528

34. Шувалова

529

1935 гг. у 20 из 800 рабочих скотобоен и молочных ферм в Южном Квинсленде (Австралия). Ввиду отсутствия определенных специфи­ческих симптомов этого заболевания Е.Г. Деррик назвал его «Q-fe-ver» по начальной букве английского слова «query» — «неясный, не­определенный». В дальнейшем заболевание описывалось как квинс-лендская лихорадка по месту первичного его обнаружения.

В 1937 г. Е.Г. Деррик из крови больных Ку-лихорадкой выделил возбудителя, которого Ф. Вернет и М. Фридман в 1939 г. отнесли к группе риккетсий. По предложению Е.Г. Деррика в том же году воз­будитель был назван Rickettsia burnetii. Независимо от австралийских исследователей в 1938 г. Г. Девис и Г. Кокс в очаге пятнистой лихо­радки Скалистых гор (США) из клещей выделили фильтрующийся штамм риккетсий под названием Rickettsia diaporica, впоследствии оказавшийся идентичным R. burnetii. Возбудитель Ку-лихорадки был отнесен к роду коксиелл (в честь американского ученого Н. R. Сох) и назван Coxiella burnetii.

Ку-лихорадка была описана И. А. Шифриным (1951) в республи­ках Средней Азии бывшего СССР под названием «термезская лихо­радка». М. П. Чумаков (1953) установил, что выделенные от больных возбудители относятся к риккетсиям (R. burnetii).

Этиология. Возбудитель — Coxiella burnetii — относится к семейст­ву Rickettsiaceae, роду Coxiella, является мелким грамотрицательным микроорганизмом кокковидной, палочковидной, нитевидной формы и размером 0,25—1 мкм; мельчайшие формы возбудителя (около 30 нм) проходят через ультрафильтры. С. burnetii являются внутри­клеточными паразитами, развиваясь в фаголизосомах, способны к образованию L-форм и споровых стадий. Культивируются в желточ­ных мешках развивающихся куриных эмбрионов, на культурах тка­ней, сывороточном агаре Тирода с тканевой пульпой. В отличие от других известных форм риккетсий С. burnetii не имеют общих анти­генов с Proteus ОХ.

Известны 2 фазы возбудителя: I фаза выявляется у больных людей и животных, II фаза формируется при пассажах I фазы коксиелл на куриных эмбрионах. В РСК антитела к антигенам I фазы обнаружи­ваются у реконвалесцентов, а антитела к антигенам II фазы — в ост­ром периоде Ку-лихорадки. В обеих фазах коксиелл различают 6 штаммов.

Из лабораторных животных наиболее чувствительны к С. burnetii морские свинки, заражение которых приводит к развитию у них ге­нерализованной инфекции со значительным поражением внутренних органов.

С. burnetii отличаются относительно высокой устойчивостью к высушиванию, повышенной температуре, ультрафиолетовым лучам. При комнатной температуре они сохраняются несколько месяцев, в водопроводной воде остаются жизнеспособными до 160 дней, в мо­локе — 125 дней, мясе — 30 дней. С. burnetii погибают при воздейст­вии 1 % раствора лизола и 5 % перекиси водорода, но устойчивы к ряду других дезинфектантов (в импрегнированной формалином тка­ни они выживают в течение 4—5 мес).

Эпидемиология. Ку-лихорадка — природно-очаговый риккетсиоз с многообразными, преимущественно нетрансмиссивными механизма­ми заражения. Известны два типа очагов Ку-лихорадки: природные, первичные и антропоургические, вторичные очаги.

В природных очагах резервуаром С. burnetii являются более чем

60 видов диких млекопитающих, 47 видов птиц, 70 видов клещей, преимущественно иксодовых, реже гамазовых и аргасовых. Клещи служат наиболее мощным резервуаром коксиелл вследствие способ­ности к длительному носительству риккетсий (до 900 дней и более) и трансовариальной и трансфазовой передаче возбудителей. Клещи вы­деляют коксиеллы через слюнно-ротовой аппарат и с испражнения­ми. Циркуляция коксиелл в природных очагах осуществляется по­средством трансмиссивного механизма при кровососании клещей, аэрозольным и фекально-оральным механизмами, через молоко и при поедании павших животных.

В антропоургических очагах в циркуляции С. burnetii участвуют домашние животные, которые могут заражаться в природных очагах и от больных сельскохозяйственных животных. Инфекция у скота часто протекает латентно, но могут наблюдаться пневмонии, бронхи­ты, риниты, конъюнктивиты, аборты. Больные Ку-лихорадкой до­машние животные, особенно крупный и мелкий рогатый скот, выде­ляют возбудителя с экскрементами, молоком, а во время отелов и окотов — с плацентой и околоплодными водами.

Заражение человека происходит преимущественно от животных в антропоургических очагах аэрогенными (ингаляция инфицированной пыли или аэрозоля), алиментарными (употребление сырого молока или продуктов от инфицированных животных) и контактными (уход за больными животными, родовспоможение при отеле или окоте, разделка туш животных) путями.

Особую опасность для заражения человека представляет кон­такт с инфицированными домашними животными и продуктами животноводства. В большинстве случаев (до 70 %) заболеваемость людей коксиеллезом принимает черты профессиональной патологии у лиц, профессионально связанных с обработкой животноводче­ской продукции или постоянным уходом за сельскохозяйственны­ми животными. О связи заболевания с определенными формами производственной деятельности свидетельствуют некоторые назва­ния Ку-лихорадки, например «болезнь мясников», «лихорадка ско-тобоев».

Кроме производственно-профессиональных вспышек, не исклю­чается возможность водных эпидемий Ку-лихорадки при инфициро­вании возбудителем источников водоснабжения. Известны случаи за­ражения людей во время купания в водоемах, загрязненных выделе­ниями больных животных. Длительное сохранение риккетсий Берне-та на различных объектах может послужить причиной возникновения эпидемических вспышек Ку-лихорадки в местностях, даже значи­тельно удаленных от экзоотических очагов. В этих случаях жизнеспо­собные риккетсий могут быть завезены с животноводческим сырьем, мясо-молочными продуктами и т. д.

Трансмиссивная передача С. burnetii клещами человеку наблюдает­ся крайне редко и не имеет большого эпидемиологического значения.

От больного Ку-лихорадкой возбудитель может выделиться с мок­ротой, но заражение здоровых лиц от больных отмечается крайне редко. Изредка наблюдается внутрилабораторное заражение С. bur­netii. Описаны случаи трансфузионного заражения коксиеллезом. У пациентов с ВИЧ/СПИДом инфицированность С. burnetii в 13 раз превышает аналогичные показатели в здоровой популяции.

Ку-лихорадка обнаружена в странах всех континентов, она широ­ко распространена в тропической зоне.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Входными во­ротами инфекции при Ку-лихорадке служат слизистые обо­лочки верхних дыхательных путей, пищеварительного тракта, а также поврежденные кожные покровы. На месте входных ворот воспалительная реакция не отмечается. Коксиеллы про­никают в кровь (первичная риккетсиемия) и разносятся по всему организму (гематогенная диссеминация). Коксиеллы внедряются в клетки сосудистого эндотелия, макрофаги, гис­тиоциты и другие клетки системы мононуклеарных фагоци­тов, вызывая их пролиферацию. Внутриклеточное размноже­ние коксиелл приводит в дальнейшем к массивной риккетсие-мии, вызывающей общетоксический синдром и формирова­ние полиорганных очагов инфекции. В последующем развива­ются аллергическая перестройка и формирование иммунитета с элиминацией коксиелл.

Однако вследствие незавершенности фагоцитоза и способ­ности С. burnetii к образованию L-форм во многих случаях наблюдается длительное персистирование коксиелл с развити­ем выраженных органных поражений (эндокардит, гепатит, артриты, тромбофлебиты и др.).

Патоморфологические изменения при Ку-лихорадке, изу­ченные в небольшом числе наблюдений, характеризуются воз­никновением очагов пролиферации ретикулоэндотелия и дис­трофических изменений во внутренних органах. В легких об­наруживаются очаги интерстициальной пневмонии, воспали­тельные очаги преимущественно вокруг бронхов и бронхиол в прикорневой зоне или в нижних долях. В очагах воспаления выявлена мононуклеарная инфильтрация стенок альвеол с ге­моррагической десквамацией. В печени выявляются очаги мо-нонуклеарной пролиферации и дистрофия гепатоцитов, в биоптатах печени С. burnetii можно обнаружить спустя много лет после перенесенной Ку-лихорадки. Отмечаются набухание канальцевого эпителия в почках, гиперплазия фолликулов се­лезенки, очаги продуктивного воспаления в ткани и оболоч­ках головного мозга. Развитие панваскулита, наблюдаемого при других риккетсиозах, для коксиеллеза не характерно, при хроническом течении инфекции формируются специфические периваскулиты.

У большинства реконвалесцентов манифестных форм Ку-лихорадки формируется стойкий иммунитет, однако на фоне иммунной супрессии (прием глюкокортикостероидов, цито-статиков, радиационное облучение и т. д.) часто наблюдается персистирующая инфекция.

Клиническая картина. Ку-лихорадка отличается большим разнообразием форм и проявлений как по тяжести и длитель­ности, так и по выраженности симптомов.

Различают острую, подострую и хроническую формы (лег­кая, средней тяжести и тяжелая), а также стертую и латентную

(инаппарантную) формы Ку-лихорадки. В зависимости от преобладающего синдрома описаны гриппоподобная, септи­ческая, острая бронхопневмоническая, подострая легочная, нервная, ложнобруцеллезная, субфебрильная и другие формы болезни.

Инкубационный период длится в среднем 19—20 дней с возможными колебаниями от 3 до 32 дней.

В большинстве случаев заболевание протекает в острой форме и обычно начинается внезапно. Температура повышает­ся в первые дни болезни до 39—40 °С и сопровождается озно­бом. В некоторых случаях начало постепенное. Лихорадка но­сит постоянный или ремиттирующий характер. Продолжи­тельность ее от нескольких дней до 2 нед и более. При хрони­ческом течении болезни волнообразное повышение темпера­туры может отмечаться в течение нескольких месяцев. Темпе­ратура снижается чаще ступенеобразно, за 3—4 дня.

Лихорадка сопровождается сильной головной болью, мы­шечными болями (особенно в нижних конечностях), потерей аппетита, нередко потливостью, иногда тошнотой и рвотой. С первых дней болезни могут выявляться гиперемия и одут­ловатость лица, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки и инъекция сосудов конъюнктивы. В редких случаях (не более 4 %) на 3—16-й день болезни может наблюдаться розеолезная сыпь. Закономерных и специфических изменений сердечно­сосудистой системы не наблюдается, имеются функциональ­ная относительная брадикардия и артериальная гипотензия.

Поражение легких, по-видимому, развивается только при ингаляционном пути заражения и наблюдаются у 30—50 % больных с манифестным течением Ку-лихорадки. Клиниче­ская симптоматика специфических пневмоний скудная: они проявляются непродуктивным кашлем, болями в груди и, как правило, обнаруживаются лишь рентгенологически. Изредка могут развиваться плевропневмония и плевральный экссудат. Обратное развитие пневмонических очагов происходит мед­ленно (2—6 нед).

Специфические нарушения желудочно-кишечного тракта отсутствуют, однако у части больных отмечаются боли в жи­воте, иногда симулирующие острый аппендицит. Печень и се­лезенка могут быть увеличены, нередко выявляется наруше­ние функциональных печеночных проб. Поражения мочепо­ловой системы проявляются непостоянной альбуминурией, цилиндрурией, иногда орхитами и эпидидимитами с благо­приятным исходом.

У некоторых больных на фоне длительной рецидивирую­щей лихорадки выявляются поражения центральной и пери­ферической нервной системы. В начале заболевания головные боли локализуются в лобной или затылочной областях, затем становятся диффузными и сохраняются на протяжении всей болезни. Нередко наблюдаются ретроорбитальные боли, а также боли при движении глаз. Могут наблюдаться миалгий, артралгии, реже невралгии. Поражение нервной системы мо­жет проявляться и в виде заторможенности, сонливости или, наоборот, возбуждения, бессонницы, бреда. У ряда больных развивается серозный менингит с обнаружением в церебро­спинальной жидкости С. burnetii. Иногда возникает коксиел-лезный энцефалит.

В крови обычно наблюдаются лейкопения, сдвиг лейкоци­тарной формулы влево, относительный лимфоцитоз и моно-цитоз. СОЭ увеличена или в пределах нормы.

