нормализуется через 3—5 дней, иногда появляется вторая волна лихорадки.

Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма, эпидемическая плевродиния) вызывается всеми серотипами Коксаки В, ре­же — другими энтеровирусами. Начало заболевания сопровож­дается ознобом, высокой лихорадкой, сильнейшими приступо­образными болями, локализующимися в разных группах мышц: груди, живота, спины, реже — конечностей. Интенсивность бо­лей различная, иногда они становятся мучительными и сопро­вождаются вегетативными реакциями — обильным потоотделе­нием. Боли возникают внезапно, часто имеют спастический ха­рактер, усиливаются при малейшем движении и кашле. Во вре­мя болевого приступа кожные покровы бледнеют, дыхание уча­щается и становится поверхностным. Больные описывают боли «как удар ножа». При локализации миалгий в мышцах брюш­ного пресса пальпация живота становится резко болезненной, но симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Миалгий продолжаются 5—10 мин и повторяются через 30—60 мин. Воз­можно сочетание мышечных болей с другими проявлениями энтеровирусных инфекций — экзантемой, рвотой, диареей, бо­лями в горле. Заболевание может протекать волнообразно с ре­цидивами, сопровождающимися новым подъемом температуры тела и возобновлением болей в мышцах.

Герпангина вызывается вирусами Коксаки А, реже — В и ECHO. На фоне общих симптомов энтеровирусных инфекций появляются умеренно выраженные боли в горле. При осмотре обращает на себя внимание легкая гиперемия слизистых обо­лочек ротоглотки с единичными, четко отграниченными мел­кими (1—2 мм) папулезными элементами, быстро превращаю­щимися в пузырьки, которые могут увеличиться до 5 мм в диаметре. Энантема преимущественно локализуется на перед­них дужках, небе, язычке, передней поверхности небных мин­далин, стенках глотки и слизистой оболочке щек. Через 1—2 дня на их месте образуются поверхностные эрозии с серова­тым налетом и узкой каймой яркой гиперемии. Эрозии могут сливаться, что приводит к увеличению их размеров. Пораже­ние слизистых оболочек сопровождается незначительными болями и повышенным слюнотечением. Закономерно увели­чиваются подчелюстные лимфатические узлы. К 4—7-му дню болезни дефекты слизистой оболочки заживают без следа.

Энтеровирусная лихорадка («малая болезнь», летний грипп, неопределенная лихорадка, неспецифическая лихорадка, трех­дневная лихорадка, Коксаки- и ЕСНО-лихорадка) вызывается вирусами Коксаки и ECHO и характеризуется кратковремен­ной лихорадкой (1—3 дня) без выраженных локальных прояв­лений с умеренно выраженным синдромом интоксикации — общей слабостью, разбитостью, мышечными болями, у детей младшего возраста — анорексией, выраженность которых со­ответствует уровню температуры тела. При обследовании ред­ко выявляют видимые изменения со стороны органов и сис­тем. Заболевание протекает легко.

Энтеровирусная экзантема (бостонская лихорадка, эпиде­мическая экзантема, инфекционная экзантема, кореподобная и краснухоподобная экзантема) чаще вызывается вирусами ECHO, реже — Коксаки. На фоне лихорадки и умеренно вы­раженной интоксикации, которая сохраняется 1—7 дней, по­является сыпь на туловище, конечностях, лице, чаще пятни­стая и пятнистопапулезная (краснухо- и кореподобная), ре­же — скарлатиноподобная и петехиальная. Через 3—4 дня эк­зантема угасает.

Вариантом инфекции, вызванным вирусом Коксаки А, яв­ляется своеобразное заболевание с локализацией сыпи на кис­тях, стопах и в полости рта. Экзантема представлена везикула­ми (1—3 мм в диаметре), окруженными венчиком гиперемии. На языке и слизистой оболочке щек образуются единичные афтозные элементы. Течение заболевания доброкачественное.

Энтеровирусная диарея (кишечная форма энтеровирусной инфекции, гастроэнтеритическая форма) встречается как у де­тей, так и у взрослых. Диспепсические явления относятся к типичным признакам энтеровирусных инфекций. Частыми симптомами являются диарея, рвота, боли в животе, метео­ризм. Характерен жидкий стул, в среднем 2—7 раз в сутки, без патологических примесей, редко — водянистый. Боли в живо­те бывают разной интенсивности, чаще локализуются в облас­ти пупка. Интоксикация мало выражена, нередко отмечаются, наряду с признаками поражения желудочно-кишечного трак­та, явления катарального воспаления верхних дыхательных путей.

Респираторная (катаральная) форма вызывается многими типами энтеровирусов. Кратковременная, обычно фебрильная лихорадка сопровождается фарингитом, назофарингитом и(или) ларингитом. Характерны боли в горле, насморк, сухой кашель, может быть рвота и(или) диарея, головная боль и бо­ли в мышцах, у детей младшего возраста — анорексия. Отме­чается гиперемия слизистых оболочек ротоглотки, как прави­ло, без налетов. Инфекция в среднем продолжается 3—6 дней.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит. Заболевание вызывается энтеровирусом-70. Больные жалуются на внезапно возникшие боли в глазах, светобоязнь, слезотечение. Сначала поражается один глаз, затем процесс распространяется на дру­гой. Появляется отек век, покраснение конъюнктив, кровоиз­лияния под конъюнктивы, скудное серозное или слизисто-гнойное отделяемое. Выздоровление обычно наступает через 1—2 нед.

Миелит (полиомиелитоподобная форма, паралитическая форма) вызывается разными типами энтеровирусов. Заболева­ние проявляется синдромами, характерными для спинальной, понтинной форм полиомиелита, однако отличается от них бо­лее доброкачественным течением с относительно быстрым об­ратным развитием параличей и парезов и восстановлением двигательных функций. Вместе с тем известны тяжелые фор­мы заболевания с серьезным прогнозом. При заражении мно­гими типами энтеровирусов встречается синдром Гийена— Барре.

Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Коксаки В (тип 2—5). Это редкое заболевание, которое возни­кает в виде небольших вспышек в родильных домах. Инфек­ция отличается тяжелым течением и высокой летальностью. Основными признаками заболевания являются лихорадка, рвота, диарея, одышка, цианоз, тахикардия, нарушение ритма сердца, тонико-клонические судороги. Нередко отмечают вя­лость, отказ от еды. Объективно определяются увеличение пе­чени, селезенки, желтуха, отеки, расширение границ сердца, артериальная гипотензия, напряжение родничков, лимфоци-тарный плеоцитоз в цереброспинальной жидкости. Течение обычно бурное, быстро прогрессирующее.

Известны другие клинические проявления Коксаки- и ЕСНО-инфекции, такие как энцефалиты, миокардиты, пери­кардиты, безжелтушные гепатиты и др.

Диагностика. При ряде клинических форм во время эпиде­мических вспышек диагноз может быть поставлен на основа­нии характерной симптоматики. Из лабораторных методов ис­пользуют вирусологические и серологические. Проводят виру­сологическое исследование методом тканевых культур смывов из носоглотки, фекалий, цереброспинальной жидкости. Ис­пользуют метод иммунофлюоресценции. Следует учитывать, что выделение вирусов из фекалий может быть у вирусоноси-телей, что требует обязательного дополнительного обследо­вания.

Для серологической диагностики применяют РН, РП, РТГА, РСК в парных сыворотках: первая исследуется в пер­вые дни заболевания, вторая — через 2 нед, учитывают нарас­тание титров антител в 4 раза и более.

Дифференциальную диагностику проводят с менингитами другой этиологии, острыми кишечными инфекциями, остры­ми респираторными заболеваниями, гингивитом и афтозным стоматитом, конъюнктивитами, полиомиелитом. Эпидемиче­скую миалгию дифференцируют с заболеваниями, сопровож­дающимися болевым синдромом (аппендицит, острый пан­креатит, холецистит, острая кишечная непроходимость, плев­рит и др.).

Лечение. Этиотропного и специфического лечения нет. В соответствии с клинической формой используют патогене­тические и симптоматические средства. При тяжелом течении инфекции применяют препараты интерферона и глюкокорти-костероидов.

Профилактика. Больные подлежат изоляции в течение 14 дней. Специфическая профилактика не разработана. Пер­спективно профилактическое использование интерферона и интерфероногенов. Детям, бывшим в контакте с больными, рекомендуется введение донорского иммуноглобулина.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты (Hepatites virosae) — группа антропо-нозных, вызванных различными гепатотропными вирусами болезней с множественными механизмами инфицирова­ния, проявляющихся признаками преимущественного по-

ражения печени с нарушением ее функций, интоксикаци­онным и диспепсическим синдромами, гепатомегалией и нередко желтухой.

Исторические сведения. Указания на «эпидемии желтух» имеются в литературных памятниках древности (труды Гиппократа, V в. до н. э.). В самостоятельную форму болезнь была выделена С. П. Бот­киным в 1888 г. («катаральная желтуха»), указавшим на ее связь с циррозом и «острой желтой атрофией» печени. По предложению А. А. Киселя в 1898 г. болезнь получила название «болезнь Боткина».

В XIX—XX вв. наблюдались эпидемии и пандемии болезни Боткина, связанные, как правило, с войнами и социальными катак­лизмами. Вирусная природа болезни была установлена G. Findley, McCallum (1937) и Е. М. Тареевым и соавт. (1940—1945). А в 1962— 1965 г. В. Blumberg описал так называемый австралийский антиген, связанный с сывороточным гепатитом и оказавшийся поверхност­ным антигеном (HBsAg) вируса гепатита В, описанного D. Dane (1970). Эти исследования позволили разработать в США в 1975 г. вакцину против гепатита В.

Вирус гепатита А (инфекционного, эпидемического) был открыт в 1973 г. S. Feinstone. Гепатит А соответствует «военной желтухе» средних веков, в настоящее время остается широко распространен­ным заболеванием. Выделение вируса, а затем доказательство воз­можности его репродукции в первичных и перевиваемых линиях кле­ток человека и обезьян обеспечило базу для получения культурально-го антигена, требующегося для создания диагностических тест-сис­тем и разработки вакцины. В 1990-е годы созданы первые лицензи­онные вакцины.

В 1977 г. М. Rizzeto и соавт. открыли «дельта-антиген» в ядрах ге-патоцитов, получивший название «вирус D». Этот уникальный вирус (дефектный, безоболочечный вироид) способен к репликации вирио-нов исключительно у лиц, инфицированных вирусом гепатита В.

В 70-х годах прошлого столетия было установлено наличие груп­пы вирусных гепатитов, объединенных условным названием <гепати-ты ни А ни В». Из них были обособлены гепатиты с фекально-ораль-ным механизмом заражения (в дальнейшем — вирусный гепатит Е) и парентеральными путями инфицирования — гепатит С.

Гепатит Е выделен в самостоятельный тип только в 80-е годы, однако есть основания полагать, что инфекция существовала значи­тельно раньше. Это наиболее часто встречающийся острый вирус­ный гепатит среди взрослого населения в гиперэндемичных регио­нах тропической Азии и Африки. Ретроспективный анализ эпщеми-ческих вспышек гепатита в XIX—XX столетиях позволяет предпола­гать их связь с гепатитом Е. Известны крупнейшие водные вспышки гепатита Е в Индии в 1955—1956 гг. (35 тыс. человек) и в Китае в 1986 г. (120 тыс. человек). Важным фактором, подтверждающим са­мостоятельность вируса гепатита Е, явился опыт с самозаражением, проведенный М. С. Балаяном (1983) и позднее А. С. Chauhan и др. (1993). В 1990 г. удалось методом молекулярной гибридизации полу­чить вирусспецифический клон, близкий выделяемому из фекалий больных во время эпидемических вспышек в разных регионах Азии. В стадии разработки находится рекомбинантная вакцина против ге­патита Е.

С 1990-х годов во всем мире проводится изучение и активное на­копление данных о гепатите С. В результате многолетних исследова­ний М. Houghton и соавт. удалось разработать первую тест-систему для индикации специфических антител к вирусу гепатита С (ИФА) на основе получения искусственного рекомбинантного антигена ви­руса. В последующие годы удалось разработать информативные тест-системы новых поколений, диагностику с применением методов мо­лекулярной биологии.

В мире инфицировано вирусом гепатита С 10 % всей популяции. Большая часть инфицированных переносит инфекцию в субклиниче­ской (латентной) форме. До настоящего времени вирус гепатита С называют «ласковым убийцей», так как гепатит С обладает наиболее высоким хрониогенным потенциалом. Именно эта инфекция являет­ся основной причиной формирования всей группы хронических бо­лезней печени — хронического гепатита, цирроза, гепатокарциномы. Отсутствуют средства специфической профилактики инфекции.

Группа наиболее распространенных вирусных гепатитов человека включает гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D и гепатит Е (табл. 5).

Постоянно обсуждаются новые кандидаты — возбудители гепати­тов G, F, TTV, SEN-V и др. Существенную проблему в современных условиях представляют микст-вирусные гепатиты.

Заболевания различаются по типу возбудителя, механизмам по­вреждения печени, клинической картине и исходам. Данная группа болезней не включает вирусные гепатиты, развивающиеся в качестве синдромов при инфекциях, вызванных вирусом Эпштейна—Барр

(ВЭБ), цитомегаловирусами (ЦМВ), герпесвирусами, вирусом жел­той лихорадки и др. (так называемые гепатиты-спутники).

Гепатотропность возбудителей вирусных гепатитов объясняет сходство основных клинических проявлений заболеваний, представ­ленных в периоде разгара характерными клинико-биохимическими и патоморфологическими синдромами или их сочетаниями, несмотря на то что инфекции вызваны разными вирусами и имеют существен­ные различия в патогенезе

В результате патологических изменений в печеночной ткани раз­виваются цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холе-статический синдромы с определенными клиническими и лаборатор­ными проявлениями.

Основным синдромом поражения печени при гепатитах является цитолиз. Цитолиз — повышение проницаемости клеточных мембран, сопровождающееся нарушением внутриклеточного метаболизма. Происходит перераспределение биологически активных веществ — выход за пределы клетки печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, ЛДГ5 и др.) и ионов калия, проникновение в клетку жидкости и ио­нов натрия, кальция (отек, набухание). Процесс дезинтеграции мем­бран гепатоцитов распространяется и на внутриклеточные органел-лы. Повышение проницаемости лизосомальных мембран и массив­ный выход активных гидролаз приводят к аутолизу клеток. Все это приводит к дистрофическим изменениям в гепатоцитах и их некрозу. Диффузный цитолиз и дистрофия сопровождаются нарушениями функции печени (детоксической, белковосинтетической, пищевари­тельной, нарушениями пигментного обмена и др.). Клиническая вы­раженность симптомов зависит от тяжести поражения и реализации мощной компенсаторной возможности органа. Характерным клини­ческим проявлением диффузного цитолиза и дистрофии гепатоцитов является синдром интоксикации — астения, повышенная утомляе­мость, недомогание, сонливость, разбитость, головокружение. Ин­токсикация определяется метаболическими изменениями, обуслов­ленными нарушением детоксической функции печени (аутоинтокси­кация), обычно не сопровождается лихорадкой. С цитолизом связано нарушение пигментного обмена, что проявляется желтухой кожных покровов и слизистых оболочек, потемнением мочи и ахолией кала. Типичным признаком гепатита является увеличение размеров пече­ни, плотновато-эластическая консистенция органа, восстановление размеров по мере обратного развития заболевания. Диспепсические жалобы обусловлены нарушением функции желчеобразования и вы­деления желчи, вовлечением в процесс гастродуоденальной и пан­креатической зоны. Характерны снижение аппетита, тошнота, воз­можна рвота, ощущение дискомфорта и(или) болей в эпигастральной области и правом подреберье. При тяжелой форме заболевания про­явлением нарушения белковосинтетической функции печени стано­вится геморрагический синдром, обусловленный дефицитом факто­ров свертывания, синтезируемых печенью (протромбин, проакцеле-рин, проконвертин), а также дефектами противосвертывающей сис­темы крови.

Основными лабораторными критериями цитолитического син­дрома являются: повышение активности АлАТ и АсАТ, уровня желе­за в сыворотке крови («прямые» признаки), снижение синтеза альбу­мина, протромбина и других факторов свертывания крови, эфиров холестерина, а также повышение уровня билирубина в крови за счет связанной, а при тяжелых формах — возможно и свободной фракции («косвенные» признаки).

Синдром внутрипеченочного холестаза обусловлен нарушением оттока желчи в результате снижения секреторной функции гепатоци­тов. В подавляющем большинстве случаев холестаз при гепатитах со­четается с синдромом цитолиза. В основе холестаза лежат снижение проницаемости мембран, нарушение чрезмембранного транспорта, нарушение метаболизма холестерина и желчных кислот. Усиление холестатического синдрома при вирусных гепатитах может быть свя­зано с предшествующим токсическим поражением печени (суррогаты алкоголя, гепатотоксичные лекарственные средства, наркотики и др.). Клинически холестаз характеризуется стойкой интенсивной желтухой, нередко приобретающей застойный зеленоватый оттенок, кожным зудом, длительной холурией и ахолией кала.

Лабораторными маркерами холестаза служат гипербилирубинемия (за счет связанной фракции), увеличение содержания в крови желч­ных кислот, холестерина, меди, повышение активности экскретор­ных ферментов (щелочной фосфатазы, гаммаглутаминтранспептида-зы, 5-нуклеотидазы).

Мезенхимально-воспалительный синдром, выраженный в боль­шей или меньшей степени, свойствен большинству заболеваний пе­чени и связан с реакцией ретикулоэндотелиальной системы на анти­генную стимуляцию. Мезенхимально-воспалительный синдром при­обретает важное значение в развитии и прогрессировании хрониче­ских гепатитов, с ним связан активный фиброгенез, формирование цирроза, портальная гипертензия и др. Основными клиническими проявлениями синдрома являются повышение температуры тела (субфебрильное), стойкое увеличение и плотная консистенция пече­ни, спленомегалия, косвенным проявлением служит портальная ги­пертензия (асцит, усиление венозного рисунка на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода, желудка). Лаборатор­ными признаками мезенхимально-воспалительного синдрома явля­ются повышение уровня а₂-глобулинов и выраженная гилергамма-глобулинемия, увеличение содержания иммуноглобулинов всех клас­сов, изменение количества лейкоцитов в периферической крови и увеличение СОЭ, снижение сулемового титра и повышение тимоло­вой пробы.

У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов.

Гепатит А

Син.: эпидемический гепатит, болезнь Боткина

Гепатит А (ГА, Hepatitis А) — острая циклическая вирус­ная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся нарушением функции пе­чени и нередко желтухой.

Этиология. Возбудитель (ВГА, HAV) — энтеровирус тип 72, отно­сится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae. Известны 7 геноти­пов. Это РНК-содержащий вирус, имеющий диаметр около 28 нм

Возбудитель устойчив во внешней среде: при комнатной темпера­туре может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, а при 4 °С — несколько месяцев или лет. Вирус инактивируется при кипячении в течение 5 мин, чувствителен к формалину и ультрафио­летовому облучению, стандартным дезинфекционным средствам (хлорамин в концентрации 1 г/л вызывает полную инактивацию ви­руса при комнатной температуре через 15 мин).

Эпидемиология. ГА — антропонозная кишечная инфекция. Источ­ником возбудителя являются больные субклиническими и манифест­ными формами заболевания. Выделение больными вируса с фека­лиями обычно продолжается 2—3 нед и начинается в конце инкуба­ционного периода, интенсивно происходит весь продромальный (преджелтушиый) период и сохраняется первые дни желтухи (разгара болезни). Имеются данные о более продолжительном вирусовыделе-нии. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные инаппарантными, стертыми и безжелтушными формами ГА, число которых может во много раз превышать число больных желтушными формами ГА

Фекально-оральный механизм заражения ГА реализуется через водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи вирусов. Осо­бое значение имеет водный путь передачи вируса ГА, обеспечиваю­щий возникновение эпидемических вспышек инфекции. Крупные водные эпидемии и вспышки связаны с фекальным загрязнением во­доемов, служащих источником водоснабжения. Во многих странах высокая заболеваемость ГА непосредственно связана с отсутствием свободного доступа населения к достаточному количеству безопас­ной в эпидемиологическом отношении воды.

Контактно-бытовой путь передачи инфекции обусловлен низким уровнем санитарной культуры и часто реализуется в детских коллек­тивах. ГА относят к «болезням грязных рук». Заражение может про­исходить через контаминированные бытовые предметы, игрушки.

Регистрируются групповые заболевания, связанные с пищевым путем передачи инфекции. При этом заражение возможно в резуль­тате употребления в пищу продуктов без предварительной термиче­ской обработки или загрязнения уже готовых блюд. Важное значение в качестве источников инфекции имеют лица, занятые приготовле­нием пищи, или продавцы продовольственных товаров.

Восприимчивость к ГА всеобщая. Наиболее часто заболевания возникают у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3—12 лет, в организованных коллективах) и у молодых лиц. Дети до 1 года мало­чувствительны к заражению, так как у них сохранен пассивный им­мунитет от матери. У большинства людей в возрасте старше 30—35 лет обнаруживается активный иммунитет в отношении ГА, при этом в крови 60—97 % доноров регистрируют антитела к вирусу (анти-HAV-IgG).

ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Широкое распространение ГА ведет к формирова­нию обширной прослойки иммунного населения, что определяет пе­риодичность в динамике заболеваемости. Отмечаются периоды подъ­ема заболеваемости через 5—20 лет.

Инфекция регистрируется как в виде эпидемий и крупных вспы­шек, так и спорадических заболеваний. ГА встречается практически повсеместно и относится к наиболее распространенным в мире ки­шечным инфекциям. Максимальный уровень заболеваемости регист­_рИруется в странах Азии, Африки, Латинской Америки, что связано с условиями жизни и низким уровнем санитарной культуры населе­ния. Возможен завоз ГА в благоприятные в эпидемиологическом от­ношении страны ладами, выезжавшими в гиперэндемичные ре­гионы

Патогенез и патологоанатомическая картина. ГА — доброка­чественная циклическая инфекция, протекающая со сменой фаз и периодов.

После проникновения вируса ГА в организм больного с пишей или водой происходит первичная репликация в эндо­телии слизистой оболочки тонкой кишки и мезентериальных лимфатических узлах. Затем вирус попадает в кровь. Вирусе-мия сопровождается возникновением интоксикационного синдрома в начальный (продромальный) период болезни и диссеминацией возбудителя в печень. Проникновение вируса в гепатоциты и его репликация приводят к нарушению функ­ции клеточных мембран и внутриклеточного метаболизма с развитием цитолиза и дистрофии печеночных клеток. Наряду с прямым цитопатическим действием вируса в повреждении гепатоцитов имеют значение иммунные механизмы.

Воспалительные и некробиотические процессы развивают­ся преимущественно в перипортал ьной зоне печеночных до­лек и портальных трактах. При морфологическом исследова­нии выявляют различную степень дистрофии гепатоцитов и их фокальные некрозы (при ГА объем некроза печеночной ткани ограничен), пролиферацию и активизацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера), лимфомоно цитарную ин­фильтрацию.

В результате морфологических изменений печеночной тка­ни развиваются характерные клинико-биохимические синдро­мы — цитолитический, мезенхимально-воспалительный и хо-лестатический.

Из пораженных гепатоцитов вирус с желчью попадает в кишечник и выделяется из организма с фекалиями.

Инфекция имеет самолимитирующий характер, сопровож­дается обратимыми структурно-функциональными измене­ниями печени.

Вирус ГА отличается высокой иммуногенностью. Быстрый и мощный иммунный ответ блокирует реплика цию возбудите­ля и прекращает его распространение на неинфицированные печеночные клетки. В результате специфической сенсибили­зации лимфоцитов происходит антителоопосредованный ли­зис инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами, что приводит к элиминации возбудителя.

Гуморальный иммунный ответ характеризуется ранним синтезом антител к вирусу ГА (анти-HAV): в кон це инкубаци­онного, продромальном и начале периода разгара обнаружи­вается в нарастающем титре анти-HAV IgM. С появлением желтухи в период разгара, как правило, происходит освобож­дение организма от вируса и в период реконвалесценции вы­являются анти-HAV IgG, которые обнаруживаются спустя много лет после перенесенного ГА. Формируется стойкий им­мунитет.

Хронические формы инфекции, в том числе вирусоноси-тельство, при ГА не установлены. Прогрессирующие и мол­ниеносные формы вирусного гепатита у лиц, инфицирован­ных вирусом ГА, связывают с ассоциированной вирусной ин­фекцией (HBV, HCV, аденовирусы, герпесвирусы и др.) и воздействием дополнительных факторов (токсические пора­жения, дефекты иммунной системы и др.).

Клиническая картина. ГА характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают инаппарантную (субкли­ническую) и манифестные формы — стертую, безжелтушную и желтушную, по тяжести — легкую, средней тяжести и тяже­лую. По течению выделяют острую и затяжную формы.

При ГА в большинстве случаев развивается инаппарантная форма, выявление которой затруднено и основано исключи­тельно на результатах лабораторного обследования.

В манифестных случаях болезни выделяют следующие пе­риоды: инкубационный, преджелтушный (продромальный), разгара (желтушный) и реконвалесценции.

Инкубационный период ГА составляет в среднем 21— 28 дней (7—50 дней).

Продромальный (преджелтушный) период продолжается в среднем 5—7 дней и характеризуется разнообразными клини­ческими проявлениями. По ведущему синдрому выделяют не­сколько вариантов его течения: гриппоподобный (лихорадоч­ный), диспепсический, астеновегетативный и смешанный. Наиболее часто при ГА встречается лихорадочный вариант продрома в сочетании с диспепсическими жалобами. Заболе­вание начинается остро с повышения температуры тела до 38—39 °С, которая сохраняется 1—3 дня. Больных беспокоят головная боль, общая слабость, разбитость, возможны уме­ренно выраженные признаки воспаления верхних дыхатель­ных путей, как при ОРЗ. При этом с большим постоянством больные отмечают снижение или отсутствие аппетита, дис­комфорт и ощущение тяжести в эпигастральной области. При диспепсическом варианте преджелтушного периода возника­ют боли разной интенсивности в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота и рвота.

Астеновегетативный синдром сопровождается выраженной общей слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, сонливостью, головокружением.

Через 2—4 дня изменяется цвет мочи, она становится тем­но-коричневой, цвета крепкого чая. В конце преджелтушного периода кал обычно обесцвечивается (ахолия), приобретает вид белой глины, может быть неоформленным. В этот период при осмотре больного выявляют важный диагностический признак заболевания — увеличение размеров печени, причем пальпация ее может быть болезненной. Иногда уже в этот пе­риод определяется увеличение селезенки.

Период разгара продолжается в среднем 2—3 нед (с коле­баниями от 1 нед до 1,5—2 мес). Наиболее полно картина болезни представлена при заболевании средней тяжести, протекающем обычно с желтухой. Как правило, возникнове­ние желтухи сопровождается заметным улучшением самочув­ствия больных — нормализацией температуры тела, уменьше­нием или исчезновением головной боли и других проявле­ний интоксикации, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком ГА. В разгаре заболевания со­храняются общая слабость, астения, выраженность и продол­жительность которых зависят от формы тяжести ГА. Как правило, в желтушный период заболевания сохраняются дис­пепсические симптомы. Характерны ощущения тяжести и распирания в эпигастральной области и в правом подребе­рье, усиливающиеся после приема пищи, тошнота, редко — рвота.

В развитии желтухи различают фазы нарастания, макси­мального развития и угасания. В первую очередь желтуха об­наруживается на слизистой оболочке рта (уздечка языка, твер­дое небо) и склерах, в дальнейшем появляется на коже. Обыч­но интенсивность желтухи соответствует тяжести болезни. При тяжелых формах заболевания желтуха приобретает шаф­рановый оттенок.

При обследовании больных обращают на себя внимание склонность к брадикардии и артериальной гипотензии, при­глушение сердечных тонов. Язык обложен белым или желто­ватым налетом. Размеры печени увеличены, определяется ее закругленный и болезненный край. В '/₃ случаев отмечается небольшая спленомегалия. В этот период наиболее выражены потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезнове­нием признаков болезни.

С исчезновением желтухи наступает период реконвалес­ценции, продолжительность которого весьма вариабельна (от 1—2 до 8—12 мес). В это время у больных восстанавливается аппетит, угасают астеновегетативные симптомы, нормализу­ются размеры печени и функциональные печеночные тесты.

Безжелтушные и стертые формы ГА протекают легко, ма-лосимптомно. При этом важное диагностическое значение приобретают обнаружение гепатомегалии и результаты лабо­раторных методов диагностики.

У 5—10 % больных развивается затяжная форма болезни

продолжительностью до нескольких месяцев, характеризую­щаяся монотонной динамикой клинико-лабораторных пока­зателей. Как правило, затяжные формы ГА заканчиваются вы­здоровлением больных.

Схема 2. Ранняя (в продромальном периоде) диагностика ГА

4. Холурия (иногда и ахолия кала)

К осложнениям ГА относят обострения и рецидивы бо­лезни.

В период угасания симптомов у отдельных больных насту­пают обострения, проявляющиеся усилением клинических и(или) биохимических проявлений заболевания.

Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1— 6 мес после клинического выздоровления и нормализации функциональных печеночных тестов и характеризуются воз­вратом клинических и биохимических симптомов разгара бо­лезни. Затяжные формы ГА, обострения и рецидивы болезни требуют пристального наблюдения и лабораторно-морфологи-ческого обследования для исключения возможной ассоцииро­ванной инфекции (HBV, HCV и др.).

Помимо указанных осложнений у ряда больных могут по­являться признаки поражения желчных путей (дискинезии, воспалительные процессы).

Исходом ГА у 90 % больных является полное выздоровле­ние. В остальных случаях отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза, астеновегетативного (постгепатитного) синдрома. ГА может привести к манифестации синдрома Жильбера (наследственного пигментного гепатоза) с повыше­нием в сыворотке крови уровня свободного билирубина.

Прогноз благоприятный. Летальность не превышает 0,04 %.

Диагностика. Диагноз ГА устанавливают с учетом комплек­са эпидемиологических данных (развитие болезни после кон­такта с больным ГА или пребывание в неблагополучном рай­оне в период, соответствующий инкубации ГА), клинических проявлений (циклическое развитие заболевания с возникно­вением характерных синдромов, включающих желтуху) и ре­зультатов лабораторных исследований (схема 2). Важным объ­ективным признаком ГА является гепатомегалия, обнаружи­ваемая уже в преджелтушном периоде.

Наиболее постоянным лабораторным показателем, отра­жающим наличие гепатита (цитолитического синдрома), явля­ется повышение активности АлАТ в 10 раз и более по сравне­нию с нормой, что имеет важное диагностическое значение. Повышение активности АлАТ выявляется уже в продромаль­ный (преджелтушный) период, сохраняется в разгар заболева­ния. Нормализация показателя происходит после угасания клинических проявлений заболевания и служит критерием выздоровления.

Ранним показателем нарушения пигментного обмена явля­ется обнаружение уробилиногена и желчных пигментов в мо-

I.

Кишечная инфекция?

Наиболее диагностически значимые признаки: Интоксикационный синдром (лихорадка, слабость, миалгий, артралгии и др.) Диспепсический синдром (анорексия, тошнота, рвота, дискомфорт и боли в эпигастрии и правом подреберье и др.) Гепатомегалия

3.

Генерализованная кишечная инфек­ция?

L

Решение вопроса о степени вовлечения в патологичес­кий процесс гепатобилиарной системы. Дифференциаль­ная диагностика с другими генерализованными ки­шечными инфекциями

Генерализованная кишеч­ная инфекция с нарушени­ем пигментного обмена

Гепатит?

_т

Вспомогательные диагностические признаки:

1. Эпидемиологический анамнез, детализированный с учетом водно­го, алиментарного и контактно-бытового путей передачи возбуди­теля на протяжении 1,5 мес до настоящего заболевания

2. Молодой, как правило, возраст

3. Микросимптомы болезни: признаки ваготонии, зуд кожи и др.

4. Гематологические сдвиги: лейкопения, относительный лимфоци-тоз, замедление СОЭ

"1

Вирусный гепатит? 1

Решающие диагностические признаки:

1. Результаты биохимического исследования (маркеры синдромов ци­толиза, мезенхимального воспаления, холестаза)

2. Результаты серологического обследования (обнаружение IgM-анти-ВГА)

Вирусный гепатит А

че. Увеличение содержания билирубина в крови преимущест­венно за счет связанной его фракции наблюдается при жел­тушной форме болезни. Для ГА характерно изменение белко-воосадочных тестов — повышение тимоловой пробы и сниже­ние сулемового титра. В разгар заболевания выявляются лей­

копения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или сниженная СОЭ.

Достоверная верификация диагноза ГА достигается сероло­гическими методами (РИА, ИФА и др.) путем обнаружения в крови анти-HAV IgM в продромальный период и период раз­гара. Анти-HAV IgG, обнаруживаемые в период реконвалес-ценции, имеют анамнестическое значение (рис. 7).

Дифференциальный диагноз ГА в продромальный период проводится с гриппом и другими ОРВИ, тифо-паратифозны-ми заболеваниями, малярией. В период разгара ГА дифферен­цируют с лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом, псевдотуберкулезом, желтой лихорадкой, а также неинфекци­онными желтухами — гемолитической, обтурационной, токси­ческими гепатитами.

Лечение. Большинство больных ГА не нуждаются в актив­ных лечебных мероприятиях. Больным следует создать благо­приятные условия для функционирования поврежденной пе­чени и самоизлечения. Это достигается щадящим режимом и рациональной диетой.

Постельный режим показан в период разгара болезни. По мере улучшения состояния больного режим постепенно рас­ширяют, ограничивая физическую активность.

Диета (стол № 5 по Певзнеру) предусматривает калорий­ную пищу (соответственно физиологической норме), содер­жащую полноценные белки, жиры (за исключением трудно-перевариваемых: бараньего, свиного, говяжьего) и углеводы. Из рациона исключают продукты питания, оказывающие не­благоприятное действие на печень и требующие ее усиленной работы (копчености, острые приправы, маринады, чеснок, грибы и др.). Объем жидкости (включая щелочные минераль­ные воды) составляет 2—3 л в сутки. Целесообразно добавле­ние в рацион свежих овощей, фруктов и соков, богатых вита­минами. Рекомендован частый (5—6 раз в сутки) прием пищи.

Ограничение физических нагрузок и соблюдение диеты показаны в течение 6 мес после перенесенного заболева­ния, так как клиническое выздоровление значительно опе­режает патоморфологическое восстановление печеночной ткани. В это время следует исключить алкогольсодержащие напитки.

При средней тяжести и тяжелом течении ГА проводят де-зинтоксикационную терапию, с применением энтеральных (полифепан, энтеродез, оралит, цитроглюкосолан и др.) и ин-фузионных (растворы Рингера, глюкозы, коллоидов и др.) средств.

В период реконвалесценции, особенно при затяжном тече­нии ГА, назначают метаболическую терапию, включающую сбалансированное введение витаминов группы В, С, жирорас­творимых А, Е, а также гепатопротекторов (легален, карсил или силибор, эссенциале и др.). По показаниям применяют спазмолитики, желчегонные препараты (обычно холекине-тики).

Реконвалесценты ГА подлежат диспансерному клинико-ла-бораторному наблюдению.

Профилактика. Проводят комплекс санитарно-гигиениче­ских мероприятий. Инфицированные лица изолируются на 28 дней от начала болезни. Лица, контактировавшие с боль­ными, подлежат наблюдению и биохимическому обследова­нию на протяжении 35 дней после изоляции больного. В оча­гах проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами, вещи больных подвергаются камерной дезинфекции.

По эпидемическим показаниям проводится иммунопро­филактика ГА с помощью донорского иммуноглобулина (Globuman). Препарат вводят однократно внутримышечно не позже 10—14-го дня после контакта с больным (детям до 10 лет по 1 мл, старше 10 лет и взрослым — 1,5 мл). Защитное действие пассивной иммунизации ограничивается 3—5 мес. Для профилактики ГА применяют коммерческий иммуногло­булин с известным содержанием специфических антител к вирусу ГА.

В настоящее время успешно осуществляется активная им­мунизация в регионах с высоким уровнем заболеваемости ГА. Вакцинопрофилактику проводят также лицам, выезжающим в эпидемиологически неблагоприятные регионы. Применяют инактивированные вакцины (Havrix, Avaxim и др.), обеспечи­вающие иммунитет на 10 лет и более.

Гепатит Е

Син. — гепатит ни А ни В с фекально-оральным механизмом заражения

Гепатит Е (ГЕ, Hepatitis Е) — острая вирусная цикличе­ская инфекция с фекально-оральным механизмом зараже­ния, склонная к эпидемическому распространению в ос­новном в регионах с жарким климатом, отличающаяся большой частотой неблагоприятных исходов у беременных.

Этиология. Возбудитель ГЕ (HEV)— РНК-содержащий вирус раз­мером 27—30 им. Возбудитель менее вирулентен и менее устойчив во внешней среде, чем вирус ГА.

Эпидемиология. Источником инфекции при ГЕ служит больной человек, выделяющий вирусы с фекалиями преимущественно в ран­ние сроки заболевания. Обсуждается возможность существования ре­зервуаров инфекции вне человеческой популяции (грызуны, свиньи).

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, преимуще­ственно с водным путем заражения. Возможно инфицирование али­ментарным путем при употреблении в пищу термшески необрабо­танных моллюсков и ракообразных. Контактно-бытовой путь зараже­ния реализуется очень редко, что связано со значительно меньшей концентрацией вируса в фекалиях больного по сравнению с ГА. Ин­фицирующая доза вируса ГЕ в 2 раза выше, чем при ГА.

Восприимчивость к ГЕ всеобщая. Преимущественно болеют взрослые в возрасте 15—40 лет, чаще — мужчины, жители сельской местности. В эндемических регионах тропического и субтропическо­го пояса инфекция регистрируется постоянно.

Выделяют три генотипа HEV — Asia, Mexica и North America, изо­лированные в разных регионах.

Крупные водные эпидемии и вспышки описаны в странах Цен­тральной и Южной Азии, Северной и Западной Африки, Централь­ной Америки. Эпидемии в основном возникают осенью, в сезон до­ждей и паводков крупных рек, с чем связано загрязнение источников водоснабжения сточными водами. Эпидемический процесс имеет эксплозивный характер с быстрым достижением максимального уровня распространения. Вспышки заболевания, как правило, связа­ны с неудовлетворительными условиями жизни населения.

В Европе возможна регистрация завозного ГЕ — «гепатит путеше­ственников», причем занос инфекции не приводит к ее распростра­нению.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Основные звенья патогенеза при ГЕ сходны с ГА. Вирус ГЕ обладает прямым цитопатическим действием и вызывает цитолиз гепа­тоцитов. Иммунопатологические механизмы не имеют суще­ственного значения в патогенезе ГЕ. Быстрый иммунный от­вет приводит к купированию инфекционного процесса, само­лимитирующемуся течению инфекции. После перенесенного ГЕ формируется, как правило, протективный иммунитет, од­нако в гиперэндемичных очагах описаны случаи повторного заражения.

Механизм избирательно тяжелого течения ГЕ с угрозой ле­тального исхода у беременных женщин остается неясным.

При ГЕ морфологические изменения печени сходны с ГА —типичен фокальный, редко зональный некроз. При фульминантном ГЕ у беременных выявляются признаки мас­сивного или субмассивного некроза печени.

Клиническая картина. Инкубационный период при ГЕ ко­леблется от 20 до 65 дней. Заболевание может протекать в суб­клинической и манифестной формах. Основные клинические проявления сходны с ГА.

Преджелтушный период продолжается обычно 3—7 дней и сопровождается нарастающей общей слабостью, диспепсиче­ским синдромом, иногда возникают боли в суставах и диарея. Возможно повышение температуры тела.

В разгар заболевания при появлении желтухи кожных по­кровов и слизистых оболочек самочувствие больных, как пра­вило, не улучшается. Желтуха обычно кратковременна, как и интоксикация. Закономерно у больных определяется увеличе­ние размеров печени и значительно реже, чем при ГА, сплено-мегалия. В большинстве случаев заболевание протекает в лег­кой и средней тяжести формах. Общая продолжительность кли­нических проявлений при ГЕ обычно составляет 2—3 нед. Ин­фекция заканчивается выздоровлением. Восстановительный период болезни протекает медленнее, чем при ГА. Хронические формы и длительное вирусоносительство не развиваются.

Особенностью ГЕ является избирательная тяжесть течения инфекции с угрозой летального исхода у беременных жен­щин, особенно при заражении во второй половине беремен­ности. Гепатит и беременность оказывают выраженное взаи-моотягощающее влияние.

