31. Шувалова

481

обнаруживается забрюшинная гематома. Может присоеди­няться вторичная инфекция, усугубляющая прогноз.

С 10—16-го дня болезни развивается полиурический период, продолжительностью 1—2 нед. Суточное количество мочи увеличивается и может достигать 5—8 л, наблюдается никту-рия. Относительная плотность мочи снижается до 1,001— 1,003; гипоизостенурия может сохраняться в течение несколь­ких недель. Состояние больных в этот период улучшается, ге­моррагические проявления регрессируют, но в связи с увели­чением диуреза может развиваться дегидратация. У ряда боль­ных отмечаются пиелонефрит, пневмония и другие вторичные бактериальные осложнения.

В период реконвалесценции, продолжительностью от 2— 3 нед до 1—2 мес, наблюдается медленное выздоровление больных, с постепенной нормализацией функции почек, ла­бильностью сердечно-сосудистой и вегетативной нервной сис­темы. В ряде случаев у реконвалесцентов ГЛПС в течение 1— 2 лет сохраняется повышенная чувствительность к изменению водного режима.

Прогноз. Летальность при ГЛПС на Дальнем Востоке дос­тигает в последние годы 6—8 %, в европейской части Рос­сии — 1—3,5 %, но возможна до 10 %.

Диагностика. Клиническая диагностика ГЛПС в начальный период болезни представляется сложной в связи с неспеци­фичностью симптомов. Важными симптомами в этот период болезни являются эритема и одутловатость лица, шеи и груди в сочетании с выраженной инъекцией сосудов конъюнктивы и остро возникшей миопией, а также лейкопения, тромбоци-топения и выраженная протеинурия, развивающиеся на фоне высокой лихорадки, головной боли и миалгий у пациента из эндемического региона. Дифференциальная диагностика про­водится с другими вирусными геморрагическими лихорадка­ми, тяжелыми формами гриппа, лептоспирозом, менингокок-кемией, сепсисом, заболеваниями системы крови, неинфек­ционными заболеваниями почек и токсическими пораже­ниями.

Верификация диагноза ГЛПС возможна путем изоляции хантавирусов из крови в лихорадочный период или из тканей погибших пациентов с использованием клеточных линий, что представляет собой очень трудоемкий процесс. В специализи­рованных лабораториях с помощью ПЦР и RT-ПЦР опреде­ляют РНК хантавирусов.

В большинстве случаев проводится серологическая вери­фикация диагноза ГЛПС путем определения анти-Hanta-IgM в ИФА с комплексом антигенов различных хантавирусов и параллельным изучением РН для исключения перекрестных реакций.

Лечение. Больные ГЛПС подлежат обязательной госпита­лизации в инфекционный стационар с использованием мак­симально щадящих способов транспортировки. Ведение боль­ных требует соблюдения мер по предупреждению нозокоми-альной инфекции.

Этиотропное лечение проводят с внутривенным использо­ванием рибавирина.

Патогенетическая терапия направлена в начальный период на купирование интоксикационного и геморрагического син­дромов. Больным проводят инфузии кристаллоидных и колло­идных препаратов, назначают аскорбиновую кислоту, препа­раты кальция. В период шока больным проводят комплекс противошоковых мероприятий в условиях ОРИТ с введением препаратов свежезамороженной плазмы и плазмозаменителей, глюкокортикоидов, допамина, проведением оксигенотерапии. В олигурический период терапия направлена на восстановле­ние функции почек, борьбу с геморрагическим синдромом, коррекцию водно-электролитного баланса. Часть больных ну­ждается в проведении сеансов гемодиализа. В полиурический период лечение больных направлено на борьбу с обезвожива­нием и предупреждение вторичной инфекции.

Реконвалесценты ГЛПС требуют диспансерного наблюде­ния в течение 6 мес — 2 лет.

Профилактика. Предупреждение заболеваний ГЛПС дости­гается комплексом дератизационных мероприятий, ограничи­вающих инфицирование окружающей среды выделениями грызунов, и соблюдением санитарно-гигиенических правил. В лабораториях проводится профилактика аэрозольного и контактного заражения персонала. В странах Азии (Китай) разрабатываются методы вакцинопрофилактики с помощью рекомбинантных вакцин.

Крымская геморрагическая лихорадка

Син.: Геморрагическая лихорадка Крым—Конго

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) (febris haemor-rhagica Crimeae-Congo) — природно-очаговая арбовирусная болезнь, распространяемая клещами в субтропических и тропических регионах Азии, Африки и Европы, протекаю­щая в виде двухфазного остролихорадочного заболевания с массивным геморрагическим синдромом и полиорганными поражениями.

Исторические сведения. Заболевание в виде крымской геморраги­ческой лихорадки впервые описано в 1944—1945 гг. в Крыму М. П. Чумаковым и соавт., которые выделили возбудителя болезни и установили его передачу клещами. В 1956 г. в Конго от больного ге­моррагической лихорадкой был выделен вирус, оказавшийся впо­следствии аналогичным вирусу крымской геморрагической лихорад­ки, поэтому с 1969 г. болезнь получила двойное название. В после­дующие годы сходные заболевания были выявлены в южных регио­нах бывшего СССР, на юге Европы, в Восточной и Западной Афри­ке, в Южной и Центральной Азии.