Тяжесть течения Ку-лихорадки и клинические проявления болезни могут в значительной степени варьировать, что обу­словлено не только индивидуальными особенностями боль­ных, но и способом заражения и массивностью инфициро­вания.

Для подострой формы характерна длительная, до 3 мес, вол­нообразная лихорадка с умеренно выраженными симптомами интоксикации и органными поражениями.

Хроническая форма отличается торпидным течением (от 6 мес до 1—20 лет) с длительным субфебрилитетом и рециди­вирующими органными поражениями (миокардиты, пневмо­нии, невриты, артриты и др.).

Наряду с типичными лихорадочными формами болезни может наблюдаться стертая форма, протекающая с небольшим недомоганием и субфебрильной температурой. Латентные и инаппарантные формы Ку-лихорадки выявляются лишь при серологическом обследовании.

Особое внимание привлекают персистирующие формы ин­фекции С. burnetii, первично проявляющиеся поражением сердца в виде миокардита и эндокардита (с преимуществен­ным поражением аортального клапана, реже — митрального), перикардита, нередко требующих кардиохирургического лече­ния (протезирование клапанов или трансплантация сердца). У половины таких больных обычно наблюдается увеличение печени и селезенки, часто (20 %) отмечается зудящий дерма­тит вследствие специфического васкулита. При исследовании крови выявляются гипергаммаглобулинемия, анемия, лейко­пения, тромбоцитопения и значительное увеличение СОЭ, ге-мокультура, как правило, отрицательная. Могут определяться гематурия и протеинурия.

Активизация персистирующей коксиеллезной инфекции может наступать во время беременности, при использовании имуносупрессоров, у реципиентов тканевых и органных трансплантатов, инфекции HIV. Описаны случаи постмор-тальной диагностики коксиеллезной инфекции, связанной с заражением при гемотрансфузиях.

Разнообразие вариантов развития инфекции С. burnetii де­лает оправданными предложения С. Ангелова (1953) и К. М. Лобана (1980) заменить название «Ку-лихрадка» на тер­мин «коксиеллез».

Осложнения. В разгар Ку-лихорадки могут развиваться коллапс, сердечно-легочная недостаточность, миокардиты, перикардиты. В период угасания симптомов, преимуществен­но у иммунокомпрометированных пациентов и лиц пожилого возраста, отмечены сухие плевриты, инфаркты легких, тром­бофлебиты, артриты, радикулиты, резидуальные парезы и сен­сорные расстройства, остеомиелиты, орхиты и эпидидимиты и др. Описаны рецидивы болезни и повторные заболевания, которые могут возникать через несколько лет после первич­ной инфекции.

Прогноз. Острая форма Ку-лихорадки протекает доброка­чественно, хотя астенический синдром и нетрудоспособность обычно продолжительны, летальность не превышает 1—2 %. Хроническая форма коксиеллезной инфекции может быть причиной гибели 60—65 % больных.

Диагностика. Клиническое распознавание Ку-лихорадки затруднено в связи с полиморфизмом симптомов. Необходима широкая дифференциальная диагностика с гриппом, сыпным и брюшным тифами, лептоспирозом, туляремией, малярией, бруцеллезом, орнитозом, острыми пневмониями, менингоэн-цефалитами, сепсисом и инфекционными эндокардитами раз­личной этиологии. В эпидемиологическом анамнезе наряду с профессиональными факторами необходимо учитывать дан­ные о гемотрансфузиях.

Решающее значение в диагностике Ку-лихорадки имеют специфические лабораторные методы, которые включают вы­деление возбудителя и применение различных серологических реакций.

Материалами для выделения возбудителя являются кровь, моча, цереброспинальная жидкость, грудное молоко, мокрота. Для постановки биологической пробы используют морских свинок, белых мышей и хлопковых крыс. Чистые культуры выделяют путем введения в желточный мешок куриных эм­брионов исследуемого материала.

Наиболее проста, доступна, но не менее надежна серологи­ческая диагностика Ку-лихорадки. Для этой цели применяют РСК, реакцию микроагглютинации, разработаны методы ПЦР, ИФА и микроиммунофлюоресценции. Положительные результаты РСК с антигеном II фазы С. burnetii (в титре 1:8— 1:16 и более) отмечаются с 10—12-го дня болезни и достигают максимального значения (4-кратное и более увеличение тит­ра) на 3—4-й неделе от начала лихорадки. У реконвалесцентов в течение многих лет обнаруживаются комплементсвязываю-щие антитела к антигенам I фазы С. burnetii.

Более чувствительной является НРИФ, выявляющая в ост­ром периоде болезни антитела классов IgM к I и II фазам и IgG к II фазе коксиеллезного антигена. Высокие титры анти­тел классов характерны для активизации хронических форм коксиеллезной инфекции.

У больных хроническими формами коксиеллеза обнаружи­ваются положительные результаты РСК с антигенами I фазы С. burnetii и высокие титры антител классов IgA и IgG к анти­генам I фазы С. burnetii (> 1:800) в реакции микроиммуно-флюоресценции, которые заметно снижаются на фоне эффек­тивной антибактериальной терапии. У иммунокомпрометиро­ванных пациентов (ВИЧ/СПИД, прием цитостатиков и имму-носупрессоров и т. д.) титр специфических IgG может оста­ваться низким (1:25 и более)

Лечение. Для этиотропной терапии используют производ­ные тетрациклина (тетрациклин по 25—50 мг/кг/сут в 4 прие­ма, доксициклин по 0,2 г/сут), левомицетин по 50—75 мг/кг/ сут в 4 приема. Эффективны фторхинолоны: ципрофлокса­цин, офлоксацин и макролиды: эритромицин, спирамицин, рокситромицин и др. При тяжелом течении болезни дополни­тельно назначают рифампицин по 300 мг дважды в день. Ан­тибиотики используют в течение 5—10 дней независимо от нормализации температуры, что предупреждает рецидив.

При персистирующих формах инфекции С. burnetii прово­дят длительное лечение (до 3 лет) доксициклином (100 мг два­жды в день) в сочетании с рифампицином (по 300 мг одно­кратно в день). Высокий эффект отмечен при сочетанном применении доксициклина и гидроксихинолина на протяже­нии 1,5 лет. Кардиохирургическое лечение возможно после антибиотикотерапии и снижения титра антител класса IgG менее 1:200 и класса IgA менее 1:50 к антигенам I фазы С. burnetii.

Профилактика. Основное значение имеют комплекс сани-тарно-ветеринарных гигиенических мероприятий, тщательная обработка мест содержания скота. Необходима дезинфекция мокроты (2 % раствором натрия гидрокаробоната), мочи и ис­пражнений больных (хлорсодержащими препаратами), меди­цинскому персоналу рекомендуется использовать маски.

В неблагополучных регионах проводятся систематические обследования сельскохозяйственных животных. Важной явля­ется разработка мероприятий по истреблению клещей в при­роде и среди сельскохозяйственных животных. Инфицирован­ные сельскохозяйственные животные требуют обособленного содержания. Вывоз скота из эпизоотичных по Ку-лихорадке регионов допускается только по согласованию с ветеринарны­ми организациями. На мясокомбинатах и молочных заводах, на предприятиях, перерабатывающих сырье животного проис­хождения, профилактические мероприятия проводятся с уче­том механизма распространения инфекции. Обязательна пол­ноценная термическая обработка мяса. Молоко употребляется в пищу только после кипячения.

Для специфической профилактики Ку-лихорадки у людей из групп повышенного риска профессионального заражения предложена живая аттенуированная вакцина. Вакцина приме­няется накожно, через 2 года проводится ревакцинация. Воз­можно использование ассоциированной бруцеллезной и кок­сиеллезной вакцины.

ТИФ ВОЗВРАТНЫЙ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ

Син.: вшиный возвратный тиф, возвратная лихорадка, воз­вратный спирохетоз

Тиф возвратный эпидемический (Typhus recurrens epidemi-cus) (эпидемический, европейский, возвратная лихорад­ка) — острый антропонозный трансмиссивный спирохетоз, протекающий с явлениями общей интоксикации, чередова­нием периодов лихорадки и апирексии.

Исторические сведения. Первое достоверное описание тифа воз­вратного эпидемического опубликовал Ратти (1739) под названием «пятидневной лихорадки с возвратами» по материалам вспышки, на­блюдавшейся в Дублине (Ирландия). В 1868 г. прозектор Берлинско­го госпиталя О. Обермейер, исследуя кровь больного, открыл возбу­дителя болезни, отнесенного к спирохетам и названного Spirochaeta Obermeieri.

Видный русский инфекционист Г. Н. Минх путем самозаражения (1874) доказал контагиозность крови больных тифом возвратным эпидемическим и высказал предположение о возможности переда­чи возбудителя болезни кровососущими членистоногими. Опыт Г. Н. Минха дважды повторил И. И. Мечников (1881), заразив себя кровью больных. Он считал, что переносчиками возвратного тифа являются вши. В 1907—1914 гг. рядом исследователей в Индии (Ф. П. Макки) и Тунисе (Ш. Николь и Л. Блайрот) была окончатель­но установлена роль вшей в передаче возбудителя тифа возвратного эпидемического.

Этиология. Возбудитель — Borrelia recurrentis (Spirochaeta Ober­meieri), относится к роду Borrelia, семейству Spirochaetaceae. Длина боррелий колеблется в пределах 10—20 мкм, толщина—0,2—0,5 мкм. Тело извитое, с утолщением на концах. Число витков от 5 до 10. Боррелий способны к поступательным, вращательным, сгибательным движениям. Грамотрицательны, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями (метиленовый синий, фуксин идр.), при окраске по Романовскому—Гимзе приобретают сине-фиолетовый цвет.

Культивирование боррелий производится при ограниченном дос­тупе воздуха на питательных средах, содержащих нативный белок. В последние годы для культивирования используются куриные эм­брионы. В. recurrentis, являясь облигатным паразитом, сохраняет жизнеспособность в организме человека, вшей и некоторых видов животных. Вне организма боррелий выживают до 6—8 сут лишь в нитратной крови животных. Они крайне неустойчивы к воздействию факторов окружающей среды.

Эпидемиология. Тиф возвратный эпидемический — антропонозная трансмиссивная инфекция. Единственным источником инфекции служит лихорадящий больной человек в период боррелиемии. В меж­лихорадочный период заболевания человек эпидемической опасно­сти не представляет.

Механизм заражения — кровяной трансмиссивный, реализуемый при кровососании вшей, преимущественно платяных (Pediculus hu-manus corporis), реже головных (P. h. caputis), которые служат специ­фическими переносчиками боррелий. Боррелий вместе с кровью больного попадают в желудок вшей и к 5—6-му дню (иногда раньше) накапливаются в гемолимфе и лакунарных пространствах. В теле за­раженных вшей боррелий сохраняются пожизненно. Заражение чело­века боррелиями происходит при расчесывании зудящей кожи в мес­тах укуса насекомых, что приводит к нарушению целостности кожи и повреждению или раздавливанию вшей. Из поврежденных частей тела вшей истекает гемолимфа с возбудителем, и боррелий проника­ют в организм человека через мелкие ранки на коже.

Описаны случаи внутрилабораторного инфицирования при попа­дании боррелий на слизистые оболочки глаза и заражения врачей, оперировавших больных возвратным тифом.

Восприимчивость людей к этой инфекции абсолютная. Макси­мальная заболеваемость во время эпидемии отмечается в зимне-ве­сеннее время года. При этом большую роль играют социальные бед­ствия, неудовлетворительные санитарные условия, скученность насе­ления. Заболеваемость резко возрастает во время войн. Отдельные очаги тифа возвратного эпидемического все еще сохраняются в неко­торых странах Азии, Африки и Америки.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Проникшие в организм боррелий интенсивно размножаются в клетках СМФ, через несколько суток поступают в кровь, вызывая боррелиемию. Часть боррелий в крови разрушается с освобо­ждением эндотоксинов, которые вызыва ют синдром специфи­ческой интоксикации в виде приступов лихорадки и приводят к нарушению проницаемости сосудов. Токсическое пораже­ние центральной и вегетативной нервной системы проявляет­ся в виде неврологических и менингеальных симптомов. Воз­никающая в периоды лихорадочных приступов тахикардия обусловлена раздражением симпатических отделов нервной системы.

Во время первого приступа в крови обнаруживаются анти­тела (агглютинины, лизины, тромбоцитобарины), под воздей­ствием которых образуются агрегаты из боррелий, нагружен­ных тромбоцитами; последние задерживаются в капиллярах внутренних органов, где подвергаются фагоцитозу и лизису. Этим обусловливаются кризис и окончание приступа.