Тяжелые, нередко фульминантные, формы ГЕ у беремен­ных (чаще на поздних сроках, после 24-й недели беременно­сти) протекают с синдромом острой печеночной недостаточ­ности, массивным геморрагическим синдромом и присоеди­нением острой почечной недостаточности. Состояние боль­ных резко ухудшается накануне родов или сразу после них, обычно отмечается большая кровопотеря в родах. При ГЕ у беременных стремительно нарастают желтуха кожных покро­вов, интоксикация, возникают повторная рвота, печеночная энцефалопатия с быстрой сменой стадий прекомы и комы. Наряду с нарушениями сознания у больных определяются «печеночный запах», тремор, тахикардия, значительно умень­шаются размеры печени, вплоть до симптома «пустого подре­берья». Характерно развитие геморрагического синдрома в ви­де кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, кровотече­ний разной интенсивности, включая массивные послеродовые

маточные кровотечения. Возможно развитие тяжелого ДВС-синдрома. При ГЕ у беременных нередко возникает усилен­ный гемолиз эритроцитов с гемоглобинурией, что приводит к прогрессирующей острой почечной недостаточности.

При тяжелом течении ГЕ состояние больной резко ухудша­ется при часто случающемся самопроизвольном прерывании беременности (выкидыш, преждевременные роды). Даже при доношенной беременности дети нередко погибают в анте- и интранатальном периодах. Вероятность выживания плода и рождения полноценного ребенка невелика.

Прогноз. Течение ГЕ в общей популяции доброкачествен­ное. Прогноз у беременных — неблагоприятный. Летальность при ГЕ среди беременных составляет 20—25 % (при некото­рых эпидемиях достигает 40 %).

Диагностика. Распознавание ГЕ основано на клинико-эпи-демиологических данных с учетом географического анамнеза при исключении ГА, ГВ, ГС. Диагноз подтверждают обнару­жением в крови анти-HEV IgM (методом ИФА), которые можно выявить на 10—12-й день болезни и в течение 1— 2 мес. В ранние сроки заболевания возможна индикация РНК HEV в крови и фекалиях методом ПЦР. Дополнительное зна­чение имеет обнаружение вируса в фекалиях и биоптатах пе­чени методом иммунофлюоресценции.

Лечение и профилактика. Лечение проводится, как при ГА. Больные ГЕ беременные женщины нуждаются в интенсивном стационарном наблюдении и, при тяжелом течении инфек­ции, проведении программы интенсивной терапии острой пе­ченочной недостаточности, геморрагического синдрома и ост­рой почечной недостаточности. Акушерская тактика сводится к максимально возможному сохранению беременности, пре­дупреждению выкидыша и преждевременных родов. Искусст­венное прерывание беременности (на ранних сроках) возмож­но лишь в периоде реконвалесценции.

Профилактика проводится, как при ГА Рекомбинантная вакцина разрабатывается.

Гепатит В

Син.: сывороточный гепатит, шприцевой гепатит

Гепатит В (ГВ, Hepatitis В) — антропонозная вирусная ин­фекция с гемоконтактным механизмом заражения, проте­кающая с преимущественным поражением печени и мно­гообразием проявлений от вирусоносительства до прогрес­сирующих форм гепатита с развитием острой печеночной недостаточности, цирроза печени и печеночно-клеточного рака.

Этиология. Возбудитель (HBV) — ДНК-содержащий вирус (вири-он — частица Dane) диаметром 42—45 нм, имеет липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, сложную антигенную структуру. Известны различные антигенные варианты HBV, а также мутантные штаммы возбудителя, резистентные к противовирусной терапии.

Возбудитель устойчив во внешней среде (к низким и высоким температурам, многим дезинфектантам). Так, температуру 20 °С он выдерживает в течение 10 лет и более. Вирус устойчив к воздейст­вию кислой среды, формалину, фенолу и др., инактивируется при автоклавировании (30 мин), стерилизации сухим паром (160 "С, 60 мин).

Эпидемиология. Источником инфекции при ГВ служат больные острыми и хроническими формами заболевания. При острой инфек­ции больной заразен с середины инкубационного периода, весь преджелтушный (продромальный) и период разгара до полной сана­ции организма от возбудителя, причем возможна длительная перси-стенция вируса после перенесенного заболевания. Наибольшую эпи­демиологическую опасность представляют больные бессимптомными формами ГВ, особенно хронические носители вируса. Кроме того, все варианты манифестной хронической инфекции, включая цирроз печени, могут сопровождаться пожизненной персистенцией HBV и представлять опасность как источники заражения.

Механизм заражения ГВ — гемоконтактный (парентеральный), который реализуется естественными и искусственными путями. Ос­новным фактором передачи инфекции при ГВ является контамини-рованная кровь, причем для заражения достаточна минимальная ин­фицирующая доза (10~⁷ мл крови). Вирус ГВ может быть обнаружен и в других биологических жидкостях и тканях.

К естественным путям заражения относят половой и вертикаль­ный. Половой путь реализуется при контактах с инфицированными партнерами. ГВ занимает важное место среди заболеваний, передаю­щихся половым путем, особенно среди гомосексуальных партнеров, лиц с половыми перверсиями и большим числом половых партнеров, проституток. Вертикальная передача вируса ГВ происходит преиму­щественно во время родов, в 5 % случаев — внутриутробно. При на­личии у матери HBeAg в крови (репликативной фазы инфекции) риск заражения детей значительно увеличивается.

Возможна бытовая гемоконтактная передача инфекции — в се­мейных очагах с активным источником инфекции (контакт с кровью при пользовании общими бритвенными приборами, ножницами, зубными щетками и др.).

Наряду с естественными существенное значение в распростране­нии ГВ имеют искусственные (артифициальные) пути передачи ви­руса. К ним относится переливание крови и ее компонентов, причем с налаживанием контроля за донорами крови доля поеттрансфузион-ного ГВ значительно сократилась. Заражение ГВ возможно в ходе хирургических операций, при стоматологических, гинекологических, инструментальных лечебно-диагностических манипуляциях, разнооб­разных парентеральных процедурах, производимых недостаточно простерилизованными инструментами многоразового использования, загрязненными кровью.

В настоящее время, наряду с медицинскими манипуляциями, большое значение в распространении ГВ приобрели немедицинские парентеральные вмешательства. Значительно увеличилась и стала

1

74

175

преобладающей доля заражения ГВ при парентеральном введении наркотиков и их суррогатов.

Восприимчивость к вирусу ГВ высока. К группам высокого риска заражения относят реципиентов донорской крови — больных гемо­филией, других гематологических больных, пациентов центров хро­нического гемодиализа, трансплантации органов и тканей, хрониче­ских больных, получающих разнообразную медицинскую помощь (больные ВИЧ/СПИДом, туберкулезом, онкологическими заболева­ниями и др.).

Высок риск инфицирования парентеральных потребителей нарко­тиков, гомосексуалистов, лиц с множеством сексуальных партнеров, больных венерическими болезнями. Группой риска являются дети первого года жизни, заражение которых происходит либо от больной матери, либо в результате медицинских манипуляций. Инфекция ре­гистрируется в разных возрастных группах —у людей среднего и старшего возраста в связи с ятрогенным инфицированием при нали­чии сопутствующих заболеваний, у подростков и молодежи — в связи с распространением наркомании.

ГВ является одной из наиболее опасных профессиональных ин­фекций для работников медицинских учреждений, имеющих непо­средственный контакт с кровью (хирурги, акушеры, стоматологи, ла­боранты, персонал центров гемодиализа и службы крови, медицин­ские сестры и др).

Сезонные колебания заболеваемости ГВ не характерны.

ГВ — одна из самых распространенных инфекций человека. Уро­вень заболеваемости на разных территориях колеблется в широких пределах. Частота выявления HBsAg среди доноров составляет до 1— 2 % в Северной Европе, Северной Америке и Австралии; около 2— 8 % в Центральной и Восточной Европе; более 8 % (до 20 %) в ряде районов Экваториальной и Северной Африки, Центральной и Юго-Восточной Азии, Китае и на Тайване; более 50 % в Океании. На до­лю азиатского континента приходится более ²/з всех инфицирован­ных вирусом ГВ

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Вирус ГВ име­ет сложную структуру. Выделены антигенные системы вирио-на. Поверхностный анти ген — HBsAg, находящийся в липо-протеидной оболочке вируса, неоднороден и содержит груп-поспецифическую детерминанту а, две из четырех субтиповых детерминант d или у, г или w и дополнительные детерминан­ты (g, n, t и др.), определяющие существование самостоятел ь-ных подтипов HBsAg: ауг, ayw, adr, adw, которые распростра­нены в различных географических зонах: adw преобладает в Северной Европе, Америке и Австралии, ayw — в Восточной Европе, Северной и Центральной Азии, Восточном Средизем­номорье, Северной и Западной Африке; adr — в странах Юго-Восточной Азии, Китае, Японии.

HBsAg обнаруживается в виде сферических (22 нм) и тубу-лярных (длиной до 700 нм) частиц в крови, гепатоцитах, спер­ме, влагалищном секрете, цереброспинальной жидкости, си­новиальной жидкости, грудном молоке, слюне, слезах, моче за 1—1,5 мес до первых клинических проявлений болезни, на протяжении всего продромального и первые 2—3 нед желтуш­ного периодов. Персистенция HBsAg в крови более 7—8 нед указывает на возможность перехода процесса в хроническую форму- Сердцевинный (core) антиген — HBcAg выявляется в ядрах и перинуклеарной зоне гепатоцитов (отсутствует в кро­ви). В состав нуклеокапсида HBV также входит е-антиген — HBeAg, его появление в крови обусловлено ДНК-полимераз-ной активностью и указывает на репликативную активность возбудителя, подтверждая наличие HBcAg в гепатоцитах. Лица с HBeAg в крови наиболее опасны в эпидемиологическом от­ношении. Персистенция HBeAg более 3—4 нед от начала бо­лезни может указывать на переход гепатита в хроническую форму. Мутантный вариант вируса связывают с невозможно­стью экспрессии HBeAg, при сохранении продукции анти-НВе.

Из места внедрения вирус ГВ гематогенно достигает пече­ни, где происходит репликация вирионов и их антигенов, раз­виваются некробиотические и воспалительные изменения, со­ответствующие цитолитическому, мезенхимально-воспали-тельному и холестатическому синдромам. Вирус ГВ не облада­ет прямым цитопатическим действием. Повреждение печени при ГВ иммуноопосредовано, обусловлено силой и характе­ром иммунного ответа на экспрессию антигенов вируса ГВ на печеночноклеточных мембранах и определяется степенью ин-фекционности, вирулентности и дозой вирусов, активностью системы интерферона, иммуногенетическими свойствами ин­фицированного организма.

В генезе цитолиза существенная роль отводится иммунопа­тологическим реакциям, индуцированным антигенами виру­сов, локализованными в мембранах гепатоцитов, и фиксацией на них антител и комплемента. Происходят усиление пере-кисного окисления липидов клеточных мембран с повышени­ем их проницаемости, выход лизосомальных гидролаз в цито­плазму гепатоцитов, нарушение структуры и повреждение ми­тохондрий, увеличение внутриклеточного содержания ионов натрия и кальция, а также другие процессы, определяющие нарушение внутриклеточного метаболизма и повреждение пе­ченочных клеток.

Развитие острой циклической формы ГВ отражает нор­мальную иммунную реакцию организма в ответ на внедрение возбудителя. Цитолиз гепатоцитов иммунокомпетентными клетками (лимфоцитами-киллерами, сенсибилизированными к экспрессированным на гепатоцитарных мембранах антиген­ным детерминантам вируса ГВ, А-клетками и др.) приводит к повторной гематогенной диссеминации вирусов, нарастанию иммунного ответа, сенсибилизации В-лимфоцитов, продук­ции антител и при циклическом течении процесса — к элими­нации возбудителей. Исчезновение вируса из организма — ре-

176

- Шувалова

177

зультат разрушения всех инфицированных клеток и подавле­ния различных фаз репликации вируса вырабатываемым ин­терфероном. Реакция гуморального звена иммунитета прояв­ляется накоплением специфических антител к антигенам ви­руса ГВ. В острую фазу болезни в крови обнаруживают анти-НВс Ig класса М, затем G, позже — анти-НВе и последними, обычно через несколько месяцев после клинического выздо­ровления — анти-HBs. Образующиеся иммунные комплексы, включающие антигены, антитела и СЗ-компонент комплемен­та, фагоцитируются макрофагами и выделяются из организма. Вместе с тем циркулирующие иммунные комплексы могут участвовать в иммунопатологических реакциях. В 80—85 % случаев HBV-инфекция завершается выздоровлением.

Молниеносные, злокачественные формы ГВ в значитель­ной степени обусловлены генетически детерминированной гиперергической реакцией иммуноцитов на достаточно чуже­родные в антигенном отношении вирусы при низком интер-фероновом ответе.

Вместе с тем низкая патогенность и антигенная чужерод-ность вирусов, неэффективность клеточного и гуморального иммунитета, дефектность интерфероновой системы приводят к нарушению элиминации вируса, развитию состояния носи-тельства или хронических повреждений печени.

Механизмы хронизации и прогрессирования ГВ могут быть представлены недостаточным (неадекватным) иммунным от­ветом в сочетании с высокой репликативной активностью ви­руса или низкой репликативной активностью вируса с инте­грацией генетического аппарата HBV в геном гепатоцита; му­тацией вирусов; снижением продукции альфа-интерферона; аутоиммунными механизмами; внепеченочной репликацией вируса; иммуногенетической предрасположенностью.

Аутоиммунные механизмы обусловлены интерференцией вирусспецифических белков возбудителя и структурных субъ­единиц печеночных клеток.

Генетическая предрасположенность к ГВ нашла подтвер­ждение в эпидемиологических характеристиках инфекции у представителей разных рас. HBs-антигенемия максимально распространена в странах Центральной Африки, Юго-Восточ­ной Азии, Латинской Америки, Австралии, Океании, где пре­обладают лица со слабым иммунным ответом. Эти регионы отличаются наиболее высокой заболеваемостью гепатоцеллю-лярной карциномой. Вместе с тем частота острых манифест­ных форм в гиперэндемичных регионах небольшая. В странах Европы и Северной Америки преобладание лиц с адекватной силой иммунного ответа определяет большую частоту острой манифестной инфекции с выздоровлением.

Прогрессирование хронического ГВ приводит к развитию цирроза печени, острой печеночной недостаточности, гепато­целлюлярному раку и другим неблагоприятным исходам. На­блюдающиеся при прогрессирующих формах острого и хрони­ческого ГВ острая токсическая дистрофия, массивный и суб­массивный некроз печени приводят к развитию острой пече­ночной недостаточности (ОПН), сопровождающейся накопле­нием в крови токсичных метаболитов (аминокислоты, арома­тические соединения, фальш-медиаторы, свободный билиру­бин, бактериальные токсины, продукты распада клеток и др.) —так называемая метаболическая буря, с поражением ЦНС в виде неврологических и психических расстройств. Водно-электролитные и кислотно-основные нарушения при­водят к отеку-набуханию головного мозга. Резко снижается синтез печенью факторов свертывания крови, нарушаются калликреин-кининовая система и антитрипсиновая актив­ность крови, обусловливающие развитие массивного геморра­гического синдрома. ОПН — основная причина гибели боль­ных ГВ.

Морфологические изменения при остром ГВ характеризу­ются более значительными, чем при ГА, некробиотическими процессами, локализованными чаще в центролобулярной и мезолобулярной зонах печеночной дольки. Наблюдаются гид-ропическая дистрофия и влажный некроз гепатоцитов, сухой некроз с образованием телец Каунсилмена, характерны «сту­пенчатые» некрозы — зональные, а при тяжелом течении бо­лезни—субмассивные и массивные. Часто обнаруживаются мостовидные некрозы, соединяющие центральные и перипор-тальные зоны и портальные тракты или центры соседних до­лек. Наиболее часто мостовидные некрозы выявляются при прогрессирующих формах болезни.

В период разгара ГВ дистрофические и некробиотические изменения сопровождаются активизацией и пролиферацией звездчатых эндотелиоцитов (клетки Купфера), перемещаю­щихся к зонам некроза, где вместе с лимфоцитами, гистиоци­тами, плазматическими и другими клетками они образуют мо-нонуклеарные инфильтраты, преимущественно в перипор-тальной и перивенулярной зонах печеночной дольки.

Для холестатической формы ГВ характерны поражение внутрипеченочных желчных протоков, образование в них «желчных тромбов», «перистая» дегенерация гепатоцитов и накопление в них желчных пигментов.

Морфологические критерии диагностики хронического ГВ включают оценку степени активности гепатита и выражен­ность фиброза по результатам гистологического исследования ткани печени. Система Knodell учитывает портальное воспа­ление, интралобулярную дегенерацию и фокальный некроз, перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них, что позволяет определить минимальную, низкую, умеренную, выраженную активность патологического процес­са. Оценивается отсутствие или наличие фиброза печеночной ткани (слабовыраженный, умеренный, выраженный).

В пораженных гепатоцитах часто обнаруживаются HBV и его антигены (метод иммунофлюоресценции, окраска орцеи-ном, ПЦР).

Клиническая картина. ГВ характеризуется широким спек­тром клинических проявлений. Выделяют острый гепатит, представленный циклическими (самолимитирующимися) формами: острый ГВ — субклиническая, безжелтушная, жел­тушная (с преобладанием цитолиза или холестаза); острый ГВ с холестатическим синдромом, а также прогрессирующими формами: молниеносный (фульминантный, злокачественный) гепатит. По тяжести заболевания выделяют легкие, средней тяжести, тяжелые формы.

Хроническая форма инфекции: хронический ГВ — фазы репликативная и интегративная, разная степень активности (морфологическая, клинико-биохимическая). Цирроз печени. Гепатоцеллюлярная карцинома.

Наиболее частой среди манифестных форм ГВ является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом.

Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный и реконвалес-ценции.

Продолжительность инкубационного периода составляет от 50 до 180 дней. Преджелтушный период длится в среднем 4— 10 дней, реже увеличивается до 3—4 нед, имеет различные проявления. Обычно интоксикация и диспепсические жалобы выражены умеренно. Возможен астеновегетативный вариант продромального периода со значительной общей слабостью, недомоганием, повышенной утомляемостью, сонливостью, го­ловокружением. Нередко возникают боли в суставах, усили­вающиеся ночью (артралгический вариант продромального периода). Возможна сыпь на коже (уртикарная). Встречается лихорадочная реакция, но значительно реже, чем при ГА. В 5—7 % случаев первые клинические признаки гепатита совпа­дают с появлением желтухи кожных покровов (латентный ва­риант преджелтущного периода).

В конце преджелтушного периода увеличиваются размеры печени и селезенки, происходит потемнение мочи и обесцве­чивание кала. При лабораторном исследовании в моче обна­руживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в кро­ви — повышение активности АлАТ, наличие HBsAg.

Продолжительность желтушного периода 2—6 нед с коле­баниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Перво­начально желтуха появляется на склерах, слизистой оболочке рта в области твердого неба и на уздечке языка, позднее окра­шивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует степени тяжести болезни. При яркой желтухе нередко выявля­ется геморрагическая сыпь на коже.

В этот период отмечаются симптомы интоксикации: общая слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита вплоть до анорексии при тяжелых формах, тошнота, иногда рвота. Больных беспокоит ощуще­ние тяжести и в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды. Могут наблюдаться резкие боли в облас­ти печени, обусловленные перигепатитом, холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией. В ряде случаев отмеча­ется зуд кожи, связанный с холестатическим компонентом. Закономерной реакцией на синдром интоксикации являются артериальная гипотензия, приглушенность сердечных тонов и систолический шум на верхушке сердца. При интенсивной желтухе возникает брадикардия.

Язык больных обычно покрыт белым или бурым налетом. Как правило, выявляется гепатомегалия и часто спленомега-лия, причем пальпация печени умеренно болезненная, конси­стенция эластическая или плотноэластическая, поверхность гладкая. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирую­щей желтухи и интоксикации часто указывает на развиваю­щуюся ОПН. Плотная консистенция печени, сохраняющаяся после исчезновения желтухи, заостренный край органа могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.

Угасание желтухи обычно происходит более продолжитель­но, чем нарастание, сопровождается постепенным улучшени­ем состояния больных и восстановлением функциональных печеночных показателей. В фазе угасания возможно развитие обострений болезни, которые могут иметь клинические и(или) биохимические проявления.

В период реконвалесценции (2—12 мес) основные симпто­мы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновеге­тативный синдром, ощущение дискомфорта в правом подре­берье. Возможно развитие рецидивов болезни с характерными клинико-биохимическими или биохимическими проявле­ниями.

При легкой форме ГВ желтуха и интоксикация непродол­жительны (около 10 дней), билирубинемия не превышает 85— 100 мкмоль/л, диспротеинемия не характерна. При средней тяжести заболевания умеренно выраженные интоксикация и желтуха сохраняются в течение 2—3 нед, уровень билирубина в сыворотке крови менее 200 мкмоль/л, активность АлАТ и другие печеночные функциональные тесты нормализуются в течение 7—8 нед.

При тяжелой форме болезни значительно выражен син­дром интоксикации в виде астении, головной боли, анорек­сии, тошноты и рвоты. Часто возникают признаки геморраги­ческого синдрома в сочетании с яркой («шафранной») желту­хой. Резко нарушены все функциональные тесты печени. При неосложненном течении тяжелые формы ГВ заканчиваются выздоровлением через 10—12 нед и более.

Безжелтушные и стертые формы ГВ напоминают преджел­тушный период острой циклической желтушной формы, часто заканчиваются развитием хронических форм инфекции.

Острый ГВ с холестатическим синдромом характеризуется признаками цитолиза в сочетании с выраженным внутрипече-ночным холестазом. Наряду с типичными проявлениями гепа­тита отмечается длительно сохраняющийся холестаз, который проявляется зудом кожи, интенсивной желтухой застойного характера, ахоличным калом и темной мочой. Прогноз обыч­но благоприятный, несмотря на длительное течение болезни. Предрасполагающим фактором к развитию внутрипеченочно-го холестаза является прием алкоголя или гепатотоксичных лекарственных препаратов, особенно в продромальном перио­де вирусного гепатита.

Холестатическая форма ГВ развивается редко и представ­ляет большие трудности для отграничения от механической (обтурационной) желтухи. Эта форма проявляется клиниче­скими и биохимическими симптомами внутрипеченочного хо­лестаза при отсутствии выраженного цитолиза, может перехо­дить в хронический гепатит.

В ряде случаев бывает затяжное течение ГВ, при котором выраженные клинико-биохимические симптомы сохраняются до 6 мес, при этом увеличивается риск перехода в хрониче­скую форму инфекции.

Самым серьезным осложнением тяжелых форм ГВ является острая печеночная недостаточность (ОПН), острая печеноч­ная энцефалопатия. Клиническая картина ОПН характеризу­ется развитием психоневрологической симптоматики (энце­фалопатия), выраженного геморрагического синдрома, арте­риальной гипотензии, тахикардии, часто значительным уменьшением размеров печени и появлением «печеночного запаха» изо рта. В зависимости от степени неврологических расстройств выделяют 4 стадии энцефалопатии: прекома I, прекома II, кома и глубокая кома с арефлексией, продолжи­тельность которых различна (от нескольких часов до несколь­ких дней, при хроническом ГВ — нескольких недель).

В стадии прекомы I отмечаются нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью, тревожный сон с яркими, устра­шающего характера «кошмарными» сновидениями, эмоцио­нальная лабильность, эйфория, головокружение, «ощущение провала в пропасть» (тягостное ощущение при закрывании глаз), эмоциональная лабильность, головокружение, замед­ленное мышление, легкий тремор пальцев рук и век, наруше­ние координации движения. Как правило, обнаруживаются усиление желтухи и геморрагический синдром — кровоизлия­ния в кожу, геморрагическая сыпь, носовые кровотечения _и др. Важным признаком прекомы служит повторная «немо­тивированная» рвота.

В стадии прекомы II отмечаются спутанность сознания, на­рушение ориентировки во времени и пространстве, психомо­торное возбуждение, сменяющееся сонливостью, адинамией, усилением крупноразмашистого тремора кистей рук, появле­нием тремора языка, «печеночного запаха» изо рта. Характер­на тахикардия. Определяются уменьшение размеров печени, мягкая тестоватая консистенция и резкая болезненность при пальпации. Прогрессирует геморрагический синдром (обшир­ные кровоизлияния в кожные покровы, кровотечения, рвота «кофейной гущей»). Возможно повышение температуры тела в связи с развитием некроза печени или присоединением вто­ричной бактериальной инфекции.

Кома характеризуется бессознательным состоянием с со­хранением реакции больного на сильные раздражители, появ­лением патологических рефлексов, непроизвольных мочеис­пускания и дефекации. При остром ГВ нередко печень паль-паторно и перкуторно не определяется (симптом «пустого подреберья»).

При глубокой коме наблюдаются полная утрата сознания и отсутствие рефлексов. Диагностике энцефалопатии способст­вуют данные электроэнцефалографии (регистрация патологи­ческих дельта-волн).

Прогностически неблагоприятными для развития ОПН яв­ляются прогрессирующая гипербилирубинемия с увеличением свободной фракции билирубина при тенденции к уменьше­нию активности АлАТ (билирубиново-ферментная диссоциа­ция), резкое снижение уровня протромбина, проакцелерина и других факторов свертывания в крови, а также нарастающий нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитопения.

ОПН служит основным проявлением молниеносной фор­мы ГВ, которая характеризуется бурным течением и гибелью больных в течение первых 2—3 нед болезни.

У беременных ГВ может протекать тяжело и нередко ос­ложняется ОПН, особенно в III триместре беременности, что сопровождается перинатальной или интранатальной инфекци­ей новорожденных, особенно при наличии в крови матери HBsAg и HBeAg. У детей первого года жизни ГВ нередко при­обретает тяжелое течение и имеет неблагоприятный прогноз.

Кроме ОПН к специфическим осложнениям ГВ относят массивный геморрагический синдром, отечно-асцитический синдром, обострения и рецидивы болезни.

Неспецифическими осложнениями являются суперинфек­ция (вирусная, бактериальная, протозойная, грибковая), акти­вация эндогенной инфекции, хронических воспалительных очагов.

Исходом циклических форм ГВ у большинства больных яв­ляется выздоровление (70—90 % случаев), при этом клиниче­ское выздоровление опережает морфологическое, что требует проведения диспансеризации реконвалесцентов.

Выздоровление может быть полным и с остаточными про­явлениями. При ГВ возможны обострения и рецидивы болез­ни. Постгепатитный синдром представлен астеновегетатив-ным симптомокомплексом, дискомфортом в области печени. У реконвалесцентов нередко наблюдаются дискинезия и вос­палительные поражения желчевыводящих путей. В ряде слу­чаев у реконвалесцентов отмечается стойкая гепатомегалия в результате гепатофиброза. Возможна манифестация синдрома Жильбера в связи с ГВ.

Прогноз при остром ГВ в большинстве случаев благоприят­ный. Летальность составляет около 1 % и обусловлена разви­тием ОПН, массивных кровотечений, ассоциированных ин­фекций. У 10—15 % больных ГВ развивается хронический ге­патит.

Хронический ГВ — диффузный воспалительной процесс в печени, который диагностируется обычно в случаях сохране­ния клинико-биохимических проявлений заболевания в тече­ние 6 мес и более. Вместе с тем у ряда больных при первич­ном обследовании удается выявить специфические для хрони­ческого гепатита симптомы, что связано со стертым или без­желтушным течением нераспознанной острой фазы болезни.

Хронический ГВ преимущественно имеет малосимптомное течение и нередко выявляется только по результатам лабора­торного исследования (повышение активности АлАТ, марке­ры вируса ГВ). Скрытая субклиническая фаза заболевания может продолжаться в течение многих лет. Первые проявле­ния болезни часто соответствуют астеновегетативному син­дрому. Больные отмечают общую слабость, повышенную утомляемость, недомогание, периодическое ухудшение само­чувствия, нарушение сна, что обусловлено хронической пече­ночной недостаточностью. Реже возникают диспепсические проблемы — снижение аппетита, ухудшение переносимости жирной пищи, тошнота, дискомфорт в эпигастральной облас­ти и правом подреберье. Желтуха и потемнение мочи выявля­ются редко. Важным признаком хронического ГВ служит уве­личение размеров печени, плотная ее консистенция. Реже об­наруживается увеличение селезенки.

При прогрессировании болезни у части больных развива­ются внепеченочные знаки: телеангиэктазии (сосудистые «звездочки» на коже), пальмарная эритема (стойкое покрасне­ние кожи ладоней). Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в кожу, кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями и др. Клинические проявления прогрессиро-вания хронического ГВ могут быть обусловлены аутоиммун­ными механизмами и сопровождаться внепеченочными орган­ными и системными поражениями (васкулит, гломерулонеф-рит, полиартрит, анемия, эндокринные нарушения и др.), со­ответствовать признакам формирования цирроза печени (пор­тальная гипертензия, отечно-асцитический синдром, гипер-спленизм и др.).

Характер и течение патологического процесса при хрони­ческом ГВ зависят от репликативной активности возбудителя, в связи с чем выделяют хронический ГВ с высокой и низкой репликативной активностью. Сохранение циркуляции в крови HBeAg свидетельствует о продолжающейся активной реплика­ции вируса. В крови больных выявляют HBsAg, НВс IgM, ДНК HBV. При хроническом ГВ с низкой репликативной ак­тивностью в крови обнаруживают HBsAg, анти-НВе, НВс IgG. В этих случаях нормальная или близкая к норме активность АлАТ позволяет диагностировать интегративный тип хрониче­ского ГВ.

Интегративный хронический ГВ, как правило, имеет доб­рокачественное течение. Диагноз подтверждается морфологи­чески — выявляются дистрофические процессы в печени, внутридольковые лимфоидные инфильтраты и отсутствие фиброза. Вместе с тем возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Вариантом хронической инфекции может быть «носитель-ство» HBsAg, характеризующееся длительным (более 6 мес) обнаружением в крови HBsAg при отсутствии клинических и биохимических признаков поражения печени. В большинстве случаев морфологическое исследование ткани печени свиде­тельствует о наличии у «но&гтелей» хронического ГВ с мини­мальной активностью патологического процесса, субклиниче­ской его формы, интегративной фазы инфекции.

Хронический репликативный ГВ чаще протекает с медлен­ным, но неуклонным прогрессированием (непрерывно про­грессирующий вариант) или чередованием клинико-биохими­ческих обострений и ремиссий. Обычно при этом выявляется умеренная или выраженная активность патологического про­цесса в печеночной ткани. На частоту и выраженность обост­рений, прогрессирование хронической HBV-инфекции суще­ственное влияние оказывают дополнительные воздействия на организм: сопутствующие заболевания, погрешности в диете, хроническая алкогольная интоксикация, наркомания, супер­инфекция другими гепатотропными вирусами (С, D, А и др.).

Обострение хронического ГВ сопровождается интоксика­цией (преимущественно астеновегетативными проявлениями), умеренно выраженной желтухой, диспепсическим синдромом, субфебрильной лихорадкой, геморрагическим синдромом, внепеченочными проявлениями.

Лабораторные данные указывают на функциональную не­

достаточность печени (умеренное повышение активности АлАТ, уровня билирубина в крови, снижение протромбиново-го индекса, диспротеинемия с уменьшением уровня альбуми­нов и общего белка, гипохолестеринемия и др.). Мезенхи-мально-воспалительный синдром проявляется значительно выраженной гипергаммаглобулинемией, повышенной тимоло­вой пробой, незначительным увеличением СОЭ. Нередко вы­является анемия и тромбоцитопения.

Энцефалопатия

.Сосудистые збездочни"

Гинекомастия

Спленомегалия Ясцит

Контрактура Дюпюитрена

Гепатомегалия

Польморная

эритем

о

Дтросрия яичек, Вариноцеле

Дтрофия кожи Геморрагии

Отеки

30—40 % случаев хронического репликативного ГВ закан­чивается циррозом печени и(или) гепатоцеллюлярной карци­номой.

Цирроз печени длительное время может быть клинически компенсированным и выявляется лишь при морфологическом исследовании. Цирроз характеризуется распространенным фиброзом с узловой перестройкой паренхимы печени, нару­шением дольковой структуры и образованием внутрипеченоч-ных анастомозов. По мере прогрессирования (темпы которого могут быть различными) нарастает выраженность астениче­ского, диспепсического, геморрагического синдромов, инток­сикации, желтухи. К общим проявлениям декомпенсирован-ной стадии цирроза печени относятся нарастающее похуда­ние, гормональные расстройства, длительный субфебрилитет. Возникают и увеличиваются отечно-асцитический синдром (пастозность и отечность голеней и стоп, асцит), портальная гипертензия (расширение вен на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой киш­ки), гиперспленизм (рис. 8). Из лабораторных данных обра­щают на себя внимание резко выраженная диспротеинемия, гиперферментемия, гипербилирубинемия, снижение протром-бинового индекса, сулемового титра, повышение тимоловой пробы, уровня циркулирующих иммунных комплексов, ане­мия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В крови и(или) ткани пе­чени можно обнаружить маркеры HBV-инфекции.

Неблагоприятный исход заболевания может быть обуслов­лен развитием ОПН, портальной гипертензией и кровотече­нием из варикозно расширенных вен пищевода, присоедине­нием бактериальной инфекции (например, флегмоны кишки), формированием гепатокарциномы.

Прогноз при репликативной хроническом ГВ с высокой активностью и циррозе печени обычно серьезный или небла­гоприятный. Течение интегративного хронического ГВ пре­имущественно доброкачественное, но в 10—15 % случаев мо­жет развиться репликативная фаза инфекции.

В гиперэндемичных по HBV-инфекции регионах (в Афри­ке и Юго-Восточной Азии) первичный рак печени в виде со-литарного, узлового или диффузного процесса (цирроз-рак печени) составляет около 50 % от всех злокачественных ново­образований.

Диагностика. Важное значение в распознавании ГВ имеют данные эпидемиологического анамнеза (указание на меди­цинские и немедицинские парентеральные вмешательства, контакт с больным в сроки, соответствующие периоду инку­бации), результаты клинического и лабораторного обследова­ния (выявление характерной стадийности болезни и клинико-биохимических синдромов), а также результаты специфиче­ских методов исследования (схема 3).

С помощью РПГ, РНГА и более чувствительных мето­дов — ВИЭФ, РИА и ИФА — в крови больных обнаруживают маркеры вируса ГВ (табл. 6). Для острого ГВ характерно об­наружение в сыворотке крови в преджелтушном и начальной фазе желтушного периодов HBsAg, HBeAg и анти-НВс IgM. В периоде угасания клинических проявлений и реконвалесцен­ции определяются анти-НВе, анти-HBcIgG, позднее — анти-HBs (рис. 9). Длительное персистирование HBsAg и HBeAg при отсутствии анти-НВе свидетельствует о хронизации ин­фекции.

Схема 3. Ранняя (в продромальном периоде) диагностика ГВ

Инфекция с пораже­нием пищеваритель­ной системы?

HBsAg

Анти-HBcIgM Анти-HBcIgG

HBeAg

Анти-НВе

Анти-HBs

HBV-ДНК

Наиболее диагностически значимые признаки:

1. Интоксикационный синдром (слабость, артралгии, иногда экзантема, повышение температуры тела)

2. Диспепсический синдром (анорексия, тошнота, рвота, дискомфорт в эпигаст-рии и др.)

3. Гепатосплсномегалия

Генерализованная инфекция с пораже­нием пищеваритель­ной системы?

Решение вопроса о степени вовле­чения в процесс гепатобилиарной системы. Дифференциальный диаг­ноз с другими генерализованными инфекциями

4. Холурия, часто ахолия кала

Генерализованная инфекция с нару­шением пигментно­го обмена, гепатит?

Вспомогательные диагностические признаки:

1. Эпидемиологический анамнез, детализи­рованный с учетом парентерального, по­лового, перинатального путей заражения на протяжении 2—6 мес до настоящего заболевания

2. Наличие, как правило, сопутствующей патологии, требующей про­ведения лечебно-диагностических манипуляций

3. Микросимптомы болезни: признаки ваготонии, зуд кожи и др.

4. Изменения гемограммы: лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение СОЭ

I

Вирусный гепатит В?

I

Решающие диагностические признаки:

1. Биохимические маркеры синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза

2. Маркеры ВГВ-инфекции: HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM

1

Вирусный гепатит В

В ткани печени методом иммунофлюоресценции или при электронной микроскопии могут быть обнаружены вирионы HBV, HBcAg и другие антигены вируса.

Важнейшим методом обследования больных ГВ является пункционная биопсия печени, позволяющая установить ха­рактер и направленность патологического процесса. Диагно-

стическую ценность имеют радиоизотопное сканирование и ультразвуковое исследование печени.

Дифференциальную диагностику в преджелтушном перио­де ГВ проводят с различными гастроэнтерологическими забо-

Маркеры в крови

Таблица 6. Диагностическое значение маркеров HBV

Периоды и фазы инфекционного процесса

Острый гепатит — преджелтушный период, жел­тушный период, при затяжном течении — период ранней реконвалесценции

Хронический гепатит — интегративная и реплика-тивная форма

Острый гепатит — период разгара, высокие титры Хронический гепатит — низкие титры При HBsAg (+) — хронический гепатит При HBsAg (—) — указывает на перенесенный ра­нее гепатит В Острый гепатит

Хронический гепатит — репликативная фаза Реконвалесценция острого гепатита Хронический гепатит интегративная фаза Поздняя реконвалесценция острого гепатита, про-тективный иммунитет Поствакцинальный иммунитет

Острый гепатит и хронический гепатит — маркер репликации

леваниями, ревматическим и другими полиартритами, аллер гозами, в желтушном периоде — с лептоспирозом, иерсинио зом, псевдотуберкулезом, инфекционным мононуклеозом, сепсисом, гемолитическими и обтурационными желтухами.

Дифференциальная диагностика ГВ с токсическими nopaJ жениями печени (алкогольными и медикаментозными) слож­на и основывается на анамнестических данных о контакте с ядом, закономерном наличии признаков нефропатии наряду с признаками функциональной недостаточности печени. Лекар­ственные поражения печени (ПАСК, ГИНК, этионамид и другие противотуберкулезные препараты, анаболические гор­моны, «большие транквилизаторы», тетрациклин и др.) отме­чаются при длительном применении, использовании высоких доз лекарственных средств, а также в случаях индивидуальной их непереносимости.

Лечение. Основой лечения ГВ, как и других гепатитов, слу| жит щадящий двигательный и диетический режим, что явля­ется достаточным для большинства больных легкими форма­ми болезни.

При средней тяжести ГВ проводят дезинтоксикацию с при-1 менением обильного питья, энтеросорбентов, инфузии рас­творов глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д. Дополнительно ис­пользуют средства метаболической терапии (аскорбиновую кислоту, витамины группы В, жирорастворимые витамины Е, А), рибоксин. В период реконвалесценции применяют эссен-циале, гепатопротекторы (карсил, легалон, силибор).

Наибольшего внимания требует лечение больных тяжельм ми формами ГВ. В таких случаях увеличивают объем дезин-токсикационных средств (до 3 л в сутки). Наряду с базисной инфузионной терапией принято назначать глюкокортикоиды, обычно преднизолон в дозе 60—120 мг в сутки, ингибиторы протеаз (контрикал), спазмолитики, диуретические средства, антибиотики широкого спектра действия для предупреждения вторичной бактериальной инфекции.

В случаях ГВ с признаками ОПН проводят интенсивную терапию в условиях специализированного отделения. Больные нуждаются в тщательном уходе и постоянном мониторинге основных показателей биохимического гомеостаза. Базисная патогенетическая терапия направлена на замещение нарушен­ных функций печени и поддержание организма в условиях острой недостаточности печени. Осуществляется массивная дезинтоксикационная терапия путем введения больших объе­мов инфузионных растворов и форсирования диуреза (метод управляемой гемодилюции). Назначают большие дозы глюко-кортикоидов (240—420 мг преднизолона в сутки), ингибиторы протеаз, растворы альбумина, плазму крови, средства для кор­рекции нарушений кислотно-основного равновесия и элек­тролитного обмена и др. Применяют патогенетические сред­ства, такие как цитохром С, леводопа, гепастерил и др. До­полнительно используют плазмаферез с частичным плазмооб-меном, гемосорбцию, лимфосорбцию, обменные переливания донорской крови, гипербарическую оксигенацию.

При лечении хронического ГВ получен положительный эффект от применения противовирусных химиопрепаратов (ламивудин, фамцикловир, зидовудин, рибавирин, аденовир и др.) и рекомбинантных препаратов альфа-интерферона (реа-ферон, реальдирон, интрон А, роферон, пегинтрон и др.). Этиотропная терапия применяется также в случаях затяжного течения острого ГВ.

При хроническом ГВ применяют патогенетические средст­ва, как и при остром гепатите, направленные на замещение и коррекцию нарушенных функций печени, объем и качество которых зависят от степени декомпенсации хронического ГВ.

При хроническом ГВ с аутоиммунным компонентом при­меняют иммуносупрессивную терапию, включающую предни­золон, азатиоприн (имуран), хингамин, по показаниям — их комбинации. Кроме того, используют экстракорпоральную ге-мокоррекцию на фоне базисной патогенетической терапии.

Профилактика включает комплекс мероприятий, направ­ленных на выявление источников инфекции и предупрежде­ние гемоконтактного инфицирования, а также вакцино- и се­ропрофилактику.

Для предупреждения ятрогенного распространения ГВ про­водят раннее выявление больных, контроль за использовани­ем донорской крови и ее препаратов, используют одноразовые инструменты для парентеральных манипуляций и тщательно стерилизуют приборы многоразового использования, приме­няют перчатки при проведении любых парентеральных мани­пуляций, в том числе стоматологических, а также при работе с образцами крови.