Этиология. Возбудитель относится к семейству Bunyaviridae, роду Nairovirus. Геном вириона представлен односпиральной РНК. Вирус в течение 2 ч инактивируется при нагревании до 45 °С и мгновенно погибает при кипячении, но устойчив к лиофилизации в течение 2 лет. К заражению чувствительны мышата-сосунки, вирус культиви­руется на почечных клетках эмбрионов свиней, обезьян и сирийских хомячков.

Эпидемиология. Крымская геморрагическая лихорадка — природ-но-очаговая арбовирусная инфекция.

Естественным резервуаром возбудителя служат дикие (зайцы, аф­риканские ежи и др.) и домашние (коровы, овцы, козы) животные, а также клещи более 20 видов из 8 родов, у которых происходит транс-овариальная передача вирусов.

Основной, естественный механизм заражения человека — кровя­ной трансмиссивный, реализуется через присасывание инфициро­ванных клещей Hyalomma plumbeum (в Крыму), Hyalomma anatoli-cum (в Центральной Азии и в Африке), а также Dermacentor spp. и Rhipicephalus spp. Возможно гемоконтактное заражение при контакте с кровью, тканями и кровьсодержащими экскретами инфицирован­ных животных, а также внутрибольничное заражение при контакте с кровью и содержащим кровь материалом от больных людей и иногда аэрозольное заражение (в лабораторных условиях).

В эндемичных районах заболеваемость имеет сезонный характер и повышается летом в период сельскохозяйственных работ (май—ав­густ), нередко приобретая характер локальных вспышек. Восприим­чивость высокая, контингентами высокого риска заражения являют­ся сельские жители, занимающиеся уходом за животными, ветерина­ры, а также приезжие в эндемический очаг неиммунные лица

Эндемические очаги ККГЛ расположены в южных районах евро­пейской части России, на Украине, юге Западной Европы, в странах Ближнего Востока, Центральной Азии, в Китае, Африке.

Патогенез и патологоанатомическая картина. После иноку­ляции вируса происходит его репликация в клетках системы мононуклеарных фагоцитов с последующей виремией и поли­органной диссеминацией. Это обусловливает развитие неспе­цифического общетоксического синдрома и признаков пора­жения внутренних органов. В результате повреждения эндоте-лиоцитов, поражения костно го мозга с угнетением лейкопоэза и образования тромбоцитов, а также вследствие развития тромбогеморрагического синдрома возникают множественные обширные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, лег­кие и другие внутренние органы. Характерны дистрофические и некротические изменения в миокарде, гепатоцитах, нефро-цитах, могут поражаться мозговые оболочки и ткань головно­го мозга.

У реконвалесцентов формируется гомологичный имму­нитет.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжает­ся 1—3 (до 9) дней при трансмиссивном заражении и 5—6 (до 13) дней при гемоконтактном заражении. Заболеванию свой­ственно двухфазное течение с развитием стертой, легкой, средней тяжести и тяжелой форм болезни.

Начальный период (лихорадочная фаза) продолжается 3— 6 дней и характеризуется развитием неспецифического обще­токсического ответа на вирусемию в виде внезапно появляю­щегося озноба с быстрым повышением температуры тела до 39—40 "С, распространенными миалгиями и артралгиями, сильной головной болью, нередко болями в животе и в пояс­ничной области. У ряда больных определяется болезненность при поколачивании по поясничной области.

Частыми симптомами являются сухость во рту, головокру­жение и многократная рвота, фотофобия. Больные обычно возбуждены, лицо, слизистые оболочки, шея и верхние отде­лы груди гиперемированы, губы сухие, нередко отмечается herpes labialis. У многих больных отмечается генерализованное увеличение лимфатических узлов. Характерна артериальная гипотензия, пульс часто соответствует температуре тела или несколько замедлен. Часто у пациентов отмечаются диском­форт и боли в эпигастральной области, может возникать диарея.

Гематологические изменения в этот период проявляются лейкопенией с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, тромбоцитопенией, повышением СОЭ.

Период разгара (геморрагическая фаза) болезни часто разви­вается после кратковременного, в течение 1 —2 дней, пониже­ния температуры и продолжается 2—6 дней. В этой стадии бо­лезни выявляется выраженный геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на боковых участках туловища, в об­ласти крупных складок и конечностей. При тяжелых формах ККГЛ наблюдаются пурпура, экхимозы, возможны кровотече­ния из десен, носа, желудка, матки, кишечника и легких, кро­воизлияния в местах инъекций.

Больные находятся в подавленном состоянии, бледны, вы­являются акроцианоз, тахикардия и выраженная артериальная гипотензия. В 10—25 % случаев отмечаются менингеальные симптомы, возможны бред и возбуждение больных, судороги с последующим развитием комы.

Печень обычно увеличена, у некоторых больных отмечают­ся признаки гепатаргии в виде желтухи и гиперферментемии. При тяжелых формах болезни нередко развиваются олигурия, альбуминурия, микрогематурия, гипостенурия, азотемия.