Часть боррелий сохраняется в ЦНС и костном моз ге, в пе­риод апирексии размножается, образуя ре цидивную расу воз­будителя с новыми антигенными свойствами, отличающимися от таковых исходной расы, вызвавшей предшествующий при­ступ. Вновь возникающая раса возбудителя, поступая в кровь, обусловливает развитие последующего приступа. С каждым новым приступом в организме накапливаются антитела, спе­цифичные по отношению к нескольким расам боррелий, про­исходит нарастание иммунитета. Выздоровление наступает в случае возвращения возбудителя к исходной расе, которая по­давляется иммунными механизмами. Периодизацию присту­пов и апирексии при возвратном тифе объясняют циклично­стью развития боррелий. Видимые формы спирохет вызывают приступ, а невидимые — свойственны периоду апирексии.

Патологические изменения наиболее четко выражены в се­лезенке, печени, костном мозге. Селезенка иногда увеличена в 5—6 раз. Капсула уплотнена, на ней бывают разрывы и фиб­ринозные наложения. Пульпа селезенки переполнена кровью, в ней определяются многочисленные милиарные геморрагиче­ские некрозы, а иногда и инфаркты. В очагах некроза обнару­живаются боррелий.

Печень увеличена, в ее паренхиме располагаются милиар­ные некротические очаги. Мелкие очаги некроза имеются и в костном мозге. В почках отмечается картина паренхиматозно­го нефрита с поражением эпителиальных клеток извитых ка­нальцев.

В сердечной мышце выявляются изменения дистрофиче­ского характера. В паренхиме миокарда, нервных узлах и эн­докарде возникают мелкие очаги поражения, вплоть до нек­роза.

В головном мозге отмечаются кровоизлияния, периваску-лярные инфильтраты, набухание нервных клеток, вакуолиза­ция протоплазмы. Наибольшие изменения имеются в стволо­вой части и оболочках мозга.

Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий, отмечаются повторные заражения.

Клиническая картина. Инкубационный период варьирует от 3 до 14 дней (чаще 7—8 дней). Для клинической картины бо­лезни характерно чередование лихорадочных приступов с пе­риодами апирексии (рис. 35).

Обычно заболевание начинается внезапно с кратковремен­ного озноба, который сменяется жаром и подъемом темпера­туры тела, достигающей к концу первых суток 39—40 °С. С повышением температуры тела возникают мучительные го­ловные и мышечные боли, ведущие к бессоннице. Особенно сильные боли отмечаются в икроножных мышцах, пальпация которых становится болезненной. Боли выявляются также по ходу нервов и в области суставов. Аппетит у больных отсутст­вует; бывают тошнота, рвота, понос. Язык сухой, покрыт бе­лым или желтоватым налетом. Тупые боли, возникающие в

38 37

'С

Бледность ножи и

слизистых

оболочен

Гемограмма: анемий лейкоцитоз

Гепатосплено-мегалця

Боррелий 6 толстой напле нроби

I*™;J*⁵" ^ВозвР^атный таф: основные проявления и температурные тТеТндГическ"ом°^{ЗВРаТИОМ} ™*^{e ЭПВДем}™^ Б-возвратном

первые дни болезни в левом подреберье, обусловлены увели­чением селезенки. Одновременно часто увеличивается печень может развиваться желтуха.

Первый приступ продолжается чаще всего 5—8 дней. Затем следует безлихорадочный период длительностью 7—14 дней; за ним возникают приступы лихорадки с безлихорадочными интервалами. Количество лихорадочных приступов не более пяти. Каждый последующий рецидивный приступ короче пре-дьщущего, а период апирексии, наоборот, продолжительнее. К концу приступа в течение 4—6 ч происходит критическое снижение температуры тела с обильным потоотделением. В безлихорадочном периоде болевые симптомы становятся уме­ренными, сохраняется общая слабость. В ряде случаев паде­нию температуры тела предшествует предкритический подъем ее с ухудшением общего состояния больного, усилением бо­лей и появлением тахикардии. При первом лихорадочном приступе температурная кривая всегда постоянного типа; при повторных приступах она может быть постоянной, ремитти-рующей и неправильной.

Во время приступов отмечаются гиперемия лица, конъ­юнктив, инъекция сосудов склер. Сыпь для возвратного типа нехарактерна, но иногда на коже появляются высыпания в виде розеол, петехий, крупнопятнистых элементов. К концу приступа определяется желтушность кожи и склер.

Характерны относительная тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД. Частота пульса достигает 140—150 уда­ров в минуту. Органы дыхания вовлекаются в патологический процесс чаще при осложнениях вторичной инфекцией. Отме­чаются бронхиты, пневмонии, сухие плевриты. Болезненность селезенки обусловлена переполнением ее кровью, продолжи­тельная болезненность обусловлена развитием периспленита, а иногда и инфаркта.

Нарушения нервной системы связаны с тропизмом борре­лий к нервной ткани и вызываются как самими боррелиями, так и продуктами их жизнедеятельности. На высоте приступа больных беспокоят упорные головные боли, головокружения, миалгии, невралгия, реже артралгия. В большинстве случаев ясное сознание сохраняется на протяжении всего заболева­ния. Описаны случаи менингеальной формы тифа возврат­ного эпидемического с комплексом типичных для нее клини­ческих симптомов (головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, повышение сухо­жильных рефлексов). Цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением, в ней выявляются гиперпротеи-норрагия и плеоцитоз.

В крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом нейтрофилов влево, анэозинофилия, повышение СОЭ. При большой продолжительности приступов и рецидивов развива­ется гипохромная анемия. Число тромбоцитов во время при­ступа снижается иногда до очень низкого уровня и повышает­ся в период апирексии.

В моче обнаруживаются протеинурия, выщелоченные эритроциты, лейкоцитурия, небольшое количество гиалино­вых цилиндров. Во время приступов выявляется олигурия с высокой относительной плотностью, после кризиса — поли-урия с низкой относительной плотностью мочи.

По клиническому течению тиф возвратный эпидемический подразделяется на стертые, легкие, средней тяжести и тяже­лые формы.

Осложнения. К грозным осложнениям возвратного тифа относится разрыв селезенки, переполненной кровью. Для спа­сения жизни больного требуется срочное оперативное вмеша­тельство. Серьезным осложнением является паратифобацил-лез, вызываемый присоединением к основной инфекции сальмонелл паратифа. Паратифобациллез может протекать по тифозному и септическому варианту. Тифоидный вариант развивается в конце приступа после критического падения температуры тела. Температура тела поднимается вновь до вы­соких цифр, усиливаются головные, мышечные и суставные боли. Возникают профузные поносы (холероподобные или ге­моррагические). Лицо приобретает желтушный или землистый оттенок. Появляются кожные геморрагии. Пульс замедляется. Больные постепенно впадают в состояние прострации или возбуждения с бредом. Септический вариант дополнительно сопровождается развитием пиемических очагов.

Из осложнений, обусловленных присоединением гноерод­ной микрофлоры, наблюдаются пневмонии, плевриты, абс­цессы селезенки, флегмоны. Отмечены поражения глаз (ири-ты, иридоциклиты), ушей (отиты), суставов, хрящей. Бывают носовые кровотечения, требующие хирургической тампонады носа.

Прогноз. Летальность при тифе возвратном эпидемическом на фоне антибиотикотерапии снизилась до 1 %.

Диагностика. Клиническая диагностика тифа возвратного эпидемического основана на приступообразном развитии ли­хорадки с ознобами и критическом ее падении через несколь­ко дней с обильным потоотделением, наличии характерных головных, мышечных, невралгических болей, субиктерично-сти склер, болезненных гепато- и спленомегалии, тахикардии. Повторные приступы облегчают диагностику болезни.

Тиф возвратный эпидемический необходимо дифференци­ровать от малярии, крупозной пневмонии, лептоспироза, ти-фов брюшного и сыпного эпидемического, клещевых борре-лиозов, сепсиса.

Специфическая диагностика основана на обнаружении боррелий при микроскопии взятых во время приступа мазка и толстой капли крови, окрашенных по Романовскому—Гимзе, по негативному методу Бурри (смешивание крови с китайской тушью), при микроскопии висячей капли крови в темном по­ле микроскопа. Для обнаружения боррелий в крови или маз­ках-отпечатках из органов используют метод серебрения. В ряде случаев для обнаружения боррелий в периферической крови используют метод обогащения венозной крови.

Серологическая диагностика тифа возвратного эпидемиче­ского проводится с помощью РСК.

Для дифференциальной диагностики В. recurrentis и возбу­дителей тифа возвратного эндемического используют биоло­гическую пробу на морских свинках, которые легко заражают­ся последними, но резистентны к В. recurrentis.

Лечение. Этиотропная терапия проводится антибиотиками: пенициллином, эритромицином, тетрациклином, доксицик-лином или левомицетином. Лечение больных пенициллином в суточной дозе 2 млн ЕД внутримышечно в течение 7 дней ку­пирует приступ и предупреждает рецидивы. Перорально при­меняют эритромицин, доксициклин, тетрациклин, левомице-тин в течение 7 дней.

Этиотропное лечение сочетается с патогенетической и симптоматической терапией. Разрыв селезенки требует сроч­ного оперативного вмешательства.

Профилактика. Больные тифом возвратным эпидемиче­ским и лица, подозрительные на это заболевание, подлежат срочной госпитализации. В очаге инфекции проводится де­зинсекция (лизолом, фенолом). Вещи больных подвергаются камерной дезинсекции.

За контактными лицами устанавливается наблюдение с ежедневной термометрией в течение 25 дней после госпитали­зации больных. В целях борьбы с педикулезом в очагах ин­фекции по эпидемиологическим показаниям проводится са­нитарная обработка населения.

ТИФ ВОЗВРАТНЫЙ ЭНДЕМИЧЕСКИЙ

Син.: клещевой возвратный тиф, клещевой боррелиоз, клеще­вая возвратная лихорадка, американский возвратный тиф, аф­риканский возвратный тиф

Тиф возвратный эндемический (Typhus recurrens endemi-cus) — острое облигатно-трансмиссивное заболевание зон теплого климата, протекающее в виде лихорадочных при­ступов, чередующихся с периодами апирексии.

Исторические сведения. Более 100 лет назад появились первые со­общения Д. Ливингстона (1857) о связи рецидивирующего лихора­дочного заболевания людей в Южной Африке с укусами домовых клещей.

В 1904 г. Ф. Росс и А. Милне обнаружили спирохеты в крови

сельских жителей Уганды, заболевших возвратной лихорадкой после укуса клещей орнитсдорин.

В 1912 г. врач П. И. Вознесенский в Ардебиле (Иран) наблюдал лихорадочное заболевание русских солдат, связанное с укусами кле­щей, обитающих в домах. В мазках крови этих больных Е. П. Джун­ковский обнаружил новый вид возбудителя и описал его под назва­нием Spirochaeta persica. В последующем случаи заболевания «пер­сидской возвратной лихорадкой» также у солдат русской армии в Иране были описаны Е. И. Марциновским (1921).

В. И. Магнитский (1923) установил наличие местных заболеваний клещевым боррелиозом в Восточной Бухаре, а Н. И. Латышев (1926) в опыте самозаражения доказал роль клещей орнитодорин в передаче возбудителя. И. А. Москвин (1928) в Ленинграде с терапевтической целью воспроизвел клещевой боррелиоз у 3 больных прогрессивным параличом после кормления на них инфицированных клещей Orni-thodoros papilipes и предложил использовать морскую свинку в каче­стве экспериментальной модели клещевого боррелиоза.

Этиология. Возбудители тифа возвратного эндемического (более 30 близких видов) относятся к роду Borrelia, семейству Spirochaetace-ае и различаются по серологическим реакциям, степени специфиче­ской адаптации к определенным видам клещей орнитодорин и пато-генности для разных видов лабораторных животных.

Боррелий имеют вид штопорообразной, заостренной на концах спирали с 12 витками и более. Размеры боррелий (8—50) х (0,25— 0,4) мкм. Размножаются поперечным делением. В лабораторных ус­ловиях поддерживаются в организме клещей орнитодорин, морских свинок, кроликов, белых мышей и др. Возможно культивирование боррелий на искусственных питательных средах (среда Аристовского и Гельтцера).