Для активной иммунизации в первую очередь континген-тов высокого риска заражения (дети от HBsAg-положительных матерей, больные гемофилией, пациенты и персонал центров гемодиализа, медицинские работники, наркоманы и др.) при­меняют различные типы генно-инженерных вакцин (Engtrix В, Н-В —Vax и др.), которые вводят обычно троекратно (по схеме 0, 1, 6 мес). Протективный эффект сохраняется в тече­ние 5—10 лет. Ревакцинацию проводят через 7 лет. Во многих странах вакцинация охватывает всех детей в рамках календаря прививок.

Для пассивной иммунизации по экстренным показаниям (например, в случаях профессионального заражения) одно­кратно применяют гипериммунный иммуноглобулин против ГВ (HBIG, Антигеп), оказывающий защитное действие при введении его не позднее 48 ч после вероятного заражения, с последующим проведением вакцинации.

Гепатит D

Син. — дельта-инфекция

Гепатит D (ГО, Hepatitis D) — вирусная инфекция челове­ка с гемоконтактным механизмом инфицирования, проте­кающая исключительно в виде ко- или суперинфекции при ГВ, со склонностью к тяжелому и хроническому течению.

Этиология. Возбудитель TD (HDV) — РНК-содержащий дефект­ный вирус без оболочки (обнаженный, «голый», по биологическим свойствам приближающийся к вироицам), занимающий промежуточ­ное положение между вирусами растений и животных, не способный к самостоятельной репликации. Для репликации вирус ГО нуждается в вирусе-помощнике, роль которого выполняет вирус ГВ, в частно­сти HBsAg.

Вирус ГО устойчив во внешней среде (к высоким температурам, действию кислот и ультрафиолетового облучения).

Эпидемиология. Эпидемиологическая характеристика ГО близка к ГВ. Источником инфекции являются больные острым и хрониче­ским ГО — как субклиническими, так и манифестными формами. Передача инфекции происходит при гемотрансфузиях, использова­нии инструментов для парентеральных вмешательств, контаминиро-ванных кровью. В распространении инфекции увеличивается роль парентеральных потребителей наркотических средств. Возможны по­ловой и вертикальный пути передачи ГО, но они встречаются реже, чем при ГВ.

К ГО восприимчивы все лица, инфицированные вирусом ГВ,— больные и носители HBsAg. Зоны гиперэндемичности ГО и ГВ в ос­новном совпадают. Особенно неблагополучны Южная Америка и Экваториальная Африка, где в некоторых районах инфекция получи­ла эндемическое распространение. Высокая заболеваемость регист­рируется также в Юго-Восточной Азии, в странах Средиземноморья. ГО встречается во многих странах Европы.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Особенностью вируса ГО является зависимость от вспомогательного вируса, т. е. его проникновение в гепатоциты и репликация возможны только в присутствии HBsAg.

Заражение может произойти одновременно двумя вирусами с развитием коинфекции, но чаще встречается суперинфек­ция — внедрение вируса ГО в ранее инфицированные виру­сом ГВ гепатоциты. При проникновении в организм вирус ГО заносится током крови в печень, являющуюся единственным местом его репликации. Вирус обладает прямым цитопатиче-ским действием. При коинфекции репликация вируса ГО оказывает подавляющее действие на репродукцию вируса ГВ, способствует иммунному клиренсу инфицированных гепато­цитов, что может завершиться выздоровлением. Подавление репликации вируса ГВ может быть временным. В случаях су­перинфекции вирус ГО определяет прогрессирующее течение инфекции с развитием фульминантного гепатита или цирроза печени. В патогенезе ГО имеют значение иммунные механиз­мы повреждения гепатоцитов, возможно развитие аутоиммун­ных реакций.

Морфологические изменения ткани печени сходны при ГО и ГВ. Для хронического ГО характерно раннее развитие цир­роза печени.

Клиническая картина. Острый ГО чаще развивается при одновременном инфицировании вирусами В и D.

Инкубационный период составляет 20—40 дней. Преджел­тушный период сопровождается лихорадкой, болями в суста­вах. Клинические проявления разгара заболевания сходны с ГВ. Однако с появлением желтухи самочувствие обычно не улучшается, нарастает интоксикация, нередко сохраняется субфебрильная температура тела. Нередко через 2—3 нед от начала заболевания возникает клинико-биохимическое обост­рение. ГО чаще протекает в среднетяжелой форме и заверша­ется выздоровлением.

При суперинфицировании вирусом ГО больного хрониче­ской формой ГВ или носителя HBsAg острый гепатит D раз­вивается редко, но проявляется в тяжелой или фульминант-ной форме. В этих случаях отмечаются яркая желтуха, быстро нарастающая интоксикация, энцефалопатия, геморрагический синдром, увеличение размеров печени и селезенки. Характер­но волнообразное течение. У большинства больных суперин­фицирование вирусом ГО приводит к развитию хронического гепатита.

Возможно различное течение заболевания от субклиниче­ских до манифестных, быстропрогрессирующих форм с разви­тием цирроза печени. При субклинических формах диагноз устанавливается по наличию в крови маркеров HDV. Мани­фестные формы проявляются типичными признаками хрони­ческого гепатита и цирроза печени. Течение заболевания вол­нообразное с частыми обострениями.

Диагностика. Диагноз основан на клинико-лабораторных данных, подтверждающих наличие гепатита. Для верифика­ции диагноза используют определение анти-HDV методом ИФА и РНК HDV методом ПЦР. При остром ГО в крови об­наруживают анти-HDV IgM, после сероконверсии анти-HDV IgG персистируют в течение нескольких месяцев с постепен­ным снижением их титра в крови. При хронической инфек­ции HDV сохраняется в ткани печени и анти-HDV IgM опре­деляются в высоком титре в крови весь период репликации вируса.

Лечение и профилактику П> проводят как при изолирован­ных формах ГВ. Специфическая профилактика не разрабо­тана.

192

Шувалова

193

Гепатит С

Син. — гепатит ни А ни В с парентеральным механизмом за­ражения, посттрансфузионный гепатит ни А ни В, гепатит наркоманов

Гепатит С (ГС, Hepatitis С) — вирусное заболевание чело­века с гемоконтактным механизмом заражения, склонно­стью к хроническому длительному малосимптомному тече­нию с исходом в цирроз печени.

Этиология. Возбудитель ГС (HCV) — РНК-содержащий вирус, ге­ном которого кодирует структурные (core — сердцевинный и 2 глико-протеина оболочки El, E2/NS1) и неструктурные (NS2, NS3, NS4, NS5) белки. Вирус генетически неоднороден, нестоек во внешней среде.

Эпидемиология. Источником возбудителя ГС является человек, больной острой или хронической инфекцией. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении субклинические формы заболева­ния, преобладающие при гепатите С.

ГС имеет гемоконтактный (парентеральный) механизм передачи инфекции. Одним из важнейших путей инфицирования остается пе­реливание крови и(или) ее компонентов. Факторами перщачи HCV могут быть различные медицинские и немедицинские инструменты и препараты, контаминированные крошю. Для заражения имеют зна­чение множественные лечебно-диагностические манипуляции, ре­же — единичные парентеральные вмешательства. Инфицирующая до­за HCV в несколько раз больше, чем HBV. Это объясняет меньшее значение полового и вертикального (от матери к ребенку) пути зара­жения, а также меньший риск инфицирования при бытовых контак­тах и профессионального заражения медицинских работников.

Пути передачи инфекции сформировали группы эндемического распространения ГС. К ним относят реципиентов крови и ее препа­ратов — гематологических больных, например гемофилией, пациен­тов центров хронического гемодиализа, трансплантации органов и тканей и др. Группой высокого риска инфицирования, представляю­щей большую эпидемиологическую опасность, являются паренте­ральные потребители наркотиков, что позволило определить гепатит С как «гепатит наркоманов».

ГС встречается повсеместно, причем в последние годы его рас­пространение связано с «пандемией» наркомании. В мире HCV ин­фицировано 500 млн. человек, т. е. 10 % популяции. Известно 11 ге­нотипов вируса, распределение которых в разных регионах мира не­равномерно. Генотипы 1а, 1в, 2а, 2в, 2с и За составляет более 90 % вирусов, выделенных в Северной и Южной Америке, Европе, Рос­сии, Китае, Японии и Австралии. Генотипы 4, 5а и 6 выявляется в Центральной и Южной Африке, Юго-Восточной Азии.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Важную роль в патогенезе ГС играют биологические свойства возбудителя. Развитие инфекции связано с проникновением и репликаци­ей вируса в гепатоцитах, при этом доказано его прямое цито­патическое действие. Вместе с тем это не приводит (как при ГА) к элиминации возбудителя из организма, так как HCV обладает слабой иммуногенностью. Гуморальный иммунный ответ при ГС выражен слабее, чем при ГВ, вследствие мень­шего антителообразования. Образующиеся антитела не спо­собны эффективно нейтрализовать вирусы. Склонность с спонтанному выздоровлению при этом заболевании не вели­ка. У большинства (80 %) больных формируется хронический гепатит с длительным персистированием вируса в организме. Известно, что HCV не имеет интегративных форм, так как в его жизненном цикле нет ни матричной, ни промежуточной ДНК. В связи с этим персистенция вируса в организме имеет иные механизмы.

В хронизации инфекции имеет значение изменчивость ви­руса с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов — квазиразновидностей, которые обладают значительными воз­можностями адаптации и избегают иммунного надзора. При этом скорость мутаций существенно превышает скорость реп­ликации вируса, что и определяет многолетнее персистирова-ние вируса в организме. Образующиеся вируснейтрализующие антитела высокоспецифичны и не способны нейтрализовать вновь появляющиеся вирусные варианты, что не только соз­дает условия для «иммунного ускользания» и сохранения ви­руса в организме, но и не исключает вероятность повторного инфицирования. HCV способен подавлять клеточное звено иммунитета, вызывая «Т-клеточную анергию», что также спо­собствует хронизации инфекционного процесса.

Длительное сохранение вируса в организме связано также с возможностью его репликации вне печени: в клетках костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, периферической кро­ви. HCV может вызывать индукцию аутоантител, что приво­дит к включению аутоиммунных механизмов прогрессирова-ния заболевания.

Отличительной чертой ГС является продолжительное тор-пидное латентное или малосимптомное течение заболевания и вместе с тем неуклонное прогрессирование патологического процесса. На течение и исходы ГС, в частности темпы разви­тия декомпенсированного цирроза печени и гепатокарцино-мы, существенное влияние оказывают реинфекция (повторное заражение) и суперинфекция другими гепатотропными виру­сами, а также факторы, определяющие реактивность макроор­ганизма (алкоголизм, наркомания, сопутствующая патология и др.). Обсуждается роль иммуногенетических характеристик в формировании инфекционного процесса при ГС. Генетиче­ские факторы пациента (HLA класса 1) могут способствовать низкому иммунному ответу на вирус.

Пато'морфогенез ГС представлен различными фазами из­менения печеночной ткани. Хронический ГС чаще описыва­ют как гепатит с минимальной или слабо выраженной актив­ностью патологического процесса и слабым или умеренно вы­раженным фиброзом. ГС имеет морфологические проявления, типичные для хронического гепатита. К характерным особен­ностям ГС относят наличие лимфоидных фолликулов в пери-портальной соединительной ткани, изменения желчных ка­пилляров и жировую дистрофию гепатоцитов. Для ГС уста­новлены более быстрые темпы процесса фиброзирования пе­ченочной ткани — выраженная циррозогенность возбудителя. При этом нередко отсутствует корреляция между клинико-ла-бораторными показателями и патоморфологическими харак­теристиками, что значительно повышает диагностическое зна­чение прижизненного морфологического исследования ткани печени методом пункционной биопсии.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 26 нед, чаще — 6—8 нед.

Выделяют острую форму (или фазу) заболевания, продол­жительностью до 6 мес, и хроническую, которая может быть разделена на субклиническую (латентную) фазу и фазу мани­фестации (реактивации).

Острый ГС у подавляющего большинства больных протека­ет субклинически и остается нераспознанным. Диагноз в этих случаях устанавливают на основании результатов лаборатор­ного обследования: выявляют повышение активности АлАТ, анти-HCV и(или) РНК вируса. Сероконверсия происходит че­рез 6—8 нед после заражения.

Манифестные формы преимущественно легкие и средней тяжести, обычно малосимптомны, чаще протекают без желту­хи. Продромальный период напоминает преджелтушный пе­риод ГВ, сопровождается астеновегетативным, диспепсиче­ским, артралгическим синдромами, реже — лихорадкой. В пе­риод разгара больные отмечают общую слабость, недомога­ние, быструю утомляемость, вялость, снижение аппетита. Возможны дискомфорт и ощущение тяжести в эпигастраль-ной области и правом подреберье. В редких случаях отмечает­ся умеренно или слабо выраженная желтуха кожных покровов и склер. Печень умеренно увеличена. Острый ГС преимуще­ственно протекает нетяжело, но у 80—85 % больных не завер­шается выздоровлением, а переходит в хроническую фазу ин­фекции.

Хронический ГС отличается длительным субклиническим или малосимптомным течением, что существенно затрудняет его диагностику. При этом сохраняется вирусемия с неболь­шой вирусной нагрузкой, иммунитет недостаточен для элими­нации возбудителя.

В эту фазу инфекции самочувствие больных обычно не на­рушается, они считают себя здоровыми. Тщательное обследо­вание больных позволяет выявить незначительное увеличение размеров и уплотнение печени. Периодически отмечается «волнообразное» умеренное повышение активности АлАТ (в 3—5 раз по сравнению с нормой). В крови закономерно обна­руживают анти-HCV, РНК HCV выявляют непостоянно, обыч­но в низких концентрациях. Продолжительность этой фазы за­болевания составляет 15—20 лет, но может значительно сокра­щаться при развитии суперинфекции и под влиянием различ­ных факторов, изменяющих реактивность организма (напри­мер, алкоголизм, наркомания, сопутствующие заболевания). Минимальные клинические проявления не исключают обнару­жения при морфологическом исследовании ткани печени уме­ренной и высокой активности патологического процесса.

Фаза реактивации (манифестации) хронического ГС харак­теризуется последовательным возникновением признаков хро­нического гепатита, цирроза печени и гепатокарциномы. Кли­нические проявления хронического ГС представлены призна­ками печеночной недостаточности. Больные астенизированы, жалуются на утомляемость, снижение трудоспособности, про­грессируют общая слабость, нарушение сна, снижение аппе­тита. Возможны разнообразные диспепсические жалобы, уменьшение массы тела. Закономерно выявляется увеличение размеров печени, нередко в сочетании со спленомегалией. Сравнительно редко возникает желтуха. В клинической кар­тине хронического ГС важное место занимают внепеченочные проявления (васкулиты, гломерулонефрит, криоглобулинемия, тиреоидит, нейромышечные нарушения, суставной синдром, апластическая анемия и др.). Манифестация хронического ГС сопровождается повышением активности АлАТ, увеличением уровня вирусемии. Характерны диспротеинемия, повышение активности гаммаглутамилтранспептидазы.

У 20—40 % больных хроническим ГС происходит форми­рование цирроза печени, причем в течение длительного време­ни цирроз остается компенсированным и, как правило, нерас­познанным. Эволюция хронического ГС в цирроз существен­но быстрее происходит у лиц старше 50 лет. Типичные клини­ческие признаки цирроза печени могут проявиться через годы после его возникновения.

Риск развития рака печени при ГС в три раза выше, чем при ГВ. У 30—40 % больных с циррозом печени формируется гепатокарцинома.

Диагностика. Диагноз основан на клинико-эпидемиологи-ческих данных, показателях функционального состояния пе­чени и результатах выявления маркеров инфицирования виру­сом ГС. Для диагностики ГС имеет значение обнаружение в крови анти-HCV методом ИФА, референс-тест проводят ме­тодом иммуноблота (RIBA), наиболее информативным явля­ется определение РНК HCV методом ПЦР.

Обнаружение в крови анти-HCV в основном имеет значе­ние для установления этиологического диагноза, но не свиде­тельствует о продолжающейся репликации вируса и не харак­теризует активность инфекционного процесса. Выявление ан­тител к неструктурным белкам вируса (анти-HCV NS4) указы­вает на хроническую инфекцию.

Индикация методом ПЦР РНК HCV в крови (ткани пече­ни, костном мозге, периферических клетках крови) свидетель­ствует о продолжающейся репликации вируса, ее количест­венный показатель имеет значение в определении прогноза заболевания и оценке эффективности терапии.

Для диагностики хронического ГС обязательно использо­вание результатов прижизненного морфологического исследо­вания ткани печени с оценкой активности патологического процесса (минимальная, низкая, умеренная, выраженная) и степени фиброзирования.

Лечение и профилактика. При манифестных формах остро­го и хронического ГС в лечении используют основные методы базисной патогенетической и симптоматической терапии, как при ГВ.

В лечении больных ГС доминирующее положение занима­ют препараты альфа-интерферонов (реаферон, реальдирон, интрон А, роферон-А, пегилированные препараты и др.). При хроническом ГС с повышением активности АлАТ и наличием РНК HCV в крови курс интерферонотерапии составляет от 6 до 12 мес. При сохранении РНК HCV через 3 мес от начала лечения или при рецидиве болезни после завершения курса лечения назначают комбинированную терапию: препараты интерферона и рибаверин (ребетол).

Профилактические мероприятия в отношении путей и факторов передачи вируса ГС проводятся так же, как при ГВ. Специфическая профилактика ГС не разработана.

ЛЕПТОСПИРОЗ

Син.: болезнь Васильева—Вейля, водная лихорадка

Лептоспироз (Leptospirosis) — острая зоонозная инфекция, характеризующаяся явлениями интоксикации с резко вы­раженными миалгиями, преимущественным поражением почек, печени, нервной и сосудистой систем, сопровож­дающаяся развитием геморрагического синдрома и нередко желтухи.

Исторические сведения. Впервые клиническая картина инфекци­онной желтухи была описана в 1886 г. немецким ученым А. Вейлем на основании анализа 4 случаев болезни. В 1888 г. ученик С. П. Бот­кина Н. П. Васильев опубликовал сообщение о 17 случаях этого за­болевания, которые он наблюдал с 1883 г. Представленное им под­робное клиническое описание болезни позволило четко отграничить ее от так называемых катаральных желтух (болезнь Боткина) и тем самым выделить как самостоятельную нозологическую форму. Ин­фекционную желтуху стали называть болезнью Васильева—Вейля. Поиски возбудителя заболевания увенчались успехом в 1914— 1915 гг., когда японские исследователи А. Инадо и соавт. выделили от больных лептоспиру L. icterohaemorrhagiae и отнесли ее к спиро­хетам. В последующие годы во многих странах мира был выявлен лептоспироз и изучены его возбудители — различные типы лепто-спир.

Этиология. Возбудители лептоспироза относятся к семейству Leptospiraceae, выделенному из Spirochaetaceae, роду Leptospira, кото­рый подразделяется на два вида: паразитический Interrogans и сапро-фитический Biflexa.

Морфологически лептоспиры характеризуются наличием много­численных (15—20) мелких завитков (от лат. leptos — мелкий, spina — завиток). Длина лептоспир 6—15 мкм, толщина —0,25 мкм. Лепто­спиры подвижны и способны к поступательному, вращательному и сгибательному движению. Микроорганизмы грамотрицательны, по Романовскому — Гимзе окрашиваются в розовый цвет, при серебре­нии — в коричневый. Культивируются в анаэробных условиях на ис­кусственных средах с добавлением кроличьей сыворотки при темпе­ратуре 25—35 "С и рН 7,2—7,4. Рост лептоспир происходит медленно, их можно обнаружить лишь после 8—10-го дня культивирования.

Лептоспиры обладают гемолитической активностью, что имеет важное значение в патогенезе заболевания, как и другой фактор па-тогенности — адгезивность в отношении эритроцитов и, что особен­но существенно, эндотелиальных клеток капилляров. При разруше­нии микроорганизмов выделяется эндотоксин, который, как и собст­венно лептоспиры, имеет основной точкой приложения эндотелий капиллярной сети.

В зависимости от антигенной структуры лептоспиры подразделя­ют на серологические группы (23) и варианты (более 200). Антиген­ные различия сероваров выявляются в серологических тестах (РМА и др.). Основное значение в патологии человека в России имеют се-рогруппы: L. grippothyphosa, L. pomona, L. tarassovi, L. hebdomadis, L. icterohaemonhagica, L canicola.

Лептоспиры являются гидробионтами, и этим во многом обуслов­лены эпидемиологические особенности вызванного ими заболева­ния. Они длительно выживают в пресной воде, что обеспечивает продолжительное сохранение микроорганизмов в природных услови­ях. Возбудители устойчивы к действию низких температур, не утра­чивают активность после замораживания. В естественных водоемах они могут оставаться жизнеспособными 2—3 нед, в почве — до 3 мес, на пищевых продуктах — несколько дней. Лептоспиры чувствительны к действию ультрафиолетового облучения, кислот, щелочей, дезин­фицирующих веществ, нагреванию. Из лабораторных животных к лептоспирам восприимчивы морские свинки, кролики, золотистые хомячки и др., погибающие на 5—6-й день после заражения обычно при наличии желтухи и кровотечений.

Эпидемиология. Источниками лептоспирозной инфекции челове­ка являются больные и переболевшие дикие и домашние животные, заражающие воду и почву, что приводит к образованию природных, антропоургических (хозяйственных) и смешанных очагов инфекции.

Природные очаги лептоспироза обусловлены наличием инфекции среди диких животных. Они расположены преимущественно в лес­ной, лесостепной и лесотундровой зонах. Природные очаги могут быть обнаружены в приозерных котловинах, зарослях тростника, за­болоченных травяных участках лесов, на сырых вырубках. Основны­ми носителями лептоспир в природных очагах являются мелкие вла­голюбивые грызуны и насекомоядные: полевки, полевые мыши, се­рые крысы, землеройки, ежи. Животные переносят хронические формы инфекции с длительной лептоспирурией, приводящей к ин­тенсивному инфицированию окружающей среды.

Антропоургические очаги могут возникать как в сельской местно­сти, так и в городах. В связи с непрерывным ростом поголовья сель­скохозяйственных животных они играют важную роль в распростра­нении инфекции. В антропоургических очагах инфекции ее резер­вуаром служат свиньи, крупный и мелкий рогатый скот и др., а так­же промысловые животные при клеточном их содержании. У инфи­цированных животных лептоспиры длительное время сохраняются в извитых канальцах почек и выделяются с мочой в течение несколь­ких месяцев, что поддерживает циркуляцию возбудителя в очаге. Особенно большое эпидемиологическое значение имеют антропоур­гические очаги, возникающие в животноводческих хозяйствах и на производствах по убою и первичной обработке животного сырья.

В городских антропоургических очагах основными источниками инфекции для человека служат черная и серая крысы. В настоящее время существенное значение в распространении лептоспироза при­обрели домашние и бездомные собаки. Установлено, что инфициро-ванность домашних собак лептоспирами служит объективным инте­гральным показателем санитарно-эпидемиологического неблагополу­чия мегаполиса.

Больной человек не является источником инфекции. Лептоспироз имеет множественные механизмы заражения, при этом основное значение имеют алиментарный путь и контактный механизм передачи инфекции. Входными воротами инфекции служат поврежденные и неповрежденные кожные покровы, слизистые обо­лочки (преимущественно желудочно-кишечного тракта). Заражение лептоспирозом происходит при употреблении воды из открытых ес­тественных и искусственных водоемов, пищевых продуктов, загряз­ненных инфицированной мочой животных. Возможно заражение че­рез контаминированные возбудителем предметы быта и производст­ва. Лептоспиры могут внедряться через кожные покровы при купа­нии в непроточных водоемах и хождении по влажной почве босиком. Заражение может произойти при непосредственном контакте с боль­ными животными (при уходе за животными, укусе и т. п.).

Чаще лептоспирозом болеют лица, работающие на заболоченных лугах, в рисоводческих и животноводческих хозяйствах, на мясоком­бинатах. Возможно заражение лептоспирозом работников комму­нального хозяйства, собачьих питомников, дератизаторов, владельцев собак.

В природных очагах заболеваемость регистрируется в виде спора­дических случаев или групповых вспышек преимущественно в лет­ний и осенний сезоны, однако спорадические заболевания этой ин­фекцией, как и заболеваемость в антропоургических очагах, регист­рируются круглый год. К инфекции восприимчивы люди любого воз­раста, но чаще болеют подростки и взрослые. Перенесенное заболе­вание вызывает гомологичный иммунитет, стойкий, не препятствую­щий, однако, заражению другими сероварами лептоспир.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Лептоспи­роз—острая циклически протекающая генерализованная ин­фекция. В ее развитии выделяют 5 последовательно сменяю­щихся фаз.

Первая фаза (1—2-я неделя после заражения) — вне­дрение и размножение лептоспир. Из области входных ворот (кожа, слизистые оболочки), не вызывая воспаления в месте внедрения, лептоспиры с током крови разносятся во внутрен­ние органы (преимущественно в печень, почки, селезенку, легкие), где в результате адгезии возбудителя к поверхности клеток происходит их накопление в межуточном пространстве (размножение возбудителей), лептоспиры проникают через ге-матолимфатический барьер. Развивается генерализованная ги­перплазия лимфатических узлов. Эта фаза патогенеза соответ­ствует инкубационному периоду.

Вторая фаза (1 —2-я неделя болезни) — вторичная леп-тоспиремия и генерализация инфекции. Эта фаза характери­зуется массивным поступлением лептоспир в кров ь, под дей­ствием ее бактерицидных свойств часть возбудителей погибает с выделением эндотоксинов. Важным фактором патогенеза становится накопление эндотоксинов и токсичных метаболи­тов возбудителя в крови, а также проникновение лептоспир в межклеточные пространства органов и тканей, особенно в пе­чень, почки, нервную систему (генерализация инфекции). В этот период возможно проникновение лептоспир через ге-матоэнцефалический барьер и развитие менингита. Клиниче­ски эта фаза соответствует начальному периоду болезни.

Третья фаза (3-я неделя болезни) — развитие макси­мальной степени токсинемии, панкапилляротоксикоза и ор­ганных нарушений, что соответствует периоду разгара заболе­вания. В результате повреждения эндотелия капилляров раз­вивается панкапилляротоксикоз, который приводит к повы­шению проницаемости сосудистой стенки и нарушениям микроциркуляции, что сопровождается возникновением ге­моррагического синдрома и служит дополнительным механиз­мом инициации и прогрессирования органных поражений. Под действием лептоспир и токси чных продуктов их метабо­лизма и распада возникают дегенеративные и некротические изменения в печени, почках, мышцах и т. д. с нарушением функции органов, появлением желтухи, признаков почечной недостаточности ренального типа. Почки — закономерное ме­сто адгезии микроорганизмов. Лептоспиры накапливаются в интерстиции и колонизируют эндотелий проксимальных из­витых канальцев — прилипают к базальным мембранам неф­

ротелия канальцев и капиллярных петель клубочков. В экспе­риментах показано, что все штаммы патогенных лептоспир оказывают выраженное деструктивное действие на культуры клеток почек животных, причем без проникновения микроор­ганизмов внутрь клеток, что позволяет судить о повреждаю­щей роли токсичных веществ, продуцируемых лептоспирами. Нельзя исключить одновременного нарушения микроцирку­ляции под действием токсических факторов, что способствует некробиозу нефротелиоцитов.

Характерно развитие гемолиза как следствия накопления в крови гемолизинов лептоспир. В этой фазе развития заболева­ния возникают условия для тяжелых, возможно смертельных, осложнений. К ним относят ИТШ, острую почечную и почеч-но-печеночную недостаточность, массивные кровотечения, респираторный дистресс-синдром, гемолитическую анемию, миокардит и др.

Четвертая фаза (3—4-я неделя болезни) — при благо­приятном течении болезни, в ходе которой формируется не­стерильный иммунитет, нарастают титры различных антител (агглютининов, опсонинов, комплементсвязывающих и др.), активизируется фагоцитоз лептоспир звездчатыми эндотелио-цитами в печени, моноцитами, полиморфно-ядерными клет­ками и др., однако лептоспиры еще могут длительно сохра­няться в межклеточных пространствах, особенно в почках (до 40-го дня болезни). Наряду с этим наблюдается обратное раз­витие органных и функциональных расстройств. Эта фаза со­ответствует периоду угасания клинических проявлений.

Пятая фаза (5—6-я неделя болезни) — формируется стерильный иммунитет к гомологичному серовару лептоспир, происходит восстановление нарушенных функций, наступает выздоровление.

У больных, умерших от лептоспироза, на фоне значитель­ного нарушения кровообращения с преимущественным пора­жением сосудов микроциркуляторного русла, обнаруживаются признаки распространенного геморрагического синдрома (об­ширные кровоизлияния в органы и ткани), увеличение пече­ни, признаки внутрипеченочного холестаза. Характерны жи­ровая и белковая дистрофия гепатоцитов, накопление в них желчных пигментов, некроз отдельных печеночных клеток. Выявляется увеличение селезенки и лимфатических узлов, в которых отмечаются гиперплазия лимфоидных элементов, увеличение количества плазматических и полиморфно-ядер­ных клеток, признаки эритрофагии. Наиболее значительные изменения наблюдаются в почках — увеличение, кровоизлия­ния в корковом и мозговом слое. Характерны дистрофия и некроз эпителия извитых канальцев, клубочки поражаются в меньшей степени. В просвете канальцев часто обнаруживают лептоспиры. Нередко определяют отек вещества и оболочек головного мозга, очаговые кровоизлияния в мозг. У ряда боль­ных отмечаются признаки миокардита, дистрофические изме­нения в скелетных мышцах (икроножных, поясничных и др.).

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней и составляет в среднем 6—14 дней. Спектр клинических проявлений лептоспироза очень широк (рис. 10). Различают желтушные и безжелтушные формы лептоспироза, протекающие в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.

В течении болезни выделяют следующие периоды: началь­ный (лихорадочный), разгар (органных повреждений), рекон-валесценции, — соответствующие фазам патогенеза.

Цереброспинальная жидкость:

лимфоцитарный

плеоцитрз

Печеночные

пробы ■ ШТ, AcftT n/S билирубин \ протромбин н/\

Азотемия

Гемограмма-нейтрофильный лейкоцитоз анемия

тромбоци топенип\ увеличение СОЭ

менингеальный синдром

Инъекция сосудов склер и гиперемия юнъюнктиб

Герпетическая сыпь

Желтушность кожи Петехии

Пневмония

Гепотосллено-мегалия болезненность В области почек

Гене! лим*

ерализоВанный (раденит

Миапгии

Анализ мочи: протеинурия гематурия цилинорурия

Олигурия

Начальный период продолжительностью около 1 нед (укора^ чивается при тяжелом течении болезни) проявляется интокси­кационным синдромом и признаками генерализации инфек­ции. Характерно острое, часто внезапное начало болезни. На­блюдаются озноб, быстрое повышение температуры тела до 39—40 "С, сильная головная боль, головокружение и резкая общая слабость, могут быть боли в поясничной области, тош­нота и рвота. Частым и диагностически важным симптомом являются интенсивные боли в разных группах мышц, особен­но в икроножных мышцах. Боли в ногах могут быть настолько сильными, что не позволяют больным передвигаться. Пальпа­ция мышц болезненна. У некоторых больных отмечается бо­лезненность при пальпации мышц брюшной стенки, что си­мулирует признаки острой хирургической патологии органов брюшной полости. Лихорадка сохраняется в течение 5—8 дней, имеет постоянный или ремиттирующий характер и сни­жается критически или по типу ускоренного лизиса.

В этот период болезни больные обычно возбуждены, бес­покойны. Характерны одутловатость и гиперемия лица и ино­гда шеи, расширение сосудов склер и конъюнктивы (рис. 11; см. цв. вклейку), часто появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа с геморрагическим пропитыванием. С 3—6-го дня болезни на коже туловища и конечностей воз­никает полиморфная, быстро исчезающая сыпь (кореподоб­ная, точечная, розеолезная, уртикарная и др.). При тяжелом течении заболевания уже в начальном периоде могут быть об­наружены геморрагии на склерах и конъюнктиве, петехиаль-ные элементы на коже в подмышечных и паховых областях, в локтевых сгибах. Нередко отмечаются носовые кровотечения.

Характерны тахикардия, понижение артериального давле­ния, глухость сердечных тонов. Дыхание учащено соответст­венно уровню температуры тела. При тяжелом течении леп-тоспироза могут наблюдаться признаки дыхательной недоста­точности, в дальнейшем появляется кровянистая мокрота. Не­редко отмечаются признаки бронхита.

Язык со 2—3-го дня болезни становится сухим, покрывает-.ся бурым налетом. Пальпация живота может быть чувстви­тельной, определяются увеличенная и слегка болезненная пе­чень, у '/з больных — увеличенная селезенка. Часто выявляет­ся микрополилимфаденит.

У большей части больных уже в этот период болезни на­блюдаются признаки поражения почек: положительный сим­птом Пастернацкого, уменьшение мочеотделения, в моче — белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры, ре­же — зернистые; в крови — незначительное увеличение содер­жания азотистых метаболитов.

Нередко (у 10—20 % больных) развивается менингеальный, симптомокомплекс: усиление головной боли, головокруже­_ние, тошнота и рвота, положительные симптомы Кернига, Брудзинского и др. При исследовании спинномозговой жид­кости выявляются увеличение содержания белка, лимфоци-тарный или лимфоцитарно-нейтрофильный умеренно выра­женный плеоцитоз, обнаруживаться лептоспиры.

Гемограмма в этот период характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и значительным увеличением СОЭ (до 40—60 мм/ч и более).

В конце 1-й —начале 2-й недели болезни (период разгара) температурная реакция и общетоксические проявления начи­нают уменьшаться, вместе с тем состояние больного не улуч­шается, становятся более выраженными и прогрессируют ор­ганные расстройства. У ряда больных, обычно при тяжелой форме болезни, развиваются недостаточность функции пече­ни, почек и геморрагический синдром.

Желтуха, появляющаяся у части больных уже в течение 1-й недели болезни, в период разгара заболевания быстро про­грессирует, приобретает яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в слизистые оболочки и кожу (рис. 12; см. цв. вклейку). Геморрагии могут возникать и при безжелтушной форме лептоспироза. По мере нарастания желтухи еще более увеличиваются печень и селезенка, кото­рые при пальпации часто становятся болезненными; многие больные отмечают зуд кожи.

При биохимических исследованиях выявляются гиперби-лирубинемия (с повышением уровня как связанного, так и свободного билирубина), нормальная или умеренно повышен­ная активность АлАТ и АсАТ (значения этих показателей обычно меньше, чем при вирусном гепатите), повышение ак­тивности щелочной фосфатазы, 5-НУК. Белково-осадочные пробы обычно не изменяются.

Поражение почек — наиболее характерное проявление пе­риода разгара лептоспироза. У больных отмечается более зна­чительное, чем в начальном периоде, уменьшение диуреза вплоть до анурии при тяжелом течении болезни. Нарастает протеинурия (2—30 г/л), в осадке мочи выявляются в боль­шом количестве лейкоциты, эритроциты, клетки почечного эпителия, зернистые и восковвдные цилиндры. Характерны значительное нарастание уровня мочевины, остаточного азота и креатинина в сыворотке крови, гиперкалиемия, ацидотиче-ские сдвиги кислотно-основного состояния. Из мочи могут быть выделены возбудители.

Прогрессирующая почечная и часто почечно-печеночная недостаточность — одна из основных причин смерти больных от лептоспироза.

Закономерно выявляются признаки поражения сердечно­сосудистой системы: частый и иногда аритмичный слабого наполнения пульс, пониженное артериальное давление (даже на фоне почечной недостаточности гипертензионный син­дром наблюдается редко), глухие тоны сердца; на ЭКГ отме­чаются признаки дистрофии миокарда и нарушения проводи­мости. В тяжелых случаях выявляется острый миокардит (ин-фекционно-токсический).

Усиливается или впервые появляется менингеальный син­дром как проявление лептоспирозного менингита.

Наряду с симптомами поражения внутренних органов уси­ливаются проявления геморрагического синдрома как в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, так и в виде желудочных, кишечных и маточных кровотечений. У части больных выявляется кровохарканье, прогрессируют признаки дыхательной недостаточности в результате кровоизлияний в легкие. Нередко возникают кровоизлияния в мышцы, особен­но поясничные, мышцы брюшной стенки, симулирующие картину «острого живота», кровоизлияния в надпочечники. Характерно усиление признаков анемии.

Гемограмма в этот период характеризуется заметным уменьшением числа эритроцитов, ретикулоцитов и тромбоци­тов, снижением уровня гемоглобина, умеренно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом (обычно менее 20,0 х 10⁹/л) со сдвигом формулы влево, лимфопенией, анэозинофилией и значительным повышением СОЭ.

На фоне своевременной и адекватной терапии при благо­приятном течении болезни с 3-й недели заболевания призна­ки органных расстройств начинают регрессировать (период реконвалесценции). Уменьшается интенсивность желтухи, олигоанурия сменяется полиурией, уменьшаются показатели азотемии и восстанавливаются показатели кислотно-основно­го и электролитного обмена, улучшается самочувствие боль­ных. Однако в этом периоде болезни также возможно разви­тие осложнений, проявляющихся поражением глаз (ирит, уве-ит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела), гемолити­ческой анемией, миокардитом и др. и сохраняющихся в тече­ние последующих нескольких недель. Могут наблюдаться признаки ассоциированной инфекции — пневмония, отиты, стоматиты, абсцессы на месте пролежней и др.

У части больных (около '/₃ случаев) возникают рецидивы болезни (от одного до двух-трех, редко более), протекающие с менее значительными клиническими признаками токсиче­ских и органных поражений. В случае возникновения реци­дивов болезни бывает повторное, обычно менее значительное повышение температуры тела в течение 3—6 дней. В связи с повторными рецидивами лихорадка становится волнообраз­ной.

Продолжительность болезни в среднем составляет 3—4 нед, при наличии рецидивов может удлиняться до 2—3 мес.

Могут наблюдаться случаи болезни со слабо выраженными проявлениями заболевания, без существенного нарушения функции почек и печени.

Прогноз. При адекватной терапии благоприятный, леталь­ные исходы составляют 1—3 %, однако известны эпидемиче­ские вспышки с высокой летальностью (до 20—30 % и более).

Диагностика. Распознавание лептоспироза основано на тщательном анализе данных эпидемиологического анамнеза, правильной оценке результатов клинико-лабораторного об­следования (циклическое течение болезни с признаками гене­рализации инфекции, выявление нарушений печеночно-по-чечных функций, нейтрофильный лейкоцитоз и раннее значи­тельное повышение СОЭ и др.) (схема 4).

Специфическая диагностика включает различные методы обнаружения лептоспир и серологические тесты.

В начальный период заболевания лептоспиры могут быть обнаружены в крови и цереброспинальной жидкости, в разгар болезни также в моче.

К ориентировочным методам ранней диагностики относит­ся бактериоскопия биологического материала от больного при исследовании методом «раздавленной капли» в темнопольном микроскопе, что позволяет обнаружить лептоспиры в виде се­ребристых подвижных нитей. Наиболее информативным ме­тодом является выделение культуры возбудителей путем посе­ва материала от больного на питательные среды (фосфатно-сывороточная и др.), однако это исследование требует дли­тельного времени (месяц и более), что значительно уменьшает его диагностическую ценность. Лептоспиры могут быть иден­тифицированы также путем заражения лабораторных живот­ных, в органах которых обнаруживают возбудителей при окра­ске нитратом серебра.

В настоящее время используют метод ПЦР-диагностики для обнаружения лептоспир в различных биологических мате­риалах.

Для серологической диагностики применяют преимущест­венно высокоинформативную реакцию микроагглютинации и лизиса (РМА), диагностические титры которой (1:100 и более) выявляются в парных сыворотках крови, взятой в период раз­гара и в более поздние сроки болезни (диагностический при­знак — нарастание титра в 4 раза и более). Могут использо­ваться РСК и РНГА.

Дифференциальная диагностика. Лептоспироз следует диф­ференцировать от большой группы инфекционных и неин­фекционных болезней. В начальный период проводят диффе­ренциальный диагноз с гриппом, тифо-паратифозными забо­леваниями, геморрагическими лихорадками, менингитами разной этиологии. В период разгара — с желтушными форма­ми вирусных гепатитов, малярией, желтой лихорадкой, иерси-ниозами.

Схема 4. Диагностика лептоспироза

I

4. Гепатоспленомегалия

Наиболее диагностически значимые признаки:

1. Лихорадка (4—5 дней и больше)

2. Головная боль

3. Нарушение сна

Инфекция?

Решение вопроса о принад­лежности к зоонозным ин­фекциям

-> Генерализованная инфекция'

Дифференциальная диагностика с различными видами сепсиса и другими инфекционными и не­инфекционными заболеваниями

Генерализованная зоонозная инфек­ция

5. Полисистемность: менингеальный и гепа-толиенальный синдромы, микрополиаде-нит, симптомы поражения сердечно-со­судистой и дыхательной систем, гемор­рагический и анемический синдромы

Г

Вспомогательные диагностические признаки:

1. Эпидемиологический анамнез, детализированный с учетом зооноз-ного характера заболевания

2. Микросимптомы болезни: миалгии, гиперемия конъюнктив и инъ­екция сосудов склер, «эндотель-симптомы» (Румпеля — Кончалов-ского — Лееде, симптомы «щипка», «резинки» и др.)