Гемограмма больных в этот период характеризуется анеми­ей, лейкопенией (реже лейкоцитозом), выраженной тромбо­цитопенией. Наряду с этим часто выявляют повышение пока­зателей гематокрита, остаточного азота, активности ами-нотрансфераз, признаки метаболического ацидоза. Значитель­ная тромбоцитопения и высокие показатели гематокрита мо­гут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.

У ряда больных отмечаются осложнения в виде пневмо­нии, отека легких, тромбофлебита, острой почечной недоста­точности, шока. На второй неделе заболевания больные могут погибнуть вследствие развития шока, печеночно-почечной и дыхательной недостаточности.

Продолжительность лихорадочного периода составляет 4— 8 дней.

Период реконвалесценции длительный, до 1—2 мес, характе­ризуется астеническим симптомокомплексом. У ряда больных работоспособность восстанавливается в течение последующих 1—2 лет.

В эндемичных районах нередко наблюдаются абортивные формы ККГЛ без выраженного геморрагического синдрома.

Прогноз. Заболеванию свойственно тяжелое течение, ле­тальность колеблется от 1—5 до 10—15 %, при гемоконтакт-ном заражении она может достигать 20—40 % и более.

Диагностика. ККГЛ можно предполагать в случаях разви­тия остролихорадочного заболевания с последующим возник­новением после кратковременной температурной ремиссии прогрессирующего геморрагического синдрома у пациентов из групп высокого риска заражения или у лиц, имевших контакт с кровьсодержащим материалом от больных из эндемических очагов. Дифференциальную диагностику проводят с другими ГЛ, лептоспирозом, вирусными энцефалитами, сепсисом, ме-нингококкемией, сыпным тифом.

Специфическая диагностика осуществляется вирусологиче­скими и серологическими методами. Изоляция вируса из кро­ви больных в начальный период (1-я неделя) болезни прово­дится с использованием клеточных линий эмбрионов живот­ных в лабораториях с IV уровнем безопасности. Возможно об­наружение вирусных антигенов в тканях погибших людей им-муногистохимическими методами. Разработаны методы выяв­ления РНК вируса в крови больных с помощью ПЦР. Сероди­агностика основана в ранние сроки болезни (после 5—6-го дня) на определении в сыворотке крови больных специфиче­ских антител-IgM с помощью ИФА, в поздние сроки обнару­живают нарастание титра в РТГА, РСК, РН и МФА. При оцен­ке результатов серологических исследований следует учиты­вать, что антивирусные IgM могут сохраняться в течение 4 мес, а анти-IgG — на протяжении 5 лет после перенесенной ККГЛ.

Лечение. Больные ККГЛ получают лечение в стационарных условиях, а при тяжелом течении болезни в условиях ОРИТ с соблюдением правил профилактики гемоконтактного зараже­ния. Проводится дезинтоксикационная и противошоковая те­рапия, назначаются трансфузии свежезамороженной плазмы крови. Описан положительный эффект от применения им­мунной плазмы (метод предложен М. П. Чумаковым еще в 1944 г.). Установлен высокий лечебный эффект от внутривен­ного применения рибавирина.

Профилактика. В очагах ККГЛ проводится комплекс меро­приятий по борьбе с клещами и защите людей от их нападе­ния с помощью репеллентов (смазывание кожи препаратами диэтилметилтулуамида — ДЭТА, импрегнация одежды пермет-рином). Для предупреждения гемоконтактного заражения от животных или больных людей используют барьерные методы защиты (резиновые перчатки). В лабораториях осуществляют­ся меры профилактики аэрогенного заражения персонала, кровьсодержащий материал от больных перед биохимическим или микроскопическим исследованием обеззараживается. В России была разработана инактивированная вакцина из мозга инфицированных белых мышат-сосунков или крыс, применявшаяся по эпидемиологическим показаниям.

Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес.

Геморрагическая омская лихорадка

Геморрагическая омская лихорадка — острое вирусное зоо-нозное природно-очаговое заболевание с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется выра­женной интоксикацией, геморрагическим диатезом, волно­образной лихорадкой. Основные клинические признаки напоминают крымскую геморрагическую лихорадку, но от­личаются частым поражением органов дыхания и более доброкачественным течением.

Исторические сведения. Заболевание впервые описано в 1940— 1945 гг. врачами Омской области (Б. П. Первушин, Г. А. Сиземова идр.) в ходе эпидемической вспышки в Омской и Новосибирской областях. С 1946 г. омская геморрагическая лихорадка выделена в са­мостоятельную нозологическую форму. С 1958 г. в связи с борьбой с переносчиком регистрация случаев болезни наблюдается редко.

Этиология. Возбудитель — вирус омской лихорадки (вирус Конго) рода Flavivirus, семейства Togaviridae, относящийся к арбовирусам и в антигенном отношении близкий вирусам крымской геморрагиче­ской лихорадки и клещевого энцефалита. Вирус относится к мелким вирусам, диаметр частиц 35—40 нм, содержит РНК, при температуре 4°С инактивируется через 29 дней, в 50 % глицерине сохраняется до 7 мес, в высушенном состоянии — до 4 лет.