Эпидемиология. Тиф возвратный эндемический — природно-оча-говый трансмиссивный спирохетоз. Основными резервуарами и пе­реносчиками возбудителей являются клещи семейства аргазид, под­семейства орнитодорин, рода Ornithodoros.

Известны природные и антропоургические очаги тифа возвратно­го эндемического. В природных очагах циркуляция боррелий проис­ходит между клещами и их прокормителями — дикими млекопитаю­щими, птицами и рептилиями. В антропоургических очагах в цепь циркуляции включаются человек и домашние животные. Механизм заражения — трансмиссивный, реализуемый при кровососании ин­фицированных клещей орнитодорин.

Вместе с инфицированной кровью хозяина боррелий попадают в кишечник клеща, здесь большая часть их погибает, а единичные эк­земпляры проникают через стенку кишечника в полость тела пере­носчика, где через 3—4 мес обнаруживаются в значительном количе­стве в гемолимфе. С током гемолимфы боррелий заносятся в слюн­ные, половые железы, нервные узлы и другие внутренние органы. С проникновением боррелий в слюнные железы клещ приобретает способность передавать их в течение дальнейшей жизни. Некоторые виды клещей орнитодорин, питаясь на хозяине, выделяют коксаль-ную жидкость, которая при содержании в ней боррелий может вы­звать инфицирование. У инфицированных самок орнитодорин уста­новлена трансовариальная и трансфазовая передача боррелий, в свя­зи с чем им принадлежит роль естественного резервуара боррелий. Орнитодорины распространены в зонах жаркого, субтропического и умеренного климата с жарким летом. Они встречаются в пустынях, полупустынях, предгорных районах и горах на высоте до 3000 м. Обитают в биотопах закрытого типа: норах диких животных, гнездах птиц, пещерах, трещинах скал, под камнями и т. д. На свою добычу нападают в темное время суток или днем в затемненных местах. Дли­тельность жизни отдельных видов может достигать 6—10 и даже 20— 25 лет. Выявлена способность клещей к длительному 5—10-летнему голоданию без утраты ими боррелий.

Заболевание отличается весенне-летней сезонностью, что связано с максимальной активностью клещей-переносчиков в теплое время года. Единичные заболевания возможны и в зимние месяцы. Основ­ной контингент больных составляют приезжие. Местное население обычно переносит заболевание в раннем детстве, приобретая рези­стентность к последующему инфицированию.

В государствах Центральной Азии, южных районах Киргизии и Казахстана переносчиком В. sogdiana является клещ О. tholozani. Этот вид широко распространен не только в дикой природе, но и в населенных пунктах, заселяя хозяйственные строения, глинобитные дома. Обитание его в селениях привело к формированию антропоур­гических очагов эндемического возвратного тифа, которые представ­ляют большую эпидемиологическую опасность.

Все другие виды орнитодорин, служащие переносчиками возбуди­теля инфекции, обитают главным образом в норах и убежищах диких животных, питаясь кровью последних. Однако основной переносчик инфекции A. asperas в Закавказье, на Северном Кавказе, в Херсон­ской и Николаевской областях Украины в своем распространении может заходить и в населенные пункты, нападать на домашних жи­вотных, но в жилье человека и хозяйственных строениях не обнару­живается. Заболевания людей, обусловленные нападением норовых орнитодорин, носят спорадический характер.

Количество клещей, естественно зараженных боррелиями, в раз­ных местах одного и того же очага болезни подвержено значитель­ным колебаниям. В одних местах зараженность достигает 10—25 %, в других клещи оказываются свободными от боррелий.

Очаги эндемического возвратного тифа известны на юге Кирги­зии и Казахстана, в Закавказье, на Северном Кавказе и в южных об­ластях Украины. Природные и антропоургические очаги данного за­болевания имеются во многих странах Южной Европы, на Ближнем и Среднем Востоке, в Африке, в Америке.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Сходны с та­ковыми при тифе возвратном эпидемическом.

Ввиду редких летальных исходов патологоанатомические изменения изучались главным образом на морских свинках. У подопытных животных боррелиоз сопровождается выра­женными воспалительными изменениями стенок кровенос­ных сосудов внутренних органов, кровоизлияниями в брюш­ную полость, под плевру и эндокард.

По современным представлениям, прочный иммунитет вы­рабатывается только к гомологическому штамму возбудителя. Более вирулентные штаммы боррелий одного и того же вида могут вызвать реинфекцию.

Клиническая картина. На месте укуса клеща всегда отмеча­ется первичный аффект в виде точечного кровоизлияния и мелкой папулы, окруженной геморрагическим ободком.

Инкубационный период продолжается 6—10 дней. Продро­мальные явления бывают редко. Чаще заболевание возникает внезапно и состоит в чередовании приступов лихорадки с пе­риодами апирексии (см. рис. 35). Во время приступа темпера­тура тела поднимается до 39—40 °С. Появляются озноб, голов­ные и мышечные боли, бессонница, исчезает аппетит. Боль­ные проявляют беспокойство, иногда бредят. Лицо гипереми-ровано, с желтушным оттенком. Пульс учащен.

Первый приступ длится от нескольких часов до 2—6 дней, заканчивается критическим падением температуры тела и ин­тенсивным потоотделением. Через 1—8 дней развивается вто­рой приступ длительностью от 4—8 ч до 4—8 сут. За ним сле­дуют дальнейшие рецидивные приступы, количество которых достигает 8—10 и более. Продолжительность повторных при­ступов сокращается, а безлихорадочные интервалы между ни­ми удлиняются. Болезнь длится 1—2 мес и более.

Во время приступов отмечаются приглушение сердечных тонов, умеренная тахикардия или относительная брадикардия. Иногда наблюдаются бронхиты и бронхопневмонии. Язык об­ложен. Отмечаются боли в животе, явления энтероколита. Пе­чень незначительно увеличена, уплотнена, но обычно безбо­лезненна при пальпации. Селезенка увеличивается, ее край на 1 —2 см выступает из подреберья.

В анализе крови отмечаются умеренная гипохромная ане­мия, лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопения, СОЭ повышена до 40—60 мм/ч. В моче обнаруживаются белок и единичные цилиндры.

Отмечены легкие формы заболевания и бессимптомное но-сительство боррелий.

Прогноз. Как правило, болезнь завершается полным выздо­ровлением. Летальные исходы наблюдаются редко (менее 10 %) и обычно связаны с кровоизлияниями в желудочки и ткань головного мозга.

Диагностика. Существенное значение при распознавании тифа возвратного эндемического имеют данные эпидемиоло­гического анамнеза. У больных тщательно осматривают по­верхность тела в поисках следов возможного укуса клещей.

Для подтверждения диагноза кровь, взятую во время при­ступа и в периоде апирексии, исследуют на наличие боррелий по той же методике, что и при тифе возвратном эпидемиче­ском. Биологический метод диагностики состоит в заражении морских свинок или белых мышей кровью больного, которую в объеме 0,5—1 мл вводят внутрибрюшинно, наносят на сли­зистую оболочку носа или конъюнктиву. Через 2—5 дней кровь зараженных животных исследуют на боррелий.

Лечение. Наибольшей терапевтической активностью облада­ет доксицилин 200 мг однократно, тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день в виде двух недельных курсов с интервалом в 1 нед.

Профилактика. В очагах заболевания проводится комплекс мероприятий по борьбе с клещами орнитодоринами и прини­маются меры по защите людей от их нападения. Для уничто­жения клещей в жилищных и хозяйственных строениях при­меняют акарицидные препараты. При посещении заброшен­ных строений, развалин, пещер, скальных навесов рекоменду­ется надевать комбинезоны, пропитанные репеллентными ве­ществами. Необходимо избегать ночлега в глинобитных до­мах, пещерах и других местах, подозрительных на наличие клещей. Радикальными профилактическими мероприятиями являются освоение территорий под сельскохозяйственные культуры, замена глинобитных строений современными с со­блюдением санитарно-технических правил, систематическая борьба с грызунами.

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА (БОРРЕЛИОЗ СИСТЕМНЫЙ КЛЕЩЕВОЙ)

Син.: хроническая мигрирующая эритема, клещевая эритема, Лайм-боррелиоз

Болезнь Лайма (боррелиоз системный клещевой) — природ-но-очаговая трансмиссивная инфекция, отличающаяся по­лиморфизмом клинических проявлений, протекающая ста­дийно, как правило, с первичным аффектом — эритемой, признаками поражения центральной и периферической нервной системы, сердца и крупных суставов.

Исторические сведения. Разнообразные клинические проявления клещевого боррелиоза были описаны в ввде самостоятельных заболе­ваний или синдромов неясной этиологии (хроническая мигрирую­щая эритема, эритема Афцелиуса, хронический атрофический акро-дерматит, лимфоцитарный менингорадикулоневрит Баннварта, коль­цевая мигрирующая эритема и др.). Изучение заболевания как нозо­логической формы началось с 1975 г., когда А. Стиир описал воспа­лительную артропатию, связанную с нападением иксодовых клещей, у жителей города Лайма штата Коннектикут (США). По названию места, где проводились исследования, заболевание получило назва­ние болезнь Лайма. В 1982 г. У. Бургдорфер выделил от больного бо­лезнью Лайма и из клещей Ixodes dammini боррелий. Возбудитель болезни Лайма, обладающий характеристиками, присущими трепо-немам и боррелиям, в 1984 г. отнесен к боррелиям и получил назва­ние Borrelia buigdoiferi. Совершенствование методов специфической диагностики позволило выявить аналогичные заболевания в других странах, в том числе в России. В 1991 г. инфекция включена в офи­циальный перечень нозологических форм, имеющихся в России, под названием «клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)».

Этиология. Возбудитель относится к семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Borrelia burgdorferi — грамотрицательная подвижная бактерия размером (4—30) * (0,3—1) мкм, морфологически сходная с трепонемами, представляет собой извитую спираль.

В настоящее время различают более 10 геновидов, относящихся к группе Borrelia burgdorferi sensu lato, причем доказана роль 3 из них в патологии человека: Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii и Borrelia afzelii. Все известные штаммы независимо от источника выделения и географического происхождения морфологически и иммунологиче-ски связаны.

Боррелий имеют группы антигенов: поверхностные, жгутиковый и цитоплазматический. Поверхностные антигены отличаются значи­тельной вариабельностью. Белки, находящиеся на внешней оболоч­ке, определяют видовую принадлежность возбудителя и являются ос­новными иммуногенами. Многие антигенные детерминанты внеш­ней оболочки сходны у боррелий разных видов и некоторых других бактерий, что объясняет возможность перекреста иммунологических реакций.

Боррелий требовательны к условиям культивирования и растут лишь на специальных обогащенных питательных средах. Оптималь­ная температура роста 33—37 °С. Боррелий для существования нужда­ются в организме хозяина, причем только внутриклеточное их пара­зитирование способно обеспечить длительное персистирование, так как собственный метаболизм микроорганизмов весьма ограничен и недостаточен. Наиболее успешно они культивируются в организме монгольских хомячков.

Боррелий, выращенные на питательных средах, хорошо сохраня­ются несколько лет при низких температурах (—70—90 °С). Инакти-вирующес действие на них оказывают стандартные дезинфицирую­щие средства, УФО.

Эпидемиология. Системный клещевой боррелиоз — природно-очаговая трансмиссивная инфекция. Естественным резервуаром бор­релий являются мелкие и крупные дикие животные (грызуны, сумча­тые, олени, птицы и др.), а также в значительно меньшей степени некоторые домашние животные (собаки, овцы, крупный рогатый скот). Существенная роль как резервуара инфекции принадлежит пе­реносчикам — иксодовым клещам.

Механизм заражения — трансмиссивный, через присасывание ик-содовых клещей: Ixodes ricinus (лесной), I. persulcatus (таежный), I. scapularis (пастбищный), естественная инфицированность которых достигает 10—70 %. У части клещей возможна трансовариальная пе­редача боррелий. Заражение человека происходит при инокуляции боррелий со слюной клеща при кровососании. Возможно инфициро­вание при раздавливании клеща или втирании испражнений клеща при расчесах в поврежденную кожу. Доказана возможность транс­плацентарной передачи инфекции от матери к плоду.

Заражение происходит, как правило, в летний период года (май-август). Сезонность этой инфекции связана с периодами активности переносчиков.

Восприимчивость людей к этому боррелиозу высокая, в эндемич­ных районах серопозитивные лица составляют до 40 % населения. Заражение происходит при посещении леса или лесопарковой зоны городов. Болеют обычно люди активного возраста, чаще мужчины 20—50 лет, занятые работой в лесной местности (охотники, звероло­вы, животноводы и др.), а также туристы и горожане, занимающиеся сбором грибов и ягод.