3. Характер изменения гемограммы (лейкоцитоз, нейтрофилез, уве­личение СОЭ)

1

Лептоспироз? I

Решающие диагностические признаки:

1. Обнаружение возбудителя в крови, цереброспинальной жидкости, моче методом прямой микроскопии в темном поле

2. Выделение гемо- и урннокультуры возбудителя

3. Положительные результаты биопробы

4. Диагностические титры в РМА и РСК

~1

Лептоспироз

Лечение. Больные лептоспирозом подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары, где им прово­дят комплексную этиотропную, патогенетическую и симпто­матическую терапию, назначают щадящую диету и соответст­вующий периоду болезни двигательный режим.

Этиотропное лечение проводят пенициллином, который вводят внутримышечно 6 раз в сутки в дозе 6—12 млн ЕД, при наличии менингита — 24 млн ЕД в сутки в течение 7— 10 дней. Эффект наиболее выражен при раннем назначении антибиотиков (до 4-го дня болезни). При непереносимости пенициллина применяют эритромицин внутривенно по 500 мг каждые 6 ч, реже доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки.

Наряду с антибиотикотерапией обычно при тяжелых фор­мах применяют противолептоспирозный гетерологичный гам­ма-глобулин, содержащий антитела к наиболее распростра­ненным сероварам лептоспир. Гамма-глобулин вводят внутри­мышечно в первые сутки 10—15 мл, в последующие 2 дня по 5—10 мл. Раннее применение гамма-глобулина в начальном периоде болезни снижает частоту и степень выраженности ор­ганных поражений, способствует более благоприятному тече­нию болезни.

Этиотропная терапия проводится в сочетании с патогене­тическими средствами, включающими дезинтоксикационные растворы, диуретические препараты, средства, повышающие резистентность сосудов и свертывание крови, антигистамин-ные препараты и анальгетики. При тяжелом течении болезни назначают глюкокортикоиды (обычно преднизолон от 40—60 до 120 мг в сутки и более).

При прогрессировании острой почечной недостаточности проводят коррекцию электролитных и ацидотических рас­стройств, назначают повышенные дозы осмо- и салуретиков, а при значительной азотемии и длительной анурии применя­ют гемодиализ, гемосорбцию, плазмаферез, гемофильтрацию, гипербарическую оксигенацию и другие методы интенсивной терапии.

Важное значение имеют тщательный уход за больными и профилактика ассоциированной инфекции. При значительно выраженной анемии проводят гемотерапию.

Реконвалесценты лептоспироза подлежат диспансеризации в течение 6 мес с участием инфекциониста, нефролога, оф­тальмолога и невропатолога.

Профилактика. Предупреждение лептоспироза у людей предусматривает проведение комплекса гигиенических и вете­ринарных мероприятий.

Запрещается употребление сырой воды из открытых водо­емов, купание в малопроточных водоемах, доступных сельско­хозяйственным животным. Необходимо пользоваться защит­ной одеждой и обувью при мелиоративных и гидротехниче­ских работах.

В антропоургических очагах водоемы защищают от грызу­нов и сельскохозяйственных животных, ветеринары и живот­новоды должны пользоваться спецодеждой. Необходимо по­стоянно проводить дератизационные мероприятия. Осуществ­

ляют изоляцию и лечение больных животных. Эффективна вакцинация сельскохозяйственных животных.

Цереброспинальная жадность-нормальная или

лимфоци тарный плеоцитоз

Менингоэние-фолит

Пневмония

Иардиопатия

Лимфаденопатия

Печеночные пробы нормальные или

незначительно изменены

Артриты, бурситы Гепатосплено-мегалия

Орогенитальные расстройстоа

Гемограмма ■■ лейкопения лимфоцитоз лоВышение СОЭ

УзлоВатая эритема

Контингента высокого риска заражения (животноводы, ве­теринары, рабочие мясокомбинатов, ассенизаторы, дератиза-торы и др.) подлежат вакцинации убитой лептоспирозной вакциной. Вакцина вводится (по 2 мл подкожно) двукратно с интервалом 7—10 дней с последующей ревакцинацией через год.

БРУЦЕЛЛЕЗ

Син.: мальтийская, средиземноморская, неаполитанская, кипрская, ундулирующая лихорадка, септицемия Брюса, бо­лезнь Банга, болезнь Траума

Бруцеллез (Brucellosis) — зоонозное инфекционное заболе­вание с высоким потенциалом хронизации. Характеризует­ся длительной лихорадкой и поражением опорно-двига­тельного аппарата, сердечно-сосудистой, нервной, мочепо­ловой и других систем организма (рис. 13).

Исторические сведения. Начало изучения бруцеллезной инфекции у людей положил Дж. Марстон в 1859 г., наблюдавший ее на о. Мальта. Тогда же это заболевание получило название «мальтий­ская лихорадка». В 1886 г. Д. Брюс обнаружил в селезенке умершего человека возбудителя «мальтийской лихорадки» и дал ему название Micrococcuc melitensis. В 1897 г. А. Райт и Д. Семпл установили, что сыворотка больных «мальтийской лихорадкой» дает реакцию агглю­тинации с М. melitensis, с тех пор эта реакция под названием реак­ции Райта приобрела большое значение в серодиагностике бруцелле­за. Датские исследователи Б. Бант и В. Стриболд в том же году из околоплодной жидкости абортировавшей коровы выделили микроор­ганизм, названный Brucella abortus bovis.

В 1914 г. из плода свиньи Дж. Траум выделил возбудителя инфек­ционного аборта свиней—Br. abortus suis. В 1920 г. возбудители аборта коров, коз, свиней и овец объединены в группу бруцелл, а са­мо заболевание получило название «бруцеллез». В 1957 г. в США от пустырниковых крыс были выделены микроорганизмы, близкие к бруцеллам, отнесенные к новому виду — Brucella neotomae. В 1970 г. в Мехико к бруцеллам были причислены новые виды микроорганиз­мов: 1) вызывающие орхиэпидидимит у баранов (Br. ovis); 2) культу­ры, полученные от собак (Br. canis).

Этиология. В настоящее время известны 6 основных видов возбу­дителей бруцеллеза: Br. melitensis, Br. abortus bovis, Br. abortus suis, Br. neotomae, Br. canis, Br. ovis.

Основными носителями Br. melitensis являются овцы и козы, Br. abortus bovis поражает преимущественно крупный рогатый скот, Вг. abortus suis — свиней; Вг. neotomae — пустынных кустарниковых крыс; Br. canis —собак; Br. ovis —овец. Каждый из видов бруцелл подразделяется на биотипы с различно выраженной патогенностью для человека. Br. neotomae для людей не патогенны, значение Br. ovis в патологии человека изучается.

В морфологическом отношении виды бруцелл не отличаются друг от друга. Микробы имеют шаровидную или овоидную форму; разме­ры их 0,3—0,6 мкм. Грамотрицательны, могут расти на обычных пи­тательных средах. В первых генерациях при высеве из организма бру-целлы растут медленно (2—4 нед), при пересевах их рост ускоряется. Под влиянием антибиотиков бактерии способны трансформировать­ся в L-формы.

Бруцеллы характеризуются высокой способностью к инвазии и внутриклеточному паразитированию. При их разрушении выделяется эндотоксин.

Бруцеллы не устойчивы к высокой температуре: при 60 °С они по­гибают в течение 30 мин; кипячение губит бактерии моментально. При низких температурах они могут сохраняться длительное время. Бруцеллы быстро погибают под воздействием прямых солнечных лу­чей и обычных дезинфицирующих веществ в рабочих концентра­циях.

Эпидемиология. Бруцеллез относится к типичным зоонозам, чело­век является биологическим тупиком — больной человек не является источником инфекции. Характеризуется множественными путями заражения и выраженным профессиональным характером заболевае­мости.

Источниками инфекции являются мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, а в некоторых местах и северные олени. Наиболее важ­ное эпидемиологическое значение принадлежит мелкому рогатому скоту вследствие облигатной патогенности для человека Br. meliten-sis. Эпизоотии бруцеллеза среди овец и коз влекут за собою эпидеми­ческие вспышки этого заболевания у людей. Br. abortus bovis, Br. abortus suis менее патогенны для человека. По этой причине крупный рогатый скот и свиньи имеют меньшее эпидемиологическое зна­чение.

При совместном содержании или выпасе нескольких видов боль­ных и здоровых животных между ними происходит обмен различны­ми видами бруцелл. В этом процессе большое эпидемиологическое значение приобретает миграция Br. melitensis с мелкого рогатого ско­та на крупный рогатый скот и другие виды животных.

Заболевание бруцеллезом животных в период беременности в большинстве случаев влечет за собой аборт, при этом в плоде, его оболочках, околоплодной жидкости, плаценте возбудитель содержит­ся в большом количестве.

У животных бруцеллы выделяются с мочой, испражнениями и молоком, а у абортировавших и с околоплодной жидкостью.

В передаче инфекции от животных к человеку большое эпиде­миологическое значение имеют мясо и сырые молочные продукты: молоко, брынза, сыр. В сырых молочных продуктах бруцеллы сохра­няются 15—60 дней, в мясе — до 20 дней.

Выделениями больных животных, содержащих бруцеллы, загряз­няются шерсть, корм, подстилка в стойлах, почва, вода и др. Все эти инфицированные объекты могут служить факторами передачи возбу­дителя.

Заражение человека обычно происходит алиментарным или кон­тактным путями. Однако возможен и аэрогенный механизм зараже­ния, обусловленный проникновением микробов через верхние дыха­тельные пути с пылевыми частицами шерсти, навоза, подстилки и земли. В интенсивных очагах, особенно овечьего и свиного бруцел­леза, основным является контактный путь заражения человека. При этом микробы проникают через кожные покровы лиц, обслуживаю­щих больных животных или обрабатывающих сырье животного про­исхождения.

Связь заболевания бруцеллезом с больными животными и про­дуктами животноводства обусловливает выраженный профессиональ­ный характер этой инфекции. Основной контингент больных —ра­ботники животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных. Лица молодого и среднего возраста, наиболее часто контактирующие с источниками инфекции, составляют около 90 % заболевших.

В энзоотических очагах бруцеллеза сезонный подъем заболевае­мости людей связан с периодом отела, окота или опороса у жи­вотных.

В результате проведения в государственном масштабе противо-бруцеллезных мероприятий во многих регионах нашей страны забо­леваемость бруцеллезом сельскохозяйственных животных полностью ликвидирована; прекратились и заболевания людей. Однако бруцел­лез сохранил свою значимость как краевая патология в азиатских ре­гионах страны, в Казахстане, Закавказье, во многих странах Азии, Африки и Южной Америки.

Иммунитет при бруцеллезе не напряженный и не продолжитель­ный, в среднем он длится 6—9 мес, не является строго специфиче­ским. Это дает возможность вакцинировать людей маловирулентным штаммом коровьего типа (Br. bovis), создавая иммунитет к овечьему типу бруцелл (Br. melitensis).

Патогенез и патологическая анатомия. Бруцеллы проника­ют в организм через кожу или слизистые оболочки, захваты­ваются макрофагами, размножаются в них и током лимфы за­носятся в регионарные лимфатические узлы, а из них по лим­фатическим и кровеносным сосудам распространяются по всему организму.

Схема патогенеза бруцеллеза включает пять фаз инфекции: лимфогенную, гематогенную, фазу полиочаговых локализа­ций, фазу экзоочаговых обсеменений и фазу метаморфоза. Степень проявления отдельных фаз и последовательность их развития зависят от индивидуальных особенностей организма, входных ворот инфекции, вида и дозы возбудителя, условий заражения.

Поступление инфекции по лимфатическим путям в регио­нарные лимфатические узлы — первая фаза патогенеза, т. е. фаза лимфогенного заноса и лимфорецепторных раздраже­ний, — соответствует инкубационному периоду заболевания. Дальнейшее развитие патологического процесса определяется инфицирующей дозой и состоянием защитных сил ор ганизма. Бруцеллы могут длительно сохраняться в лимфатических уз­лах, обусловливая иммунологическую перестройку организма без каких-либо клинических проявлений (первичная латен-ция). При значительном накоплении возбудителя вследствие незавершенного фагоцитоза, характерного для этой инфек­ции, лимфатические узлы становятся резервуарами возбудите­лей, откуда бруцеллы могут поступать в кровь и распростра­няться по всему организму (фаза гематогенного заноса, пер­вичной генерализации). Клинически это соответствует остро­му периоду болезни, проявляется лихорадкой, ознобами, по­тами, микрополиаденитом и другими симптомами.

Из крови бруцеллы захватываются клетками системы мо-нонуклеарных фагоцитов различных органов (печень, селезен­ка, костный мозг и др.) с формированием в них метастатиче­ских очагов инфекции (фаза полиочаговых локализаций).

С началом генерализации возбудителя и формирования мета­статических инфекционных очагов происходит иммуноаллер-гическая перестройка организма, определяющая особенности патогенеза и патоморфологической картины заболевания.

Бруцеллез относится к тем инфекционным заболеваниям, при которых иммунный ответ не обеспечивает у значительной части больных бактериологическое очищение организма. Бру­целлы длительно сохраняются в метастатических очагах, из них происходит повторная многократная диссеминация возбу­дителя с развитием реактивно-аллергических изменений и хронизацией процесса (фаза экзоочаговых обсеменений и ре­активно-аллергических изменений). Суперинфекция, нередко имеющая место в эндемических очагах болезни, является до­полнительным фактором, способствующим развитию обостре­ний, рецидивов и хронизации заболевания. Хроническое тече­ние, сопровождающееся многократной генерализацией возбу­дителя из метастатических очагов, придает бруцеллезу харак­тер хрониосепсиса. Длительное воздействие возбудителя и продуктов его жизнедеятельности на органы и ткани обуслов­ливает иммуноаллергическую перестройку организма и ком­плекс проявлений, характерных для подострого и хроническо­го бруцеллеза. В клинической картине наряду с присущими острому бруцеллезу симптомами появляются очаговые пора­жения различной локализации. В этот период уменьшается вероятность высева бруцелл из крови, выявляются положи­тельные аллергические пробы (проба Бюрне).

Вместе с тем следует отметить, что и в эту фазу болезни возможно выделение бруцелл из крови, чаще в виде L-форм.

Следующая фаза — фаза резидуального метаморфоза — со­ответствует исходам бруцеллеза, завершающегося либо пол­ным рассасыванием воспалительных образований, либо фор­мированием стойких необратимых Рубцовых изменений в по­раженных органах и тканях.

Патологоанатомические изменения при бруцеллезе поли­морфны. Преимущественные изменения выявляются в соеди­нительной ткани различных органов, характер и степень вы­раженности которых определяются фазой развития патологи­ческого процесса. В острой фазе заболевания возникают экс-судативно-воспалительные изменения в лимфатических узлах и внутренних органах (печень, селезенка, костный мозг и др.) с развитием в них серозного воспаления. Возникает инфекци-онно-реактивный васкулит. В подострой и хронической фазах процесса преобладают продуктивно-воспалительные измене­ния с образованием специфических бруцеллезных гранулем, преимущественно в опорно-двигательной, нервной, половой системах.

Клиническая картина. Инкубационный период при бруцел­лезе длится от 7 до 30 дней. Клинические проявления весьма полиморфны и могут варьировать как по длительности тече­ния, так и по разнообразию симптомов.

В очагах инфекции нередко встречается латентный бру­целлез (первичная длительная латенция), при котором у зара­женных людей бруцеллы находятся в виде «дремлющей» ин­фекции, вызывая иммуноаллергическую перестройку организ­ма. Однако при тщательном клиническом обследовании у час­ти инфицированных лиц можно обнаружить некоторые сим­птомы болезни: увеличение лимфатических узлов, функцио­нальные расстройства нервной системы, увеличение печени и селезенки и т. д. Серологические пробы и кожная аллергиче­ская проба Бюрне у таких людей положительные.

Клинически выраженные формы бруцеллеза проявляются длительной лихорадкой, ознобами, повышенной потливостью, гепатоспленомегалией, поражением опорно-двигательного ап­парата, нервной, сердечно-сосудистой, урогенитальной и дру­гих систем организма.

Известно несколько клинических классификаций бруцел­леза, основанных на учете особенностей проявления этой ин­фекции. Е. С. Белозеров (1985), много работавший с больны­ми бруцеллезом melitensis в Казахстане, предложил следую­щую классификацию болезни: субклиническая форма (у лиц, «положительно реагирующих» на пробу Бюрне); клинически выраженные формы: острый, подострый и хронический бру­целлез; хронический бруцеллез компенсированный, субком-пенсированный, декомпенсированный (с указанием органопа-тологии); суперинфекция; реинфекция; резидуальный бруцел­лез (остаточные явления).

Острая и подострая формы бруцеллеза. В на­чале заболевания нередко имеет место продромальный период длительностью 3—5 дней, проявляющийся недомоганием, сла­бостью, подавленностью настроения, быстрой физической и умственной утомляемостью, легкой головной болью и пони­жением аппетита.

К концу продромального периода признаки интоксикации нарастают. Развиваются основные клинические проявления болезни, среди которых кардинальными являются гипертер­мия, сопровождающаяся ознобами и проливными потами, ге-патоспленомегалия.

Лихорадка длительная, в разгар заболевания температурная кривая ремиттирующего типа с подъемом во второй половине дня или в вечерние часы. Она может носить ундулируюший (волнообразный) и интермиттирующий тип или представлять собой длительный субфебрилитет.

Несмотря на продолжительность и высоту лихорадки, со­стояние больных не нарушается, самочувствие остается хоро­шим, часто выявляются словоохотливость и эйфория.

При острой форме бруцеллеза в течение одного и того же дня у больных наблюдаются однократные и многократные по­знабливания, иногда потрясающий озноб. В начале озноба температура тела иногда падает ниже нормы, затем возникают жар, сухость во рту, постепенно нарастает температура тела. Каждый раз озноб и повышение температуры тела завершают­ся профузным потоотделением.

Лимфатические узлы, особенно шейные и подмышечные, увеличены до (1—2) х (1,5—3) см, безболезненны и не спаяны с окружающей тканью.

У большинства больных обнаруживается умеренное расши­рение границ сердца влево, приглушенность его тонов, систо­лический шум на верхушке; в тяжелых случаях выявляются миокардит, эндокардит, перикардит. Артериальное и венозное давление понижено. Частота пульса соответствует температу­ре. У ряда больных бывает дикротия пульса, иногда экстра-систолия. Повышается проницаемость капилляров.

При острой форме заболевания, по мере развития токсико-септического процесса, выявляются изменения со стороны органов дыхания: катаральное воспаление верхних дыхатель­ных путей, бронхиты, бронхопневмонии, бронхоадениты.

Печень и селезенка увеличены, мягкие, болезненные при пальпации. При поражении печени часто отмечаются ноющие боли в правом подреберье.

О поражении нервной системы в разгар острой формы за­болевания свидетельствуют головные боли, раздражитель­ность, эмоциональная неустойчивость, чрезмерная утомляе­мость, нарушения сна. В тяжелых случаях бруцеллезной ин­фекции наблюдаются расстройства психики, явления менин-гизма и менингита. Течение менингита обычно вялое, без чет­кой выраженности общемозговых и менингеальных симпто­мов. Лишь в отдельных случаях менингит протекает с яркой симптоматикой. Бруцеллезный менингит имеет обычно сероз­ный характер.

Опорно-двигательная система при остром бруцеллезе пора­жается лишь у части больных в виде кратковременных артрал-гий, которые быстро исчезают по мере уменьшения призна­ков интоксикации.

На поздних сроках заболевания появляются клинические признаки иммуноаллергической перестройки организма.

У значительной части больных заболевание характеризует­ся наклонностью к затяжному течению с переходом его в под-острую и хроническую формы. Этому могут способствовать несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение. По­сле проведенной этиотропной терапии в организме больных даже при полном отсутствии клинических признаков могут сохраняться бруцеллы, локализованные внутриклеточно в системе мононуклеарных фагоцитов внутренних органов.

Длительное пребывание бруцелл, фиксированных в клет­ках, при наличии «расшатывающих» организм факторов (фи­зические и эмоциональные перегрузки, переохлаждения, рез­кое нарушение обменных процессов и др.) приводит к вто­ричной генерализации инфекции с развитием клинических симптомов рецидива заболевания. Рецидивы могут возникать через 1—2 мес и в более поздние сроки после угасания сим­птомов.

Обычно рецидивы бруцеллеза протекают с ознобом, повы­шением температуры, усилением потоотделения. С первых же дней рецидива выявляются очаговые поражения отдельных органов и систем, при этом наиболее постоянно поражается опорно-двигательная система.

При определении продолжительности бруцеллезной ин­фекции следует учитывать возможность супер- и реинфекции, часто возникающих в эндемических очагах и значительно уве­личивающих продолжительность заболевания. Некоторая часть больных при своевременном и правильно проведенном лечении выздоравливает спустя 1—2 года от начала болезни, однако чаще болезненный процесс затягивается и принимает хроническое течение.

Хроническая форма бруцеллеза развивается чаще всего вследствие ранее перенесенных острой и подострой форм болезни и ее рецидивов. Однако допускается возмож­ность развития первично-хронического бруцеллеза непосред­ственно после периода первичной латенции.

Клинические симптомы хронического бруцеллеза проявля­ются на фоне предшествующей иммуноаллергической пере­стройки организма. Эта форма отличается полиморфизмом и лабильностью клинических признаков, рецидивирующим те­чением, слабой выраженностью интоксикации, преобладани­ем очагового поражения систем и органов.

Наиболее часто при хрони­ческом бруцеллезе наблюдает­ся поражение опорно-двига­тельной системы в виде арт­ритов, периоститов, перихон-дритов. Характерны полиарт­риты с вовлечением в патоло­гический процесс преимуще­ственно крупных суставов — коленный (рис. 14), тазобед­ренный, локтевой, пояснич-но-крестцовое сочленение и др., редко поражаются мел­кие суставы. Отмечаются бо­ли в мышцах и суставах, огра- р_ис. 14. Поражение коленных ничение движений. Суставы суставов при хроническом бру-опухают, может быть гипере- целлезе.

мия кожи за счет периартрита. В суставах могут развиваться воспалительные изменения, сопровождающиеся накоплением выпота. При повторных поражениях суставов изменению под­вергаются внутрисуставные поверхности, мениски, хрящи с последующим сужением суставной щели и ее заращением. Это приводит к артрозам, спондилоартрозам, анкилозу.

Характерно поражение крестцово-подвздошных сочлене­ний с развитием анкилоза. При хроническом бруцеллезе часто поражаются мышцы. Миозиты сопровождаются болями — продолжительными, разной интенсивности. Помимо миози­тов у больных бруцеллезом часто выявляются фиброзиты (целлюлиты). Они локализуются в подкожной клетчатке на спине, пояснице, реже — на голенях и предплечьях. Размеры их колеблются от 5—10 мм до 3—4 см. Со временем они уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или склерозируются и остаются длительно безболезненными.

Жалобы больных на общую слабость, утомляемость, повы­шенную раздражительность, нарушение сна свидетельствуют о функциональном расстройстве нервной системы, протекаю­щем по типу неврастении.

Поражения периферической нервной системы при хрони­ческом бруцеллезе проявляются радикулитами, плекситами, межреберными и другими видами невралгий, расстройствами чувствительности, парезами, невритами слухового и зритель­ного нервов со значительным снижением слуха и остроты зрения.

Хроническая интоксикация центральной нервной системы, особенно коры головного мозга, в случаях длительного тече­ния инфекции приводит к тяжелым неврозам, реактивным со­стояниям, ипохондрии, психозам. Наблюдаются кратковре­менные психосенсорные расстройства, оптико-вестибулярные и рецепторные нарушения. Более стойкими бывают расстрой­ства психики с астеническим и ипохондрическим синдрома­ми, ослабление памяти, понижение или повышение эмоцио­нальной возбудимости.

При вовлечении в процесс вегетативной нервной системы нарушается тонус сосудов, возникают акроцианоз, обильное потоотделение, трофические нарушения кожи.

Закономерно поражается сердечно-сосудистая система и в первую очередь кровеносные сосуды. У больных возникают эндо-, пери- и панваскулиты, повышается проницаемость ка­пилляров. Нередко отмечаются миокардиты, эндокардиты, панкардиты. Печень и селезенка увеличены, уплотнены, их функции нарушены.

При хроническом бруцеллезе нередко поражается урогени-тальная система: у мужчин возникают орхит, эпидидимит, у женщин — оофорит, сальпингит, эндометрит, нарушение мен­струального цикла и прерывание беременности.

В ряде случаев выявляется нарушение функции щитовид­ной железы, надпочечников и других эндокринных органов.

Картина крови характеризуется лейкопенией, лимфоцито-зом, моноцитозом, эозинопенией, тромбоцитопенией.

Для хронического бруцеллеза характерно волнообразное течение с ремиссиями и рецидивами. Больные надолго утра­чивают работоспособность, могут стать инвалидами.

У вакцинированных лиц заболевание протекает легче и ме­нее продолжительно, с невысокой температурой, нередко с самого начала отличается локальными симптомами в виде первично-хронической формы болезни. У значительного чис­ла вакцинированных, заболевших первично-хроническим бру­целлезом, заболевание принимает стертый характер с мало выраженными проявлениями. Наиболее постоянным и иногда единственным симптомом в таких случаях являются арт-ралгии.

Резидуальная фаза (клиника поеледствий) бру­целлеза. У лиц, перенесших бруцеллез, нередко наблюдаются те или иные остаточные явления в основном функционального характера, обусловленные иммуноаллергической перестройкой организма и расстройствами вегетативной нервной системы. У таких больных отмечаются повышенная потливость, раздражи­тельность, изменения нервно-психической сферы, нередко имеются артралгии. Боли в суставах чаще непостоянного ха­рактера, при этом видимых изменений в суставах не выявляет­ся. Эти боли усиливаются при выполнении физической работы и в связи с переменой погоды. Температура тела у больных обычно нормальная, иногда субфебрильная. У ряда больных, перенесших бруцеллез, наблюдаются органические изменения опорно-двигательной системы с деформациями суставов за счет разрастания околосуставной ткани, что выявляется при клиническом и рентгенологическом обследовании. Стойкие и необратимые явления со стороны опорно-двигательного аппа­рата могут требовать оперативного вмешательства.

Прогноз. Для жизни, как правило, благоприятный. Леталь­ность низкая. Прогноз в отношении трудоспособности и здо­ровья нередко неудовлетворителен.

Диагностика. В диагностике бруцеллеза учитывают клини­ческие данные, эпидемиологический анамнез и результаты ла­бораторного обследования.

Эпидемиологический анамнез, указывающий на возмож­ность профессионального или бытового заражения, имеет очень большое значение в диагностике бруцеллеза.

Каждый случай заболевания, подозрительный на бруцеллез, обязательно должен быть подтвержден лабораторно. Для этого обычно используют бактериологический, биологический, се­рологический и аллергологический методы исследования.

Выделение культуры бруцелл от больных является несо­мненным подтверждением диагноза. Возбудитель может быть получен с использованием специальных сред из крови, костно­го мозга, желчи, мочи, лимфатических узлов, цереброспиналь­ной жидкости, суставной жидкости (при артритах), влагалищ­ного отделяемого, пунктата селезенки. Рост бруцелл происхо­дит медленно, в течение месяца. Бактериологические исследо­вания ввиду их сложности и необходимости соблюдения мер предосторожности проводятся в специальных лабораториях. В¹ последние годы нередко удается выделять L-формы бруцелл.

В практике лабораторной диагностики бруцеллеза нашед] применение метод иммунофлюоресценции, позволяющий об­наружить бруцелл в различных материалах, даже обсеменен­ных сопутствующей микрофлорой.

В серологической диагностике бруцеллеза большое значе­ние сохраняет реакция Райта, которая часто является положи­тельной уже в первые дни заболевания; диагностическим счи­тается титр агглютининов в исследуемой сыворотке крови не менее 1:200.

Для ускорения серодиагностики бруцеллеза широко приме* няется пластинчатая реакция агглютинации Хеддлсона с цель­ной сывороткой и концентрированным антигеном. Диагно­стическую ценность имеют также РСК, РИТА и реакция Кум-бса. Они отличаются более высокой чувствительностью, чем другие серологические методы.

Из аллергологических методов диагностики бруцеллеза ис-| пользуют реакцию Бюрне путем внутрикожного введения бру-целлина — фильтрата бульонной культуры возбудителя. Эта реакция основана на способности организма, сенсибилизиро­ванного бруцеллезным антигеном, отвечать развитием специ­фического процесса в коже в виде покраснения и отека. Реак­цию учитывают по величине отека: при его диаметре менее 1 см реакция считается сомнительной, от 1 до 3 см — слабо положительной, от 3 до 6 см — положительной и более 6 см — резко положительной. Как правило, внутрикожная проба ста­новится положительной к концу первого месяца заболевания. Она бывает положительной и у лиц, вакцинированных живой бруцеллезной вакциной. Особое значение эта реакция приоб­ретает в диагностике хронического бруцеллеза.

Дифференциальная диагностика. Разнообразие симптомов,] свойственных бруцеллезу, обусловливает необходимость диф­ференциальной диагностики инфекции с большим числом за­болеваний. Острый бруцеллез, характеризующийся выражен­ной лихорадочной реакцией, необходимо дифференцировать от брюшного тифа, малярии, Ку-лихорадки, сепсиса, туляре­мии, висцерального лейшманиоза, лимфогранулематоза и др.

При подостром и хроническом бруцеллезе, когда в клинив ческой картине доминируют очаговые проявления, чаще всего приходится исключать туберкулезное поражение различной локализации, ревматизм, ревматоидный артрит, полиартриты сифилитической и гонорейной природы. Перечень болезней, требующих дифференциальной диагностики, может быть очень большим. Поэтому при наличии клинических симпто­мов, напоминающих бруцеллез (длительный субфебрилитет, потливость, увеличение лимфатических узлов, печени, селе­зенки, поражение опорно-двигательного аппарата, нервной, урогенитальной и сердечно-сосудистой систем), а также с уче­том эпидемиологических данных (пребывание в эндемиче­ском очаге, профессиональный или бытовой контакт с сель­скохозяйственными животными и т. д.) в первую очередь не­обходимы специфические лабораторные исследования, позво­ляющие верифицировать диагноз бруцеллеза.

Лечение. Задачами лечения больных бруцеллезом являются купирование болезненного процесса, ликвидация его послед­ствий и восстановление трудоспособности пациента. Терапия болезни зависит от фазы, степени компенсации процесса и характера иммуноаллергической перестройки организма.

Для лечения острых и подострых форм бруцеллеза вначале применяют антибиотики: левомицетин (по 0,5 г 4 раза в су­тки) или рифампицин (0,9 г в сутки), тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки), доксициклин (0,2 г в сутки), стрептомицин (по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно). Продолжительность курса антибиотикотерапии не менее 14 дней. В последние го­ды в терапии бруцеллеза с хорошим эффектом применяют препараты из группы хинолонов (офлоксацин, дифлоксацин и др.), антибиотики комбинируют с бисептолом.

При хроническом бруцеллезе антибиотики применяют лишь в периоде обострения болезни с выраженными клини-ко-лабораторными проявлениями. При отсутствии признаков активации процесса, а также в стадии субкомпенсации хрони­ческого бруцеллеза с устойчивой нормализацией температуры назначение антибиотиков нецелесообразно.

Широко применявшаяся в прошлом лечебная вакцина в настоящее время используется крайне редко из-за высокой аллергизации населения вообще и сенсибилизирующих свойств вакцины.

При тяжелом течении острого бруцеллеза, иногда и при подострой и хронической формах болезни, применяют глюко-кортикостероиды.

С целью иммунной коррекции при бруцеллезе используют различные иммуномодуляторы.

При артритах и периартритах эффективно внутри- или пе-риартикулярное введение гидрокортизона. При подостром и хроническом бруцеллезе с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы назначают нестероидные противовоспалительные средства с аналгезирующим эффектом: бутадион, ацетилсали-

циловая кислота, анальгин, реопирин, индометацин, бруфен, ибупрофен, вольтарен, диклофенак, найз и др.

Гиперемия лица и шеи („капюшонп

Фарингит

Лимфаденит

Печеночные пробы:

ftcflT, йлОТ\ билирубин \

Точечная сыпь

Гепатосплено-мегалия

Мезаденит

Гемограмма: , нецтросрильныи лейкоцитоз увеличение СОЭ

Гиперемия ладоней (.перчатки')

Лртралгии

Для лечения больных бруцеллезом широко применяют сти­мулирующую и десенсибилизирующую терапию, положитель­ное действие на больных с опорно-двигательными пораже­ниями оказывают физиотерапия (УВЧ, диатермия и др.), ле­чебная физкультура, массаж.

В стадии компенсации или резидуальных проявлений бру­целлеза наиболее эффективно санаторно-курортное лечение, в особенности на бальнеологических курортах с радоновыми и серно-радоновыми водами. При поражении суставов эффек­тивно грязелечение.

Профилактика. Основные меры предупреждения бруцелле­за заключаются в искоренении инфекции у сельскохозяйст­венных животных, что предопределяется строгим соблюдени­ем ветеринарно-санитарных правил. В целях профилактики бруцеллеза у людей производят обеззараживание молока ки­пячением и пастеризацией. Продукты, изготовленные из сы­рого молока, перед употреблением выдерживают необходимые сроки. Следует принимать меры, препятствующие распростра­нению возбудителя с мясом и мясопродуктами. Обеззаражива­нию подлежат шкуры и шерсть животных.

К работе с инфицированными животными и на предпри­ятиях по обработке животноводческого сырья допускаются лица, положительно реагирующие на бруцеллин или вакцини­рованные против бруцеллеза. При работе должны использо­ваться защитная одежда и дезинфицирующие вещества.

Специфическая профилактика бруцеллеза достигается при­менением живой противобруцеллезной вакцины, обеспечи­вающей иммунитет на 1—2 года. Вакцинацию проводят в рай­онах, где имеется заболеваемость бруцеллезом среди живот­ных. Иммунопрофилактике подлежат лица, обслуживающие сельскохозяйственных животных, и работники предприятий по обработке продуктов животноводства.

Несмотря на важную роль иммунопрофилактики бруцелле­за решающее значение в предупреждении инфекции имеют санитарно-гигиенические и ветеринарные мероприятия.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

Син. — дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка

Псевдотуберкулез (Pseudotuberculosis) — острое инфекцион­ное заболевание, характеризующееся интоксикацией, ток-сико-аллергической и очаговой симптоматикой, протекаю­щее с преимущественным поражением органов пищевари­тельной системы и часто с экзантемой (рис. 15).

Исторические сведения. Возбудитель инфекции описан в 1883 г. Л Маляссе и В. Виньялем, выделен в чистой культуре и подробно изучен Р. Пфейффером в 1899 г. В 1895 г. К. Эберт обнаружил во внутренних органах погибших животных узелковые образования, внешне напоминающие туберкулезные бугорки, но имеющие другую патоморфологию, что послужило поводом для названия этого заболе­вания псевдотуберкулезом.

Долгое время единичные описания псевдотуберкулеза у человека воспринимались как казуистика. Изменение представления о роли псевдотуберкулезного микроба в патологии человека произошло по­сле того, как в 1953 г. В. Массхофф и В. Кнапп выделили из группы мезаденитов абсцедирующий ретикулоцитарный вариант, сопровож­дающийся высевом из очага воспаления псевдотуберкулезных бакте­рий. Вслед за наблюдениями этих авторов псевдотуберкулезные ме-задениты как сравнительно редкая патология человека были описаны во многих странах.

Новый этап в изучении псевдотуберкулеза у человека начался в 1959 г., когда стало складываться представление об эпидемическом характере заболевания. В это время на Дальнем Востоке возникла эпидемия ранее неизвестного заболевания, получившего название «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка» — ДСЛ. В 1965 г. В. А. Знаменский и А. К. Вишняков выделили из фекалий больных ДСЛ палочки псевдотуберкулеза. Опытом самозаражения (В. А. Зна­менский) была доказана этиологическая роль этого микроорганизма в возникновении ДСЛ, которая стала рассматриваться как своеобраз­ная клинико-эпидемиологическая форма псевдотуберкулеза челове­ка. В настоящее время это заболевание описано во многих странах мира.

Этиология. Возбудитель псевдотуберкулеза Yersinia pseudotubercu­losis относится к роду Yersinia, семейству Enterobacteriaceae. Это грамотрицательная палочка размером (0,8—2) х (0,4—0,6) мкм, спор не имеет. Бактериальная клетка имеет сложную антигенную структу­ру, образуя различные по своему составу антигенные комплексы, об­ладающие токсическими свойствами, содержит соматический О- и жгутиковый Н-антигены. По различиям в О-антигене выделяют 8 се­рологических вариантов псевдотуберкулезной бактерии. Заболевания у человека чаще всего вызывают I, реже — III и единичные — II, IV, V серовары. При разрушении бактериальных клеток выделяется эн­дотоксин, имеющий существенное значение в патогенезе заболева­ния. У некоторых штаммов I и III сероваров обнаружена способ­ность к продукции экзотоксинов.

Возбудитель псевдотуберкулеза неприхотлив и растет как на обычных, так и на обедненных питательными веществами средах. Одним из наиболее важных для эпидемиологии заболевания свойств бактерий является их психрофильность, т. е. способность культиви­роваться при низких температурах. Псевдотуберкулезные бактерии могут быстро размножаться при температуре холодильника от 4 до 8 "С. Они весьма устойчивы к повторному замораживанию и оттаива­нию; способны длительно существовать в почве (в глубоких слоях до года), воде (до 180 сут), на различных пищевых продуктах, а в благо­приятных условиях (при низких температурах и повышенной влаж­ности) и размножаться вне живого организма (сапрофитные свойст­ва). Таким образом, возбудитель отличает высокая адаптационная способность. Вместе с тем палочка псевдотуберкулеза чувствительна к высыханию, воздействию солнечного света. При кипячении поги­бает через 10—30 с. Под действием растворов дезинфицирующих ве­ществ в стандартных концентрациях (хлорамин, гипохлорид кальция и др.) возбудитель гибнет в течение нескольких минут.

Эпидемиология. Псевдотуберкулез — это типичный зооноз. В ес­тественных условиях псевдотуберкулезом болеют многие виды мле­копитающих и птиц, вместе с тем роль различных животных как ис­точников заболевания человека неравнозначна. В природном очаге происходит постоянная циркуляция иерсиний псевдотуберкулеза ме­жду грызунами (дикими животными), выделяющими возбудителей с экскрементами, и окружающей средой, что поддерживает постоянное существование инфекции среди животных, однако отсутствие адек­ватного пути передачи инфекции человеку делает природные очаги «немыми», не имеющими значения в распространении инфекции среди людей.

Основным резервуаром возбудителя и источником заболевания для человека являются синантропные и дикие грызуны. Они инфи­цируют своими выделениями продукты питания и воду, где возбуди­тель не только сохраняется, но при низких температурах размножает­ся и накапливается. Другим резервуаром псевдотуберкулезных бакте­рий является почва. Частое обнаружение в ней возбудителя связано не только с загрязнением испражнениями, но и с наличием у псевдо­туберкулезной бактерии сапрофитных свойств. На этом основании заболевание может быть отнесено к сапрозоонозам. Человек источ­ником псевдотуберкулеза не является.

Механизм передачи инфекции фекально оральный, ведущий путь заражения — пищевой. Наиболее обсемененными иерсиниями явля­ются овощи, особенно закладываемые на длительное хранение. В ус­ловиях низких температур и повышенной влажности на овощах и ок­ружающей среде (инвентаре, ящиках, полках и т. п.) создаются наи­более благоприятные условия для размножения и накопления возбу­дителей. К основным факторам передачи относятся овощные блюда (салаты из капусты и моркови, винегреты и др.), употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Возможно попа­дание возбудителей в готовые продукты питания (особенно опасно в пищеблоках), причем значительному их накоплению способствует хранение в условиях холодильника. Другие пути передачи инфекции (например, контактно-бытовой при уходе за больными животными) существенного значения в эпидемиологии псевдотуберкулеза не имеют.

К псевдотуберкулезу восприимчивы взрослые и дети, но у по­следних он регистрируется чаще. Это во многом связано с тем, что дети нередко находятся в коллективах (ясли, детские сады, школы, училища и т. д.) с общим пищеблоком. Чаще болеют жители горо­дов. Псевдотуберкулез встречается в виде спорадических и группо­вых заболеваний, которые регистрируются в течение всего года. Се­зонный подъем заболеваемости наблюдается в весенние месяцы (март—май).