При пассаже на ондатрах и белых мышах вирус становится высо­ковирулентным.

Эпидемиология. Геморрагическая омская лихорадка — природно-очаговый зооноз. Источником возбудителя являются ондатры, водя­ные крысы и другие грызуны. Переносчики — клещи Dermacentor pictus, D. marginatus, другие клещи этого рода, гамазовые клеши и блохи.

Человек заражается при контакте с инфицированными ондатра­ми, при нападении клещей, воздушно-пылевым путем в лаборатор­ных условиях.

Подъем заболеваемости наблюдается в летние месяцы в период активности клещей. Естественная восприимчивость людей высокая. Перенесенное заболевание оставляет прочный иммунитет.

Заболевания встречаются в природных очагах Западной Сибири (Омская, Новосибирская, Курганская, Тюменская, Оренбургская об­ласти) и на севере Казахстана.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Входные во­рота вируса — кожа в месте присасывания клеща или мелкие повреждения кожи, инфицированные при контакте с ондат­рой или водяной крысой. Не оказывая первичного эффекта, вирус проникает в кровь и разносится по всему организму, поражает преимущественно сосуды, нервную систему и над­почечники.

Патоморфологически у погибших выявляются резкое пол­нокровие и отек головного и спинного мозга, серозно-гемор­рагический менингит, мелкие кровоизлияния, очаговый энце­фалит с участками некроза, морфологически выявляются так­же изменения симпатических ганглиев шеи, солнечного спле­тения, межпозвоночных узлов периферических нервов. Пато-морфологические изменения во многом сходны с изменения­ми, характерными для других геморрагических лихорадок.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 3—10 дней. Начальный период болезни протекает остро, в ос­новном без продромальных явлений, с высокой лихорадкой, потрясающими ознобами, головной болью и миалгаями. Уже в первые сутки температура тела достигает 39—40 °С, держится на высоком уровне 3—4 дня, после чего литически снижается к 7—10-му дню болезни. Как правило, лихорадка редко длится менее 7 и более 10 дней. Характерны повторные волны лихо­радки, чаще на 2—3-й неделе от начала болезни, родолжа-ющиеся от 4 до 14 дней.

На фоне лихорадки появляются общая разбитость, интен­сивная головная боль, боли в мышцах всего тела. Больные за­торможены, неохотно отвечают на вопросы, лежат на боку с откинутой назад головой.

Как и при других геморрагических лихорадках, характерен внешний вид: разлитая гиперемия лица и шеи, яркая инъек­ция сосудов склер и конъюнктивы. С первых дней болезни можно выявить петехиальные элементы на слизистой оболоч­ке полости рта, в зеве и на конъ юнктивах.

Сыпь наблюдается у 20—25 % больных, реже, чем при крымской геморрагической лихорадке, наблюдаются массив­ные кровотечения из желудочно-кишечного тракта и других органов.

На высоте клинических проявлении болезни возможно развитие менингоэнцефалита.

Отличительная особенность клинической картины гемор­рагической омской лихорадки — у 30 % больных развивается мелкоочаговая пневмония или бронхит.

Часто обнаруживается гепатомегалия. У некоторых боль­ных можно отметить преходящую протеинурию.

В гемограмме обнаруживают лейкопению с нейтрофиль-ным сдвигом влево, тромбоцитопению, отсутствие эозинофи-лов. В период второй температурной волны возможен нейтро-фильный лейкоцитоз.

Прогноз. Заболевание характеризуется благоприятным те­чением и относительно невысокой летальностью (0,5—3 %, в среднем 1 %).

Диагностика и лечение аналогичны таковым при крымской геморрагической лихорадке.

Профилактика. Борьба с клещами, соблюдение мер личной защиты от нападения клещей. В профилактических целях в очагах используют вакцину против клещевого энцефалита, так как в силу антигенной близости возбудителей развивается стойкий иммунитет против обеих болезней.

Желтая лихорадка

Син.: Febris biliosa, typhus icteroides (лат.)

Желтая лихорадка (ЖЛ) (Febris flava) — природно-очаговая арбовирусная инфекция, распространяемая в тропических странах комарами, протекающая в виде остролихорадочно­го заболевания с развитием геморрагического синдрома, шока и печеночно-почечной недостаточности (рис. 31).

Исторические сведения. Заболевание впервые описано в 1647— 1648 гг. во время эпидемической вспышки болезни в Карибском ре­гионе, куда возбудитель был завезен из Африки. Болезнь нередко принимала характер тяжелых эпидемий с высокой летальностью. Наиболее крупные эпидемии наблюдались в конце XIX — начале XX вв. при строительстве Панамского канала, когда от этой болезни по­гибло около 10 тыс. человек, в 1950-е годы в Америке (более 1,5 тыс. больных), в 1960—1962 гг. в Эфиопии (более 200 тыс. больных и бо­лее 30 тыс. погибших).