Болезнь регистрируется в Северной Америке, Европе, Азии и Ав­стралии. В России эндемичными считаются обширные регионы — Северо-Западный, Уральский, Западно-Сибирский и Дальневосточ­ный. Отмечается большое сходство в эпидемиологии клещевого бор-релиоза и клещевого энцефалита с общими ареалами их распростра­нения. По уровню ежегодной заболеваемости клещевой боррелиоз занимает одно из первых мест среди природно-очаговых инфекций.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Заражение че­ловека болезнью Лайма происходит при нападении инфици­рованных иксодовых клещей. В месте присасывания клеща в ответ на инокуляцию боррелий развивается первичный аф­фект — воспалительно-аллергические изменения кожи с ло­кальной персистенцией в ней возбудителя, приводящие к воз­никновению своеобразной, характерной для этого заболева­ния эритемы. Фаза локал ьной инфекции — первая фаза забо­левания — может быть продолжительной и сопровождается выраженной сенсибилизацией организма к боррелиям. Она отличается преобладанием местных проявлений и не сопрово­ждается существенным нарушением состояния больного. Вме­сте с тем длительное время находящиеся в коже боррелий не обеспечивают достаточное антигенное раздражение, что при­водит к замедленному формированию иммунного ответа. При благоприятных условиях (своевременной антибактериал ьной терапии) инфекция может завершиться на этой стадии.

При прогрессировании болезни происходит гематогенное или лимфогенное диссеминирование боррелий от места вне­дрения на другие участки кожи (с образованием дочерних эритем), в различные органы и ткани. Возможен периневраль-ный путь распространения возбудителя с вовлечением в пато­логический процесс нервной системы. Стадия диссеминации боррелий соответствует второй фазе заболевания. Генерализа­ция инфекции сопровождается лихорадкой, общей интокси­кацией и проявлениями органных поражений. В этот период, наряду с гуморальным (длительная выработка специфических IgM и IgG) и клеточным иммунным ответом, часто формиру­ются гипериммунные реакции, инициирующие и поддержи­вающие воспалительные изменения в органах и тканях. В крови значительно повышается количество циркулирующих иммунных комплексов, иммунные комплексы обнаружива ют-ся в разных тканях, активируя в них воспаление. В ответ на повреждающее действие различных стимулов формируются лимфоплазматические инфильтраты в коже, подкожной клет­чатке, лимфатических узлах, селезенке, периферических ганг­лиях, мозге. Липополисахариды, входящие в состав боррелий, вызывают воспаление в суставах, сопровождающееся деструк­цией хряща, резорбцией кости.

Боррелий в течение длительного времени могут сохранять­ся внутриклеточно в различных тканях организма. В синови­альной, цереброспинальной жидкости, пораженных участках кожи их удается обнаружить через годы или даже десятилетия после инфицирования.

П фаза

Серозный менингит

Энцефалит

кардиопатия

Ш фаза

Артриты крупных, систаооо

Заболевание может длительно протекать в латентной фазе, но при этом сохраняется опасность манифестации инфек­ции. Стадия органных поражений — третья фаза инфекции — является результатом длительного патологического воздейст­вия возбудителей и иммунопатологических реакций на орга­ны и системы. В патогенезе хронического течения болезни Лайма имеют значение замедленный и недостаточный им­мунный ответ, связанный с поздней и слабо выраженной боррелиемией, возможность внутриклеточного персистирова-ния возбудителя, а также развитие различных аутоиммунных реакций.

При боррелиозе формируется нестерильный иммунитет. Возможна реинфекция.

Клиническая картина. Системный клещевой боррелиоз ха­рактеризуется многообразными клиническими проявлениями в виде распространенной кольцевидной эритемы, лихорадки и умеренно выраженной интоксикации, неврологических и кар-диальных расстройств и в позднем периоде — артритов со склонностью к рецидивирующему и хроническому течению (рис. 36).

Инкубационный период продолжается 3—32 дня. Выделя­ют ранний и поздний периоды болезни. Поздний период со­ответствует манифестации хронической инфекции.

Первая стадия раннего периода соответствует локаль­ной инфекции. На месте присасывания клеща (чаще кожа в области шеи, талии, ягодиц, бедер), появляется пятно или па­пула, размеры которой постепенно увеличиваются по перифе­рии (диаметр 3—68 см), что объясняет термин «мигрирующая» эритема. Пятно имеет яркий и приподнятый наружный край (рис. 37; см. цв. вклейку), причем постепенно центральная его часть бледнеет, иногда приобретает синюшный оттенок, что делает пятно похожим на кольцо («кольцевая» эритема). В ко­же в области эритемы можно обнаружить боррелий, часть из них попадают в регионарные лимфатические узлы, которые реагируют воспалением без лимфангита и становятся барье­ром в дальнейшем распространении возбудителя.

Возникновение эритемы сопровождается местными непри­ятными ощущениями, возможно, болями и зудом. Эритема наблюдается у большинства больных (70 %), служит важным диагностическим признаком болезни Лайма, но не является обязательной. Без лечения эритема сохраняется 2—3 нед, за­тем исчезает. Возможно длительное ее сохранение, а также возникновение очагов воспаления кожи на других участках, не связанных с местом присасывания клеща, т. е. первичным аффектом — вторичные (дочерние) эритемы, вследствие лим-фогенного или гематогенного распространения боррелий.

Наряду с эритемой — кардинальным симптомом первой стадии заболевания, у больных имеется умеренно выражен­ный синдром общей интоксикации — недомогание, головная боль, общая слабость, а также лихорадка (2—7 дней).

Вторая стадия раннего периода болезни Лайма отли­чается разнообразием симптоматики, что обусловлено диссе-минацией боррелий в различные органы и ткани. При этом можно выделить наиболее типичные синдромы — менингеаль­ный, неврологический, кардиальный. Чаще признаки второй стадии регистрируются на 4—5-й неделе заболевания (от 2-й до 21-й недели), продолжаются в течение одного или несколь­ких месяцев.

Неврологические нарушения проявляются в виде серозного менингита с длительно сохраняющимся лимфоцитарным плеоцитозом и повышением уровня белка в цереброспиналь­ной жидкости. Характерны повышение температуры тела, го­ловная боль, боли при движении глазных яблок, рвота, повы­шение чувствительности к различным раздражителям (свето­вым, звуковым). Выявляются ригидность затылочных мышц, другие оболочечные симптомы, снижение брюшных реф­лексов.

Типичны умеренно выраженные признаки энцефалита или энцефаломиелита с пара- и тетрапарезами, парезов лицевого, глазодвигательных (у 50 % больных) и других черепных нер­вов. Часто наблюдаются невралгии, признаки полирадикуло-неврита. Наряду с нарушением ритма сна, снижением памяти, повышенной возбудимостью, тревожностью, эмоциональной лабильностью у больных могут быть обнаружены парестезии (онемение и покалывание) в области иннервации черепных нервов. Возможны кратковременные нарушения зрения и слу­ха, корешковые расстройства с нарушением чувствительности и двигательные нарушения, боли по ходу нервов, слабость групп мышц и снижение рефлексов.

Одним из проявлений системного клещевого боррелиоза является описанный Баннвартом в Западной Европе лимфо-цитарный менингорадикулоневрит. Он характеризуется воз­никновением болевого синдрома (длительностью 2—10 нед) в месте присасывания клеща. Боли обычно появляются после угасания эритемы, одновременно с нарушением чувствитель­ной и двигательной функций корешков спинальных нервов шейно-грудного отдела спинного мозга, развитием менингита с выраженным лимфоцитарным плеоцитозом. На фоне адек­ватной терапии неврологические симптомы обычно полно­стью регрессируют.

Кардиальные нарушения возникают обычно на 5-й неделе болезни, характеризуются нарушением атриовентрикулярной проводимости, тахи- или брадикардией, а также признаками миокардита и изредка — перикардита, которые сохраняются в течение 6 нед.

На этой стадии больные периодически отмечают боли в мышцах, костях, суставах. Признаков воспаления суставов не бывает. У ряда больных возникает ирит или иридоциклит.

Симптомы второй стадии могут появиться без предшест­вующей эритемы (безэритемная форма болезни Лайма), что значительно затрудняет ее клиническую диагностику.

Поздний период системного клещевого боррелиоза проявля­ется в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет от на­чала заболевания, после фазы латентного течения инфекции и соответствует хронической форме заболевания. Возможно не­прерывное или рецидивирующее течение инфекции с перио­дами ремиссии разной продолжительности. Наиболее типич­ны синдромы поражения суставов, нервной системы, кожи, сердца.

При болезни Лайма нарушаются функции преимуществен­но крупных суставов — коленных и локтевых, реже мелких — межфаланговых, височно-нижнечелюстных. Характерны при­знаки воспаления — отечность и болезненность в области сус­тавов; кожа обычно не гиперемирована. Артриты склонны к рецидивирующему течению.

Хронические неврологические нарушения сохраняются не­сколько лет и проявляются в виде энцефалита, полиневропа­тии. Описан хронический энцефаломиелит как осложнение нейроборрелиоза. Признаки поражения ЦНС при нейробор-релиозе могут быть различные — от астеновегетативного син­дрома до психических нарушений, энцефалопатии, при пора­жении черепных нервов — в виде стойких нарушений функ­ции зрения, слуха, глотания.

Поражения кожи в поздний период болезни Лайма могут быть изолированными или сочетаться с изменениями других органов и систем. К ним относятся лимфаденоз кожи Бефвер-Штедта (син. лимфоцитома), хронический атрофический ак-родерматит, склеродермоподобные нарушения.

При хроническом течении заболевания возможно развитие миокардита, панкардита.

Наряду с манифестными возможны субклинические — бес­симптомные формы инфекции.

Прогноз. Благоприятный, несмотря на возможность дли­тельного течения болезни.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании выяв­ления у больного, подвергшегося нападению клеща, лихора­дочной реакции, кольцевидной мигрирующей эритемы с по­следующим возникновением неврологических, кардиальных или суставных нарушений. Клиническая диагностика особен­но затруднена при безэритемных формах заболевания, при их выявлении важную роль играют данные эпидемиологического анамнеза и результаты лабораторного обследования. При стандартных лабораторных исследованиях у части больных выявляются лейкоцитоз в периферической крови, нередко по­вышение СОЭ.

Культуры боррелий от больного человека выделяются с трудом (из цереброспинальной или синовиальной жидкости, крови) и лишь при условии забора материала на ранних ста­диях заболевания до начала антибактериальной терапии. Этот метод мало пригоден для практики.

В последнее время получил применение метод ПЦР-диаг-ностики, с помощью которого удается определить наличие

ДНК боррелий в различных биологических материалах: био-птате кожи, цереброспинальной и синовиальной жидкости, крови уже на ранних сроках заболевания, а также осуществ­лять контроль за эффективностью проводимой терапии.

Наибольшее распространение получила серологическая ди­агностика, направленная на определение наличия и концен­трации специфических антител.

Широко применяется в практике метод ИФА с определе­нием специфических IgM и IgG и реакция непрямой имму­нофлюоресценции (НРИФ). Диагностический титр антител в НРИФ — 1:40 и выше, после первичного заражения выявляет­ся в крови больных сравнительно поздно, как правило, не ра­нее 15—18-х суток от первых клинических проявлений. Высо­кой чувствительностью и специфичностью отличается метод иммунного блоттинга, позволяющий определить наличие спе­цифических антител к определенным белкам возбудителя.

У 5—10 % больных болезнью Лайма антитела к боррелиям в диагностически значимых титрах не выявляются, что соот­ветствует так называемым серонегативным формам заболе­вания.

Для определения инфицированности боррелиями исполь­зуют метод темнопольной микроскопии и ПЦР.

Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим дерматитом, эризипелоидом, коллагенозами, менингеальной формой клещевого энцефалита (последний может сочетаться с системным клещевым боррелиозом), серозными менингита­ми различной этиологии.