Появление и повсеместный рост заболеваемости псевдотуберкуле­зом с середины XX в. обусловлены социально-экономическими фак­торами: урбанизацией, ростом городского населения; увеличением организованных коллективов с централизованными источниками пи­тания; развитием пищевой промышленности; увеличением числа и укрупнением хранилищ продуктов питания и т. д.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Как и при

других кишечных инфекциях, возбудитель попадает в орга­низм человека через рот с инфицированными продуктами пи­тания. Преодолев защитный барьер желудка, бактерии фикси­руются в лимфатическом аппарате кишечника (адгезия бакте­рий к эпителиальным клеткам подвздошной и слепой кишки, размножение и накопление в лимфатических фолликулах), что соответствует энтеральной фазе патогенеза. Патоморфоло-гические изменения в месте фиксации возбудителя нередко бывают значительными (в виде терминального илеита, аппен­дицита), но иногда выражены слабо и макроскопически не выявляются.

По лимфатическим сосудам кишечника возбудитель дости­гает регионарных лимфатических узлов, где происходит его интенсивное размножение, накопление, что сопровождается выраженной воспалительной реакцией лимфатического аппа­рата, развивается мезаденит. Наступает следующая фаза пато­генеза — лимфангита и регионарного лимфаденита. Продукты воспаления, жизнедеятельности иерсиний, токсичные анти­генные комплексы, а также эндотоксин, выделяющийся при гибели микробов в очаге воспаления, определяют развитие интоксикационного синдрома. Длительное сохранение возбу­дителя в лимфатическом аппарате приводит к ранней сенси­билизации организма к бактериям и эндотоксину. В связи с этим, наряду с токсическим повреждением различных органов и тканей, при псевдотуберкулезе важная роль отводится ал­лергическим реакциям.

Ранним ответом иммунной системы на внедрение возбуди­телей псевдотуберкулеза является фагоцитоз, однако на пер­вых этапах, как правило, незавершенный. Макрофаги не толь­ко не обеспечивают переваривание и гибель бактерий, но и способствуют диссеминации — участвуют в их «транспорти­ровке» в различные органы и ткани. Гибель фагоцитов сопро­вождается выходом жизнеспособных бактерий в окружающую среду. Это приводит к кратковременному выходу возбудителя за пределы очага воспаления в кровеносное русло (эпизоды бактериемии) с быстрой его гибелью под действием бактери­цидных свойств крови с выделением эндотоксина.

В большинстве случаев эта фаза инфекционного процесса, соответствующая локализованной форме инфекции, заверша­ется выздоровлением. Токсико-аллергические повреждения обеспечивают разнообразные внекишечные проявления ин­фекции как в разгар заболевания, так и в период обострений и рецидивов.

При прорыве лимфатического барьера (обычно при его не­состоятельности у лиц с дефектами иммунной системы) раз­виваются бактериемия и паренхиматозная диссеминация воз­будителя. Все эти патогенетические факторы обусловливают возможность развития генерализованных (септических) наи­более тяжелых форм псевдотуберкулеза.

Патологоанатом ическая картина, описанная у погибших при тяжелых формах болезни, свидетельствует о поражении всех органов и систем. В органах, богатых макрофагальными элементами, определяются псевдотуберкулезные очаги — «гра­нулемы», а иногда и микроабсцессы, в других органах отмеча­ются неспецифические изменения дистрофического характера.

В патогенезе псевдотуберкулеза можно выделить три основ­ных компонента: инфекционный, токсический и аллергиче­ский, которые имеют существенное значение как при локали­зованных, так и при генерализованных формах заболевания.

Заключительным звеном патогенеза псевдотуберкулеза слу­жит освобождение организма от возбудителя, ведущее к вы­здоровлению. Клинические данные свидетельствуют о том, что иммунитет развивается медленно и не является достаточ­но прочным, в связи с чем возникают обострения и рецидивы болезни, однако заболевание не приобретает хроническое те­чение. У части больных, особенно имеющих HLA В27, псев­дотуберкулез может явиться толчком к образованию иммуно­патологических реакций, выливающихся иногда в системные заболевания (типа коллагенозов).

Клиническая картина. Псевдотуберкулез отличается поли­морфизмом клинических симптомов, выраженной циклично­стью течения со сменой начального периода, периода разгара и реконвалесценции (с обострениями и рецидивами или без них).

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3 до 18 дней. Заболевание начинается остро без выражен­ного продрома. Температура тела быстро повышается до 38— 40 °С. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль, мышечные и суставные боли, бессонницу, снижение или потерю аппетита. В начале заболевания могут быть насморк, першение, изредка боли в горле при глотании, небольшой кашель. На фоне симптомов интоксикации зако­номерно появляются диспепсические симптомы — тошнота, рвота, иногда расстройство стула, умеренные боли в животе.

При осмотре обращает на себя внимание несколько одут­ловатое лицо. Часто появляются симптомы «капюшона» (ги­перемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп) (рис. 16 а, б; см. цв. вклейку). Кожа сухая и горячая. Наблюдаются покраснение конъюнктив, инъ­екция сосудов склер, нередко бледный носогубный треуголь­ник. Слизистые оболочки ротоглотки гиперемированы и отеч­ны. Язык обложен белым налетом. Продолжительность на­чального периода 1 —5 дней.

В разгар заболевания сохраняется высокая температура те­ла, более выраженными становятся симптомы интоксикации, возникают признаки поражения внутренних органов. Одним из кардинальных симптомов псевдотуберкулеза является эк­зантема. Она появляется на I—6-й (чаще 2—4-й) день болез­ни. Сыпь точечная, напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко-красного, иногда иктеричного — при вовлечении печени в патологический процесс. Фон кожи обычно нормальный, нередко наряду со скарлатиноподобны-ми элементами наблюдаются более крупные розеолезные, мелкопятнистые высыпания, возможно появление пятнисто-папулезных элементов. Сыпь локализуется симметрично на боковых поверхностях туловища, в аксиллярных областях, на коже нижних и верхних конечностей, преимущественно на сгибательной поверхности. Сгущение сыпи отмечается в есте­ственных складках кожи и вокруг крупных суставов. Лицо, как правило, остается свободным от сыпи. В тяжелых случаях отдельные элементы или вся сыпь приобретают геморрагиче­ский характер. Сыпь держится 1—7 дней.

В период разгара у больных выявляются белый дермогра­физм, положительные симптомы Румпеля—Кончаловского— Лееде, Мозера, Пастия, усиливается гиперемия слизистых оболочек зева. Иногда на мягком небе определяется точечная энантема (рис. 16 в; см. цв. вклейку). При обследовании вы­является микролимфополиаденит. Большинство больных жа­луются на боли в суставах, которые могут ограничивать их пе­редвижение, а со 2-й недели может развиться инфекционно-аллергический артрит (моно- или поли-) с вовлечением в па­тологический процесс преимущественно крупных суставов (коленных, голеностопных). В ряде случаев в этот период воз­никает узловатая эритема, причем элементы сыпи локализу­ются не только на голенях, но возможно появление узловатой эритемы на верхних конечностях, коже туловища, что сопро­вождается болевыми ощущениями.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, реже — относительной брадикарди-ей. Артериальное давление умеренно снижено. При аускульта-ции сердца отмечаются приглушение тонов, систолический шум на верхушке.

Изменения функции пищеварительной системы характери­зуются в этот период анорексией, тошнотой, иногда рвотой. Язык к 5-му дню болезни очищается от налета и становится ярко-красным с крупными сосочками — «малиновым». При пальпации живота отмечаются болезненность и урчание в илеоцекальной области. Часто определяется притупление пер­куторного звука в правой подвздошной области, иногда могут прощупываться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы. Практически у всех больных определя­ются увеличенные печень и селезенка.

В периферической крови имеются значительные измене­ния. Характерен лейкоцитоз 10,0—30,0 х 10⁹/л, нередко выше, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ до 20— 55 мм/ч, у части больных — эозинофилия.

На высоте клинических проявлений развивается симпто-мокомплекс инфекционно-токсической почки: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Иногда наблюдается и лейко-цитурия, однако эти изменения быстро исчезают по мере ку­пирования синдрома интоксикации.

В особо тяжелых случаях у больных определяются явления менингизма, а иногда и симптомы серозного менингита, что может быть обусловлено ассоциированными инфекциями (ви­русными). Гнойный менингит может быть проявлением сеп­тической формы заболевания.

Период разгара обычно продолжается 5—7 дней. Однако у '/з больных течение заболевания осложняется развитием обо­стрений и рецидивов (чаще один, реже 2—3 и более). Рециди­вы и обострения характеризуются повторной волной лихорад­ки и симптоматики локальных поражений. Нередко бывают боли в животе, артралгии, изменение цвета мочи (холурия). Возникает экзантема, носящая преимущественно аллергиче­ский характер (макулопапулезная, уртикарная, типа узловатой эритемы). Течение рецидивов, как правило, легче, чем основ­ного заболевания.

В период реконвалесценции температура тела снижается до нормальной, симптомы интоксикации исчезают, нормализу­ются функции внутренних органов. У значительной части больных со 2—3-й недели болезни появляется отрубевидное шелушение кожи на туловище, лице и шее и более грубое пластинчатое или листовидное — на ладонях и стопах.

Общепринятой клинической классификации псевдотубер­кулеза нет. Патогенетически обосновано выделение локализо­ванной и генерализованной форм болезни. К локализованной относят интестинальную форму (гастроэнтерит, реже энтеро­колит), мезентериальный лимфаденит (мезаденит), терми­нальный илеит, гепатит. Генерализованная форма может из­редка протекать с формированием вторичных очагов — септи­цемия (псевдотуберкулезный сепсис).

Удобной в практике остается клиническая классификация псевдотуберкулеза с обозначением ведущего симптомоком-плекса. Выделяют следующие клинические формы: абдоми­нальную, экзантемную (скарлатиноподобную), артралгиче-скую, желтушную, катаральную, смешанную. Стертые и суб­клинические формы, а также катаральная, как правило, реги­стрируются в эпидемических очагах инфекции при лаборатор­ном обследовании коллективов, имеющих, например, общий пищеблок.

При абдоминальной форме псевдотуберкулеза преобладают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: признаки острого гастроэнтерита, энтероколита, гастроэнтероколита. Для этой формы характерен болевой синдром с локализацией болей преимущественно в правой половине живота, а также синдром диареи. Последний умеренно выражен. Стул у боль­шинства больных не содержит патологических примесей с частотой не более 5—7 раз в сутки и лишь иногда (при вовле­чении в патологический процесс толстой кишки) в стуле по­является примесь слизи. Продолжительность заболевания при этом варианте обычно не превышает 1 нед.

Сравнительно редко абдоминальная форма псевдотуберку­леза протекает в виде острого терминального илеита, мезаде-нита или аппендицита, при этом больные зачастую подверга­ются оперативному вмешательству.

Острый терминальный илеит обычно проявляется симпто­мами интоксикации, повышением температуры тела до 38— 39 °С, довольно интенсивными, иногда до колик, болями в илеоцекальной области и диареей. Характерно наличие двух типов болей: схваткообразных и в промежутках между ними — постоянных. На рентгенограмме на протяжении 10—20 см пораженная часть подвздошной кишки определяется резко су­женной и со сглаженным рельефом слизистой оболочки («симптом шнура»). Эта форма псевдотуберкулеза имеет склонность к длительному, рецидивирующему течению. Пред­полагается возможная связь этого варианта псевдотуберкулеза с развитием хронического гранулематозно-язвенного пораже­ния подвздошной кишки — болезнью Крона.

Псевдотуберкулезный мезаденит, как правило, характеризу­ется острым началом, постоянными и схваткообразными боля­ми в правой подвздошной области продолжительностью от не­скольких часов до нескольких дней. Наряду с этим отмечаются повышение температуры тела до 38 °С, тошнота, рвота, стул до 3—5 раз в сутки. В дальнейшем у значительной части больных наблюдаются медленное (в течение 3—4 дней) развитие пери-тонеальной симптоматики и образование болезненного уплот­нения — «инфильтрата» в илеоцекальной области, представ­ляющего собой группу увеличенных мезентериальных узлов. При осмотре выявляются такие признаки мезаденита, как бо­лезненность при пальпации брыжейки (симптом Штернберга), у наружного края правой прямой мышцы живота на 24 см ни­же пупка (симптом Мак—Фэддена), притупление перкуторно­го звука в подвздошных областях (симптом Падалки).

Клиническая картина псевдотуберкулезного аппендицита очень напоминает симптоматологию мезаденита и характери­зуется более быстрым темпом развития симптомов раздраже­ния брюшины.

Всем вариантам абдоминальной формы псевдотуберкулеза свойственна наряду с интоксикацией и внекишечная симпто­матика, обусловленная токсико-аллергическим синдромом: артралгии, экзантема, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия мягкого неба, «малиновый» язык, что имеет суще­ственное значение в распознавании инфекции. При абдоми­нальной форме часто развиваются обострения и рецидивы, за­болевание приобретает затяжное течение.

Экзантемная форма характеризуется лихорадкой, скарлати-ноподобной сыпью, синдромом интоксикации. При этой фор­ме рецидивы встречаются редко.

Артралгическая форма проявляется развитием артралгии или полиартрита на фоне интоксикации и высокой лихорад­ки. Нередко имеются и другие признаки псевдотуберкулеза (сыпь, поражение печени, кишечника), но симптомы со сто­роны опорно-двигательного аппарата преобладают и домини­руют в клинической картине.

Желтушная форма характеризуется клиническими призна­ками реактивного гепатита (токсического и токсико-аллерги-ческого происхождения). Появляются желтуха, гипербилиру-бинемия и гипертрансфераземия, холурия и ахолия. Достиг­нув максимума в разгар болезни (обычно на высоте лихорад­ки) желтуха затем быстро угасает, биохимические пробы нор­мализуются.

При катаральной форме наблюдается поражение преиму­щественно слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Это проявляется ринитом, фарингитом, трахеитом, бронхи­том. Температура тела субфебрильная, сыпь встречается ред­ко. Клиническая диагностика этой формы трудна.

Иногда в течении псевдотуберкулезной инфекции манифе­стируют симптомы двух клинических форм, например абдо­минальной и артралгической, желтушной и абдоминальной и т. д. В таких случаях принято говорить о смешанной форме псевдотуберкулеза.

Генерализованная форма отличается тяжелым течением, ха­рактеризующимся высокой температурой тела, выраженно­стью интоксикации, наличием экзантемы и поражением ряда органов. Септическая форма чаще наблюдается у лиц со зна­чительно сниженной общей реактивностью организма, неред­ко пожилого возраста, страдающих хроническими заболева­ниями печени, сахарным диабетом, болезнями крови, алкого­лизмом. Течение септической формы длительное, рецидиви­рующее, с формированием множественных гнойных пораже­ний внутренних органов, высокой летальностью.

Тяжесть течения псевдотуберкулеза определяется выражен­ностью интоксикации и степенью вовлечения в патологиче­ский процесс внутренних органов. Выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы.

При всех формах псевдотуберкулеза продолжительность за­болевания обычно не превышает 1,5 мес. Однако иногда встречается затяжное течение болезни (1,5—3 мес) и в редких случаях повторные рецидивы значительно увеличивают про­должительность заболевания до 6 мес и более. Инфекция не имеет хронической формы, однако описаны хронические за­болевания опорно-двигательного аппарата и желудочно-ки­шечного тракта, этиологически связанные с псевдотуберкуле­зом, которые можно расценивать как клинические проявле­ния последствий заболевания (или его резидуальную фазу).

Осложнения заболевания встречаются при разных формах, могут быть обусловлены токсико-аллергическими реакциями (острый миокардит) или связаны с характером патологическо­го процесса при отдельных формах (например, при абдоми­нальной — перитонит).

Прогноз обычно благоприятный. Исключение составляет лишь септическая форма, при которой прогноз всегда серьез­ный.

Диагностика. Выявление у больных достаточно демонстра­тивных клинических признаков, сочетание симптомов пора­жения желудочно-кишечного тракта и внекишечных проявле­ний, наличие данных эпидемиологического анамнеза позво­ляют заподозрить псевдотуберкулез. В установлении оконча­тельного диагноза решающую роль играют лабораторные ме­тоды исследования — бактериологический и серологический.

Основными материалами для бактериологического иссле­дования служат кровь, фекалии и реже рвотные массы. Для диагностики катаральной формы исследуют смывы из зева. Пользуются методикой Петерсона и Кука (1963), основанной на способности бактерий расти при пониженной температуре в среде подращивания (стандартный фосфатно-буферный рас­твор, среда Серова).

В серологической диагностике псевдотуберкулеза исполь­зуют РА и РИГА. Исследуют парные сыворотки больных, взя­тые в начале и на 3-й неделе болезни. Диагностическим при постановке РА считается титр 1:200 и более, при РИГА — 1:100. Наиболее диагностически ценным является нарастание титра специфических антител в сыворотке крови в динамике.

В экспресс-диагностике псевдотуберкулеза для обнаружения антигена в крови, фекалиях, слюне в первые дни заболевания могут быть использованы ИФА, НРИФ, РКА (реакция коагг-лютинации). Имеется опыт применения ПЦР-диагностики.

В диагностике имеет также значение гистологическое ис­следование биоптатов лимфатических узлов и других органов, полученных в процессе оперативного вмешательства, при этом на бактериологическое исследование (посевы) могут быть направлены удаленный червеобразный отросток и ме-зентериальные лимфатические узлы.

Дифференциальная диагностика. Зависит от клинического варианта болезни. Необходимо исключить скарлатину, острые кишечные инфекции, иерсиниоз, аппендицит и другие хирур­гические заболевания брюшной полости; ревматизм, полиарт­рит, вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, тифо-паратифозные заболевания, сепсис и др.

Лечение. В комплексной терапии псевдотуберкулеза веду­щая роль принадлежит этиотропным средствам. Наибольший клинический эффект отмечен при лечении больных левоми-цетином (хлорамфениколом). Препарат назначают в обычной терапевтической дозе (0,5 г 4 раза в сутки) в течение 2 нед. Двухнедельный курс антибактериальной терапии продиктован необходимостью профилактики рецидивов инфекции. Уста­новлена эффективность аминогликозидов (гентамицин 240 мг/сут внутримышечно). При тяжелых формах и особенно по­вторных курса лечения (при рецидивах) назначают фторхино-лоны (ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки; офлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки в течение 10 дней). При генерализованных фор­мах применяют парентерально цефалоспорины (цефазолин, кефзол по 1,0 г 4—6 раз в сутки внутримышечно или внутри­венно) и фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,2—0,4 г 2 раза в сутки внутривенно) в течение 10 дней.

В случае выраженной интоксикации обосновано использо­вание дезинтоксикационных средств (полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез и др.), при тяжелом течении приме­няют глюкокортикостероиды.

Всем больным с учетом аллергического компонента в пато­генезе заболевания показаны десенсибилизирующие и анти-гистаминные средства.

В связи с возможностью обострения и рецидивов при псев­дотуберкулезе показано применение нестероидных анаболи­ков (пентоксил, метилурацил, калия оротат), поливитаминов и иммуномодуляторов (цитомединов).

При выраженных артралгиях и артритах назначают несте­роидные противовоспалительные препараты (индометацин, бруфен, диклофенак, найз и др.).

Особое место занимает хирургическое лечение больных псевдотуберкулезом. Больные с аппендицитом, мезаденитом или терминальным илеитом нуждаются в наблюдении хирур­га, который и определяет показания к операции. До операции и после нее в полном объеме проводится этиотропная и пато­генетическая терапия.

Профилактика. В системе профилактических мероприятий при псевдотуберкулезе большое значение имеет борьба с ис­точником и резервуаром инфекции — грызунами.

Мероприятия, направленные на пути распространения ин­фекции, включают постоянный санитарный надзор за пита­нием и водоснабжением, контроль за технологическим режи­мом обработки и хранения пищевых продуктов, особенно не подвергающихся термической обработке.

Меры специфической профилактики не разработаны.

ИЕРСИНИОЗ КИШЕЧНЫЙ

Син. — иерсиниоз

Иерсиниоз (Yersiniosis) — острое инфекционное заболева­ние, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и выраженной токсико-ал-лергической симптоматикой.

Исторические сведения. Первые сведения о возбудителе иерси-ниоза получены в США, где с 1923 по 1957 г. было выделено от че­ловека около 15 штаммов бактерий, классифицированных в то время как атипичные варианты псевдотуберкулезного микроба. Основопо­ложниками изучения возбудителей иерсиниоза являются Дж. Шлейфстейн и М. Колеман, описавшие их в 1939 г. под назва­нием «неидентифицированные микроорганизмы». В дальнейшем на­звание бактерий неоднократно менялось, пока не утвердилось совре­менное наименование Yersinia enterocolitica.

С конца 60-х годов наблюдается широкое распространение забот леваний животных и человека, вызываемых Y. enterocolitica. По дан­ным ВОЗ, в 1966 г. в мире было описано только 23 случая иерсинио­за у человека. В настоящее время эта инфекция постоянно регистри­руется во многих странах Европы, Америки, Азии и Африки.

Этиология. Возбудитель иерсиниоза относится к семейству ки­шечных бактерий Enterobacteriaceae, роду Yersinia. Иерсинии пред­ставляют собой грамотрицательные палочки размером (1,8—2,7) х х (0,7—0,9) мкм. Они растут как на обычных, так и на обедненных питательными веществами средах. Биохимическая активность у воз­будителя иерсиниоза выше, чем у псевдотуберкулезной бактерии, различают пять его биохимических вариантов.

Возбудитель иерсиниоза содержит О- и Н-антигены. Различия в строении О-антигенов позволили выделить более 50 сероваров иер­синии. Наибольшее значение в патологии человека имеют 01; 03; 05; 08; 09 серовары.

При разрушении бактериальных клеток выделяется эндотоксин. Большинство штаммов Y. enterocolitica имеют выраженную способ­ность к адгезии, что обеспечивает массивную колонизацию на по­верхности кишечного эпителия. Важной отличительной особенно­стью возбудителя иерсиниоза от псевботуберкулезных бактерий явля­ется энтеротоксигенность, сопровождающаяся продукцией большого количества термостабильного энтеротоксина. Иерсинии обладают также способностью к инвазии и внутриклеточному размножению, однако инвазивные свойства выражены у них в значительно меньшей степени, чем у псевдотуберкулезной бактерии.

Подобно возбудителям псевдотуберкулеза, иерсинии относятся к психрофилам. При температуре холодильника (от 4 до 8 °С) они спо­собны сохраняться и размножаться на овощах, корнеплодах и других пищевых продуктах. При кипячении погибают через несколько се­кунд. Чувствительны к действию обычных дезинфектантов.

Эпидемиология. Возбудитель иерсиниоза широко распространен в природе. Его обнаруживают в почве, воде, выделяют из организма многих видов животных. Однако основным резервуаром возбудителя в природе являются мелкие грызуны, которые, обсеменяя различные объекты внешней среды, пищевые продукты, воду, способствуют распространению инфекции среди других животных. Резервуаром иерсинии служит также почва, что объясняется наличием у них са­профитных свойств. На этом основании заболевание может быть от­несено к сапрозоонозам.

Основным источником инфекции для человека являются сельско­хозяйственные (свиньи, крупный рогатый скот, овцы, козы, олени и др.), реже — домашние животные и синантропные грызуны. Боль­ной человек и бактериовыделитель как источники инфекции имеют несравненно меньшее значение.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, основной путь распространения, как и при псевдотуберкулезе, пищевой. Фак­торами передачи иерсинии чаще всего являются мясные продукты, молоко, овощи. Это могут быть мясо и молоко больных животных. Инфицирование продуктов питания может произойти на этапе при­готовления или хранения, в частности в условиях холодильника. Другие пути передачи инфекции возможны, но имеют существенно меньшее значение. Водный путь может быть реализован при упот­реблении воды из открытых источников. Возможен контактно-быто­вой путь передачи инфекции при уходе за больными животными (на­пример, свиньями). Передача инфекции от человека происходит в исключительных случаях при тесном общении (мать—ребенок, дети в одной семье) и при внутрибольничном распространении.

Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей первых лет жизни. В сельской местности в промышленных жи­вотноводческих хозяйствах могут формироваться очаги иерсиниоза. Сезонный подъем заболеваемости отмечается в холодное время года с пиком в ноябре. В некоторых регионах наблюдается два сезонных подъема — осенью и весной. Иерсиниоз протекает в виде спорадиче­ских И групповых заболеваний.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Проникнув в организм через рот, иерсинии попадают в желудок, где час­тично погибают под действием кислой среды. Освободившие­ся при разрушении бактерий эндотоксины приводят к разви­тию острого гастрита. Иерсинии, преодолевшие защитный барьер желудка, колонизируют слизистую оболочку тонкого отдела кишечника, внедряются в слизистую оболочку под­вздошной кишки и ее лимфоидные образования. Действие эн-теротоксинов обеспечивает активацию ферментных систем энтероцитов, повышение секреции жидкости и солей в про­свет кишки, что сопровождается развитием диареи — ключе­вого синдрома кишечного иерсиниоза. В месте входных ворот инфекции развивается различной выраженности воспалитель­ный процесс (энтерит). В подавляющем большинстве случаев инфекция ограничивается этой фазой и быстро завершается элиминацией возбудителя из кишечника.

Возможно проникновение иерсинии по лимфати ческим сосудам в мезентериальные лимфатические узлы, где они раз­множаются, накапливаются и вызывают воспаление — мезаде-нит. Сохранение в лимфатических узлах возбудителя способ­ствует сенсибилизации к нему организма. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и сле­пая кишка.

Продукты жизнедеятельности микробов и эндотоксины обеспечивают развитие синдрома интоксикации.

На фоне изменений в кишечнике и лимфатическом аппа­рате развиваются токсический и аллергический процессы, что определяет возникновение внекишечных проявлений заболе­вания, таких же, как при псевдотуберкулезе.

В случае прорыва лимфатического барьера кишечника воз­никает бактериемия, обусловливающая развитие генерализо­ванных септических форм заболевания. Иммунопатологиче­ские реакции у части больных иерсиниозом могут приводить к развитию системных заболеваний.

Иммунитет при иерсиниозе, так же как и при псевдотубер­кулезе, характеризуется на ранних этапах развития инфекции незавершенным фагоцитозом, гуморальный ответ обычно формируется медленно и не является достаточно прочным, с чем связано длительное персистирование возбудителя в орга­низме, нередкое развитие обострений и рецидивов болезни, возможность хронизации инфекции.

Данные о патоморфологических изменениях при иерси­ниозе получены при оперативных вмешательствах и аутопсии у лиц, умерших от тяжелых форм заболевания. Характерны гиперемия и гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов с явлениями абсцедирующего ретикулоцитарного лим­фаденита, уплотнение брыжейки, четко отграниченное воспа­ление в дистальном отделе тонкой кишки протяженностью 15—100 см, иногда встречаются язвенно-некротические изме­нения слизистой оболочки червеобразного отростка, а также воспалительная реакция всех его слоев от катаральной до флегмонозной формы.

При тяжелых генерализованных формах отмечаются гемор­рагический отек и некроз слизистой оболочки подвздошной кишки, в брыжейке — увеличенные, гиперемированные лим­фатические узлы, в печени и селезенке — множественные мелкие некротические очаги или абсцессы, из содержимого которых выделяются иерсинии.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 1 до 6 дней, иногда составляет 15 ч. Иерсиниоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Наиболее часто встречается гастроинтестиналь-ная форма заболевания с поражением желудочно-кишечного тракта и развитием острого энтерита, гастроэнтерита, гастро-энтероколита в сочетании с синдромом интоксикации.

Заболевание начинается остро с озноба и повышения тем­пературы тела до 38—39 °С. Больных беспокоят головная боль, общая слабость, миалгии и артралгии. Одновременно с инток­сикационным синдромом возникают тошнота, у части боль­ных — рвота, боли в животе, которые имеют схваткообразный или постоянный характер. Боли локализуются в эпигастрии, вокруг пупка, в правой подвздошной области, иногда в пра­вом подреберье. Характерен обильный жидкий стул, вязкий, иногда пенистый, с резким неприятным запахом. У некоторых больных при вовлечении в патологический процесс толстой кишки в стуле обнаруживается примесь слизи, редко — крови. Частота стула от 2—3 до 15 раз в сутки. Часто выявляются

«урчание» и «плеск» в правой подвздошной области. В боль­шинстве случаев продолжительность заболевания невелика, колеблется от 2 до 7, реже — 15 сут.

Наряду с доброкачественным течением встречаются тяже­лые формы болезни с резко выраженной интоксикацией вследствие выраженного гастроэнтерита — обезвоживанием и нарушением минерального обмена (сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, судороги, снижение арте­риального давления).

На фоне энтерита и интоксикации возможно появление другой абдоминальной симптоматики. Абдоминальная форма представлена острым терминальным илеитом, мезаденитом и аппендицитом, которые существенно не отличаются от тече­ния соответствующих вариантов псевдотуберкулезной ин­фекции.

Наряду с признаками поражения желудочно-кишечного тракта при иерсиниозе развивается внекишечная токсико-ал-лергическая симптоматика, сходная с псевдотуберкулезом (эк­зантема, полиартрит, гепатит).

При объективном обследовании в 1-ю неделю заболевания кожа больных нормальной окраски или несколько бледная. У некоторых из них обнаруживается точечная или мелкопятни­стая сыпь на симметричных участках кожи туловища и конеч­ностей, которая исчезает в срок от нескольких часов до 3—4 сут (рис. 17; см. цв. вклейку). Возможно развитие симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», как при псевдотуберку­лезе. Нередко отмечаются покраснение конъюнктив, инъек­ция сосудов склер. Слизистая оболочка ротоглотки диффузно гиперемирована. При пальпации находят умеренно увеличен­ные и болезненные периферические лимфатические узлы. Оп­ределяются лабильность и учащение пульса, соответствующее температуре тела. Артериальное давление несколько снижено.

Язык, обложенный в первые дни болезни белым налетом, часто к 5—7-му дню очищается и становится «малиновым». При пальпации живота отмечаются болезненность и урчание в илеоцекальной области, с меньшим постоянством в эпи- и мезогастрии. Выявляются положительные симптомы Падалки, Штернберга. У больных с пониженным питанием можно про­щупать увеличенные и болезненные мезентериальные лимфа­тические узлы. В патологический процесс может вовлекаться печень. Она увеличивается, становится доступной для пальпа­ции к концу 1-й недели заболевания. У некоторых больных поражение паренхимы печени приводит к появлению желтухи склер, кожи и слизистых оболочек вследствие гипербилируби-немии. Иерсиниозный гепатит сопровождается умеренно вы­раженной гипертрансфераземией, отличается быстрым купи­рованием клинико-лабораторных проявлений. Иногда опреде­ляется незначительное увеличение селезенки.

В случаях тяжелого течения заболевания кратковременно регистрируется симптомокомплекс «инфекционно-токсиче-ской почки».

В периферической крови наблюдаются лейкоцитоз, ней-трофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ, иногда — эозинофилия.

У части больных на 2—3-й неделе болезни развиваются симптомы, свидетельствующие об иммуноаллергической пере­стройке в организме. В этот период нередко появляются урти-карные, макулезные, макулопапулезные высыпания с локали­зацией на туловище и конечностях, чаще в области крупных суставов; узловатая эритема. У некоторых больных развивает­ся инфекционно-аллергический полиартрит: в процесс вовле­каются 2—4 сустава, отмечаются боли, отечность, покрасне­ние, повышение температуры в области пораженных суставов, нарушение их функции. Иерсиниозный полиартрит отличает­ся склонностью к рецидивирующему течению.

Иногда в этот период заболевания выявляются миокардит, нефрит, уретрит, цистит, конъюнктивит, иридоциклит, син­дром Рейтера и другие поражения внутренних органов.

Течение иерсиниоза часто осложняют обострения и реци­дивы. Они встречаются у '/з больных и характеризуются по­вторной волной лихорадки и симптомами поражения желу­дочно-кишечного тракта в сочетании с внеабдоминальными проявлениями, типичными для периода разгара.

В период реконвалесценции температура тела снижается до нормальной, симптомы интоксикации исчезают, нормализу­ются функции внутренних органов. У некоторых больных со 2—3-й недели болезни появляется отрубевидное шелушение кожи на туловище, лице и шее и пластинчатое — на ладонях и стопах.

Общепринятой клинической классификации иерсиниоза нет. Выделяют локализованные и генерализованные формы. По наибольшей выраженности того или иного клинического синдрома различают гастроинтестинальную, абдоминальную (аппендикулярную) и генерализованную (вторично-очаговую, септическую) формы, бактериовыделение.

По тяжести выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение, что определяется выраженностью интоксикационно­го синдрома и степенью вовлечения в патологический про­цесс внутренних органов. Чаще заболевание протекает в лег­кой и среднетяжелой формах.

При всех формах манифестного течения иерсиниозной ин­фекции продолжительность заболевания обычно не превыша­ет 1,5 мес. Однако иногда встречается затяжное течение бо­лезни (1,5—3 мес) и в редких случаях — более 3—6 мес (хро­ническое). Наличие хронических заболеваний желудочно-ки­шечного тракта, соединительной ткани, этиологически свя­занньгх с перенесенным иерсиниозом, расценивается как кли­ническая картина последствий иерсиниоза (резидуальная фаза).

Наиболее тяжелое течение и прогноз имеет генерализован­ная (септическая) форма иерсиниоза, развивающаяся при вы­раженной иммунодепрессии, чаще у пожилых людей и детей раннего возраста. Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 39—40 °С. Отмечаются головная боль, сла­бость, адинамия, тошнота, рвота, диарея. Лихорадка ремитти-рующего или неправильного типа сопровождается потрясаю­щим ознобом и профузным потом. Нередко выявляется жел­туха кожных покровов. На коже часто наблюдается розеолез-ная, макулопапулезная или геморрагическая сыпь. Во всех случаях септической формы выявляется гепатоспленомегалия. В периферической крови отмечаются анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ. Течение болезни нередко имеет неблагоприятный исход.

Бактериовыделение характеризуется отсутствием клиниче­ских симптомов болезни при наличии выделения иерсинии из испражнений. Бактериовыделение может быть как кратковре­менным (острым), так и длительным (хроническим) — в тече­ние нескольких месяцев. Бактериовыделители иерсинии вы­являются активно при лабораторном обследовании работни­ков пищевых предприятий и в эпидемических очагах.

Прогноз. В большинстве случаев, за исключением септиче­ской формы, благоприятный.

Диагностика. Из клинических признаков наибольшее диаг­ностическое значение имеет сочетание синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и «внекишечной», токсико-ал-лергической симптоматики. Большое значение в распознава­нии иерсиниоза имеют данные эпидемиологического анамне­за, особенно при групповом характере заболеваемости. Одна­ко решающим в установлении окончательного диагноза явля­ются специфические методы диагностики — бактериологиче­ский и серологический.

Основными материалами для бактериологического иссле­дования служат испражнения и кровь. Используют метод под­ращивания на питательных средах при низких температурах с последующим выделением культуры Y. enterocolitica. Возбуди­тель иерсиниоза может быть обнаружен также в цереброспи­нальной жидкости, резецированных во время операции лим­фатических узлах и червеобразном отростке.

Серологическая диагностика имеет большое значение для подтверждения клинического диагноза. Она осуществляется с помощью РА и РНГА методом парных сывороток. Исследуют сыворотки, взятые в начале и на 3-й неделе болезни. Диагно­стическим для РА считается титр 1:80 и выше, а для РНГА — 1:160 и выше.

В экспресс-диагностике иерсиниоза используются РНГА с антительными диагностикумами, а также РКА, ИФА, НРИФ — методы выявления антигена-возбудителя. Разработа­на ПЦР-диагностика.

Определенное значение в диагностике имеет также гисто­логическое исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов.

Дифференциальная диагностика. Определяется клиниче­ским вариантом болезни. Наиболее часто возникает необхо­димость дифференцировать это заболевание от псевдотуберку­леза, других острых кишечных инфекций (пищевых токсико-инфекций, сальмонеллеза), аппендицита, инфекционного по­лиартрита, ревматизма, вирусного гепатита, сепсиса иной этиологии и др.

Лечение. В качестве этиотропных средств применяют анти­биотики, сульфаниламидные и химиопрепараты. Из антибио­тиков наиболее эффективны левомицетин (по 0,5 г 4 раза в сутки), тетрациклины, аминогликозиды, фторхинолоны, при тяжелых формах — цефалоспорины. Из сульфаниламидных препаратов чаще других используют бисептол, из антисепти­ков — нитрофурановые (по 0,1 г 4 раза в день). Продолжи­тельность этиотропной терапии зависит от формы заболева­ния, обычно составляет 7—14 дней, при генерализованных формах — не менее 14 дней. При генерализованной форме ан­тибактериальная терапия проводится как при генерализован­ной форме псевдотуберкулеза.

Патогенетическая терапия включает средства дезинтокси­кации и регидратации (при гастроинтестинальных формах). Для купирования внекишечных проявлений используют тера­певтические средства, как при псевдотуберкулезе. По показа­ниям (острый аппендицит) проводятся оперативные вмеша­тельства.

Профилактика. Осуществляется комплекс мероприятий, аналогичных тем, которые проводятся при псевдотуберкулезе и сальмонеллезе.

КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ

Син. — вибриоз

Кампилобактериоз (Campylobacteriosis) — острое инфекци­онное зоонозное заболевание, характеризующиеся синдро­мом общей интоксикации, преимущественным поражени­ем желудочно-кишечного тракта и возможностью генера­лизации патологического процесса.

Исторические сведения. Бактерии, относящиеся к роду Campylo­bacter, впервые идентифицированы в 1909 г. и были известны как причина заболевания домашних животных, сопровождающегося вы­кидышами. Впервые эти микроорганизмы были выделены от людей Р. Винцентом и др. в 1947 г., с 1972 г. описаны случаи диареи и бак­териемии у детей, обусловленные кампилобактериями. В последние годы в результате специальных исследований по обнаружению кам-пилобактерий установлено их важное значение как этиологического фактора диарейньгх заболеваний у детей.

Этиология. Род кампилобактерий включает три вида, из которых Campylobacter fetus и его подвиды (fetus, intestinalis, jejuni) выделяют от человека. Основной причиной заболевания людей служат бакте­рии группы С. jejuni (С. jejuni, С. coli, С. laridis), реже — С. fetus fetus.

Campylobacter (от гр. campilo — изогнутый, bacter — палочка) — грамотрицательная изогнутая палочка длиной 1,5—8 мкм, шириной 0,2—0,5 мкм. Спор не образует, подвижна, имеет один или два жгути­ка. Для роста кампилобактерий требуются пониженная концентрация кислорода и повышенное содержание углекислого газа в окружающей среде. Все кампилобактерий растут при температуре 37 "С и рН 7,0; С. jejuni термофильны, оптимальная температура для их роста 42 °С. Ла­бораторная диагностика требует наличия вакуумных термостатов или микроанаэростатов. Для выделения и культивирования возбудителей необходимы селективные питательные среды, основой для которых служат желево-эритритный кровяной агар, среда Мюллера—Хинтона, бруцеллезный агар, кровяные агары различных форм.

Кампилобактерий — оксидоположительные, не окисляют и не ферментируют углеводы, не разжижают желатин, дают отрицатель­ные реакции с метиловым красным и Фогеса—Проскауэра.

По термостабильному О-антигену и термолабильному Н-антигену С. jejuni делится на десятки биоваров. Кампилобактерий имеют об­щие антигены с возбудителями бруцеллеза и иерсиниоза.

Важное значение имеет способность некоторых штаммов кампи­лобактерий продуцировать энтеротоксин.

Возбудители устойчивы во внешней среде, при температуре 4°С могут сохраняться в почве, воде, молоке в течение нескольких не­дель, в замороженном мясе кампилобактерий остаются жизнеспособ­ными несколько месяцев. Возбудители чувствительны к высушива­нию и воздействию солнечного света. Кипячение и хлорирование во­ды полностью избавляют ее от кампилобактерий.

К этиологии кампилобактериозов не имеет отношения описан­ный ранее вид Campilobacter pylory, выделенный из желудка челове­ка. В связи с обнаруженинными особыми биологическими свойства­ми и морфологическими признаками Campilobacter pylory выделен из рода кампилобактерий и отнесен к Helicobacter pylory. Большинст­вом исследователей Helicobacter pylory признается как предраспола­гающий фактор развития гастрита, дуоденита и язвенной болезни.

Эпидемиология. Основным резервуаром кампилобактерий и ис­точником инфекции для человека служат животные и птицы, пре­имущественно домашние и сельскохозяйственные (кролики, свиньи, коровы, козы, овцы, утки, могут быть собаки и кошки), незначитель­ную роль играют мелкие грызуны, дикие животные.

Заражение животных ведет либо к их гибели, либо к длительному носительству, при котором они инфицируют через выделения почву и воду. При убое таких животных происходит инфицирование мяса из кишечного содержимого. Возможно попадание возбудителя в мо­локо при кампилобактериозном мастите у коров.

Передача возбудителя от человека к человеку происходит редко, в случаях заражения детей раннего возраста от взрослых.

Фекально-оральный механизм передачи инфекции реализуется преимущественно алиментарным путем. Заражение происходит при употреблении в пищу инфицированных мясных и молочных продук­тов без достаточной термической обработки, а также овощей и фруктов.

Возможен водный путь передачи инфекции. Известны случаи ин­фицирования кампилобактериями при контакте с больными живот­ными, особенно при наличии у них диареи.

У беременных возможна трансплацентарная передача инфекции.