Передача возбудителя комарами была установлена кубинским врачом К. Финлеем в 1881 г. Через 20 лет, в 1901 г., на Кубе амери­канские исследователи под руководством У. Рида выделили вирус и в экспериментах на волонтерах доказали его передачу комарами рода

Aedes. В Южной Америке установили природную очаговость болез­ни. Разработка и осуществление мероприятий по борьбе с комарами в значительной мере способствовали ограничению распространения болезни. Решающую роль в борьбе с желтой лихорадкой сыграла раз­работка в 1937 г. Нобелевским лауреатом М. Тайлером аттенуирован-ной вакцины.

Биохимические тесты-.

-шп^>1-°

билирубин! протромбину

Остатрчный азот-Гемограмма ■■ лейкопения нейтррпений громбоцито-пения

внализ мочи-, протеинирия цилиндрурия гематурия

39

37 А

Этиология. Возбудитель — Flavivirus febricis — относится к роду Flavivirus, семейству Flaviviridae. Сферические вирусные частицы диаметром 40—50 нм содержат односпиральную +РНК. Различают два патогенных для человека генотипа (топотипа) вируса в Восточ­ной и Западной Африке и два генотипа в Южной Америке, из кото­рых для человека в настоящее время патогенен лишь один.

Вирусы не устойчивы во внешней среде, быстро разрушаются при нагревании до 60 °С и под воздействием различных дезинфектантов, но длительно выживают при замораживании в глицерине (до 3 мес) _и при лиофилизации.

К вирусу чувствительны приматы, белые мыши, морские свинки _и др. Вирусы культивируются на клеточных культурах.

Эпидемиология. Желтая лихорадка — природно-очаговая арбови-русная инфекция, склонная к эпидемическому распространению преимущественно в тропических регионах Африки и Америки.

В связи со способностью к развитию эпидемий и тяжелым тече­нием заболевания желтая лихорадка относится к болезням, преду­смотренным Международными медико-санитарными правилами, и случаи инфекции подлежат обязательной регистрации в ВОЗ.

В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют три эпидемио­логических типа очагов ЖЛ: природные, или лесные (джунтлевые), промежуточные и антропоургические, или городские. В очагах раз­личных типов заражение человека осуществляется с помощью кровя­ного трансмиссивного механизма, реализуемого при укусах инфици­рованных (вирусофорных) комаров. В условиях тропического клима­та комары становятся заразными спустя 9—12 дней после инфици­рующего кровососания. В связи со способностью комаров к трансо-вариальной передаче вируса и возможностью длительного выжива­ния их яиц в засушливые сезоны комары приобретают функцию ос­новного резервуара возбудителей ЖЛ, тогда как животные, в связи с кратковременностью виремии, выполняют роль временных резервуа­ров вируса.

В джунглевых очагах ЖЛ (влажные тропические леса) вирус цир­кулирует между обезьянами, мармозетами, возможно, грызунами, опоссумами, сумчатыми ежами и другими животными и комарами. Основным переносчиком вирусов служат зоофильные комары, пи­тающиеся кровью животных и человека. Заражению в таких очагах подвергаются преимущественно взрослые мужчины, занятые хозяй­ственной деятельностью в тропических лесах, заболеваемость имеет спорадический тип.

Промежуточные очаги ЖЛ описаны только в Африке, в зоне влажных или полувлажных саванн. Источником вирусов являются инфицированные вирусом обезьяны, совершающие набеги на приле­жащие к деревням территории и плантации, где они заражают виру­сами полусинантропных комаров Ае. simpsoni, в дальнейшем пере­дающих вирус жителям деревни, среди которых возникают локаль­ные вспышки ЖЛ с вовлечением преимущественно неиммунных лиц.

В городских очагах ЖЛ источником возбудителей становятся больные люди в период вирусемии, которые заразились в джунглях или в промежуточных очагах. Основным переносчиком вируса в го­родских очагах в Африке и Америке служат поселковые антропо-фильные комары Ае. aegypti. В городских очагах заболеваемость ЖЛ приобретает характер массовых эпидемий среди неиммунных (невак-цинированных) лиц с вовлечением людей всех возрастов. В течение последних десятилетий городские очаги ЖЛ регистрируются только в тропической Африке.

В настоящее время риск заражения ЖЛ сохраняется в 33 странах, расположенных между 15° с.ш. 10° ю.ш. в Африке и в 10 странах Южной Америки, расположенных между 10° с.ш. и 30° ю.ш. Заболе­ваемость ЖЛ постоянно регистируется в 14 странах Африки (Ангола, Бенин, Буркина-Фасо, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Камерун, Демо­кратическая Республика Конго, Кот д'Ивуар, Либерия, Нигерия, Су­дан и Сьерра-Леоне) и в 7 странах Южной Америки (Боливия, Бра­зилия, Венесуэла, Колумбия, Перу, Французская Гвиана и Эквадор).

Патогенез и патологоанатомическая картина. После первич­ной репликации вируса в лимфоидных элементах в месте его инокуляции развивается виремия, сопровождающаяся повы­шением в крови уровня цитокинов и других медиаторов, с ко­торыми связывается возникновение лихорадки и других обще­токсических симптомов болезни. Вирус обладает полиорган­ной тропностью, но наиболее выраженные поражения разви­ваются в печени, почках, легких, селезенке, костном мозге, миокарде, надпочечниках, головном мозге.