Лечение. Этиотропная терапия проводится с применением различных антибиотиков, выбор которых, а также дозы и схе­мы назначения зависят от формы и стадии заболевания. На первой стадии заболевания при наличии эритемы без призна­ков органных поражений применяют пероральные препараты тетрациклинового ряда (доксициклин по 0,1 г 2 раза в день в течение 10—14 дней), полусинтетические аминопенициллины (амоксиклав по 0,375 г 3 раза в день, 10 дней, амоксициллин). При наличии у больных признаков поражения нервной системы, сердца, суставов и др. целесообразно парентеральное приме­нение препаратов пенициллинового ряда и цефалоспоринов второго и третьего поколений: бензилпенициллин по 500 тыс. ЕД 8 раз в сутки внутримышечно (при менингите —до 16—24 млн. ЕД в сутки) в течение 14 дней; цефтриаксон (роцефин, лендацин и др.) 1,0—2,0 г в сутки внутримышечно или внут­ривенно в течение 14 дней. При хронической форме инфек­ции препаратами выбора являются цефалоспорины третьего поколения (роцефин) и пенициллин, причем курс лечения продолжается 14—28 дней.

По показаниям применяют анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (индометадин, диклофенак, ортофен и др.) или глюкокортикостероиды, дезинтоксикаци-онные и диуретические средства.

Профилактика. Применяют индивидуальные средства за­шиты от нападения клещей, проводят акарицидные меро­приятия. Эффективны методы санитарного просвещения на­селения. Уменьшить риск заболевания может своевременно проведенное превентивное антибактериальное лечение. В пер­вые 5 дней после нападения инфицированного клеща назна­чают доксициклин внутрь в дозе 0,1 г в сутки, или амоксиклав по 0,375 г 3 раза в сутки в течение 5 дней, или бициллин-3 однократно в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно. Проводятся клинические испытания рекомбинантных вакцин для специ­фической профилактики.

ЧУМА

Чума (Pestis) — острая трансмиссивная природно-очаговая болезнь, протекающая с резко выраженным синдромом ин­токсикации и поражением кожи, лимфатических узлов, легких и других органов, склонностью к септическому те­чению.

Ввиду возможности эпидемического и пандемического рас­пространения относится к группе инфекций, на которые рас­пространяются Международные медико-санитарные правила.

Исторические сведения. Эпидемии чумы были известны в глубо­кой древности, задолго до нашей эры. Название болезни (от арабско­го «джумма» — боб) обусловлено частым и характерным ее симпто­мом — увеличением воспаленных лимфатических узлов, напоминаю­щих по внешнему виду бобы. Нередко чума принимала характер пан­демий, уносивших миллионы человеческих жизней, вызывая опусто­шение значительных территорий. В истории человечества известны три пандемии чумы. Первая пандемия (527—580 гг.) вошла в лето­пись под названием «юстинианова чума». Она началась в Египте, распространилась на портовые города Средиземноморья и другие страны Ближнего Востока и проникла в Европу. Во время этой пан­демии погибло около 100 млн. человек. Вторая пандемия, получив­шая название «Великая», или «Черная смерть», началась в 1334 г. в Китае и охватила затем Индию, Африку и Европу, вызвав гибель бо­лее 50 млн. человек. В 1364 г. чума из Азии проникла в Россию. В 1368 г. в Венеции впервые были применены противочумные ка­рантинные мероприятия.

Третья пандемия чумы началась в 1894 г. в Кантоне и Гонконге, где привела к гибели более 100 тыс. человек. В последующие 10 лет чума охватила множество портовых городов всех континентов мира, вызвав гибель более 87 млн. человек.

В ходе третьей пандемии чумы были сделаны крупные открытия. В 1894 г. А. Йерсен выделил возбудителя инфекции из трупов погиб­ших от чумы людей и крыс. Была установлена возможность передачи инфекции от больных крыс к здоровым и от крыс к человеку блоха­ми—эктопаразитами грызунов. Д. К. Заболотный (1912) выявил природную очаговость чумы. Проведение научно обоснованных про­тивочумных мероприятий в XX в. обеспечило заметное снижение за­болеваемости чумой в мире, однако случаи заболевания постоянно регистрируются в природных очагах.

Этиология. Возбудитель — Yersinia pestis — относится к роду Yers­inia. Представляет собой неподвижную овоидную палочку размерами (1,5—2) х (0,5—0,7) мкм. Описан полиморфизм возбудителей чумы с появлением удлиненных, зернистых, нитевидных и фильтрующихся форм.

Возбудитель чумы не образует спор, имеет капсулу, грамотрицате-лен, легко окрашивается анилиновыми красителями (более интен­сивно на концах — биполярное окрашивание). Y. pestis — факульта­тивный анаэроб. Хорошо растет на обычных питательных средах (мя-сопептонных).

Y. pestis образуют эндо- и экзотоксины, содержат термостабиль­ный соматический, термолабильный капсульный и другие (всего 20) антигены. Соматический антиген Y. pestis идентичен антигенам дру­гих иерсиний; капсульный антиген специфичен для вирулентных штаммов бактерий, обладает иммуногенной активностью. Возбуди­тель является факультативным внутриклеточным паразитом.

Устойчивость Y. pestis вне организма к воздействию факторов среды неравнозначна. Понижение температуры увеличивает сроки выживания бактерий, на пищевых продуктах и предметах обихода они сохраняются до 3 мес, в гное из бубонов — 40 дней, в мокроте — 1 мес и более. В почве и норах грызунов возбудитель может сохра­няться месяцами, в блохах и клещах — более года. При температуре 55 "С они погибают через 10—15 мин, при 100 °С —спустя несколько секунд. Обычные дезинфекционные средства в рабочих концентра­циях, антибиотики (стрептомицин, тетрациклин, левомицетин) ока­зывают губительное действие на Y. pestis.

Эпидемиология. Чума — природно-очаговый трансмиссивный зоо-ноз. Выделяют природные, первичные («дикая чума»), и антропоур­гические, вторичные, очаги чумы. Природные очаги связаны с дики­ми грызунами, являющимися естественными резервуарами Y. pestis, и их эктопаразитами — блохами, и существуют независимо от дея­тельности человека в зоне степей, полупустынь и пустынь.

Выявлено около 300 видов и подвидов диких грызунов — носите­лей возбудителей чумы в природных очагах. Основная роль в хране­нии возбудителя чумы принадлежит сусликам, суркам, тарбаганам, песчанкам, полевкам.

В антропоургических очагах чумы основными резервуарами и ис­точниками инфекции являются грызуны: серая крыса, или пасюк, черная крыса и рыжая крыса, а также домашние животные — верб­люды. Специфическими переносчиками возбудителей чумы являют­ся блохи, паразитирующие на грызунах.

Интенсивное заражение блох происходит в период выраженной бактериемии перед гибелью грызунов. Инфицированная блоха стано­вится заразной только после размножения чумных бактерий в ее преджелудке, где микроорганизмы образуют студенистую массу, за­полняющую просвет преджелудка («чумной блок»). При кровососа-нии бактерии силой обратного толчка возвращаются («отрыгивают­ся») в ранку на месте укуса блохи.

Заражение человека чумой происходит несколькими путями: трансмиссивным (преимущественно через укус инфицированных блох), контактно-бытовым (при снятии шкурок с зараженных про­мысловых грызунов или разделке туши верблюда), пищевым (при употреблении в пищу обсемененных чумными бактериями продук­тов), воздушно-капельным (при контакте с больным легочной фор­мой чумы).

Восприимчивость людей к чуме очень высокая. В очагах с уме­ренным климатом заболевания регистрируются преимущественно в летне-осенний период, в очагах с жарким климатом — весной, в странах тропического климата сезонность не выражена. Эпидемии чумы обычно следуют за эпизоотиями инфекции среди грызунов. За­болевания чаще регистрируются среди лиц, занимающихся промыс­лом грызунов, разделкой туш верблюдов.

Эпидемиологическое значение больных людей неоднозначно. Наиболее опасными являются больные легочной формой чумы. Рас­пространение чумных бактерий воздушно-капельным путем придает инфекции эпидемический характер. Больные другими формами чумы могут представлять значительную опасность при наличии достаточ­ной популяции блох.

В последнее время чума регистрируется в ряде стран Азии (Вьет­нам, Китай, Мьянма), Африки (Ангола, Зимбабве, Кения, Конго, Лесото, Ливия, Мадагаскар, Мозамбик, Намибия, Танзания, Уганда, ЮАР) и Америки (Боливия, Бразилия, Перу, США, Эквадор), где ежегодно наблюдались десятки и даже сотни случаев болезни.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Внедрение возбудителя происходит через ранку в месте укуса блохи или через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, ды­хательной системы, глаз. В месте внедрения возбудителя, как правило, изменения отсутствуют, однако возможно возникно­вение на коже первичного аффекта с воспалением и изъязвле­нием, накоплением возбудителя (кожная форма). С током лимфы Y. pestis заносятся в ближайшие регионарные лимфа­тические узлы, где размножаются и накапливаются. Макрофа­ги лимфатических узлов фагоцитируют возбудитель, но неза­вершенный фагоцитоз обеспечивает возможность внутрикле­точного паразитирования и размножения бактерий. В лимфа­тических узлах развивается серозно- геморрагическое воспале­ние с некрозом лимфоидной ткани, они увеличиваются в раз­мерах, возникает периаденит, узлы образуют воспалительный конгломерат (бубон). Прорыв возбудителя в кровь приводит к бактериемии, эндотоксинемии и диссеминации в различные органы, лимфатические узлы, удаленные от входных ворот инфекции (полиаденит). Размножение возбудителей во вто­ричных очагах поддерживает бактериемию и эндотоксинемию. Генерализация инфекции приводит к развитию септической формы с возникновением метастатических очагов практиче­ски во всех внутренних органах, включая легкие (вторично-легочная форма). Возможно развитие первичной септической формы, при которой отсутствует заметная реак ция регионар­ных лимфатических узлов на внедрение микроба и заболева­ние начинается бурно с бактериемии, эндотоксинемии. При воздушно-капельном заражении может возникнуть первичная легочная форма чумы, которая отличается тяжелым течением, развитием пневмонии с серозно-геморрагическим воспалени­ем и некротическим компонентом.

Эндотоксинемия инициирует каскад реакций, приводящих к инфекционно-токсическому шоку. В патогенезе чумы важ­ное значение придается поражению кровеносных сосудов, развитию диссеминированного внутрисосудистого свертыва­ния крови.

Патологоанатомические исследования подтверждают при­знаки геморрагической септицемии. Увеличенные и спаянные лимфатические узлы имеют очаги некроза и кровоизлияний, содержат огромное количество возбудителей чумы. Характер­ны обширные множественные кровоизлияния в кожу, слизи­стые и серозные оболочки, поражение кровеносных сосудов, стенки которых инфильтрированы клеточными элементами с серозным пропитыванием и некрозом всех слоев. Определяет­ся увеличение селезенки и печени, значительные дистрофиче­ские и некробиотические изменения органов.

В легких выявляется лобулярная или сливная бронхопнев­мония с обильным серозно-геморрагическим экссудатом. Токсическое поражение эндотелия сосудов и сдавление их межальвеолярным экссудатом способствуют быстрому разви­тию некроза легочной ткани. Описанные изменения в легких могут явиться как результатом первичного поражения, так и следствием генерализации процесса при других клинических вариантах чумы (вторичная легочная чума).

Врожденный иммунитет к чуме отсутствует. Перенесенное заболевание оставляет прочный иммунитет, повторные случаи болезни редки.

Клиническая картина. В настоящее время в соответствии с классификацией Г. П. Руднева (1970) выделяют несколько клинических форм чумы. Различают преимущественно ло­кальные формы: кожная, бубонная, кожно-бубонная; генера­лизованные формы внутренне диссеминированные — первич­но-септическая, вторично-септическая; внешне диссеминиро­ванные формы — первично-легочная, вторично-легочная.

Описаны легкие, субклинические формы чумы.

Инкубационный период продолжается от 3 до 6 дней, у вакцинированных лиц до 10 дней. Как правило, заболевание независимо от клинической формы начинается внезапно, без продромального периода, с резкого озноба и повышения тем­пературы тела до 39—40 °С и выше. Основные проявления бо­лезни определяются выраженным синдромом интоксикации. Больные испытывают мучительную головную боль, часто со­провождающуюся тошнотой и рвотой, мышечные боли, чувст­во разбитости, нередко страх. Лицо больного обычно гипере-мировано, вначале одутловатое, затем осунувшееся, с циано-тичным оттенком, темными кругами под глазами. Губы сухие. При тяжелом течении болезни появляется выражение невы­носимого страдания и ужаса. Кожа сухая и горячая, кровоиз­лияния в виде петехии и экхимозов быстро приобретают тем­но-багровый оттенок. На слизистой оболочке рта нередко вы­являются геморрагии, язвы. Язык отечен, сухой, дрожащий, покрыт густым белым налетом («натерт мелом»).