К кампилобактериозу восприимчивы все возрастные группы, од­нако преимущественно болеют дети до 10 лет, включая новорож­денных.

Лица, имеющие постоянный (профессиональный) контакт с сель­скохозяйственными животными, подвергаются повышенному риску инфицирования кампилобактериями. Высокая восприимчивость к кампилобактериозу отличает лиц с ослабленной резистентностью, иммунодефицитными состояниями, тяжелой сопутствующей патоло­гией (алкоголизм, наркомания, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, злокачественные новообразования), а также после гастрэктомии, лечения иммунодепрессантами.

Постинфекционный иммунитет мало изучен.

Заболевания регистрируется в виде спорадических случаев, не­больших и реже — эпидемических вспышек.

Географическое распространение кампилобактериоза очень ши­роко, он встречается на всех континентах, что связано с интенсифи­кацией животноводства, возросшей международной торговлей жи­вотными, кормами, продуктами животного происхождения, ростом урбанизации.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Изучены ма­ло. Возбудитель попадает в организм человека через рот с ин­фицированными продуктами и водой. Развитие вариантов те­чения заболевания определяется состоянием резистентности макроорганизма к инфекции. У лиц с нормальной реактивно­стью организма заражение может не сопровождаться клиниче­скими проявлениями и ограничивается субклинической фор­мой с бактериовыделением. В желудочно-кишечном тракте, преимущественно в тонкой (тощей) ки шке и реже в толстой, в месте входных ворот инфекции возникают воспалительные изменения слизистой оболочки. Выраженные адгезивные свойства позволяют кампилобактериям быстро колонизиро­вать слизистую оболочку, а инвазивные свойства и выделение энтеротоксина приводят к развитию воспаления.

При большой инфицирующей дозе и, главное, ослаблен­ном организме развивается фаза бактериемии с диссеминаци-ей возбудителя в различные органы и ткани. Сепсис сопрово­ждается образованием вторичных очагов в сердце, ЦНС, лег­ких, печени, мягких мозговых оболочках и др.

У беременных при бактериемии возбудитель проникает че­рез плаценту, что приводит к аборту, преждевременным родам и внутриутробному заражению плода.

У части людей с иммунодефицитом кампилобактериоз мо­жет протекать хронически с поражением эндокарда, суставов и других органов, по типу хрониосепсиса.

Патологические изменения слизистой оболочки толстой кишки варьируют от ее отека и гиперемии, иногда с кровоиз­лияниями, до выраженного разрыхления. Редко наблюдаются более значительные изменения с некротическими участками. На аутопсии при септической форме кампилобактериоза об­наруживают множественные микроабсцессы в головном моз­ге, миокарде, печени, скелетных мышцах; язвенные некроти­ческие изменения в кишечнике и почках.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет 1—6 дней, чаще 1—2 дня.

По клиническому течению выделяют следующие формы кампилобактериоза: гастроинтестинальную, генерализованную (септическую), хроническую, субклиническую (бактериовыде-ление).

Кампилобактериоз в подавляющем большинстве случаев протекает как острая кишечная инфекция, т. е. в гастроинте-стинальной форме. Заболевание начинается остро с гриппопо-добного продромального периода. В течение 1—2 дней боль­ные жалуются на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах, озноб. Температура тела обычно повыша­ется до 38 °С. В дальнейшем присоединяются тошнота, реже рвота, боли в эпи- и мезогастрии. Боли в животе могут быть очень интенсивными по типу колики. Клинические проявле­ния острого гастроэнтерита, с преобладанием признаков энте­рита, сходны с симптомами при других кишечных инфекциях. На фоне болевого синдрома у больных появляется обильный, жидкий, пенистый, зловонный, затем водянистый стул (обыч­но до 10 раз в сутки). При многократном обильном стуле мо­гут появиться признаки обезвоживания, деминерализации и ацидоза. У больных снижен тургор кожи, отмечаются сухость кожи и слизистых оболочек, судороги в мышцах конечностей, снижение диуреза. Особенно тяжело переносят дегидрацию дети первого года жизни, у них клиническая картина заболе­вания напоминает холеру.

На 2—3-й день от начала диареи нередко присоединяются признаки колита: в обильном водянистом стуле появляются патологические примеси — кровь и слизь. При микроскопиче­ском исследовании фекалий выявляют воспалительный экссу­дат и лейкоциты, обычно можно обнаружить большое количе­ство кампилобактерий. Боли в животе имеют схваткообраз­ный характер, нередко симулируют картину «острого .живота» с перитонеальными симптомами.

Тяжелая форма заболевания встречается редко, при ней

значительно выражена общая интоксикация, температура тела достигает 40 °С, сопровождается сильным ознобом, иногда — бредом и спутанным сознанием. В гемограмме может быть умеренный лейкоцитоз.

При легкой форме клинические проявления заболевания могут сохраняться 1—2 сут. В среднем продолжительность диареи составляет 2—10 дней. Вместе с тем даже кратковре­менный энтероколит (в течение 2—3 дней) приводит к резко­му истощению и ослаблению больных. Нередко боли в животе и общий дискомфорт и недомогание сохраняются после пре­кращения диареи. Период реконвалесценции продолжается от 2 дней до 3 нед. Обычно гастроинтестинальная форма кампи-лобактериоза заканчивается полным выздоровлением, однако могут развиваться рецидивы.

При гастроинтестинальной форме кампилобактериоза у части больных развиваются терминальный илеит и мезаденит (см. «Псевдотуберкулез»), а также реактивный артрит, экзан­тема, кардиопатии и другие поздние проявления кампилобак­териоза.

Реактивный артрит развивается обычно через 1—2 нед по­сле начала диарейного синдрома. Может поражаться один (ча­ще коленный) сустав, возможно распространение патологиче­ского процесса на голеностопные, лучезапястные суставы, мелкие суставы кисти и стоп.

Через 2—3 нед от начала заболевания у больных может появиться экзантема — пятнистая, пятнисто-папулезная, урти-карная, описана узловатая эритема.

Генерализованная (септическая) форма встречается преиму­щественно у детей первого года жизни и реже — у ослаблен­ных взрослых.

Заболевание протекает в виде сепсиса с бактериемией и многими органными поражениями. У больных отмечаются выраженный синдром общей интоксикации, заторможен­ность, спутанность сознания. Лихорадка характеризуется зна­чительными суточными колебаниями температуры, сопровож­дается потрясающими ознобами и профузным потоотделени­ем. У больных быстро развиваются истощение, снижение мас­сы тела, анемия. В большинстве случаев имеются боли в жи­воте, может быть рвота и диарея. При осмотре больных опре­деляются артериальная гипотензия, тахикардия, глухость сер­дечных тонов, увеличение размеров печени, иногда желтуш-ность кожных покровов.

На этом фоне развиваются клинические признаки пневмо­нии, перитонита, абсцессов печени, головного мозга. Микро­абсцессы могут образовываться в почках и миокарде. Описа­ны кампилобактериозные менингит, эндокардит.

Кампилобактериозный сепсис может осложниться инфек-ционно-токсическим шоком.

Субклиническая форма кампилобактериоза выявляется при обследованиии в эпидемическом очаге и характеризуется вы­делением возбудителя из испражнений при отсутствии клини­ческих признаков заболевания. Длительность выделения кам-пилобактерий у человека составляет 2—3 нед, в редких случа­ях достигает 3 мес. В сыворотке крови у бактериовыделителей отмечается нарастание титра специфических антител.

Хроническая форма кампилобактериоза характеризуется вя­лым волнообразным течением. Заболевание развивается по­степенно, отмечаются длительная субфебрильная лихорадка, общая слабость, снижение работоспособности, недомогание, потливость, раздражительность, нарушение сна, снижение ап­петита, снижение массы тела. Периодически у больных появ­ляются умеренные боли в животе, тошнота, рвота, диарея. На этом фоне возникают признаки очаговых поражений: артри­ты, кератиты, конъюнктивит, реже — тромбофлебит, эндокар­дит, эмпиема плевры. У женщин часто развиваются вагинит, вульвовагинит, эндоцервицит, может быть бесплодие. Во вре­мя очередного обострения возможно появление признаков менингита.

По течению хронический кампилобактериоз напоминает хрониосепсис.

Прогноз. Обычно благоприятный. При генерализованных (септических) формах у новорожденных и больных с иммуно­дефицитом возможны летальные исходы.

Диагностика. Многообразие клинических проявлений ин­фекции и отсутствие типичного для данного заболевания сим-птомокомплекса делают клиническую диагностику затрудни­тельной, а чаще — невозможной.

Для подтверждения диагноза кампилобактериоза использу­ют лабораторные методы, важнейшими из которых являются бактериологический и бактериоскопический. Основным мате­риалом для исследования служат испражнения больных, вме­сте с тем исследованию подлежат кровь, цереброспинальная жидкость и другие биологические материалы (например, гной из абсцессов). При фазово-контрастной микроскопии опреде­ляют характер подвижности возбудителя, типичный для кам-пилобактерий.

Посевы проводят непосредственно на селективные пита­тельные среды или после предварительного обогащения в те­чение суток.

Для серологической диагностики используют методы микро-агглютинации, иммунофлюоресценции, РСК, РПГА, ИФА. Ис­следуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10—14 дней.

Дифференциальная диагностика. Кампилобактериоз диффе­ренцируют от острых кишечных инфекций другой этиологии (сальмонеллез, эшерихиоз, пищевые токсикоинфекции, ди­зентерия, холера), хирургических заболеваний органов брюш­ной полости. Генерализованную форму приходится диффе­ренцировать от пневмонии, менингитов, сепсиса другой этио­логии. Дифференциальную диагностику хронической формы кампилобактериоза проводят с такими инфекционными забо­леваниями, как бруцеллез, кишечный иерсиниоз и псевдоту­беркулез, токсоплазмоз.

Лечение. Наиболее эффективными средствами этиотроп-ной терапии являются эритромицин и гентамицин, возможно использование канамицина, карбенициллина, фуразолидона. Лечение проводят с использование обычных возрастных дози­ровок препаратов при гастроинтестинальной форме в течение 7 дней. В случае генерализованной формы кампилобактериоза применяют сочетание антимикробных препаратов с учетом чувствительности к ним выделенных штаммов возбудителя с увеличением продолжительности курса лечения. Для лечения хронической формы используют повторные курсы различных антибактериальных препаратов с интервалом между ними 7— 10 дней, дополнительно назначают средства иммунокорриги-рующей терапии.

Объем и состав патогенетической и симптоматической те­рапии определяются клиническими проявлениями кампило­бактериоза. По показаниям больным проводят регидратацию водно-солевыми растворами, дезинтоксикацию, гипосенсиби-лизацию, общеукрепляющее и иммунорегулирующее лечение.

Профилактика. Основой профилактики кампилобактериоза являются санитарно-гигиенические мероприятия. Важное значение имеет соблюдение санитарно-ветеринарных правил содержания скота и птицы на животноводческих и птицевод­ческих фермах и предприятиях по их переработке. Существен­ная роль в профилактике кампилобактериоза принадлежит со­блюдению санитарных правил на предприятиях по кулинар­ной обработке и реализации продуктов питания животного происхождения. Специфическая профилактика кампилобакте­риоза не разработана.

ЛИСТЕРИОЗ

Листериоз (listeriosis) — инфекционное заболевание, зоо-ноз, характеризуется клиникой или острого сепсиса с пора­жением ЦНС, миндалин, лимфатических узлов, печени или имеет хроническое течение.

История вопроса. Изучение листериоза как инфекционной болез­ни начато чуть свыше 100 лет назад, когда в 1892 г. во Франции впервые эта болезнь была обнаружена у кроликов. Позже появились сообщения об аналогичном заболевании и у других животных. Инте­рес к листериозу возрос после нескольких вспышек пищевого листе­риоза у людей в конце 80-х годов XX в. (США, Канада, Мексика, Швейцария, Великобритания), употреблявших в пищу молоко, сы­ры, мясные продукты, квашеную капусту. Летальность при этом дос­тигала 33 %.

В нашей стране листериоз животных регистрируется с 1956 г., а листериоз человека — только с 1992 г.

Этиология. Возбудитель — Listeria monocytogenes — представляет собой небольшие палочки или коккобактерии, не образующие кап­сул и спор, имеющие тенденцию формировать короткие цепочки. Впервые выделены Мюррей и соавт. в 1926 г., по предложению Пири в 1927 г. названы в честь Д. Листера, изучавшего возбудитель при эпизоотии болезни у грызунов. Листерии — перитрихи, подвижны. Серологически выделено 4 серотипа (16 сероваров), серовары 4b, 1а, lb обусловливают 90 % всей заболеваемости людей.

Во внешней среде листерии довольно устойчивы, они длительно сохраняются в испражнениях, почве, зерне, во льду, могут размно­жаться при температуре холодильника, но быстро погибают при на­гревании, под воздействием дезинфицирующих препаратов. Под воз­действием солнечных лучей погибают через 2—15 сут. Листерии чув­ствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, пеницилли-нам, рифампицину, стрептомицину, эритромицину.

Эпидемиология. Листериоз — широко распространенное опасное инфекционное заболевание человека и животных, он встречается во всех странах мира. У людей листериоз может проявляться как спора­дически, так и в виде вспышек пищевого характера, внутрибольнич-ных эпидемий в родильных домах.

В природных условиях листериозом болеют многие виды диких животных, заболевание встречается практически у всех видов сель­скохозяйственных и домашних животных, декоративной и домашней птицы. Источником для людей являются больные и переболевшие животные, в том числе грызуны — листерионосители, которые свои­ми выделениями заражают окружающую среду.

Человек заражается в результате: а) употребления в пищу мяса, молока, творога, сыров от больных и переболевших животных, а так­же салатов, овощей, других продуктов и воды, инфицированных гры­зунами (особенно часто человек заражается, употребляя в пищу ран­ние овощи, при хранении которых в холодильнике происходит нако­пление листерии и даже повышение их вирулентности); б) вдыхания пыли при уборке жилых и других помещений, где живут грызуны или больные, в том числе переболевшие животные; в) контакта с больными животными, а также при укусе клещами или блохами, па­разитирующими на животных.

Кроме того, заражение происходит при употреблении продуктов от больных животных — молока, мяса, яиц, мороженого, мягких сы­ров.

Рабочая группа ВОЗ, рассмотрев полученные данные о листерио-зе человека, сделала вывод, что в современных условиях заражение человека листериозом происходит преимущественно алиментарным путем, без участия животных в цикле передачи.

Естественная восприимчивость людей не высокая; заболевания возникают в основном у лиц пожилого возраста, новорожденных, у лиц, страдающих различного рода иммунодефицитами, в том числе обусловленными опухолями, лекарственными средствами, хрониче­скими заболеваниями.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Листерии про­никают в организм человека и животного через желудочно-кишечный тракт, органы дыхания, слизистые оболочки зева, носа, глаз, поврежденную кожу, а также через плаценту. Так как состояние иммунной системы в значительной степени оп­ределяет возможность развития клинически выраженной фор­мы болезни, листериозом заболевают преимущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. Предрас­полагающими факторами являются состояния, характеризую­щиеся иммуносупрессией. Так, заболевают чаще лица, дли­тельно получающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, больные новообразованиями, диабетом, ВИЧ-инфицирован­ные и др. Вертикальная (трансплацентарная) передача инфек­ции приводит к генерализованной форме листериоза у плода. В случае генерализации процесса происходит проникновение возбудителя в кровь, развивается острое лихорадочное заболе­вание. Диссеминация листерий, их оседание в ретикулоэндо-телиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы) определяет соответствующую симптоматику, а проникновение в нервную систему ведет к развитию менингитов и менинго-энцефалитов. Чаще встречающаяся острая форма характеризу­ется лихорадкой, длящейся от 3 дней до 2 нед, интоксикаци­ей, увеличением печени и селезенки; возможна крупнопятни­стая сыпь на коже. При железистой (бубонной) форме наряду с общими симптомами отмечается ангина, подчелюстной, ре­же шейный и подмышечный лимфаденит (ангинозно-желези-стый вариант) или односторонний гнойный конъюнктивит и околоушной лимфаденит — глазо-железистый вариант. Нерв­ная форма, проявляющаяся менингитом, менингоэнцефали-том, энцефалитом, сочетается с ангиной, конъюнктивитом, лимфаденитом.

Длительное сохранение листерий в почках имеет значение для внутриутробного заражения плода.

Клиническая картина. Инкубационный период длится 2— 4 нед. Клиническое течение листериоза отличается разнообра­зием, в зависимости от преимущественной локализации пато­логического процесса выделяют следующие формы болезни: 1) ангинозно-септическую; 2) глазо-железистую; 3) желези­стую; 4) нервные формы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты, психозы); 5) тифоподобную; 6) листериоз бере­менных; 7) листериоз новорожденных (септическое течение). По течению различают острые, подострые и хрони­ческие формы.

Как правило, заболевание начинается внезапно, спустя 2— 4 нед после заражения. У больного температура тела повыша­ется до 38—39 "С, появляются общая слабость, головные, сус­тавные и мышечные боли. Иногда развиваются ангина, конъ­юнктивит, увеличение лимфатических узлов, печени, селезен­ки, рвота, жидкий стул, нередко развивается менингоэнцефа-лит. Нередко появляется крупнопятнистая или эритематозная сыпь, сгущающаяся в области крупных суставов; на лице ино­гда образуется фигура бабочки. При железистых формах выяв­ляются увеличенные и болезненные лимфатические узлы, в частности подчелюстные, шейные, подмышечные, мезентери-альные. У больных нервной формой листериоза обнаружива­ются менингеальные симптомы: Кернига, Брудзинского, ри­гидность мышц затылка. Цереброспинальная жидкость выте­кает под давлением, отмечаются цитоз и небольшое увеличе­ние количества белка. Дети в 75 % случаев листериоз перено­сят в виде нервной формы.

Иногда в клинической картине ведущими являются лихо­радка (длительность лихорадки при листериозе варьирует от 3 дней до 2 нед), симптомы общей интоксикации, наличие сыпи, гепатолиенального синдрома, что позволяет выделять этот вариант как тифоподобный. У некоторых больных в кли­нической картине на первый план выступают симптомы ост­рого гастроэнтерита, острого пиелита, острого эндокардита.

Железистая форма листериоза встречается в 15—20 % слу­чаев, она клинически протекает часто с септической лихорад­кой, ознобами, потливостью, увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов. В зависимости от клинических про­явлений выделяют ангинозно-железистую или ангинозно-сеп­тическую, собственно железистую и глазо-железистую формы.

Ангинозно-железистая форма встречается чаще, у больного с первых дней заболевания выявляются ангина (от катараль­ной до дифтеритической и язвенной), шейный лимфаденит, моноцитарная и мононуклеарная реакция крови. При глазо-железистой форме листериоза ведущим симптомом является поражение глаз в виде конъюнктивита с выраженным отеком век, сужением глазной щели.

Среди взрослых больных нервная форма наблюдается в 5— 10 % случаев, она проявляется менингеальными, менингоэн-цефалитическими и редко энцефалитическими симптомами. У больных наряду с интоксикацией, лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки выражена ригид­ность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, по­вышенные рефлексы, парестезия и гиперестезия, клонические судороги, бред, нарушение сознания. При анализе спинно­мозговой жидкости ликвор прозрачный, вытекает под повы­шенным давлением, в нем отмечается увеличение белка, ци­тоз смешанный, нейтрофильно-лимфоцитарного характера. Содержание сахара и хлоридов не изменяется.

Листериоз наибольшую опасность представляет для бере­менных и новорожденных, вызывая выкидыши, мертворожде-ния, пороки развития плода, а также менингоэнцефалиты, сепсис и пневмонии у новорожденных. Даже при своевремен­ной антибиотикотерапии смертность при перинатальном и неонатальном листериозе достигает 30—50 %.

У большинства женщин, у которых родился ребенок с вро­жденным листериозом, отсутствовали типичные проявления листериоза. А. П. Казанцев (2000) полагает, что внутриутроб­ное инфицирование происходит не в результате бессимптом­ной инфекции (носительства), а в результате обострения ла­тентного листериоза во время беременности. Это обострение может проявляться в виде легких гриппоподобньгх заболева­ний или в более тяжелых формах.

Весьма тяжело листериоз протекает у новорожденных, он, как врожденная инфекция, характеризуется тяжелым течени­ем и нередко приводит к гибели детей. Это своеобразное сеп­тически протекающее заболевание, сопровождающееся обра­зованием специфических гранулем в различных органах. Как правило, при заражении плода рождается мертвый или недо­ношенный ребенок, который неизбежно погибает в течение первых 2 нед жизни.

Для клинической картины листериоза новорожденных ха­рактерны лихорадка (38—39 °С и выше), одышка, цианоз, спе­цифическая листериозная бронхопневмония, протекающая иногда с выраженными нарушениями бронхиальной проходи­мости и ателектазами, возможно развитие гнойного плеврита. В большинстве случаев обнаруживаются увеличенные печень и селезенка, часто наблюдается желтуха. В отдельных случаях развиваются менингеальные симптомы, иногда судороги, не­равномерность сухожильных рефлексов, параличи. Характер­на экзантема, сыпь захватывает туловище и конечности, вна­чале это темно-красные пятна, затем они превращаются в па­пулы, а некоторые в везикулы. После выздоровления у 15— 20 % реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны центральной нервной системы.

Возможно хроническое течение листериоза, когда возбудитель длительное время может находиться в организме, не вызывая заметных клинических проявлений. Периодичес­ки возможны обострения в виде легких гриппоподобньгх забо­леваний или обострения хронического пиелита. В случае раз­вития иммунодефицита (новообразования, лейкозы, лимфо­гранулематоз, прием кортикостероидов и др.) у этих лиц мо­жет наступить манифестация болезни вплоть до генерализо­ванной инфекции.

Прогноз неблагоприятный у детей до 1 года и у взрослых старше 60 лет, а также у лиц с тяжелой сопутствующей пато­логией (рак, СПИД и др.). Прогноз более благоприятный у взрослых без тяжелой сопутствующей патологии.

Диагностика. Клиническая диагностика трудна, диагноз должен быть подтвержден лабораторно. Серологические мето­ды включают реакцию агглютинации (диагностический титр

1:400—1:800), РСК (диагностический титр 1:5—1:10), РНГА (диагностический титр 1:100). Серологическая диагностика недостаточно эффективна из-за ложноположительньк резуль­татов, обусловленных антигенным родством листерий и ста­филококков. В связи с ограниченной ценностью серологиче­ской диагностики в основном используется бактериологиче­ское исследование, материалом являются кровь, смывы зева, цереброспинальная жидкость, околоплодные воды, плацента, органы мертворожденных или умерших.

Лечение. Обычно листериоз развивается на фоне других за­болеваний, поэтому нужно лечить не только листериоз, но и те заболевания, которые обусловили развитие листериозной инфекции. Этиотропная терапия включает антибиотики тет-рациклиновой группы (тетрациклин) по 0,25—0,4 г 4 раза в сутки в течение всего лихорадочного периода и еще 5—7 дней. Можно назначать пенициллин, эритромицин или сочетание ампициллина с гентамицином или пенициллином. Антибио­тики назначаются в обычной дозировке.

Лечение хронических форм при обострении такое же, как и при острых. При отсутствии выраженных обострений после лечения антибиотиками назначают сульфаниламиды в обыч­ных дозах в течение 7—10 дней.

При глазо-железистой форме дополнительно к проводимо­му лечению проводят закапывание в глаза 20 % раствора аль­буцида, 1 % эмульсии гидрокортизона.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз (Toxoplasmosis) — зоонозный протозооз, ха­рактеризующийся хроническим течением, поражением нервной системы, лимфаденитом, увеличением печени и селезенки, частым поражением скелетных мышц, миокарда и глаз. При врожденном токсоплазмозе нередко возникают тяжелые поражения нервной системы и глаз.

Исторические сведения. Возбудитель токсоплазмоза был впервые выделен от кролика итальянским ученым А. Сплендоре, представив­шим описание паразита и предпринявшим опыты по заражению им здоровых кроликов, морских свинок и собак. Пснти одновременно в 1908 г. Ш. Николь и Л. Мансо, проводившие работы по лейшманио-зу у диких животных в Тунисе, обнаружили во внутренних органах грызунов Ctenodactylus gondii неподвижных одноклеточных парази­тов, выделили их в самостоятельный род Toxoplasma (от греч. tox-оп — арка, дуга) и присвоили им видовое название Toxoplasma gon­dii. В России первая обстоятельная работа по токсоплазмозу была опубликована В. Л. Якимовым и Н. Коль-Якимовой (1912), обнару­жившими это заболевание у собак. Д. Н. Засухин и Н. А. Гайский (1930) выделили токсоплазмы от сусликов в Западном Казахстане,

Г. Я. Змеев (1935) обнаружил аналогичных паразитов у крыс в Турк­мении.

Первым указал на патогенное значение токсоплазм для человека А. Кастеллани (1914). Он обнаружил этих паразитов у солдата, по­гибшего в Шри-Ланке (бывш. о. Цейлон). А. И. Федорович (1916) при исследовании крови на малярию обнаружила токсоплазмы у ре­бенка; она же выявила этих паразитов у собак. Чешский офтальмолог Дж. Янки (1923) описал случай левостороннего микрофтальма и дву­сторонней колобомы желтого пятна вследствие токсоплазмоза у ре­бенка, умершего при явлениях гидроцефалии.

Важные всесторонние исследования по токсоплазмозу людей и животных проведены А. Сэбином и другими американскими вирусо­логами в 1937—1955 гг. Исследователи выделили токсоплазмы от морских свинок, выявили патогенность их для мышей, кроликов, кур и обезьян, изучили размножение паразитов в пораженных ими клет­ках и органах и предложили применять PC К для диагностики токсо­плазмоза. Американские исследователи наблюдали несколько случаев врожденного и приобретенного токсоплазмоза у людей. А. Сэбин и X. Фельдман в 1948 г. разработали оригинальный метод окраски ток­соплазм, используемый в диагностике инвазии и в настоящее вре­мя, — реакция Сэбина—Фельдмана.

Этиология. Возбудитель — Toxoplasma gondii — относится к отря­ду Eucoccidiida, подотряду Eimeriina, семейству Eimeriidae, подсемей­ству Isosporinae. Форма тела возбудителя зависит от фазы развития. В фазе трофозоита он приобретает форму полумесяца или дольки апельсина, имея один конец заостренный, другой — закругленный. Длина тела 4—7 мкм, ширина 2—4 мкм. Снаружи тело покрыто двух­слойной пелликулой. Цитоплазма гомогенная с мелкими гранулами. Ядро имеет диаметр 1,5—2 мкм. Методом Романовского—Гимзы ци­топлазма окрашивается в голубые тона, ядро — в рубиново-красные. Тип движения у токсоплазм скользящий.

Токсоплазмы — облигатные внутриклеточные паразиты, размно­жающиеся в клетках СМФ путем продольного деления или эндодио-гении (внутреннее почкование). Размножившиеся паразиты заполня­ют пораженные ими клетки, плотно прилегая друг к другу. Такие скопления паразитов называются псевдоцистами. Они не имеют соб­ственной оболочки. Пораженные клетки разрушаются, освободив­шиеся токсоплазмы проникают в здоровые клетки, где вновь форми­руются псевдоцисты.

У токсоплазм наблюдается и половое размножение, которое про­исходит в эпителиальных клетках кишечника окончательных хозя­ев — кошек и диких видов семейства Feleidae (кошачьих). После пер-орального инвазирования токсоплазмы проникают в эпителиальные клетки пищеварительного тракта, где размножаются путем множест­венного деления, или шизогонии, с образованием мерозоитов. В дальнейшем одна часть мерозоитов преобразуется в мужские половые клетки (микрогаметы), другая—в женские (макрогаметы). В результа­те слияния гамет внеклеточно или в клетке хозяина формируются ооцисты размером 20—100 мкм, заключенные в собственную плотную оболочку. Ооцисты, выделенные с фекалиями в окружающую среду, могут сохранять жизнеспособность длительное время. При соответст­вующих температуре и влажности воздуха и доступе кислорода в каж­дой ооцисте через несколько дней образуются по две спороцисты с четырьмя спорозоитами. Такие ооцисты приобретают инвазивность.

Во внутренних органах при хроническом токсоплазмозе могут об­разовываться истинные цисты. Они либо подвергаются обызвествле­нию, либо разрушаются с выходом токсоплазм и проникновением их в здоровые клетки, что влечет за собой рецидив заболевания.

Разные штаммы токсоплазм отличаются неодинаковой вирулент­ностью и антигенной структурой. В целом Т. gondii считается пара­зитом с относительно низкой патогенностью. Очень большую опас­ность представляет Т. gondii лишь для беременных при их свежем за­ражении во время первой беременности, так как в 40 % случаев это обеспечивает вертикальную передачу возбудителя плоду и в боль­шинстве случаев последующие его тяжелые поражения.

Токсоплазмы в стадии трофозоитов неустойчивы к воздействию термических и некоторых химических агентов. Они быстро погибают при нагревании до 55 °С и в течение 5—10 мин от воздействия 50 % спирта, 1 % раствора фенола, 1 % раствора хлороводородной кисло­ты, 2 % раствора хлорамина.

Культивирование токсоплазм производится в куриных эмбрионах и на культурах тканей. Для поддержания их роста используют и ла­бораторных животных (белых мышей и др.), заражаемых внугрибрю-шинно. Через 3—6 дней инвазированные животные погибают; в брюшной полости их обнаруживается экссудат с большим количест­вом псевдоцист и одиночных паразитов.

Эпидемиология. Токсоплазмоз — убиквитарный протозойный зоо-ноз. Естественным резервуаром токсоплазм служат многие виды до­машних и диких млекопитающих и птиц, среди которых возникают значительные эпизоотии, часто сопровождаемые массовыми абор­тами.

Известны антропоургические и природные очаги токсоплазмоза. В антропоургических очагах токсоплазмоз обнаружен у крупного ро­гатого скота, овец, коз, лошадей, верблюдов, свиней, ослов, собак, кошек, домовых грызунов, кроликов, кур, уток, цесарок, индеек, ка­нареек и др. В природных очагах токсоплазмоз выявлен практически почти у всех обследованных видов млекопитающих и птиц, которым принадлежит решающая роль в рассеивании токсоплазм. Особенно часто поражаются грызуны, в том числе зайцы. У последних токсо­плазмоз приобретает характер крупных и тяжелых эпизоотии.

В антропоургических очагах источниками инвазии человека слу­жат сельскохозяйственные и домашние животные, а также домовые грызуны. Особое значение придается кошкам, которые вместе с дру­гими представителями семейства кошачьих являются единственными окончательными хозяевами токсоплазм. При отсутствии окончатель­ных хозяев в естественных природных условиях циркуляция возбуди­теля долго поддерживаться не может. В организме кошек происходит половой цикл развития возбудителя, выделяемого с фекалиями в ок­ружающую среду в виде ооцист, обладающих высокой устойчивостью и сохраняющихся в течение многих месяцев в детских песочницах, почве садов, огородов и т. д.

Промежуточные хозяева токсоплазм — человек и животные раз­личных семейств — в большинстве своем представляют эпидемиоло­гический тупик, кроме тех, которые становятся добычей кошек (мы­ши, крысы, другие грызуны, птицы) и тем самым поддерживают жизненный цикл токсоплазм. Трансплацентарная передача описана у всех промежуточных хозяев, в том числе у человека. Особенно важ­ное значение это приобретает у грызунов, так как некоторые из них способны передавать возбудителя нескольким поколениям. В настоя­щее время установлено, что контакт с промежуточными хозяевами (собаками, сельскохозяйственными животными, грызунами) практи­чески не может привести к заражению человека.

Заражение человека происходит алиментарным путем при попа­дании цист в пищеварительный тракт в процессе дегустации (опро­бования) сырого мясного фарша или при употреблении в пищу не­достаточно термически обработанного мяса, особенно овец, свиней, кроликов (молоко и молочные продукты, по-видимому, не являются причиной заражения). Заражение осуществляется и при попадании в пищеварительный тракт ооцист, выделенных кошками с испражне­ниями (при загрязнении рук почвой, песком), или при контакте с инвазированными кошками.

В лабораториях наблюдалось заражение персонала при попадании высоковирулентных штаммов токсоплазм через поврежденную кожу (при уколе пастеровской пипеткой или иглой шприца, содержащих чистую культуру токсоплазм). Человек, как и другие промежуточные хозяева, для окружающих неопасен, однако свежее заражение во вре­мя первой беременности может привести к внутриутробному зараже­нию плода. Описаны единичные случаи заражения человека при трансплантации органов. Специальными исследованиями доказано также, что кровь доноров, больных токсоплазмозом, безопасна для реципиентов, следовательно, исключается возможность заражения и при контакте с кровью (гинекологов, хирургов, лаборантов). Исклю­чены также воздушно-капельный, трансмиссивный и половой пути передачи возбудителя инвазии.

Сезонность заболеванию несвойственна, оно регистрируется в любое время года. К инвазии более восприимчивы лица молодого возраста, у людей старше 60 лет токсоплазмоз встречается крайне редко.

Токсоплазмоз широко распространен во многих странах мира, особенно в тропических районах. Установлено, что в северных рай­онах земного шара инфицированность населения находится в преде­лах 4—11%, а в тропических районах она достигает 64—68 %. В среднем токсоплазмозом заражено 20—30 % населения мира.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными во­ротами инвазии служат органы пищеварения, внедрение воз­будителя происходит преимущественно в нижних отделах тон­кой кишки. Затем Т. gondii с током лимфы достигают регио­нарных (мезентериальных) лимфатических узлов. Здесь токсо-плазмы размножаются, вызывая воспалительные изменения с формированием гранулемы, напоминающей по клеточному составу туберкулезные или бруцеллезные. Затем паразиты проникают в кровь и гематогенно разносятся по всему орга­низму, фиксируются в органах, богатых клетками СМФ (пе­чень, селезенка, лимфатические узлы). Наряду с этим избира­тельно поражаются нервная система, глаза, миокард, скелет­ные мышцы. В этих органах происходит размножение токсо­плазм с образованием псевдоцист, а в дальнейшем, по мере формирования иммунитета, о граничивающего бурное размно­жение возбудителей, в органах и тканях образуются цисты.

Последние могут сохраняться в организме десятки лет или по­жизненно. В нервной системе, мышцах образуются очаги нек­роза с последующей их кальцификацией и формированием петрификатов.

Важное значение в патогенезе заболевания имеет аллерги­ческая перестройка организма.

У большой части алиментарно инвазированных людей воз­никает первично-латентная форма приобретенного токсоплаз-моза со стойкой компенсацией патологического процесса без его клинической манифестации. Лишь иногда (около 1 % всех инвазированных) наблюдаются вялотекущие, рецидивирую­щие формы первично-хронического токсоплазмоза и крайне редко (0,2—0,5 % от общего числа больных) — острая форма токсоплазмоза с декомпенсированным генерализованным процессом и тяжелым течением.

При внутриутробном заражении в первые месяцы беремен­ности обычно наступает гибель плода и самопроизвольный выкидыш, но не исключается возможность эмбриопатии и ро­ждения детей с дефектами развития. В случае заражения в поздний период беременности ребенок рождается с признака­ми генерализованного токсоплазмоза.

При тяжелых летальных генерализованных формах приоб­ретенного токсоплазмоза патологоанатомически обнаружива­ются признаки анемии, кровоизлияния в серозные оболочки, дилатация полостей сердца, очаги пневмонии или отек лег­ких, некротические очаги в печени и селезенке, набухание лимфатических узлов, полнокровие сосудов головного мозга. Патоморфологическая картина пораженных тканей представ­ляется в виде очаговых некрозов, диффузной или гранулема-тозной пролиферации ретикулярных клеток, лимфогистиоци-тарньгх и плазмоклеточных инфильтратов по периферии нек­ротических очагов. В пораженных тканях обнаруживаются па­разиты (трофозоиты).

При врожденном токсоплазмозе может происходить недо­развитие полушарий большого мозга. Поражение эпендимы, возникновение спаек в желудочках мозга, облитерация под-паутинных пространств приводят к развитию гидроцефалии. В случае поздней фетопатии появляются очаги некроза в коре большого мозга, подкорковой области и стволовом отделе, обызвествление и продуктивное воспаление вещества голов­ного мозга и его оболочек. Нередко развивается менингоэнце-фалит. Возникают острые очаги некробиоза в сетчатке с обра­зованием гранулем в сосудистом тракте, что свидетельствует о развитии эндофтальмита.

Генерализованная форма врожденного токсоплазмоза пато-морфологически характеризуется поражением головного моз­га, гепато- и спленомегалией, желтухой, миокардитом, интер-стициальной пневмонией, язвенными поражениями кишечни-

ка. В печени и селезенке выявляются очаги реактивного мие-лоэритробластоза, в паренхиматозных органах — некрозы и диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация с эозинофи-лами. Редко наблюдаются висцеральные и генерализованные формы без поражения головного мозга. Все эти изменения не специфичны для токсоплазмоза.

Клиническая картина. Инкубационный период при случай­ных лабораторных заражениях человека продолжается около 2 нед. При естественном инфицировании длительность инку­бационного периода определить трудно, так как токсоплазмоз чаше протекает в виде первично-латентной или первично-хронической формы с постепенным началом заболевания.

В зависимости от механизма заражения различают приоб­ретенный и врожденный токсоплазмоз.

Приобретенный токсоплазмоз может протекать в следую­щих клинических формах: 1) острый; 2) хронический и 3) ла­тентный токсоплазмоз; последняя форма подразделяется на первично-латентную, протекающую обычно без клинических проявлений и с редко возникающими обострениями, и на вторично-латентную, при которой нередко отмечаются обост­рения и развиваются резидуальные проявления (калъцифика-ты, рубцы после хориоретинита, снижающие зрение, и др.).

Острый приобретенный токсоплазмоз — редкая форма забо­левания, у большей части больных протекает с маловыражен-ной симптоматикой (слабость, недомогание, миалгии, невра­стенические реакции) и заканчивается выздоровлением. Диаг­ноз устанавливается с трудом.

В редких случаях острый токсоплазмоз может протекать в генерализованной, тяжелой форме, характеризующейся ост­рым началом, лихорадкой, выраженной общей интоксикаци­ей, увеличением печени и селезенки, развитием миокардита, частым появлением полиморфной, обычно розеолезно-папу-лезной экзантемы.

Острые формы могут протекать без симптомов энцефалита (тифоподобные, или экзантемные, формы) и с признаками энцефалита (энцефалитические, менингоэнцефалитические, или церебральные, формы). Энцефалит всегда выявляется на фоне других признаков генерализованного токсоплазмоза, что помогает распознаванию заболевания. Эта форма токсоплаз­моза протекает наиболее тяжело, часто с летальным исходом.

При стихании патологического процесса заболевание пере­ходит во вторично-хроническую форму с резидуальными яв­лениями (симптоматическая эпилепсия, снижение интеллекта и др.).

Хронический токсоплазмоз — длительное, вялотекущее забо­левание, характеризующееся субфебрильной температурой те­ла, симптомами хронической интоксикации, на фоне которых появляются множественные органные поражения нервной системы, глаз, миокарда, мышц и др. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, раздражительность, головную боль, снижение памяти, сердцебиения и боли в сердце, боли в мышцах, суставах, иногда нарушение зрения.

При обследовании почти у всех больных отмечается суб-фебрильная температура тела, которая может оставаться на таком уровне месяцами или выявляться в виде волн различ­ной продолжительности, чередующихся с периодами апирек-сии. Частым симптомом является генерализованный лимфа­денит: увеличиваются периферические (шейные, затылочные, подмышечные, паховые) и мезентериальные лимфатические узлы. Иногда мезаденит бывает резко выражен, что обуслов­ливает ошибочные диагнозы туберкулезного мезаденита, ап­пендицита, аднексита и др. Лимфатические узлы вначале мяг­кие, болезненные при пальпации, затем уменьшаются в раз­мерах, становятся плотными, малоболезненными или безбо­лезненными. Печень увеличена более чем у половины боль­ных, при пальпации может быть умеренно болезненной, зна­чительных нарушений функций ее не наблюдается. Нередко выявляется увеличение селезенки.

Частым проявлением хронического токсоплазмоза бывает специфический миозит. Отмечаются боли в мышцах, в толще которых можно прощупать болезненные уплотнения, а при рентгенографии у части больных удается выявить кальцифи-каты в мышцах. Возможны боли в суставах, но без признаков их воспаления.

Характерно поражение сердечно-сосудистой системы, что проявляется артериальной гипотензией, иногда тахикардией и нарушениями ритма. Отмечаются смешение границ сердца влево, приглушение тонов сердца, признаки сердечной недос­таточности — картина миокардита. ЭКГ почти у всех больных показывает очаговые или диффузные изменения миокарда.

Органы дыхания страдают редко, поражения напоминают проявления пневмоцистоза.

Многие больные жалуются на снижение аппетита, сухость во рту, тошноту, тупые боли в эпигастральной области, взду­тие живота, задержку стула, нередко отмечается похудание. При исследовании желудочного сока выявляются снижение секреции и уменьшение кислотности желудочного сока. Рент­генологически определяется нарушение моторной функции толстого отдела кишечника.