В печени развивается коагуляционный некроз гепатоцитов преимущественно в центро- и мезолобулярных отделах пече­ночных долек с образованием характерных эозинофил ьных телец Каунсилмена при слабо выраженной мононуклеарной воспалительной инфильтрации. В клетках Купфера (звездча­тых эндотелиоцитах) и в пораженных гепатоцитах обнаружи­вается вирус.

В почках развивается острый некроз тубулярно го эпителия. Характерно развитие жировой дистрофии и некроза миокарда с поражением проводящей системы сердца, обусловливающее возникновение аритмий и уменьшение сердечного выброса крови. В головном мозге возникают отек, геморрагии и ино­гда энцефалит.

Причинами геморрагического синдрома служат прямое ви­русное поражение эндотелия микрососудов, снижение синтеза факторов свертывания вследствие некротического гепатита в сочетании с тромбоцитопенией вследствие ДВС-синдрома и нарушения тромбоцитогенеза.

Сочетание прямого вирусного воздействия на ткани и сис­темного воспалительного ответа обусловливает развитие шока с неблагоприятным исходом болезни.

Вырабатывающиеся в течение 1-й недели нейтрализующие антитела обеспечивают элиминацию возбудителя из крови с формированием у реконвалесцентов стойкого (пожизненного) иммунитета.

Клиническая картина. Инкубационный период желтой ли­хорадки 3—6 (до 10) дней. В течении болезни обычно выделя­ют периоды: начальный, ремиссии, венозных стазов (раз гара) и реконвалесценции.

Начальный период (фаза гиперемии или токсикоза) проте­кает в течение 3—4 дней и характеризуется внезапным повы­шением температуры до 39—41 °С, выраженным ознобом, ин­тенсивной головной болью и миалгиями. Как правило, боль­ные жалуются на сильные боли в поясничной области, у них отмечаются тошнота и многократная рвота. С 1—2-го дня бо­дезни у большинства больных наблюдаются резко выражен­ная гиперемия и одутловатость лица, шеи и верхних отделов груди. Сосуды склер и конъюнктивы ярко гиперемированы («кроличьи глаза»), отмечаются фотофобия, слезотечение. Часто можно наблюдать прострацию, бред, психомоторное возбуждение. Пульс обычно учащен, в последующие дни раз­виваются брадикардия и артериальная гипотензия. Сохране­ние тахикардии может свидетельствовать о неблагоприятном течении болезни.

У многих больных увеличена и болезненна печень, а в кон­це начального периода можно заметить истеричность склер и кожи. Биохимическое исследование крови выявляет гиперби-лирубинемию и повышение активности аминофераз, преиму­щественно аспартатаминотрансферазы (коэффициент де Ри-тиса больше 1). В конце начальной стадии болезни могут поя­виться петехии или экхимозы.

Период гиперемии сменяется кратковременным (от не­скольких часов до 1—1,5 сут) периодом ремиссии с некоторым субъективным улучшением. В ряде случаев эта ремиссия мо­жет переходить в реконвалесценцию.

В большинстве случаев ремиссия сменяется периодом ве­нозных стазов (разгара). В этот период состояние больных за­метно ухудшается. Вновь, часто до более высокого уровня, повышается температура, прогрессирует желтуха. Кожные по­кровы становятся бледными, в тяжелых случаях цианотичны-ми. На коже туловища и конечностей появляется распростра­ненная геморрагическая сыпь в виде петехий, пурпуры, экхи-мозов. Наблюдаются значительная кровоточивость десен, многократная рвота кровью, мелена, носовое и маточное кро­вотечения. Развивается декомпенсированный шок: пульс обычно редкий, слабого наполнения, артериальное давление неуклонно понижается, развивается олигурия или анурия, со­провождающаяся азотемией. Нередко наблюдается токсиче­ский отек головного мозга, иногда — энцефалит. В половине случаев на 7—9-й дни болезни наступает смерть больных в результате шока, печеночной и почечной недостаточности, при молниеносных формах больные могут погибнуть в пер­вые 3—4 дня заболевания.

Продолжительность лихорадочного периода составляет в среднем 8—9 дней, после чего заболевание переходит в период реконвалесценции с медленной регрессией патологических из­менений.

Среди местных жителей эндемичных районов ЖЛ может протекать в легкой или абортивной форме без желтухи и ге­моррагического синдрома, что затрудняет своевременное вы­явление больных.

Лабораторные исследования крови в начальной стадии ЖЛ обычно выявляют лейкопению со сдвигом нейтрофильной формулы влево до промиелоцитов, тромбоцитопению, а в раз­гар болезни — лейкоцитоз и еще более выраженную тромбо­цитопению. Обнаруживаются повышение показателей гема­токрита, повышение активности АсАТ, увеличение содержа­ния билирубина с большим количеством свободной его фрак­ции, гиперкалиемию, ацидоз, азотемию. В моче обычно выяв­ляют большое содержание альбумина, эритроциты и цилин­дры.

Прогноз. Летальность в период эпидемий может достигать 20—30 % и более.