Рано выявляется поражение сердечно-сосудистой системы: тахикардия (до 120—160 ударов в минуту), слабое наполнение пульса, аритмия; тоны сердца приглушены, резко снижается АД. Появляются цианоз и одышка.

Токсическое поражение нервной системы выражено в раз­личной степени: у одних больных оно проявляется бессонни­цей, оглушенностью, заторможенностью, у других — возбуж­дением, бредом, галлюцинациями, беспокойством, суетливо­стью, стремлением убежать. Отмечаются невнятная, смазан­ная, сбивчивая речь, шатающаяся походка, нарушение коор­динации движений. Живот обычно вздут, болезненный, селе­зенка, а нередко и печень увеличены. У больных тяжелой формой чумы отмечаются кровавая или цвета кофейной гущи рвота, жидкий стул со слизью и кровью.

Наряду с общими проявлениями чумы развиваются сим­птомы, присущие различным формам болезни.

Наиболее частая бубонная форма чумы (80—90 % случаев) имеет выраженный отличительный признак заболевания — бу­бон. Бубон представляет собой резко болезненное увеличение лимфатических узлов, ближайших к месту внедрения возбуди­теля. В месте появления бубона возникает сильная боль, даже в покое, которая увеличивается при движении, что заставляет больного принимать вынужденные позы (согнутая нога, шея, отведенная в сторону рука). Бубон состоит из одного или конгломерата нескольких лимфатических узлов, неподвиж­ных, спаянных с подкожной клетчаткой. Определяется опухо­левидное образование плотной консистенции диаметром от 1 до 10 см, резко болезненное.

Кожа над бубоном напряжена, лоснится, ярко гиперемиро-вана. Лимфангиты обычно отсутствуют. Из-за периаденита контуры бубона сглажены, что является одним из важных ди­агностических признаков. На 6—8-й день болезни интоксика­ция несколько уменьшается. Бубон приобретает тестоватую консистенцию, кожа над ним становится багрово-синюшной, истончается. В центре бубона появляется флюктуация, и на 8—12-й день болезни бубон вскрывается с выделением сероз-но-гнойной жидкости с примесью крови, содержащей боль­шое количество возбудителей (рис. 38; см. цв. вклейку). Изъ­язвление бубона может приводить к образованию длительно

не заживающих фистул, а с присоединением вторичной ин­фекции — к обширным аденофлегмонам. Гнойные язвы отли­чаются упорным течением, медленным заживлением с разрас­танием грануляционной ткани и рубцеванием. В случае доб­рокачественного течения болезни на 6—8-й день воспалитель­ные изменения в бубоне уменьшаются, и в дальнейшем может наступить его медленное полное рассасывание или склерози­рование.

Чаще встречаются паховые и бедренные первичные бубоны (55 % случаев), более редко — подмышечные, шейные, около­ушные. Бубон, как правило, бывает один, но могут развивать­ся два и более бубонов. По тяжести клинического течения первое место занимают шейные бубоны, затем — подмышеч­ные и паховые. Наибольшую опасность представляют подмы­шечные бубоны, часто влекущие за собой развитие вторичной легочной чумы.

В конце эпидемической вспышки чумы могут отмечаться легкие бубонные формы болезни, при которых интоксикация выражена умеренно или отсутствует, увеличенные лимфатиче­ские узлы малоболезненны и бубоны быстро рассасываются.

Кожная форма встречается редко и обычно переходит в кожно-бубонную. В месте проникновения возбудителя возни­кает пятно, последовательно превращающееся в папулу, вези­кулу и пустулу. Последняя резко болезненна при надавлива­нии, наполнена кровянисто-гнойным, иногда черноватым со­держимым с большим количеством чумных бактерий. Окру­жающие участки кожи ярко гиперемированы (с багровым от­тенком), инфильтрированы и приподняты над уровнем здоро­вой кожи — так называемый багровый вал. В дальнейшем пус­тула изъязвляется. Язва болезненна, ее дно инфильтрировано, желтоватого цвета, со временем покрывается темным стру­пом, что напоминает кожные поражения при сибирской язве (pestis anthracicus). В редких случаях на коже возникает резко болезненный первичный чумной карбункул. Чумные кожные язвы характеризуются длительным течением и медленным за­живлением с образованием рубца.

Вторичные кожные изменения в виде геморрагических вы­сыпаний, буллезных образований, вторичных гематогенных пустул и карбункулов могут наблюдаться при любой клиниче­ской форме чумы. Кожная форма чумы, как правило, сочета­ется с бубонной (кожно-бубонная форма).

Первично-септическая форма встречается редко. При ней отсутствуют предшествующие поражения кожи, лимфатиче­ских узлов и легких. Развивается бурно после короткого инку­бационного периода (от нескольких часов до 1—2 сут), с бы­строй диссеминацией возбудителя, поражением различных систем организма. Ведущими проявлениями болезни служат синдром интоксикации, нарушения сердечно-сосудистой дея­тельности, расстройства нервной системы и геморрагический синдром.

Внезапно больной ощущает озноб, сильные головную и мышечные боли, резко повышается температура тела, появля­ются возбуждение, бред, возможны признаки менингоэцефа-лита. Массивный геморрагический синдром проявляется но­совыми, легочными, желудочно-кишечными кровотечениями, гематурией, кровоизлияниями в кожные и слизистые покро­вы. Нередко отмечаются обильный жидкий стул, многократ­ная рвота, боли в животе. Увеличены печень и селезенка. Со­стояние больного прогрессивно ухудшается, развивается ИТШ, кома. Болезнь продолжается 1—3 дня, случаи выздо­ровления редки.

Вторично-септическая форма осложняет другие клиниче­ские формы инфекции, чаще бубонную чуму. Протекает при явлениях тяжелой интоксикации организма, с возникновени­ем вторичных очагов инфекции, признаками геморрагической септицемии. Сходна с первично-септической формой.

Первично-легочная форма. Наиболее грозная и эпидемио­логически крайне опасная форма болезни. Выделяют три ос­новных периода болезни: начальный (лихорадочного возбуж­дения), разгара болезни и сопорозный (терминальный).

Начальный период отличается разнообразием клини­ческих проявлений. Болезнь начинается внезапно с появления резкого озноба, повышения температуры тела до 39—40 °С и рвоты (нередко повторной). Больные возбуждены, жалуются на головные и мышечные боли. К концу первых суток болезни появляются режущие боли в груди, тахикардия, одышка. Ка­шель сопровождается выделением мокроты, количество кото­рой значительно варьирует (от нескольких плевков при «су­хой» чумной пневмонии до большой массы при «обильной влажной» форме). По мере развития болезни характер мокро­ты изменяется. Вначале она пенистая, прозрачная, стекловид­ная, затем становится кровянистой и, наконец, кровавой (в атипичных случаях может быть ржавая мокрота). Характерным признаком легочной формы чумы является жидкая консистен­ция мокроты. С мокротой выделяется огромное количество чумных бактерий. Аускультативные данные весьма скудны, не соответствуют общему тяжелому состоянию больных.

Период разгара болезни продолжается от нескольких часов до 2—3 дней. Температура тела остается высокой. Обра­щают на себя внимание гиперемия лица, красные «налитые кровью» глаза, резкая одышка и тахипноэ (до 50—60 дыханий в минуту). Нередко бывает рвота с примесью крови. Тоны сердца глухие, пульс учащен, аритмичен. АД значительно сни­жено.

Терминальный период характеризуется исключи­тельно тяжелым клиническим течением. Боли в груди усили­ваются, нарастает одышка, дыхание становится поверхност­ным, развивается сопорозное состояние. АД почти не опреде­ляется. Пульс учащен, нитевидный. На коже появляются пе­техии или обширные кровоизлияния. Лицо приобретает си-нюшность, а затем землисто-серый цвет с яркими пятнами цианоза на щеках, нос заострен, глаза запавшие. Больной ис­пытывает страх смерти. Позже развиваются бред, прострация, кома. Смерть наступает из-за гемодинамических нарушений и отека легких.

Вторично-легочная форма. Тяжелое осложнение любой формы чумы. Клиническая картина сходна с первичной ле­гочной формой. У больных резко повышается температура те­ла, появляется кашель с кровянистой мокротой. В легких вы­слушиваются ослабленное дыхание и влажные хрипы, разви­ваются признаки острой дыхательной недостаточности.

Осложнения. К специфическим осложнениям локализован­ных форм чумы относят развитие вторично-септической и вторично-легочной форм, а также чумного менингита, к не­специфическим — вторичную инфекцию, нагноение бубонов. Генерализованные формы осложняются инфекционно-токси-ческим шоком, комой, отеком легких, массивными кровоте­чениями.

Прогноз всегда серьезный. При отсутствии адекватного ле­чения летальность при бубонной форме чумы составляет 40— 90 %, при генерализованных формах — 80—90 %. В настоящее время при своевременной и достаточной терапии смерть от бубонной формы чумы наступает редко.

Диагностика. Распознавание чумы при эпидемической вспышке несложно. Значительные затруднения возникают при выявлении спорадических случаев. При наличии эпиде­миологических предпосылок (пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге чумы) важное значение для выяв­ления заболевания имеют высокая лихорадка, тяжелое состоя­ние больного, особенно при наличии лимфаденита и пневмо­нии, язвы на коже или карбункула.

В гемограмме определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в моче — белок, зер­нистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты.

Решающую роль в распознавании чумы играет бактериоло­гическое исследование, проводимое в специальных лаборато­риях. Материалом для исследования у подозрительных на чу­му больных являются пунктат из бубона, содержимое везикул, пустул, карбункулов, отделяемое язв, мокрота, слизь из зева, кровь. Кроме того, исследуют секционный материал — кусоч­ки органов от трупов людей и животных.

Для предварительного заключения используют микроско­пию окрашенных по Граму или обработанных специфической люминесцентной сывороткой мазков из исследуемого мате­риала. Специфическое свечение бактерий и наличие в окра­шенных препаратах овоидных биполярных палочек позволяет поставить с учетом клинических и эпидемиологических дан­ных предварительный диагноз чумы (в течение 1—2 ч). Окон­чательный диагноз устанавливается при посеве материала на питательные среды на основании выделения и идентифика­ции чистой культуры Y. pestis.

Для постановки биопробы заражают морских свинок или белых мышей. В положительных случаях животные погибают через 3—9 дней. В мазках-отпечатках из внутренних органов обнаруживают большое количество чумных бактерий.

В практике широкое применение нашли серологические реакции. Они используются при подозрительных на чуму за­болеваниях, для ретроспективного диагноза, при обследова­нии природных очагов чумы. С этой целью применяют ИФА, РПГА, РНАг и РНАт.

Доставка материала в лабораторию и исследования прово­дятся в условиях строгого соблюдения правил работы с каран­тинными инфекциями.

Кожную форму заболевания следует отличать от кожной формы сибирской язвы, бубонную — от туляремии, гнойного лимфаденита, лимфаденитов при фелинозе, лимфогранулема­тозе, туберкулезе. Септическая форма чумы может напоми­нать сепсис, молниеносную форму менингококкемии, гипер­токсическую форму гриппа. Легочную форму отличают от крупозной пневмонии, поражений легких при туляремии, са­пе, сыпном тифе, брюшном тифе, сибирской язве и гриппе.

Лечение. Больные любой формой чумы или при подозре­нии на эту инфекцию подлежат строгой изоляции и обяза­тельной госпитализации с соблюдением противоэпидемиче­ского режима. Важное значение имеет своевременное, как можно более раннее назначение этиотропных средств. Из ан­тибиотиков применяют стрептомицин, дигидрострептомицин, аминогликозиды (гентамицин, амикацин и др.), тетрацикли-ны (тетрациклин, доксициклин, морфоциклин, метациклин и др.), хлорамфеникол (левометицин). Суточная доза соответ­ствует тяжести течения инфекции, курс лечения антибиотика­ми продолжается 7—10 дней.

При бубонной форме вводят парентерально стрептомицин, тетрациклины (морфоциклин). При генерализованных формах применяют комбинированную антибактериальную терапию. Сочетание стрептомицина с тетрациклинами обладает синер-гическим действием. Используют гентамицин, цефалоспори-ны. Хороший эффект при лечении чумы оказывают цефало-спорины третьего поколения, которые можно применять са­мостоятельно или в сочетании с рифампицином и ципроф-локсацином.

При легких и средней тяжести формах применяют тетра­циклины (доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки), при плохой переносимости — стрептомицин (0,5 г 4—6 раз в сутки) или хлорамфеникол (0,5 г 4 раза в сутки).