У большинства больных имеются многообразные измене­ния нервной системы. Относительно редко поражаются пери­ферические нервы, чаще в патологический процесс вовлекает­ся ЦНС. Иногда это проявляется в виде умеренно выражен­ных невротических симптомов (эмоциональная лабильность, снижение работоспособности, раздражительность, мнитель­ность, канцерофобия и т. д.). У некоторых больных развива­ются тяжелые неврозы по типу истерии, часто бывают диэн-цефальные расстройства, может возникнуть симптоматиче­ская эпилепсия. Как правило, наблюдаются вегетососудистые нарушения. Часто отмечаются поражения глаз, хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость. Нарушаются функции эндокринной системы (расстройства менструального цикла, импотенция, вторичная надпочечниковая недостаточность, реже снижается функция щитовидной железы). У иммунно-компрометированных больных (ВИЧ/СПИД) неврологиче­ские расстройства могут быть обусловленны токсоплазмозным абсцессом головного мозга, визуализируемым при КТ или МРТ.

При исследовании периферической крови выявляются лей­копения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, тенден­ция к увеличению количества эозинофильных лейкоцитов. СОЭ остается нормальной.

Латентный токсоплазмоз характеризуется тем, что даже, при тщательном клиническом обследовании больного сим­птомов токсоплазмоза выявить не удается (при первично-ла­тентной форме) или отмечаются лишь резидуальные явления в виде старых очагов хориоретинита, кальцификатов, склеро-зированных лимфатических узлов (при вторично-латентной форме). Заболевание диагностируется при лабораторном и ин­струментальном обследовании пациентов. На фоне иммунной супресии может наступить клиническая манифестация латент­ной инвазии.

Врожденный токсоплазмоз подразделяется на следующие формы: 1) острый; 2) хронический; 3) латентный и 4) резиду-альный токсоплазмоз (гидроцефалия, олигофрения, эпилеп­сия и т. д.); встречается относительно редко, возникает в ре­зультате трансплацентарной передачи инфекции при зараже­нии женщин во время первой беременности или незадолго перед ней. Острая форма врожденного токсоплазмоза проте­кает тяжело в виде общего генерализованного заболевания, которое проявляется выраженной интоксикацией, лихорад­кой, увеличением печени (нередко с желтухой) и селезенки, макулопапулезной экзантемой; у многих больных на этом фо­не развиваются тяжелый энцефалит и поражения глаз (пре­имущественно в виде хориоретинита — до 30—50 %).

При переходе врожденного токсоплазмоза из острой в хро­ническую форму выявляются последствия энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, развития симптоматической (височной, или джексоновской) эпилепсии, а также различ­ные поражения органов зрения, вплоть до микро- и аноф­тальма. Вначале эти проявления отмечаются на фоне субфеб-рильной температуры тела, интоксикации, миозитов, лимф­аденита. Затем постепенно активность процесса стихает и со­храняются лишь последствия энцефалита. В этих случаях можно говорить о резидуальном врожденном токсоплазмозе.

Прогноз. При приобретенном токсоплазмозе благоприят­ный, при врожденном — серьезный.

Диагностика. Распознавание токсоплазмозов основывается на тщательном клиническом обследовании больных, включая данные специальных исследований органов и систем (ЭКГ, осмотр глазного дна, рентгенография черепа и пораженных мышц). Учитывая, что положительные серологические и ал­лергические реакции часто встречаются у здоровых людей (до 30 %) и больных другими заболеваниями, оценивать их следу­ет осторожно.

Из серологических реакций наиболее распространена РСК с токсоплазменным антигеном, более чувствительными явля­ются реакция с красителем (реакция Сэбина—Фельдмана), РНГА, ИФА и НРИФ, которые становятся положительными через 1—2 нед после инфицирования. Из аллергологических методов применяются внутрикожная проба с токсоплазмином, титрационная проба с токсоплазмином, реакция повреждения нейтрофильных лейкоцитов и РБТЛ. Перечисленные иммуно­логические методы достаточно специфичны, получение поло­жительных диагностических титров достоверно свидетельству­ет о заражении человека токсоплазмами. Для диагностики за­болевания необходимы повторное серологическое обследова­ние и получение данных о переходе отрицательных реакций в положительные или о нарастании титров антител в динамике заболевания. Ценность иммунологической диагностики повы­шается при одновременном использовании нескольких мето­дов с раздельным определением антител классов IgM и IgG. Широко применяется ПЦР-диагностика токсоплазмоза.

Используется паразитологический метод, основанный на обнаружении возбудителя при микроскопировании окрашен­ных мазков крови и центрифугата цереброспинальной жидко­сти, пунктата или биоптатов лимфатических узлов, миндалин, а также гистологических срезов тканей органов трупов. При патологии беременности на токсоплазмы исследуют плаценту, околоплодные воды и оболочки. Для изоляции токсоплазм проводят биопробу на лабораторных животных (белых мышах) с последующим (через 7—10 дней) приготовлением мазков из перитонеальной жидкости и окрашиванием их по Романов­скому—Гимзе. При отрицательном результате исследование повторяют, заражая перитонеальным экссудатом вторую груп­пу мышей. Через 3 нед выживших животных вскрывают, гото­вят мазки-отпечатки из тканей головного мозга для выявле­ния цист токсоплазм. Одновременно животных обследуют се­рологически для обнаружения у них сероконверсии.

Лечение. Терапия больных токсоплазмозом должна быть комплексной.

При остром токсоплазмозе или при рецидиве хронического токсоплазмоза основное значение принадлежит этиотропным препаратам, которые оказывают активное воздействие на тро-фозоиты. Используют пириметамин (хлорохин, дараприм) в комбинации с сульфадимезином и фолиевой кислотой в тече­ние 4—6 нед. Могут проводиться три 7—10-дневных курсов лечения указанными препаратами с интервалом 7—10 дней. Лечение проводят под контролем периферической крови из-за токсического действия обоих препаратов на костный мозг. При тяжелом течении болезни, особенно в случаях поражения глаз, этиотропную терапию сочетают с применением глюко-кортикостероидов.

Альтернативными этиотропными препаратами являются, в частности, атоваквон, хингамин, сульфаниламидные (сульфа-пиридазин, сульфадиметоксин и др.), антибиотики тетрацик-линового ряда, клиндамицин, макролиды. Для лечения бере­менных используют ровамицин (Spiramycine). Назначают па­тогенетическую терапию в зависимости от тяжести клиниче­ской картины болезни.

При хронических формах токсоплазмоза возбудитель в ор­ганизме больных находится почти исключительно в форме цист, на которые указанные выше препараты практически не действуют. В этих случаях хороший эффект дает комплексная терапия, включающая 5—7-дневный курс химиотерапии (хин­гамин, тетрациклин) для подавления токсоплазм в стадии тро-фозоитов в сочетании с витаминами, средствами неспецифи­ческой гипосенсибилизации (димедрол, пипольфен, супра-стин, глюкокортикостероиды в небольших дозах). В обяза­тельном порядке производится курс специфической иммуно­терапии токсоплазмином. Для каждого больного подбирают индивидуальное рабочее разведение препарата с помощью титрационной пробы. Во время лечения токсоплазмином еже­дневно проводят общее УФО, начиная с ¹/₄ биодозы до 1 био­дозы. Беременные, если у них выявляются положительные ре­зультаты РСК и внутрикожной пробы и отсутствуют клиниче­ские проявления токсоплазмоза, лечению не подлежат. Бере­менные, больные хронической формой токсоплазмоза с выра­женными клиническими проявлениями, нуждаются в прове­дении профилактического курса иммунотерапии. Наиболь­шую угрозу для беременных представляет свежее инвазирова-ние. В этих случаях проводят химиотерапию (1—2 курса). Хи-миотерапевтические препараты нельзя назначать в первые 3 мес беременности, так как многие из них (особенно хлори-дин, сульфадимезин и тетрациклин) обладают тератогенным действием и могут вызвать повреждение плода.

Профилактика. Мероприятия по борьбе с токсоплазмозом домашних животных, ограничение контакта с кошками, со­блюдение правил личной гигиены для предупреждения попа­дания ооцист (через загрязненные руки, запрещение употреб­ления и дегустации сырого мясного фарша и недостаточно термически обработанного мяса). Особенно тщательно эти правила должны соблюдаться женщинами во время беремен­ности.

АМЕБИАЗ

Амебиаз (Amoebiasis) — протозойная инфекция, характери­зующаяся язвенным поражением толстой кишки, возмож­ностью образования абсцессов в различных органах и склонностью к затяжному и хроническому течению.

Исторические сведения. Возбудителя амебиаза — дизентерийную амебу — впервые обнаружил Ф. А. Леш в 1875 г. в Петербурге в кале больного, длительное время страдавшего кровавым поносом.

В 1883 г. Р. Кох в Египте, проводя патологоанатомическое иссле­дование трупов людей, погибших от дизентерии, в четырех случаях обнаружил амеб в гистологических срезах тканей кишечных язв и стенках абсцесса печени. Ему удалось выявить амеб и в испражнени­ях двух больных дизентерией. К. Картулис (1886) в Египте доказал патогенную роль амеб в поражении кишки и печени. В самостоя­тельную нозологическую форму под названием «амебной дизенте­рии», в отличие от «бациллярной дизентерии» это заболевание было выделено Каунсильманом и Ф. Лефлером в 1891 г. В настоящее вре­мя оно сохраняется для обозначения амебного поражения кишечни­ка, а под названием «амебиаз» подразумевается поражение любого органа гистолитической амебой.

В 1903 г. Ф. Шаудинн представил подробное описание дизенте­рийной амебы, присвоив ей название Entamoeba histolytica.

В 1912 г. в практику терапии амебиаза был введен солянокислый эметин, отличающийся высокой амебоцидной активностью.

Этиология. Возбудитель амебиаза — Entamoeba histolytica— отно­сится к простейшим подтипа Sarcodinae (ложноножковые), супер­классу Rhizopoda, классу Lobosea, подклассу Gymnamoebia, порядку Amoebida, подпорядку Tubulina, семейству Entamoeba. Морфологиче­ски Е. histolytica не отличима от непатогенной Е. dispar. Различия выявляются при анализе ДНК и на основании изоэнзимных характе­ристик зимодемов амеб (до 22). Жизненный цикл дизентерийной амебы включает две стадии — вегетативную (трофозоит) и покоя (циста), которые могут переходить одна в другую в зависимости от условий обитания в организме хозяина.

Вегетативная стадия цикла развития паразита включает в себя 4 формы амеб: тканевую, большую вегетативную, просветную и предцистную, каждая из форм имеет морфологические и функцио­нальные особенности (рис. 18).

Тканевая форма (тканевый трофозоит Е. histolytica) дизентерий­ной амебы длиной 20—25 мкм обладает высокой подвижностью и инвазионной способностью. Движение осуществляется толчкообраз­но с помощью псевдоподий. Тканевая форма обнаруживается толжо при остром амебиазе в пораженных органах и редко в испражнения>

больного человека. Большая вегетативная форма (forma magna) дли­ной от 30—40 до 60—80 мкм обладает подвижностью и способностью к фагоцитозу эритроцитов (трофозоит-эритрофаг). Эта форма пара­зита обнаруживается только при кишечном амебиазе в свежевыде-ленных фекалиях больного человека.

Просветная форма амебы (forma minuta, или просветный трофо-зоит Е. histolytica) имеет меньшую длину (до 15—20 мкм) и обладает малой подвижностью. Эта форма амебы обитает в просвете толстой кишки и обнаруживается в испражнениях реконвалесцентов острого кишечного амебиаза, при хроническом рецидивирующем течении болезни и иногда у носителей амеб (после приема слабительного). Предцистная форма длиной 12—20 мкм, малоподвижная, обнаружи­вается в кале реконвалесцентов острого кишечного амебиаза и у но­сителей амеб после приема слабительного.

Трофозоиты амеб не стойки во внешней среде, в фекалиях боль­ного погибают через 30 мин.

Стадия покоя Е. histolytica существует в виде цист различной сте­пени зрелости. Зрелые 4-ядерные цисты имеют округлую форму и диаметр до 9—14 мкм и являются инвазионными. Цисты обнаружи­ваются в кале у носителей амеб, реконвалесцентов острого кишечно­го амебиаза, у больных хроническим рецидивирующим амебиазом в стадии ремиссии.

При попадании зрелых цист в тонкую кишку человека происхо­дит разрушение их оболочек, и из них выходит четырехъядерная ма­теринская форма амебы, при делении которой образуются 8 одно­ядерных амеб. При благоприятных условиях амебы размножаются, превращаясь в просветные трофозоиты, которые обитают в прокси­мальных отделах толстой кишки и, попадая при пассаже кишечного содержимого в дистальные отделы кишки, трасформируются в пред-цистные стадии и далее в цисты. Цисты отличаются высокой устой­чивостью к факторам внешней среды. Во влажных фекалиях при температуре 17—20 "С и в воде, свободной от бактериальной сапро­фитной флоры, они не утрачивают жизнеспособности около 1 мес, в затемненной и увлажненной почве — до 8 дней. В охлажденных пи­щевых продуктах, на фруктах, овощах, предметах домашнего обихода цисты способны жить несколько дней. Губительное действие на цист оказывает высокая температура. Воздействие низкой температуры (до -20—21 °С) цисты переносят несколько месяцев. Высушивание цист губит почти мгновенно.

Обычные дезинфицирующие вещества в зависимости от химиче­ского состава и концентрации по-разному действуют на цист: 5 % раствор формалина и 1 % раствор хлорамина не оказывают на них заметного отрицательного влияния; в растворе сулемы (1:1000) цисты погибают в течение 4 ч, в растворе крезола (1:250) — через 5—15 мин. Раствор эметина слабой концентрации (1: 5 000 000) оказывает на цист губительное действие.

Эпидемиология. Амебиаз — антропонозный кишечный протозооз. Источником инвазии является человек, выделяющий четырехъядер-ные цисты Е. histolytica в окружающую среду. Эпидемиологически наиболее опасны носители амеб, затем реконвалесценты острого ки­шечного амебиаза и больные хроническим рецидивирующим амебиа­зом в стадии ремиссии. Выделение цист инвазированными лицами может продолжаться многие годы, а за сутки один носитель амеб способен выделять с фекалиями 300 млн цист и более. Больные с острыми проявлениями кишечного амебиаза, выделяющие с фека­лиями преимущественно вегетативные формы паразита, нестойкие во внешней среде, эпидемиологической опасности не представляют.

Механизм передачи инфекции фекально-оральный. Возможны различные пути распространения амебиаза — пищевой, водный, кон­тактно-бытовой. Факторами передачи возбудителя чаще являются пищевые продукты, особенно овощи и фрукты, реже — вода, предме­ты домашнего обихода, белье, посуда, игрушки, дверные ручки и т. д. В условиях антисанитарии возможно заражение при непосредст­венном (прямом) контакте с цистовыделителем. Рассеиванию цист амеб способствуют синантропные мухи и тараканы. В кишечнике этих насекомых цисты Е. histolytica сохраняют жизнеспособность до 48-72 ч.

Болеют амебиазом все возрастные группы населения обоего пола, но преимущественно мужчины в возрасте 20—50 лет, люди с низким уровнем материального обеспечения и живущие в плохих санитарно-гигиенических условиях. Особо восприимчивы к амебиазу женщины в III триместре беременности и послеродовом периоде (что связано, вероятно, с особенностями клеточного иммунного ответа у беремен­ных), а также лица, получившие иммунодепрессивную терапию.

Амебиазу свойственна спорадическая заболеваемость, возмож­ность эпидемических вспышек ставится под сомнение. Заболевания регистрируются круглогодично, с максимумом в жаркие месяцы, ко­гда механизм передачи реализуется с наибольшей полнотой, а сопро­тивляемость организма снижена в связи с перегреванием, нарушени­ем водно-электролитного обмена и др.

Инвазия Е. histolytica встречается во всех странах мира, но самая высокая заболеваемость имеет место в районах тропического и суб­тропического климата, особенно в странах Центральной, Южной и Юго-Восточной Азии и Африки. В Россию возможен занос амебиаза из этих стран и южных стран бывшего Советского Союза. Заболевае­мость амебиазом повсюду значительно ниже частоты носительства дизентерийной амебы.

Патогенез и патологоанатомическая картина. У большинст­ва инвазированньгх просветные трофозоиты амеб мо гут долгое время обитать в кишечнике, не вызывая заболевания. При не­благоприятных условиях (снижение сопротивляемости ор га-низма, дефицит пищевого белка, дисбактериоз, сопутствую­щие инфекционные или воспалительные заболевания кишки и др.) амебы внедряются в стенку кишки, где размножаются. В патогенезе амебиаза большое значение имеет степень виру­лентности штаммов возбудителя. Штаммы с более высокой вирулентностью чаше выделяются от больных кишечным аме­биазом, чем от бессимптомных цистовыделителей. Сущест­венное значение принадлежит также микробному пейзажу в кишечнике. Некоторые виды бактерий способствуют внедре­нию амеб в ткани, их присутствие в толстой ки шке является фактором, способствующим возникновению заболевания.

Непосредственный контакт Е. histolytica с ки шечными эпи­телиальными клетками реализуется посредством паразитарно­го белка (субъединицы с молекулярной массой 170 кДа). Раз­рушение клеток и проникновение трофозоитов в стенку ки ш-ки обеспечиваются прямым действием собственных фермен­тов амеб, в частности Са⁺⁺-зависимой фосфолипазы А, колла-геназы, обладающих протеолитической активностью и низки­ми значениями рН в паразитарных эндоплазматических вези­кулах. Паразитарные протеиназы приводят к дезинтеграции клеточного экстрацеллюлярного матрикса и тканевых струк­тур. В атакованных амебами клетках повы шается уровень ио­низированного кальция, что способствует развита ю клеточно­го некроза, опережающего апоптоз клеток. В генезе инвазии большое значение имеет способность амебных протеиназ к деградации секреторного IgA и IgG, что препятствует связы­ванию последних с поверхностью трофозоитов.

В связи со способностью амеб лизировать нейтрофилы, в очагах амебного поражения эти клетки обнаруживаются ред­ко, а воспалительная инфильтрация вокруг очагов поражения слабо выражена. Продукты распада лейкоцитов являются до­полнительными факторами разрушения тканей.

Патологический процесс при кишечном амебиазе в основ­ном локализуется в слепой и восходящей ободочной кишке. Иногда поражается прямая кишка, еще реже — другие отделы кишечника. Цитолиз эпителия и некроз тканей в кишечнике приводят к образованию язв.

В типичных случаях ранняя стадия кишечного амебиаза проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, воз­никновением на ней мелких эрозий и возвышающихся узел­ков с желтой точкой на вершине. Узелки заполнены детритом и содержат трофозоиты-гематофаги Е. histolytica. Разрушение узелков вследствие некроза приводит к образованию язв. Ве­личина язв колеблется от нескольких миллиметров до 2— 2,5 см в диаметре. Язвы, имеющие вид колб, отличаются на­бухшими подрытыми краями; они окружены зоной гиперемии и разобщены участками здоровой ткани (рис. 19; см. цв. вклейку). Глубокое дно язв, достигающее подслизистой осно­вы, покрыто гноем. В толще ткани и дна язв обнаруживаются тканевые трофозоиты с фагоцитированными эритроцитами.

При тяжелом течении кишечного амебиаза, сопровождаю­щемся распадом тканей, под слизистой оболочкой возникают синусы, которые, соединяясь, образуют обширные язвы с не­правильной формы краями. Углубление язв до мышечной и серозной оболочек может вызвать перфорацию кишечной стенки и развитие гнойного перитонита — осумкованного или чаще диффузного. Заживление и рубцевание глубоких язв приводит к стенозу толстой кишки с развитием частичной и полной непроходимости. Глубокие изъязвления стенки кишки обусловливают появление кишечных кровотечений.

Гематогенная диссеминация трофозоитов-гематофагов вы­зывает развитие внекишечного амебиаза с формированием очагов некроза («абсцессов») в печени, легких, головном мозге и других органах. Длительный, хронически протекающий ки­шечный амебиаз может послужить причиной образования кист, полипов и амебом. Амебомы представляют собой опухо­левидные образования в стенке толстой кишки, состоящие из грануляционной ткани, фибробластов и эозинофильных лей­коцитов. Для хронического амебиаза характерно развитие сви­щей между кишкой и соседними органами (мочевой пузырь, мочеточники, влагалище), между абсцессом печени и полостя­ми плевры и перикарда, кожных свищей. Нарушение функции печени может быть обусловлено перифлебитом воротной вены и портальным фиброзом, относящимися к пастинвазии.

В процессе инвазии к различным протеинам Е. histolytica вырабатываются антитела, которые могут быть обнаружены в сыворотке крови больных уже с 7-го дня заболевания, в осо­бенности антитела к 170 кДа протеинам амебы (у 95 % боль­ных), и сохраняются у реконвалесцентов до 10 лет. В крови, слюне и фекалиях больных обнаруживаются секреторные anti-lectine-IgA.

Клиническая картина. Различают три основные формы кли­нически манифестного амебиаза: 1) кишечный амебиаз; 2) внекишечный амебиаз, 3) кожный амебиаз (рис. 20).

Кишечный амебиаз, или амебная дизенте­рия—основная и наиболее частая клиническая форма ин­фекции.

Инкубационный период продолжается от 1—2 нед до 3 мес и дольше. Заболевание может протекать в тяжелой, средней тяжести и легкой форме.

При остром кишечном амебиазе самочувствие больных оста­ется удовлетворительным длительное время, интоксикация не выражена, температура тела нормальная или субфебрильная. Лишь у небольшой части больных появляются общая сла­бость, быстрая утомляемость, головные боли, снижение аппе­тита, чувство тяжести в эпигастрии, иногда кратковременные боли в животе, метеоризм. Кардинальным симптомом кишеч­ного амебиаза является расстройство стула. В начальный пе­риод стул обильный, каловый, с прозрачной слизью, 4—6 раз в сутки, с резким запахом. Затем частота дефекации возраста­ет до 10—20 раз в сутки, стул теряет каловый характер, пред­ставляет собой стекловидную слизь. Позже примешивается кровь, что придает испражнениям вид малинового желе. В острой форме болезни возможны постоянные или схватко­образные различной интенсивности боли в животе, усиливаю­щиеся при дефекации. В случае поражения прямой кишки появляются мучительные тенезмы. Живот мягкий или слегка вздут, болезненный при пальпации по ходу толстой кишки.

При эндоскопическом исследовании толстой кишки обнару­живаются язвы величиной от 2 до 10—20 мм в диаметре, чаше всего на вершинах складок. Язвы имеют отечные, набухшие, подрытые края; дно может достигать подслизистой основы, по­крыто гноем и некротическими массами. Язва окружена зоной (пояском) гиперемии. Слизистая оболочка, свободная от язв, выглядит малоизмененной, практически нормальной, но ино­гда могут определяться ее небольшая отечность и гиперемия.

Ирригоскопия выявляет неравномерное заполнение отде­лов толстой кишки, наличие спазма и быстрого опорожнения кишечника.

Острые проявления кишечного амебиаза сохраняются обычно не более 4—6 нед. Затем без этиотропного лечения ча­ще всего происходит улучшение самочувствия и купирование колитного синдром. Ремиссия может продолжаться от не­скольких недель до нескольких месяцев, вслед за ней наступа­ет возврат всех или большинства симптомов амебиаза.

Заболевание принимает хронический характер и без специ­фического лечения продолжается многие годы и даже десяти­летия.

Хронический кишечный амебиаз имеет рецидивирующее и непрерывное течение. При рецидивирующей форме заболева­ния периоды обострения чередуются с периодами ремиссии, во время которой стул оформляется, а самочувствие больных становится хорошим. При непрерывном течении периоды ре­миссии отсутствуют, заболевание протекает с периодическим ослаблением или усилением клинических проявлений.

При хроническом течении кишечного амебиаза постепенно развиваются астенический синдром, дефицит белков и вита­минов, снижение питания. Больные предъявляют жалобы на неприятный вкус во рту, чувство жжения и болезненность языка. Аппетит снижен или отсутствует. В период обострения частота дефекаций достигает 20—30 раз и более в сутки. Боле­вой синдром при этом не выражен или отсутствует совсем.

Черты лица заостряются Язык обложен белым или серым на­летом. Живот обычно втянут, при пальпации безболезненный или слабо болезненный в подвздошных областях, реже по хо­ду всей толстой кишки.

У большинства больных выявляются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, тахикар­дия, приглушение сосудистых тонов сердца и расширение его границ. Печень при неосложненном кишечном амебиазе обычно нормальных размеров, но иногда незначительно уве­личивается, при пальпации безболезненна или немного чувст­вительна. Размеры селезенки остаются нормальными. При длительном течении кишечного амебиаза в гемограмме обна­руживаются анемия, эозинофилия, моноцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. В запущенных случаях нарастает истоще­ние, развивается кахексия, от которой и наступает смерть.

Эндоскопическая картина при хроническом кишечном амебиазе разнообразна. Наряду с язвами можно обнаружить кисты, полипы, амебомы, разграничить которые при осмотре затруднительно. При рентгенологическом обследовании боль­ного хроническим кишечным амебиазом выявляются те же, что и в острой фазе болезни, изменения, а также отсутствие гаустрации, иногда рубцовые изменения со стенозированием кишечника. Амебомы при рентгеноскопии дают дефекты на­полнения и симулируют опухоли.

При кишечном амебиазе могут развиваться многочислен­ные осложнения, среди которых наиболее распространены пе-риколиты, перфорация стенки кишечника с последующим пе­ритонитом, гангрена слизистой оболочки, отслойка ее (рас­слаивающий колит), кровотечение, острый специфический аппендицит, амебомы, стриктуры кишечника, выпадение пря­мой кишки и др.

Некоторые авторы считают осложнениями кишечного аме­биаза все варианты внекишечной локализации амебного про­цесса.

Внекишечный амебиаз — одна из клинических форм инвазии. Наиболее часто встречается амебиаз пече­ни. Он может возникнуть во время острых проявлений ки­шечного амебиаза или спустя несколько месяцев и даже лет. Известно, однако, что у 30—40 % больных не удается выявить в анамнезе кишечные проявления амебиаза. Более часто боле­ют мужчины, чем женщины (соотношение 96:4).

Амебиаз печени протекает остро, подостро и хронически. Наблюдается в двух клинических формах: в виде амебного ге­патита и абсцесса печени (рис. 21; см. цв. вклейку).

Острый амебный гепатит развивается чаше всего на фоне симптомов кишечного амебиаза. В течение нескольких дней происходит равномерное увеличение печени, иногда значи­тельное, которое сопровождается болями в правом подребе­рье, обычно без иррадиации. При пальпации печень несколь­ко уплотнена и умеренно болезненна. Желтуха развивается редко. Температура тела чаще субфебрильная с периодически­ми подъемами до высоких цифр, но может оставаться нор­мальной. В гемограмме определяется умеренный лейкоцитоз.

Постоянными симптомами абсцесса печени являются увели­чение печени и нередко боли с локализацией их в месте раз­вития патологического процесса. Боли могут быть различной интенсивности, иррадиируют в правое плечо, усиливаются при глубоком дыхании, пальпации печени, перемене положе­ния больного в постели. Температура поднимается до 39 °С и выше, температурные кривые приобретают ремиттирующий, гектический или постоянный тип. Лихорадка сопровождается ознобами; при снижении температуры наблюдается усиленное потоотделение. Выражены явления интоксикации. Характерен вид больных: исхудание, ввалившиеся щеки и глаза, заострен­ные черты лица, подавленность. Тургор кожи снижен, иногда кожные покровы приобретают землистый оттенок. В тяжелых случаях появляется отечность кожи, стоп и голеней.

У больных амебным абсцессом печени страдает сердечно­сосудистая система. Тоны сердца приглушены или глухие, максимальное и минимальное артериальное давление пониже­ны. Пульс учащен. Иногда развивается желтуха. Живот обыч­но вздут, слабо участвует в акте дыхания, в правом подреберье нередко определяется мышечное напряжение. Часто выявля­ется пастозность подкожной клетчатки кожи грудной клетки справа. Рентгенологическое исследование выявляет высокое -стояние диафрагмы с уменьшением подвижности правого ку­пола, при поддиафрагмальной локализации абсцесса может определяться выпот в правом плевральном синусе.

При хроническом течении амебного абсцесса печени лихорад­ка становится неправильной, нарастают слабость, истощение, держатся постоянно давящие боли в правом подреберье. Пе­чень увеличена, болезненна, при локализации абсцесса на пе­редней поверхности ее он может прощупываться в виде опу­холевидного образования (до 10 см в диаметре). Абсцессы бы­вают одиночные или множественные, локализуются они, как правило, в правой доле печени.

В гемограмме при амебном абсцессе печени находят ней-трофильный лейкоцитоз (15—50 х 10⁹/л) со сдвигом лейкоци­тарной формулы влево, СОЭ повышена. При длительном те­чении развивается гипохромная анемия.

Абсцессы печени осложняются перигепатитом, под-диафрагмальным абсцессом, а при их прорыве — гнойным пе­ритонитом, плевритом, перикардитом, медиастинитом.

Летальность при амебных абсцессах печени без специфиче­ского лечения достигает 25 % и выше.

Амебиаз легких развивается при гематогенном заносе амеб в легкие или при прорыве абсцесса печени в плевраль­ную полость. Клинически он протекает как специфическая плевропневмония или абсцесс легкого.

При пневмонии появляются боли в груди, кашель, сухой или со скудной макротой, иногда с примесью крови. Темпера­тура тела нормальная или субфебрильная. Перкуторно выяв­ляется притупление, аускультативно — мелкопузырчатые хри­пы. Рентгенологическое исследование обнаруживает инфильт-ративные изменения в легких без признаков образования по­лости. В периферической крови иногда определяется неболь­шой нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышена.

Пневмонии отличаются вялым течением и без специфиче­ского лечения могут переходить в абсцессы легкого.

Амебные абсцессы легких, как правило, принимают хрониче­ское течение.

Температура субфебрильная с периодическими высокими подъемами. Больные выделяют большое количество мокроты с кровью («шоколадная» мокрота, «анчоусный соус»), в кото­рой можно обнаружить амебы. Развиваются язвенный ларин­гит и трахеит.

Рентгенологически определяется полость в пораженном легком с горизонтальным уровнем содержащейся в ней жид­кости.

Абсцессы легких приводят иногда к гнойному плевриту, эмпиеме, пиопневмотораксу, перикардиту, печеночно-легоч-ным свищам и др.

Амебы из кишечника могут гематогенно проникать в го­ловной мозг, где возможно возникновение амебных абсцессов с развитием очаговых и общемозговых сим­птомов.

У больных отмечаются сильные головные боли, тошнота, рвота; температура тела субфебрильная или нормальная. Нев­рологическая симптоматика зависит от локализации абсцессов и степени поражения мозговых центров. Прижизненная диаг­ностика затруднена.

Описаны амебные абсцессы селезенки, почек, женских по­ловых органов с соответствующей симптоматикой.

Амебиаз кожи в подавляющем большинстве случаев является вторичным процессом. На коже главным образом перианальной области, промежности и ягодиц появляются эрозии и(или) язвы. Амебные язвы могут образовываться во­круг гнойных свищей печени или вблизи операционных швов после вскрытия амебных абсцессов.

Язвы глубокие, малоболезненные, с почерневшими края­ми, издают неприятный запах. В соскобе из язв обнаружива­ются вегетативные формы амеб.

Прогноз. При отсутствии специфической терапии серьез­ный, при несвоевременной диагностике внекишечного аме­биаза — плохой. При раннем распознавании и правильной те­рапии амебиаза прогноз благоприятный.

Диагностика. В диагностике амебиаза имеют значение тща­тельно собранный эпидемиологический анамнез, анамнез за­болевания, данные клинического обследования больных.

Дифференциальный диагноз кишечного амебиаза прово­дится с другими протозойными инфекциями, дизентерией, неспецифическим язвенным колитом, раком кишечника, а при амебном абсцессе печени — с гнойными ангиохолитами, раком желчных путей, иногда с малярией, висцеральным лейшманиозом, тифо-паратифозными заболеваниями.

При абсцессах в легких следует иметь в виду туберкулез, абсцедирующие пневмонии другой этиологии.

Помогают распознаванию ректороманоскопия и биопсия слизистой оболочки кишки, рентгенологическое исследова­ние. При поражении печени с диагностической целью прибе­гают к сканированию, УЗИ, компьютерной томографии (КТ), гепатолиенографии, лапароскопии, лапаротомии, пункции абсцесса под контролем УЗИ или КТ.

При амебиазе легких важное значение имеет рентгеногра­фия. Однако инструментальные методы не всегда позволяют дифференцировать амебиаз от других причин деструктивного поражения органов.

Решающим для диагноза амебиаза является обнаружение трофозоитов-гематофагов Е. histolytica в испражнениях, в мокроте, содержимом абсцессов, материале из дна язв, полу­ченном путем соскоба, забора кюреткой, аспирации и т. д. Выявления просветных трофозоитов и цист Е. histolytica в ка­ле недостаточно для окончательного диагноза, так как оно может наблюдаться в случаях носительства амеб или в период ремиссии хронического кишечного амебиаза.

Исследуют свежеполученный кал (не позднее 10—15 мин после дефекации); иногда требуется многократное (не менее трех раз) паразитологическое изучение фекалий.

При остром амебиазе диагностическая провокация слаби­тельными средствами противопоказана, в стадии ремиссии хронического кишечного амебиаза повторное паразитологиче­ское изучение фекалий проводится нередко после дачи боль­ным солевого слабительного.

Если исследование свежих испражнений на месте невоз­можно, их пересылают в лабораторию в консерванте.

Основным методом обнаружения амеб является микроско­пия нативных препаратов испражнений. Широко использует­ся изучение мазков, окрашенных раствором Люголя и желез­ным гематоксилином по Гейденгайну, которые могут хранить­ся неограниченное время. При микроскопии испражнений больных кишечным амебиазом наряду с трофозоитами амеб часто обнаруживают кристаллы Шарко—Лейдена.

Дополнительным и вспомогательным методом паразитоло* гической диагностики амебиаза может служить культивирова­ние амеб на искусственных питательных средах с бактериями (среда Робинсона и др.).

Ценные данные для распознавания всех форм амебиаза, но особенно внекишечных и амебом, можно получить при поста­новке иммунологических (серологических) реакций. Так, при кишечном амебиазе иммунологические методы положительны у 60—70 % больных, при амебном абсцессе печени — не менее чем у 95 % после 7-го дня болезни. В РИГА антитела к аме­бам в титре 1:128 и более могут обнаруживаться у реконвалес­центов в течение 10 лет и более.

Наиболее чувствительны ИФА, РИГА, ИФМ, ВИЭФ. Вы­сокоспецифическими тестами являются обнаружение с помо­щью ELISA антител к поверхностным протеинам и субъеди­ничным антигенам, выявление в испражнениях или печеноч­ном пунктате структурных антигенов Е. histolytica. Перспек­тивны методы обнаружения ДНК Е. histolytica с помощью ПЦР в патологическом субстрате.

Дифференциальная диагностика. Кишечный амебиаз диф^ ференцируют от других протозойных инфекций, дизентерии, неспецифического язвенного колита, рака кишечника, а при амебном абсцессе печени — от гнойных ангиохолитов, рака желчных путей, иногда от малярии, висцерального лейшма-ниоза. При абсцессах в легких следует иметь в вицу туберку­лез, абсцедирующие пневмонии другой этиологии.

Лечение. Для специфической терапии амебиаза предложе­но большое количество эффективных препаратов. Все они разделены на три группы.

Группа I — препараты прямого контактного действия не просветные трофозоиты амеб (прямые амебоциды), к которым относятся дилоксанида фуроат, аминозидин, хиниофон (ят-рен), дийодохин, 8-оксихинолины (интетрикс, интестопан и др.). Применяются для санации носителей амеб и терапии хронического кишечного амебиаза в стадии ремиссии.

Дилоксанида фуроат, наиболее эффективный амебоцидный препарат, применяют перорально, аминозидин — перорально на протяжении 5—10 дней.

Хиниофон (ятрен) назначают в течение 10 дней. В случае необходимости после 10-дневного перерыва проводят еще один курс лечения в течение 10 дней. Одновременно хинио­фон можно применять в виде клизм (по 1—2 г препарата на стакан теплой воды).

Дийодохин (дийодогидроксихинолин) также применяется в течение 10 дней.

Тилихинол-тилброхинол (интетрикс) применяют в течение 10 дней.

Группа И — препараты, действующие на тканевые тро­фозоиты (тканевые амебоциды) эффективны против тканевых и просветных форм амеб, что используется в терапии острого кишечного и внекишечного амебиаза: эметина гидрохлорид, дигидроэметин, ниридазол, хингамин, тетрациклины, фторхи-нолоны.

Эметина гидрохлорид применяется внутримышечно или подкожно. Лечение проводится в стационаре под контролем ЭКГ. Менее токсичным и высокоэффективным амебоцидом является дигидроэметин, который назначают внутримышечно, подкожно или per os.

Для лечения больных с кишечным амебиазом эметин и дигидроэметин применяют в течение 5 дней, для терапии амебного процесса печени курс увеличивается вдвое — до 10 дней.

Ниридазол (амбильгар) превосходит по амебоцидному эф­фекту эметин и дигидроэметин. Применяется перорально в течение 7—10 дней больным кишечным и внекишечным аме­биазом.

Выраженным противопротозойным действием обладает хингамин (хлорохин, делагил, ризоцин). Применяется пре­имущественно для лечения больных с амебными абсцессами печени, так как быстро всасывается из кишечника и концен­трируется в печени в неизмененном виде. Препарат назнача­ют перорально в течение 3 нед.

Группа III —препараты универсального действия, кото­рые с успехом применяются при всех формах амебиаза. Важ­нейшим представителем группы в настоящее время является метронидазол (метрогил, флагин, трихопол). Он применяется перорально в течение 5—10 дней.

Тинидазол (фазижин) назначают в течение 3 дней. Эффек­тивны также сикнидазол (флагентил) и орнидазол (тиберал).

Тетрациклин применяют детям старше 8 лет и взрослым при кишечном амебиазе в обычных дозах в течение 10 дней с последующим назначением йодохинола на протяжении 3 нед. Антибиотики широкого спектра действия используют как вспомогательные средства с целью изменить микробный био­ценоз в кишечнике.

Больным кишечным или внекишечным амебиазом препа­раты II и III групп обычно назначают в сочетании или с по­следующим приемом фурамида либо паромомицина в течение 10 дней для уничтожения просветных форм амеб.

При абсцессах печени, легких, мозга и других органов про­водят консервативную терапию, на фоне которой у большин­ства больных улучшение отмечается уже в первые 3 дня.

Полное разрешение процесса происходит в течение не­скольких месяцев. К хирургическому вмешательству, преиму­щественно дренированию полости, прибегают редко — при уг­розе осложнений или недостаточном эффекте противоамеб­ной терапии. Некрэктомия может привести к диссеминации паразитов и ухудшить прогноз.

В лечении осложнений кишечного амебиаза (перфорация кишки, аппендицит, свищи, непроходимость кишки, масив-ное кровотечение) ведущее место принадлежит хирургическим методам на фоне комплексной противопаразитарной и пато­генетической терапии.

При амебиазе кожи используют 10 % мазь ятрена.

Наряду с этиотропным лечением больным амебиазом в широком объеме проводится патогенетическая и симптомати­ческая терапия.

Профилактика. Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают выявление и лечение цистовыделителей и носителей амеб. Мероприятия, направленные на перерыв передачи инфекции, совпадают с таковыми при острых ки­шечных инфекциях.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ СВОБОДНОЖИВУЩИМИ АМЕБАМИ

Заболевания человека, вызываемые свободноживущими аме­бами, выявляются редко и наблюдаются, как правило, у им-мунокомпрометированных лиц. Общее число зарегистриро­ванных случаев в мире не превышает нескольких сотен, одна­ко интерес к проблеме обусловлен крайней тяжестью течения с плохим прогнозом болезни, трудностью своевременной ди­агностики заболеваний.

Первичный амебный менингоэнцефалит

Первичный амебный менингоэнцефалит (ПАМЭ) — инфек­ция, вызываемая свободноживущими амебами рода Naegle-ria и клинически характеризующаяся развитием тяжелого, почти всегда летального, гнойного менингоэнцефалита.

Исторические сведения. В 1948 г. Е. Дерик в Новой Гвинее описал поражение головного мозга, которое ретроспективно расценено как инфекция свободноживущей амебой из рода Naegleria.

Возбудитель, N. fowleri, назван по имени Малькома Фовлера (дет­ский госпиталь в Аделаиде, Австралия), который вместе с Р. Карте­ром в 1965 г. описал летальный случай амебного менингоэнцефали­та, доказанного выделением возбудителя.

Этиология. Возбудитель — Naegleria — свободноживущие амебы из рода Naegleria, порядка Schizoperinida и реже рода Acanthamoeba, подпорядка Acanthopodina, порядка Amoeba.

Являются факультативными паразитами человека и животных. В жизненном цикле амеб различают вегетативную стадию (трофозоит) и стадию цисты. В дистиллированной воде трофозоиты спонтанно и обратимо превращаются в жгутиковые формы. Трофозоиты N. fowleri имеют размеры 10—30 мкм, крупное ядро с плотным центром, обра­зуют псевдоподии.