Диагностика. ЖЛ следует предполагать в случаях возникно­вения остролихорадочного заболевания с геморрагическими и полисистемными поражениями у неиммунных (невакциниро-ванных) пациентов из регионов с высоким риском заражения. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими тропическими вирусными геморрагическими лихорадками, злокачественной тропической малярией, вирусными гепатита­ми, лептоспирозом, тяжелыми формами брюшного и сыпного тифов, сепсисом, токсическими поражениями гепато- и неф-ротоксическими веществами.

Верификация диагноза ЖЛ осуществляется вирусологиче­скими и серологическими методами в лабораториях с IV уров­нем биологической безопасности.

Выделение вируса из крови больного в начальный период болезни или из тканей погибших пациентов достигается с ис­пользованием лабораторных животных, эмбриональных кле­точных культур позвоночных или комаров. Вирус может быть обнаружен иммуногистохимическими методами. Разработана диагностика ЖЛ с помощью ПЦР.

Серологическая диагностика ЖЛ проводится в ранний пе­риод путем обнаружения специфических антител класса IgM в ИФА, в поздние сроки при определении в парных сыворотках крови нарастающего титра антител в РСК, НРИФ, РТПГА.

Лечение. Больные ЖЛ госпитализируются в стационары, защищенные от проникновения комаров, с соблюдением строгих мер по профилактике гемоконтактного заражения.

Этиотропная терапия не разработана. Терапевтические ме­роприятия включают комплекс противошоковых и дезинток-сикационных средств, коррекцию нарушений гемостаза. В случаях прогрессирующей печеночно-почечной недостаточ­ности с выраженной азотемией проводят гемодиализ и приме­няют другие методы эфферентной терапии.

Профилактика. Специфическая профилактика ЖЛ в очагах инфекции осуществляется живой аттенуированной вакциной 17D и реже вакциной «Дакар». Вакцина 17D вводится одно­кратно подкожно по 0,5 мл. Иммунитет развивается через 7— 10 дней и сохраняется в течение 10 лет. По показаниям про­водится ревакцинация через 6 лет. Проведение прививок про-

ЖЛ осуществляется в лицензированных вакциналышх нтоах и регистрируется в международных сертификатах. Не-"оивитые лица из эндемичных районов подвергаются каран­тину в течение 9 дней.

ЭНЦЕФАЛИТЫ ВИРУСНЫЕ Энцефалит клещевой весенне-летний

Син.: таежный, русский, дальневосточный энцефалит; рус­ский дальневосточный энцефалит, весенне-летний менинго-энцефалит, клещевой энцефаломиелит и др.

Энцефалит клещевой (Encephalitis acarina) — вирусное при-родно-очаговое трансмиссивное заболевание, характери­зующееся полиморфизмом клинических проявлений с пре­имущественным поражением ЦНС.

Исторические сведения. Клиническую картину клещевого энцефа­лита впервые описали в 1936—1940 гг. отечественные ученые А. Г. Панов, А. Н. Шаповал, М. Б. Кроль, И. С. Глазунов. Вирус был открыт отечественными учеными Л. А. Зильбером, М. П. Чума­ковым идр. в 1937 г. Научные экспедиции 1937—1941 гг., руководи­мые Л. А. Зильбером, Е. Н. Павловским, А. А. Смородинцевым, И. И. Рогозиным, установили роль иксодовых клещей как перенос­чиков вирусов. А. А. Смородинцевым, М. П. Чумаковым и др. в 1951—1954 гг. в западных районах СССР была описана своеобразная нозогеографическая форма клещевого энцефалита — двухволновая молочная лихорадка.

Этиология. Вирус клещевого энцефалита относится к роду Flavivi­rus семейству Togaviridae экологической группы Arboviruses.

Вирусы имеют вид частиц сферической формы с диаметром 40— 50 нм, содержат РНК. Нуклеокапсвд окружен наружной липопроте-идной оболочкой, в которую погружены шипы, состоящие из глико-протевда, обладающего гемагглютинирующими свойствами. Культи­вируется вирус на куриных эмбрионах и клетшных культурах раз­личного происхождения, из лабораторных животных наиболее чувст­вительны к вирусу белые мыши, сосунки хлопковых крыс, хомяки, обезьяны, из домашних животных — овцы, козы, поросята и лошади.

Вирус длительно сохраняется при низких температурах, хороло переносит лиофилизацию, в высушенном состоянии — в течение ря­да лет. Однако вирус быстро инактивируется при комнатной темпе­ратуре, кипячение убивает его через 2 мин, а в горячем молоке при 60 °С вирус погибает через 20 мин. Стандартные дезинфекционные средства, ультрафиолетовое излучение быстро инактивируют вирус.

Эпидемиология. Клещевой энцефалит — трансмиссивная природ-но-очаговая инфекция. Основной резервуар и переносчики вируса — клещи Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus. Дополнительным резервуаром вируса являются 130 видов грызунов и других диких млекопитаю­щих — «прокормителей» клещей, в том числе грызуны, птицы, хищ-

ники. Ареал клещевого энцефалита распространен от восточных до западных границ России, т. е. от Приморья до Карелии, причем он совпадает с ареалом распространения иксодовых клещей I. persulca-tus и I. ricinus.

Заражение клеща происходит при кровососании инфицированных вирусом животных. Через 5—6 дней после кровососания вирус про­никает во все органы клеща, концентрируясь в половом аппарате, ки­шечнике, слюнных железах, сохраняется в течение всей жизни клеща, т. е. 2—4 года. В различных очагах болезни инфицированность кле­щей колеблется, достигает 1—5 %, а в отдельные годы — 15—20 %.

Выделяют три нозогеографических варианта болезни: восточный, западный и двухволновой (двухволновая молочная лихорадка), раз­личающиеся по эпидемиологии и клинической картине. По эпиде­миологической характеристике классифицируют три типа очагов ве­сенне-летнего клещевого энцефалита: а) природные очаги в условиях дикой природы; б) переходные очаги с измененным составом компо­нентов биоценоза как результат хозяйственной деятельности челове­ка; в) антропоургические (вторичные) очаги на территориях вблизи населенных пунктов, где прокормителями клещей, кроме грызунов, становятся и домашние животные.

Заражение человека происходит при нападении и присасывании клещей, а также при раздавливании клеща в момент его удаления с тела человека. Имеет место также инфицирование алиментарным пу­тем при употреблении в пищу сырого молока коз и коров.

Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне-летняя се­зонность заболевания. Болеют преимущественно лица в возрасте 20—40 лет, чаще заболевают приезжие лица, горожане, чем местное население.

Заболеваемость клещевым энцефалитом имеет сезонный харак­тер, достигая максимума в мае—июне. Второй, менее выраженный, подъем заболеваемости наблюдается в конце лета — начале осени, что обусловлено численностью и активностью клещей.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными во­ротами инфекции при трансмиссивном заражении служит ко­жа, при алиментарном — слизистая оболочка пищеваритель­ного тракта.

После репликации в области входных ворот вирус гемато-генно и лимфогенно диссеминирует в лимфатические узлы, внутренние органы и достигает ЦНС, где оказывает прямое действие на нервные клетки и индуцирует мезенхимально-воспалительную реакцию, усиливающую патогенный эффект вируса. При алиментарном заражении вначале наблюдается висцеральная фаза с вирусемией и репликацией вируса во внутренних органах, а в дальнейшем возникает вторичная ви-русемия с поражением ЦНС (двухволновой менингоэнцефа­лит). В ряде случаев процесс принимает прогредиентное тече­ние с прогрессированием морфологических повреждений.

В патологический процесс вовлекается серое вещество, в особенности двигательные нейроны спинного и ствола голов­ного мозга. Наблюдается поражение нервной ткани в среднем мозге, таламической и гипоталамической областях, в коре го­ловного мозга и мозжечка. В корешках периферических нер­вов развивается картина интерстициального неврита. Законо­мерно происходит поражение мягких оболочек мозга.

При вскрытии часто обнаруживаются отечность мозговых оболочек и вещества мозга, расширение и полнокровие сосу­дов, геморрагии, признаки нарушения ликворо- и гемодина­мики. Уже в ранней, предпаралитической фазе болезни отме­чаются пролиферация микроглии, феномен нейрофагии. Наи­более выраженные некробиотические процессы развиваются в передних рогах шейного отдела спинного мозга, в ядрах че­репных нервов и ретикулярной субстанции.

Обычно отмечается полнокровие внутренних органов, не­редки кровоизлияния в серозные оболочки, слизистую обо­лочку желудка, дыхательных путей, кишечника.

При остром течении процесса наблюдается медленная ре­парация повреждений и формируется стойкий иммунитет. Нарушение иммунного статуса определяют неуклонно про­грессирующее течение болезни со стойкими необратимыми парезами и параличами.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжает­ся 3—21 день, в среднем 10—14 дней.

В течении болезни различают начальную фазу, протекаю­щую с преобладанием общетоксического синдрома, фазу нев­рологических расстройств, характеризующуюся различными вариантами поражения центральной и периферической нерв­ной системы, и фазу исходов (выздоровление с постепенным восстановлением или сохранением остаточных неврологиче­ских нарушений, формирование прогредиентных хронических вариантов или гибель больных).

В зависимости от глубины и выраженности неврологиче­ских расстройств выделяют лихорадочную, менингеальную, менингоэнцефалитическую, менингоэнцефалополиомиелити-ческую и полирадикулоневритическую формы болезни. Лихо­радочная и менингеальная формы являются основными при западных вариантах болезни, паралитические преобладают при восточном варианте течения болезни.

По степени тяжести клинической картины болезни выде­ляются следующие типы клещевого энцефалита: 1) заболева­ние с абортивным течением (или легкая форма болезни), ли­хорадкой в течение 3—5 дней, преходящими признаками се­розного менингита и выздоровлением в течение 3—5 нед;

2. заболевания средней тяжести, протекающие с менингеаль-ными и общемозговыми симптомами, имеющими доброкаче­ственную динамику с выздоровлением в течение 1,5—2 мес;

3. тяжелые формы с высокой летальностью, затяжным и не­полным выздоровлением, стойкими резидуальными признака­ми в виде парезов, параличей, мышечной атрофии. Известны молниеносные формы болезни, заканчивающиеся летально в первые сутки заболевания, еще до развития характерной кли-