Свободноживущие трофозоиты обитают в воде, влажной почве, навозе животных и т. д., питаются бактериями. В изолированных от больных трофозоитах имеются включения фагоцитированных эрит­роцитов, лейкоцитов. Амебы Naegleria хорошо растут в культуре тка­ней и на агаре в ассоциации с бактериями при оптимальной темпе­ратуре 45 °С. Вегетативные формы быстро погибают от воздействия желчи, желудочного сока, сыворотки крови и всех дезинфектантов. Цисты имеют сферическую форму с диаметром 9 мкм, содержат цен­трально расположенное ядро и снабжены однослойной оболочкой, в которой имеются 2 поры для эксцистирования амебы. Цисты чрез­вычайно устойчивы к высушиванию и замораживанию, в течение 8 мес сохраняются в воде при 4 °С, резистентны к известным дезин­фицирующим средствам. Они сохраняют жизнеспособность в хлори­рованной воде, обнаруживаются в питьевой воде, в увлажнителях кондиционеров и пр.

Свободноживущие амебы, особенно N. fowleri, патогенны для ла­бораторных животных (мышей, морских свинок, кроликов, обезьян); при парентеральном заражении у них, как правило, развивается ле­тальная генерализованная инфекция.

Эпидемиология. Изучена недостаточно. Роль животных и человека как источников инфекции не выяснена. Большинство описанных случаев заражения ПАМЭ было связано с купанием в естественных (пруды, небольшие озера) и искусственных (водохранилища) водо­емах, из которых были выделены культуры свободноживущих амеб. Возможно, фактором передачи инфекции могут быть загрязненные почвой руки. Описаны случаи заражения воздушным путем при вды­хании пыли с цистами неглерии.

Заражение через рот и передача инфекции от больного к здорово­му не доказаны и отрицаются.

Восприимчивость к инвазии не высока: среди миллионов людей, купающихся в открытых водоемах, наблюдаются единичные заболе­вания. У людей молодого возраста в эндемичных районах выявлены положительные серологические тесты, что свидетельствует о наличии бессимптомных форм инвазионного процесса.

Большая часть случаев ПАМЭ выявлена в теплое время года (се­зон купания) с максимумом в июле—августе в Северном полушарии и январе—марте в Южном. Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста. Заболеваемость обычно спорадическая или носит характер небольших групповых вспышек.

Инвазия зарегистрирована почти на всех континентах. Наибольшее число больных (почти половина известных случаев) выявлено в США, Австралии и Новой Гвинее, Чехии, Словакии, единичные случаи заре­гистрированы в Англии, Бельгии, Индии, Новой Зеландии и Африке. Не исключено, что истинная заболеваемость выше регистрируемой.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Патогенез ин­фекции изучен мало. Заболевание возникает после купания в открытом водоеме у исходно здоровых людей различного, но чаще молодого возраста. При моделировании на лаборатор­ных животных установлено, что N. fowleri внедряются через микротравмы на слизистой оболочке носоглотки, откуда они по обонятельным нервам через решетчатую кость проникают в головной мозг, где размножаются преимущественно в сером веществе. Очень быстро развивается диффузное гнойное вос­паление серого вещества мозга и его оболочек. При патолого-анатомическом исследовании выявляются фибринозно-гной-ный экссудат на поверхности головного мозга, отек, очаговые кровоизлияния и инфильтрация в тканях мозга и мозжечка. Цистерны основания мозга и вентральные участки обонятель­ных луковиц часто разрушены. Патологический процесс за­хватывает поверхностный кортикальный слой серого вещества больших полушарий и базальные ганглии.

Выявляются очаги дегенерации нейронов и демиелиниза^ ции. Трофозоиты N. fowleri в большом количестве обнаружи­ваются в менингеальной экссудате, цереброспинальной жид­кости, в сером веществе мозга, мозжечке, в волокнах обоня­тельных нервов и периваскулярном пространстве малых и средних артерий и артериол.

На вскрытии определяются также отек легких, пневмония, миокардит, которые не имели клинической манифестации и ввиду отсутствия в тканях трофозоитов N. fowleri считаются неспецифическими. Предполагается, однако, что в терми­нальной стадии у резко ослабленных сопутствующей патоло­гией больных возможна генерализация амебного процесса с поражением всех или большинства внутренних органов.

Клиническая картина. Инкубационный период (от купа­ния до начала болезни) составляет обычно 3—7 (от 2 до 14) дней.

Заболевание развивается, как правило, внезапно на фоне полного здоровья. Появляются (не всегда) симптомы пораже­ния верхних дыхательных путей — боли и сухость в горле, за­тем возникают сильные головные боли, повышается темпера­тура тела. К указанным симптомам быстро присоединяются рвота, ригидность затылочных мышц и затем потеря созна­ния. При объективном исследовании выявляются все призна­ки менингита, клинически протекающего как бактериальный гнойный менингит, иногда в сочетании с очаговой симптома­тикой, обусловленной развитием энцефалита.

Течение заболевания бурное и катастрофическое: на 2—7-й день болезни, как правило, наступает смерть, нередко до развития явных симптомов энцефалита и полиорганных по­ражений. В гемограмме выявляется высокий нейтрофильный лейкоцитоз. При люмбальной пункции определяется повы­шенное давление цереброспинальной жидкости, которая не­редко имеет геморрагический вид, в ней выявляется выра­женный нейтрофильный плеоцитоз (от 40 до 26 ООО клеток в 1 мкл) и увеличение содержания белка при отсутствии бакте­рий. При микроскопии влажных препаратов цереброспиналь­ной жидкости нередко обнаруживаются подвижные трофо­зоиты N. fowleri, быстро разрушающиеся при окрашивании по Граму.

Прогноз. Плохой, летальность превышает 90 %.

Диагностика. Прижизненное распознавание инвазии за­труднено, диагноз в большинстве описанных случаев установ­лен посмертно. В диагностике следует учитывать эпидемиоло­гические данные, указывающие на факт купания больных в пресноводных водоемах за несколько дней до заболевания. Клиническая диагностика трудна из-за большого сходства клинической картины ПАМЭ с бактериальными гнойными менингоэнцефалитами.

Для паразитологического подтверждения диагноза жид­кость и кусочки тканей головного мозга, полученные при ау­топсии, высевают на агар, заселенный бактериями.

Используются также культуры тканей, применяется метод интрацеребрального заражения мышей патологическим мате­риалом, полученным от больных или взятым при вскрытии трупов. Разработаны серологические методы диагностики ПАМЭ, наибольшую ценность имеют НРИФ, ИФА. Совре­менные методы диагностики основаны на применении моно-клональных антител, изучения изоэнзимного спектра трофо­зоитов, ПЦР.

Лечение. Терапия больных первичным амебным менинго-энцефалитом разработана недостаточно. Амебоцидные препа­раты практически неэффективны.

Обнадеживающие результаты получены при внутривенном применении амфотерицина В (фунгизон или лучше амбизом). Получен клинический эффект от применения миконазола, рифампицина, сульфаметоксазола.

В эксперименте показана эффективность препаратов груп­пы артемизинина.

Положительный эффект может оказать применение им­мунной анти-Naegleria сыворотки или моноклональных анти­тел.

Профилактика. Меры борьбы с заболеванием в деталях не известны. Профилактическим мероприятием является запре­щение купания в природных водоемах, где обитают амебы ро­дов Naegleria, а также тщательное гигиеническое содержание плавательных бассейнов, контроль за кондиционерами.

Гранулематозный амебный энцефалит

Гранулематозный амебный энцефалит (ГАмЭ) — протозой-ное заболевание, характеризующееся прогрессирующим гранулематозно-деструктивным поражением головного

Iмозга, возникающее преимущественно у иммунокомпроме-тированных людей вследствие инвазии свободноживущими амебами рода Acanthamoeba и Balamuthia mandrillaris.

Исторические сведения. В. mandrillaris были впервые выделены из воды природных водоемов врайоне Телса (Оклахома, США). Первые случаи ГАмЭ, вызванного этими амебами, описаны в 1990 г. ГАмЭ акантамебной природы впервые описали в 1995 г. Дж. Сизон и др., Ловичик и Дж. Сейгел среди умственно отсталых лиц в США.

Этиология. Возбудители — свободноживущие амебы рода Acan­thamoeba: A. castellanii, A culbertsoni, A. healyi (A. astronyxis), A. poly-phaga, A. palestinensis, A. hatehetti, A. rhysodes, A divionesis, а также Balamuthia mandrillaris, относятся к подпорядку Acanthopodina, по­рядку Amoeba. Вегетативная стадия (трофозоит) Acanthamoeba имеет размеры 14—40 мкм, содержит 1 ядро с ядрышком, на плазматиче­ской мембране имеются тонкие гребешки. Цисты, диаметром 12— 16 мкм, закючены в двойную оболочку с двумя порами.

Трофозоит Balamuthia mandrillaris имеет размеры около 30 (12— 60) мкм, содержит 1 ядро. Цисты, диаметром 15 (6—30) мкм, имеют трехслойную оболочку. Акантамебы являются аэробами, размножа­ются при температуре 25—35 °С.

Эпидемиология. В естественных условиях Acanthamoeba и В. man­drillaris обитают в воде, почве и в воздухе в различных регионах ми­ра. Простейшие часто выявляются в носоглотке здоровых людей.

Обнаружение серопозитивных результатов у населения различных регионов свидетельствует о широком распространении простейших.

Возбудители проникают в организм человека через кожу и слизи­стые оболочки при купании в открытых водоемах или при контакте с почвой. Наибольшей восприимчивостью к инвазии обладают умст­венно отсталые или психически больные лица, а также иммуноком-прометированные люди — больные сахарным диабетом, ВИЧ/ СПИДом, внутривенные потребители психоактивных веществ, хро­нические алкоголики, реципиенты трансплантатов костного мозга и других тканей, больные, получающие противоопухолевые и иммуно-супрессивные препараты. В редких случаях наблюдаются заболева­ния иммунокомпетентных лиц.

Инвазия распространена повсеместно. Описано около 200 вери­фицированных случаев заболеваний, вызванных акантамебами, и около 70 заболеваний, вызванных В. mandrillaris, из них полги поло­вина — в США, а также в Центральной Америке, Южной Австралии, Новой Зеландии, странах Европы, Африки.

Патогенез и патологоанатомическая картина. В месте вне­дрения Acanthamoeba нередко возникают торпидно развиваю­щиеся воспалительные очаги (язвенные поражения кожи, си­нуситы, пневмония). Это позволяет предположить возмож­ность гематогенной диссеминации простейших с их внедрени­ем в головной мозг и другие органы (легкие, лимфатические узлы, кожу и др.). Наибольшие повреждения развиваются в головном мозге. В среднем мозге, стволе и в мозжечке образу­ются очаги гранулематозного воспаления, в которых обнару­живаются многоядерные клетки, скопления лимфоцитов, мак­рофагов. Вокруг гранулем определяются участки некроза тка­ни мозга. В периваскулярном пространстве выявляются тро­фозоиты и цисты амеб, что косвенно подтверждает гематоген­ное распространение возбудителей в ткани мозга.

При макроскопическом изучении определяется выражен­ный отек головного мозга, кровоизлияния в ткань мозга и мозговые оболочки, ущемление мозжечка. В генезе клеточных поражений большая роль отводится эффекту паразитарных протеаз и других цитолитических факторов и накоплению в цитоплазме клеток свободного кальция.

Инвазия В. mandrillaris развивается как среди иммуно-ком-прометированных, так и иммунокомпетентных лиц. В месте внедрения амеб часто формируются первичные воспалитель­ные очаги, обеспечивающие в дальнейшем гематогенную дис-семинацию паразитов. В ткани головного мозга возникают очаги подострого гранулематозного воспаления, в которых об­наруживаются скопления макрофагов, лимфоцитов, плазмо-цитов, гигантских многоядерных клеток. Характерен ангиит с периваскулярной локализацией трофозоитов и цист. В про­цесс вовлекаются участки мозговых оболочек, прилегающие к очагу воспаления в ткани мозга.

Клиническая картина. Инкубационный период достоверно не установлен.

Гранулематозный энцефалит, вызываемый Acanthamoeba, на­чинается постепенно с развития головной боли, невысокой температурной реакции, которые вначале связывают с осложне­ниями основного заболевания (сахарный диабет, ВИЧ/СПИД, трансплантационная болезнь, внутривенное введение наркоти­ков и др.). В дальнейшем появляются симптомы очагового пра-жения головного мозга (у 85 % больных), судороги и гемипаре-зы (70 и 55 % соответственно), почти у половины больных — менингеальный синдром, у ¹/_А пациентов отмечается растройст-во зрения и у '/₅ - признаки арахноидита головного мозга. Могут выявляться воспалительные очаги в легких, лимфадено-патия, синуситы, подкожные абсцессы. Прогрессирование про­явлений энцефалита приводит к летальному исходу в течение 7—120 дней от начала неврологической симптоматики.

У многих больных за несколько недель до развития сим­птомов энцефалита появляются язвы на коже и подкожные абсцессы, в биоптатах из которых обнаруживаются Acan­thamoeba, что может позволить провести необходимое ле­чение.

Очаговый энцефалит, вызванный В. mandrillaris, характеризу­ется постепенным развитием клинических проявлений на фо­не умеренной лихорадки, головной боли, рвоты, судорог, про­грессирует в течение нескольких недель или месяцев, напоми­ная картину опухолевого поражения мозга, гидроцефалии.

Изменения в гемограмме не характерны. В цереброспи­нальной жидкости определяется умеренно выраженный лим-фоцитарный плеоцитоз (при инвазии акантамебами 500—800 клеток в 1 мкл и при инвазии В. mandrillaris 50—100 клеток), гиперпротеиноррагия и выраженная гипогликоррагия.

Компьютерная томография выявляет множественные нек­ротические очаги в корковых отделах мозга, мало отличимые от опухолевых, туберкулезных и токсоплазмозных поражений.

Прогноз неблагоприятный.

Диагностика. В большинстве случаев диагноз устанавлива­ется посмертно.

В клинике гранулематозный амебный энцефалит может быть заподозрен при развитии картины очагового асептиче­ского менингоэнцефалита у иммунокомпрометированных или умственно отсталых больных. Большое значение имеет обна­ружение амеб в очагах поражения кожи, воспалительном экс­судате придаточных пазух носа, которые возникают у пациен­тов задолго до неврологических расстройств. В спинномозго­вой жидкости простейшие не выявляются. Показано диагно­стическое значение биопсии очагов поражения головного мозга. Возможно культивирование Acanthamoeba на кровяном агаре или на агаре с живыми микроорганизмами (P. aerugino­sa, Е. coli, Е. larogenes и др.).

В. mandillaris культивируются на аксенических клеточных культурах.

Разработаны методы диагностики В. mandrillaris с помо­щью моноклональных антител.

Лечение. Терапия ГАмЭ не разработана. В отдельных на­блюдениях получен положительный эффект от применения сульфаниламидов в сочетании с триметопримом (кортим), диамидиновых производных (пентамидина и др.), ивермекти-на, амфотерицина В.

Профилактика заключается в запрете на купание в откры­тых водоемах лицам из групп высокого риска заражения (иму-нокомпрометированные люди и умственно отсталые индиви­дуумы).

БАБЕЗИОЗ

Син. — пироплазмоз.

1Бабезиоз (Babesiosis) — зоонозный трансмиссивный прото-зооз, протекающий с развитием лихорадочных приступов и гемолитической анемии.

Исторические сведения. Первые случаи заболевания человека опи­саны в 1957 г. в Югославии, затем в 1969 г. в Эйре. Случаи инвазии пироплазмами грызунов у человека были ранее описаны в 1966 г. и в

1974 г. в США. В России первое описание бабезиоза опубликовано С. А. Рабиновичем в 1978 г.

Этиология. Возбудители — паразитические простейшие Babesia di-vergens и В. microti, относятся к царству Animalia, полцарству Proto­zoa, типу Apicomplexa, классу Sporozoea, подклассу Coccidia, отряду Eucoccidiida, подотряду Piroplasmia, порядку Piroplasmida, роду Babe­sia. Паразиты имеют грушевидное тело, при окраске по Романовско­му—Гимзе обнаруживают бледно-голубого цвета цитоплазму и руби-ново-красное ядро, напоминая малярийные плазмодии (в особенно­сти P. falciparum), отличаются от последних отсутствием пигмента. Бабезии паразитируют в эритроцитах, вызывая их разрушение.

Эпидемиология. Бабезиоз — трансмиссивный зоонозный прото-зооз.

Резервуаром паразитов служат различные животные: рогатый скот для В. divergens в Восточной Европе и России, грызуны для В. microti в Северной Америке.

Заражение человека происходит трансмиссивным путем через укус клещей Ixodes dammini, в редких случаях возможно заражение в процессе гемотрансфузии. Наиболее восприимчивыми к инвазии яв­ляются пациенты с осложненным преморбидным фоном, особенно лица со спленэктомией.

Патогенез и патологоанатомическая картина продолжают изучаться. Показана высокая чувствительность к В. divergens спленэктомированных людей, тогда как В. microtus могут па­разитировать в эритроцитах пациентов с благополучным пре­морбидным статусом.

Клиническая картина. Заболевание протекает с симптома­ми, напоминающими малярию, и характеризуется приступо­образной высокой лихорадкой, прогрессирующей гемолитиче­ской анемией, в тяжелых случаях, преимущественно на фоне спленэктомии, может развиться гемоглобинурия с почечной недостаточностью. Более доброкачественно протекает инвазия В. microti.

Прогноз у большинства больных благоприятный.

Диагностика. Решающим в распознавании болезни являет­ся обнаружение бабезий в препаратах периферической крови (мазок и толстая капля), окрашенных по Романовскому—Гим­зе. Возможна изоляция паразитов при заражении кровью больных лабораторных животных (хомячков для В. microti и телят для В. divergens). Разработаны методы серологической диагностики с использованием МФА (метод флюоресцирую­щих антител), обнаруживающий антитела в титре до 1:1024.

Лечение. Эффективная этиотропная терапия не разработа­на. Обычно применяют противомалярийные средства, в част­ности хлорохина дифосфат, который назначают взрослым в течение 3—5 дней. Эффективны хинина сул ьфат в сочетании с клиндамицином внутривенно или перорально в течение 7— 10 дней или атоваквон в сочетании с азитромицином в тече­ние 5—7 дней. На фоне приема препаратов отме чается сниже­ние температуры тела, но паразиты могут сохраняться в эрит­роцитах в течение нескольких недель.

Профилактика. Включает комплекс ветеринарных меро­приятий и методы защиты от нападения иксодовых клещей. •

КРИПТОСПОРИДИОЗ

Криптоспоридиоз (Cryptosporodiosis) — зоонозный кишеч-, ный протозооз, проявляющейся преимущественно синдро­мами водянистой диареи, мальдигестии и мальабсорбции, приводящими к обезвоживанию и потере массы тела.

Исторические сведения. Впервые криптоспориций выделил Е. Ти-зер (1907) на гистологических срезах желудка мышей. В последую­щем были описаны вызванные криптоспорщиями заболевания змей, индеек, кроликов, затем у телят. В 1976 г. Ф. Найм и соавт. описали вызванную криптоспоридиями диарею у американской 3-летней де­вочки.

В 1984 г. Т. Навин и Д. Яранек отметили преобладание иммуно-компрометированных пациентов (40 человек) среди описанных 58 больных криптоспоридиозом.

Этиология. Возбудитель — Cryptosporidium parvum, единственный патогенный для человека представитель рода Cryptosporidium, относя­щегося к классу Sporozoea, подклассу Coccidia, имеет мелкие размеры (2—6 мкм), окрашивается по Романовскому—Гимзе. С. parvum парази­тируют на поверхности эпителиоцитов пищеварительного тракта по­звоночных животных и человека, отграничиваясь от клеточной цито­плазмы двойной оболочкой. В связи с этим криптоспорщии рассмат­риваются как внутриклеточные экстрацитоплазматические паразиты. В редких случаях криптоспорщии поражают эпителий дыхательных пу­тей. В организме хозяина криптоспорщии, как и другие кокцидии, последовательно проходят бесполую и половую стадии цикла развития, продолжительность которого составляет 4—7 сут.

Возбудитель проникает в организм хозяина в результате заглаты­вания толстостенных ооцист, содержащих 4 спорозоита. Последние после высвобождения достигают эпителиальных клеток, на поверх­ности которых превращаются в трофозоиты, отделенные от клеточ­ной цитоплазмы двойной оболочкой, сформированной за счет клет­ки. Трофозоиты проходят бесполое размножение (шизогония) с об­разованием шизонтов, содержащих 8 мерозоитов 1-го типа. Послед­ние проникают в новые эпителиальные клетки, в которых шизогония повторяется, что приводит к увеличению численности паразитов. После нескольких подобных циклов шизогонии мерозоиты 1-го типа образуют шизонты, содержащие 4 мерозоита 2-го типа, которые трансформируются в мужские (микрогаметоциты) и женские (макро-гаметоциты) половые клетки. Оплодотворение последних формирует зиготы, которые превращаются в ооцисты, содержащие спорозоиты (спорогония). Большая часть (около 80 %) ооцист представлена тол­стостенными ооцистами, выделяющимися с испражнениями или иногда с глоточной слизью во внешнюю среду, где они могут сохра­няться в течение длительного времени.

Толстостенные ооцисты устойчивы к различным дезинфектантам. Меньшая часть ооцист (20 %) является тонкостенными, они высво­бождают заключенные в них спорозоиты в просвет кишки, обуслов­ливая аутосуперинвазию и длительное паразитирование криптоспо-ридий в организме хозяина.

Эпидемиология. Криптоспоридиоз — зоонозная кишечная инвазия.

Основным источником инвазии для человека являются домашние животные, особенно молодняк: телята, поросята, ягнята, молодые кошки и собаки, а также другие животные (грызуны, птицы и др.), инфицирующие воду, почву и другие объекты внешней среды. В ред­ких случаях источником возбудителей может служить инвазирован-ный человек.

Механизм заражения человека — фекально-оральный. Факторами передачи возбудителей служат вода, пища, в том числе молоко. Аэро­зольный механизм передачи не установлен, а поражение криптоспо­ридиями органов дыхания чаще всего обусловлено забросом возбуди­теля в дыхательные пути с рвотными массами. Поражение эпителия урогенитального тракта возникает при инфицировании кишечным содержимым восходящим путем. Возможно заражение от больного человека контактно-бытовым путем через общие предметы обихода.

Восприимчивость к криптоспоридиозу невысокая. Контингента-ми высокого риска заражения являются ветеринары, животноводы, рабочие мясокомбинатов и мясобоен. С. parvum является одним из возбудителей «диареи путешественников». Чувствительность к инва­зии значительно увеличивается у иммунокомпрометированных лиц, в связи с чем могут возникать случаи нозокомиальной инвазии крип­тоспоридиями. Криптоспоридиоз распространен повсеместно, но ча­ще отмечается в тропических странах. Заболевание нередко возника­ет при посещении различных стран в условиях нарушенного сани­тарно-гигиенического режима.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель проникает в организм в виде толстостенных ооцист с 4 споро-зоитами, из которых образуются трофозоиты, повреждающие эпителиоциты желудка, тонкой и толстой кишки, вызывающие укорочение и уплощение микроворсинок, рас ширение крипт. Развивается выраженная мононуклеарная инфил ьтрация lami­na propria слизистой оболочки пищеварительного тракта. Уве­личение численности популяции трофозоитов в результате ши­зогонии с образованием мерозоитов 1-го типа и аутоинвазии тонкостенными ооцистами обусловливает колонизацию и по­вреждение паразитами различных участков пищеварительного тракта, что приводит к нарушению ферментативных процессов пристеночного пищеварения и всасывания нутриентов, повы­шению осмолярности химуса, развита ю массивной водянистой диареи осмолярного типа, синдромов дегидратации, деминера­лизации, мальдигестии и мальабсорбции.

В случаях проникновения криптоспоридий в дыхательные пути развиваются метаплазия эпителия и воспалител ьная ин­фильтрация слизистой оболочки, формируются очаги пнев­монии.

Адекватный иммунный ответ предупреждает шизогонию мерозоитов 1-го типа и аутоинвазию тонкостенных ооцист и обеспечивает, таким образом, элиминацию паразитов.

После перенесенного заболевания развивается непродол­жительный, нестойкий иммунитет.

У иммунокомпрометированных пациентов шизогония ме­розоитов 1-го типа и аутосуперинвазия тонкостенными ооци-стами не контролируется, что приводит к формированию в организме больного большой популяции паразитов, вызы­вающих прогрессирующее поражение пищеварительного тракта и(или) органов дыхания, развитие дегидратации, мальабсорбции, кахексии и выраженного общетоксического синдрома.

Наиболее тяжелые и распространенные поражения с вовле­чением различных органов возникают у больных ВИЧ/ СПИДом, в связи с чем криптоспоридиоз отнесен к группе СПИД-индикаторных оппортунистических инфекций.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжает­ся от 3—7 дней до 3 нед, составляя в среднем 4—14 дней.

Различают гастроинтестинальную (основную) и респира­торную (редкую) формы криптоспоридиоза. Течение болезни в значительной мере определяется исходным иммунным ста­тусом пациента.

У иммунокомпетентных пациентов развивается гастроинте-стинальная форма, которая протекает в виде субклинической инвазии или острого доброкачественного гастроэнтерита.

В манифестных случаях отмечается бурное начало болезни, характеризующееся интенсивными схваткообразными болями в мезогастрии, профузной водянистой («холероподобной») диареей 5—10 раз в день, тошнотой и нередко повторной рво­той. Температура тела нормальная или слегка повышенная. Диарея и рвота сопровождаются умеренно выраженными при­знаками дегидратации в виде жажды, сухости слизистых обо­лочек, понижения тургора кожи, тоническими судорогами мышц конечностей.

В большинстве случаев через 5—12 дней проявления болез­ни быстро купируются, лишь в некоторых случаях диарея и фебрильная гипертермия продолжаются в течение 4 нед.

Обострения и рецидивы не отмечены.

У иммунокомпрометированных индивидуумов (пациенты с врожденными иммунодефицитами, реципиенты органных трансплантатов, лица, подвергавшиеся лучевому лечению или иммуносупрессивной терапии, больные ВИЧ/СПИДом и др.) наряду с гастроинтестинальной может развиваться бронхоле-гочная форма, иногда с диссеминацией в другие органы.

Гастроинтестинальная форма у таких больных отличается тяжелым и продолжительным (6—8 нед и более) течением с профузной водянистой диареей (до 10—17 л/сут), повторной рвотой, нарастанием проявлений дегидратации и деминерали­зации.

Диарейный синдром сопровождается лихорадочной и об­щетоксическими реакциями. Характерна резистентность диа­реи к медикаментам, используемым для лечения острых ки­шечных инфекций. Больные быстро теряют массу тела.

Бронхолегочная форма криптоспоридиоза наблюдается редко и обычно развивается на фоне гастроинтестинальной формы у больных ВИЧ/СПИДом. Заболевание характеризует­ся длительной лихорадкой, распространенным лимфаденитом, мучительным кашлем с отхождением скудной слизисто-гной­ной мокроты, содержащей ооцисты С. parvum, признаками выраженной дыхательной недостаточности.

Рентгенологическое исследование выявляет признаки бронхита и двусторонней интерстициальной пневмонии. При эндоскопии выявляются трахеит, бронхит, в биоптатах слизи­стой оболочки обнаруживается метаплазия эпителия, в клет­ках и бронхиальном секрете видны ооцисты криптоспоридий.

Прогноз. Гастроинтестинальная форма у иммунокомпе­тентных больных заканчивается выздоровлением, у половины больных ВИЧ/СПИДом в течение 6 мес наблюдается леталь­ный исход. Бронхолегочная форма завершается смертью боль­ных.

Диагностика. Клинический диагноз основывается на выяв­лении у пациентов из группы высокого риска заражения криптоспоридиями остро возникшей водянистой диареи, не купируемой общепринятыми средствами.

Дифференциальный диагноз проводят с бактериальными и вирусными кишечными инфекциями, лямблиозом, микроспо-ридиозом.

Верификация диагноза достигается обнаружением ооцист криптоспоридий в нативных мазках из испражнений или мок­роты больных с использованием окраски по Романовскому— Гимзе. При отрицательных результатах используют методы обогащения. Забор материала следует производить с соблюде­нием мер по предотвращению случайного инфицирования.

Разработаны серологические методы диагностики крипто­споридиоза (ИФА).

Лечение. Достаточно эффективных этиотропных средств терапии криптоспоридиоза нет.

Наибольшей эффективностью обладают спирамицин, при­меняемый в течение 2—3 нед, и аминозидин, назначаемый также в течение 2—3 нед.

Получен положительный эффект от применения нитазок-санида в течение 3 дней. Ал- нативными средствами могут быть азитромицин, кларитромицин и рифабутин, ко-тримок-сазол.

У иммунокомпетентных пациентов возможны случаи вы­здоровления без применения этиотропных препаратов. Пол­ноценная легкоусвояемая пища без грубой клетчатки (стол № 4 по Певзнеру), прием большого количества жидкости че­рез рот достаточны для выздоровления иммунокомпетентных больных с легкой и даже средней тяжести формами крипто­споридиоза.

У лиц с иммунодефицитами любой природы, и прежде все­го при ВИЧ/СПИДе, заболевание приобретает затяжное про­грессирующее течение, поэтому данной категории больных с первых дней болезни необходима этиотропная терапия спира-мицином, амнозццином или другими препаратами.

Учитывая нередкое сочетание криптоспоридиоза с лямб-лиозом или кампилобактериозом, целесообразно назначение метронидазола, тинидазола, гентамицина и других препара­тов, эффективных при этих инфекциях.

Решающее значение при лечении больных с профузной диареей имеет патогенетическая терапия, направленная на восстановление водно-электролитного равновесия.

Регидратационная терапия проводится с первых часов за­болевания и с учетом степени дегидратации (см. «Холера»).

Купированию диарейного синдрома у больных ВИЧ/ СПИДом способствует прием октреотица — синтетического аналога соматостатина — по 100 мг трижды в день до получе­ния эффекта.

Больных с респираторным криптоспоридиозом, нередко сочетающимся с пневмоцистной, кандидозной, пневмококко­вой и другими видами инфекций, лечат антибиотиками широ­кого спектра действия, а также амфотерицином В, спирами-цином или азитромицином и имидазольными производными (миконазол, кетоконазол, итраконазол, флюконазол и др.).

По показаниям проводят иммунокорригирующую терапию (иммуномодуляторы, иммунозаместительное лечение — пере­ливание лейкотромбовзвеси, назначение препаратов, содержа­щих колониестимулирующие факторы, введение иммуногло­булинов).

БАЛАНТИДИАЗ

Син. — дизентерия инфузорная

Балантидиаз (Balantidiasis) — кишечное зоонозное прото-зойное заболевание, характеризующееся язвенным пора­жением толстой кишки и симптомами общей интокси­кации.

Исторические сведения. Впервые сообщение о заболевании чело­века балантидиазом было представлено в 1857 г. шведским врачом

П. Мальмстеном, обнаружившим балантидий в кале 2 больных, стра­давших поносом. Ему же принадлежит первое описание патологоана-томической картины заболевания у человека. К 1861 — 1862 гг. отно­сят первые находки балантидий у свиней, зараженность которых мо­жет доходить до 60—80 %.

После работы Н. Соловьева (1901), установившего внутриткане-вый паразитизм балантидий, балантидиаз был выделен в самостоя­тельную нозологическую форму.

Этиология. Возбудитель болезни — Balantidium coli — относится к семейству Balantididae, классу Ciliata (ресничные инфузории), типу Protozoa.

В. coli является наиболее крупным представителем паразитиче­ских простейших человека. Жизненный цикл паразита включает две стадии — вегетативную и цистную.

Вегетативная форма В. coli овальная, более узкая с одной сторо­ны; размеры 50—80 мкм в длину и 35—60 мкм в ширину. Тело инфу­зории покрыто пелликулой и расположенными в виде спиральных рядов ресничками длиной 4—6 мкм, колебательные движения кото­рых обеспечивают вращательно-поступательное движение возбудите­ля. На переднем конце В. coli расположено ротовое отверстие — пе­ристом, окруженное ресничками длиной до 10—12 мкм, способст­вующими захвату пищевых комочков. На противоположном конце тела имеется цитопиг.

Под пелликулой определяется эктоплазма, в средней части и на заднем конце расположены две сократительные вакуоли. Эндоплазма инфузории мелкозернистая, содержит вакуоли, заключающие бакте­рии, крахмал, эритроциты и лейкоциты. После окрашивания удается дифференцировать ядерный аппарат, состоящий из бобовидной фор­мы макронуклеуса и микронуклеуса.

Вегетативные формы В. coli размножаются путем двойного деле­ния, однако в определенные периоды возможен половой процесс по типу конъюгации.

Вегетативные формы паразита чувствительны к неблагоприятным условиям внешней среды и быстро в ней погибают; в фекалиях могут сохраняться до 5—6 ч.

Цисты В. coli округлой формы, достигают 50—60 мкм в диаметре. Различают двухконтурную оболочку и ядерный аппарат в виде мак­ро- и микронуклеуса, иногда — вакуоль.

Цистная форма может сохранять жизнеспособность во внешней среде в течение нескольких недель.

Эпидемиология. Балантидиаз — кишечный зооноз. Резервуаром возбудителей являются свиньи, почти всегда инвазированные В. coli. Выявлена зараженность крыс, собак, но их роль в эпидемиологии ба-лантидиаза не выяснена. В крайне редких случаях при особо небла­гоприятных условиях инвазированный человек может становиться Дополнительным резервуаром возбудителя.

Механизм заражения — фекально-оральный, реализуемый водным путем, через воду, зараженную фекалиями свиней. Дополнительны­ми факторами передачи возбудителя могут служить почва, овощи, синантропные мухи.

Балантидиаз регистрируется преимущественно среди сельских жителей, занимающихся свиноводством, при этом показатели зара­женности колеблются от 1—3 до 28 %. Наибольшее число случаев ба-лантидиаза описано в странах Азии, Европы и Америки.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Проглоченные цисты В. coli достигают восходящих отделов толстой кишки и, превращаясь в вегетативные формы, размножаются, преиму­щественно в слепой кишке. Паразитирование инфузорий в просвете кишки может сопровождаться слабо выраженными общетоксическими расстройствами.

Благодаря способности синтезировать гиалуронидазу, ба-лантидии приобретают возможность внедряться в слизистую оболочку толстой кишки, вследствие чего развивается гипере­мия пораженных участков, на которых далее образуются эро­зии и язвы. Отмечается усиление пролиферации эпителия ки­шечных крипт, его некроз с образованием эрозий, на месте которых в дальнейшем могут формироваться глубокие язвы.

Миграция В. coli в подслизистую основу обусловливает об­разование воспалительного отека, лимфоцитарной, гистиоци-тарной и сегментоядерной инфильтрации, иногда — микро­абсцессов.

Язвенные дефекты расположены, как правило, в местах пе­регибов кишечной стенки преимущественно в слепой, сигмо­видной и прямой кишке. Язвы различаются по размеру и сро­кам образования, площадь некоторых из них может достигать нескольких квадратных сантиметров. Язвы расположены вдоль складок слизистой оболочки, края их неровные, подры­тые, дно покрыто желеобразными некротическими массами, часто черного цвета. Окружающие участки слизистой оболоч­ки гиперемированы, отечны (рис. 22; см. цв. вклейку).

В патологический процесс часто вовлекается червеобраз­ный отросток с развитием гнойного и некротического аппен­дицита.

Описаны поражения миокарда, печени, тонкой кишки.

Паразитирование В. coli, развитие воспалительной реакции и гнойно-некротических изменений в толстой кишке обуслов­ливают образование токсичных субстанций, ответственных за развитие интоксикационного синдрома в клинической карти­не заболевания.

Клиническая картина. Балантидиаз может протекать в суб­клинической, острой, хронической непрерывной и хрониче­ской рецидивирующей формах. В очагах инвазии возможно носительство В. coli.

Инкубационный период составляет 1—3 нед, но бывает и более коротким. Субклиническая форма характеризу­ется отсутствием признаков интоксикации и дисфункции ки­шечника. Заболевание распознается при эндоскопическом ис­следовании, которое выявляет катарально-геморрагическое или язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки; возможны нарушения функциональных проб печени, эозино-филия.

Острая форма балантидиаза протекает обычно с выра-

Рис. 1. Лимфатический аппарат тонкой кишки при брюшном тифе, а — гипертазия мезентериальныч лимфатических узлов; б — отторжение nei ротическпх масс с образованием язв в тонкой кишке (по И. В. Давыдо; скому).

Вклейка Шувалова

А^Иф.³БилибТну]. ^{Н3 К}°^{Же ЖИВ}°^{Та У бОЛЬНОГ}° ^бР^юшным тифом (по

Рис. 5. Ректороманоскопия при дизентерии.

а — катарально-слизистый проктосигмоидит" выраженная гиперемия (1) сли­зистой оболочки и отложения на ней слизи (2); 6—эрозивный проктосиг-моитит эрозии (I) и отложения слизи (2) на вершине складок катарально из­мененной слизистой оболочки; в — катарально-геморрагический проктосиг­моидит. участки кровоизлияний на слизистой оболочке обозначены стретка-ми, г — эрозивно-язвенныи проктосигмоидит- язва и эрозии на счизпстои оболочке обозначены стречками.

а-острый катаральным колит: складки слизистой оболочки утопшены гипе-ремировамы, имеются кровоизлияния; б - ДифтеритическиГХ'ГстТнки

пГенпям^Ги ^С-н^Ип'^СТОИ Т ^УТ°"^{ШеНЫ П0К}Р^Ы™ Фибровыми на-ложениями (по И В. Давыдовскому).

Рис. 21. Абсцесс печени при амебиазе.

_А

Рис. 26. Дифтерия глотки, лока- Рис. 27. Дифтерия глотки, рас-лизованная форма. Гиперемия пространенная форма (по Н. И. дужек, пленчатый налет на мин- Нисевич и В. Ф. Учаикину). далинах (по Н. И. Нисевич и В. Ф. Учайкииу).

Рис. 28. Дифтерия глотки, токсическая форма. Отек шейной клетчат­ки (по Н. И. Нисевич и В. Ф. Учаикину).

Рис. 44. Микроскопия стернапьного пунктата при висцеральном леишманиозе. Гиперплазия ретикулогистиоцитарных элементов, ог­ромное количество лейшманий, расположенных вне- и внутрикле-точно (по А. И. Кассирскому).

Рис. 50. Сибирская язва, генерализованная форма. Поражение внут-ригрулных лимфатических узлов (по В. II Никифорову и В. В. Ни­кифорову).

женными явлениями общей интоксикации и симптомами ко­лита, в зависимости от степени выраженности которых разли­чают легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни.

Заболевание начинается, как правило, остро, с повышения температуры до высоких цифр. Лихорадочная реакция часто имеет неправильный характер. Возникают головная боль, тошнота, многократная рвота, прогрессирует общая слабость.

Постоянными признаками балантидиаза являются сильные боли в животе и диарея. Стул обильный, жидкий, часто с при­месью крови и гноя, гнилостным запахом. Частота дефекаций может колебаться от 3—5 раз в сутки при легких до 15—20 при тяжелых формах заболевания. По мере прогрессирования балантидиаза снижается масса тела больных, заметно наруша­ется трудоспособность.

Продолжительность острой формы около 2 мес. При отсут­ствии своевременной терапии заболевание переходит в хрони­ческую форму.

Хроническая рецидивирующая форма балан­тидиаза протекает 5—10 лет, иногда и более, с чередованием периодов обострения (до 1—2 или 3—4 нед) и периода ремис­сии (до 3—6 мес). Признаки общей интоксикации менее вы­ражены, чем при острой форме болезни, кишечные расстрой­ства часто превалируют над общетоксическими.

Хроническая непрерывная форма балантидиаза характеризуется монотонным течением с умеренно выражен­ными токсическими и кишечными проявлениями на протяже­нии ряда лет. При отсутствии этиотропного лечения может приводить к кахексии.

В случае вовлечения в патологический процесс червеобраз­ного отростка развивается клиническая картина острого ап­пендицита, сопровождающаяся повышением температуры, появлением местных признаков раздражения брюшины, сим­птомов Ровзинга, Ситковского, Щеткина— Блюмберга и др.

В ряде случаев наблюдается развитие характерных ослож­нений: кишечное кровотечение, перфорация язв толстой киш­ки с развитием разлитого гнойного перитонита. Кишечные осложнения могут обусловить летальный исход заболевания.

Прогноз. При своевременном распознавании и адекватной терапии обычно благоприятный. Летальность в эндемичных очагах около 1 %. При спорадической заболеваемости наблю­дались высокие показатели летальности — до 16—29 %, в на­стоящее время эти показатели снизились.

Диагностика. Диагноз балантидиаза основывается на дан­ных эпидемиологического и профессионального анамнеза, указывающих на пребывание в эндемичном районе или кон­такт со свиньями; клинических проявлений болезни с дли­тельной неправильной лихорадкой, болями в животе и много­кратным жидким стулом с гнилостным запахом; результатах