Одновременно с антибиотикотерапией проводят дезинток­сикацию, при генерализованных формах применяют плазма-ферез. По показаниям назначают сердечно-сосудистые препа­раты, проводят коррекцию дыхательной недостаточности, противошоковую терапию. По жизненным показаниям при­меняют глюкокортикостероиды. Больные нуждаются в тща­тельном уходе, общеукрепляющих средствах, витаминах.

При нагноении и размягчении бубонов в них вводят анти­биотики, эффективные в отношении часто присоединяющей­ся стафилококковой инфекции.

По окончании лечения через 2—6 дней обязательно прово­дят трехкратный бактериологический контроль материала из бубонов, мокроты, слизи дыхательных путей больного. Вы­писка пациентов из стационаров производится при полном клиническом выздоровлении и отрицательных результатах бактериологического контроля.

Профилактика. Для предупреждения чумы осуществляется система специальных мероприятий в очагах инфекции и на путях ее распространения.

Лица, у которых подозревается чума, немедленно госпита­лизируются, а все соприкасавшиеся с больными, трупами и зараженными предметами подлежат изоляции на 6 дней и экстренной профилактике. В населенных пунктах при необхо­димости вводят карантин. В очагах чумы по эпидемиологиче­ским показаниям, в первую очередь контингентам высокого риска заражения (пастухи, охотники, геологи, работники про­тивочумных учреждений и др.), проводится профилактическая вакцинация. Применяют чумную живую сухую вакцину на-кожно или внутрикожно. Однократная иммунизация обладает защитным эффектом в течение одного года.

Для экстренной профилактики (ПЭП) лицам, контактным по чуме или подвергшимся опасности заражения при других условиях, назначают антибиотики — доксициклин по 0,1 г 2 раза в день или стрептомицин в терапевтических дозах сро­ком на 6 дней. Через 2 дня после окончания курса экстренной профилактики проводится вакцинация или ревакцинация.

В очагах чумы проводят текущую и заключительную дезин­фекцию.

К обязательным профилактическим мероприятиям по борьбе с чумой относятся дератизация и дезинсекция, кото­рые должны проводиться как в природных очагах этой инфек­ции, так и в населенных пунктах.

Система мер против завоза и распространения чумы преду­смотрена в правилах по предупреждению карантинных ин­фекций, Международных медико-санитарных правилах. Ука­занные правила предусматривают выявление и изоляцию лиц, у которых подозревается заболевание чумой, обсервацию кон­тактировавших с больными. Проводится санитарный осмотр грузов и транспортных средств, следующих через портовые го­рода, медицинский осмотр и обсервация граждан, прибывших из регионов, неблагополучных по чуме.

ТУЛЯРЕМИЯ

Син.: чумоподобная болезнь, малая чума, кроличья лихорадка

Туляремия (Tularemia) — природно-очаговая, бактериальная инфекция, протекающая с интоксикацией, лихорадкой, развитием лимфаденита и поражением различных органов.

Исторические сведения. Впервые туляремию установили в 1911 г. в Калифорнии, когда Ч. Мак-Кой и Ч. Чепин у сусликов с чумопо-добным заболеванием выделили микроб и назвали его Bacterium tula-rense (по месту эпизоотии в районе озера Туляре). Вскоре выясни­лось, что люди восприимчивы к данной инфекции, получившей по предложению И. Френсиса (1921) название туляремии. Заболевание туляремией животных и человека регистрируется во многих странах Америки, Европы и Азии, в том числе в России и в СНГ.

Этиология. Возбудитель туляремии — Francisella tularensis (Bacteri­um tularense)— относится к роду Francisella, семейству Brucellaceae. Это мелкий микроб, чаще кокковидной формы с тонкой капсулой, неподвижен, спор не образует. Содержит два антигенных комплекса: оболочечный (Vi) и соматический (О). С оболочечным антигенным комплексом связаны вирулентность и иммуногенные свойства возбу­дителя. Выделяют три подвида туляремийного микроба: а) неаркти­ческий (американский); б) среднеазиатский; в) голарктический (ев-ропейско-азиатский). Неарктический подвид бактерий в отличие от остальных характеризуется высокой патегенностью для человека и лабораторных животных.

F. tularensis малоустойчива к высоким температурам (при 60 °С гибнет через 5—10 мин, при 100°С—в течение 1—2 мин), но при температуре 0—4 "С в воде и почве сохраняется от 4 до 9 мес, в зерне и фураже при 0°С выживает до 6 мес, при 8—12°С —до 2 мес; при 20—30 "С — до 3 нед; в шкурках павших от туляремии грызунов при 8°С сохраняет жизнеспособность до 1 мес, при 30 °С — до 1 нед. Микроб малоустойчив к высушиванию, ультрафиолетовым лучам, дезинфицирующим средствам: растворы лизола, хлорамина, хлорная известь убивают его за 3—5 мин.

Эпидемиология. Эпидемиологические особенности туляремии связаны с естественной зараженностью ее возбудителем позвоночных животных (около 125 видов), преимущественно представителей отря­да грызунов. Основными источниками инфекции для человека явля­ются полевка обыкновенная, водяная крыса, домовая мышь, зайцы; из домашних животных — овцы, свиньи, крупный рогатый скот. В их популяциях периодически возникают массовые эпизоотии, на фоне которых наблюдаются заболевания людей в виде спорадических слу­чаев или эпидемических вспышек. Сохранение возбудителя в приро­де и его циркуляция осуществляются при участии кровососущих чле­нистоногих.

Выделяют следующие типы природных очагов туляремии: пои­менно-болотный, луго-полевой, лесной, степной, предгорно-ручье-вой, тугайный и тундровый.

Природные очаги туляремии характеризуются исключительной стойкостью.

Человеку возбудитель туляремии передается трансмиссивным, контактным, алиментарным и воздушно-пылевым путем. Трансмис­сивный механизм осуществляется через кровососущих членистоногих (клещей, слепней).

Преимущественно туляремией болеют жители сельскохозяйствен­ных районов. В условиях городов чаще заболевают охотники и рыба­ки, выезжающие в эндемичные очаги, горожане, осваивающие при­городные территории (дачное строительство, работы на садовых и огородных участках, промысловая деятельность), а также рабочие боен.

Восприимчивость людей к инфекции очень высока и не зависит от возраста. Лица, перенесшие инфекцию, приобретают стойкий им­мунитет.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу (даже внешне не поврежденную), слизистые оболочки глаз, дыха­тельные пути и желудочно-кишечный тракт. Способ проник­новения возбудителя, его патогенность, доза и иммунобиоло­гические реакции макроорганизма определяют развитие соот­ветствующей клинической формы болезни. Вслед за внедре­нием возбудителя (с развитием нередко первичного аффекта в месте входных ворот) следует его лимфогенное распростране­ние. Занос туляремийных бактерий в регионарные лимфати­ческие узлы и их размножение вызыва ют воспалительные яв­ления — лимфаденит. Гибель бактерий сопровождается высво­бождением эндотоксина, который усиливает развитие местно­го патологического процесса, а при поступлении в кровь вы­зывает интоксикацию организма. Если барьерная функция лимфатического аппарата оказывается нарушенной, туляре-мийные бактерии проника ют в кровь (бактериемия) и распро­страняются по всему организму. Возникает генерализация ин­фекции со специфическими поражениями паренхиматозных органов (селезенка, печень, легкие) и аллергизацией организ­ма, имеющей большое значение в патогенезе туляремии.

В пораженных внутренних органах и лимфатических узлах формируются специфические туляремийные гранулемы бело-желтого цвета диаметром 1—4 мм. При микроскопии в центре гранулем обнаруживают участки некроза, окруженные эпите-лиоидными клетками и валом лимфоидных элементов с при­месью зернистых лейкоцитов. По внешнему виду туляремий­ные гранулемы сходны с туберкулезными; со временем они подвергаются некрозу и замещаются соединительной тканью. Наиболее демонстративно гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первич­ный лимфаденит (бубон). При нагноении и вскрытии бубона на коже образуется длительно не заживающая язва.

Во вторичных бубонах, возникающих при генерализации, гранулематозные и некротические изменения не сопровожда­ются нагноением.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет обычно 3—7 дней (может быть от 1 дня до 3 нед).

Начало заболевания острое, без продрома. Температура те­ла повышается до 38—39 "С и в дальнейшем сохраняется 2—3 нед. В дальнейшем она часто приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. Появляются озноб, резкая головная боль, боли в мышцах, иногда тошнота и рвота. Лицо и конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер инъецирова­ны. Иногда встречается экзантема — эритематозная, макуло-папулезная, розеолезная или петехиальная. Развиваются лим­фадениты, локализация которых зависит от входных ворот инфекции.

Отмечаются относительная брадикардия и умеренная арте­риальная гипотензия. У части больных на 3—5-й день болезни возникает сухой кашель. Характерен гепатолиенальный син­дром, увеличение печени обнаруживается со 2-го дня болезни, селезенки с 5—8-го дня.

При лабораторном исследовании в периферической крови в первые дни болезни наблюдается нормо- или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повы­шение СОЗ. В дальнейшем гематологические изменения вы­ражены более отчетливо: лейкопения, умеренный сдвиг лей­коцитарной формулы влево, лимфоцитоз и моноцитоз, увели­чена СОЭ.

Клиническая форма заболевания во многом определяется входными воротами и локализацией процесса. Выделяют ту­ляремию с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфа­тических узлов (бубонная, язвенно-бубонная, глазобубонная, ангинозно-бубонная); с преимущественным поражением внутренних органов (легочная, абдоминальная); генерализо­ванную форму.

Бубонная форма туляремии встречается наиболее часто, воз­никает обычно при проникновении инфекции через кожу и проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов, где накапливается возбудитель. Бубоны бывают одиночными и множественными. Наиболее часто поражаются подмышеч­ные, паховые и бедренные лимфатические узлы. На 2—3-й день болезни в области лимфатического узла, где развивается бубон, появляется отчетливая болезненность. В последующие дни узел заметно увеличивается, достигая размеров от 2—3 до

8—10 см. Болезненность бубона уменьшается. Окружающая его подкожная клетчатка незначи­тельно вовлекается в воспали­тельный процесс. Бубоны отчет­ливо контурируются (рис. 39). Над бубоном кожа не спаяна с ним и длительное время сохраня­ет нормальную окраску.

У половины больных бубоны медленно (1—4 мес) рассасыва- ются и лимфатические узлы при- обретают нормальный вид. В дру- гих случаях через 3—4 нед и поз- же туляремийные бубоны на- гнаиваются, размягчаются, кожа над ними становится отечной, за- тем прорывается и гной через свищ выходит наружу. Гной бу- бонов относительно густой, мо- лочно-белого цвета, без запаха. Туляремийные бактерии обнару- живаются в нем на протяжении Рис. 39. Подмышечный бу- 3 нед. Заживление туляремийно- бон при туляремии (по _го свища протекает медленно с Г. П. Рудневу). образованием рубцов. Иногда на-

ступает склерозирование бубо­нов.

При язвенно-бубонной форме туляремии на месте внедрения возбудителя часто развивается первичный аффект. При этом с 1-го по 7-й день последовательно появляются пятно, папула, везикула, пустула, кратерообразная малоболезненная язва с приподнятыми краями. Язва покрывается темной корочкой со светлым шелушащимся ободком — «кокардой». Иногда имеет­ся местный лимфангит. Поражение регионарных лимфатиче­ских узлов (лимфаденит) протекает по типу первичных бу­бонов.

Глазобубонная форма встречается редко (1—2 % случаев), развивается при попадании возбудителя на слизистую оболоч­ку глаз. Для нее характерны резко выраженный конъюнктивит с гиперплазией фолликулов и эрозивно-язвенные изменения на слизистых оболочках пораженного глаза, сопровождаю­щиеся выделением густого желтоватого гноя. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Общее состояние больных обычно тяжелое, течение заболевания длительное.

Абдоминальная форма туляремии обусловлена воспалитель­ным процессом в мезентериальных лимфатических узлах. Од­новременно с симптомами интоксикации возникают схватко-568 образные и постоянные боли в животе, тошнота, повторная рвота, анорексия. При объективном исследовании выявляют болезненность в области пупка и нередко симптомы раздра­жения брюшины. У худощавых субъектов иногда пальпируют­ся увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. Уве­личены печень и селезенка.

Ангинозно-бубонная форма туляремии встречается редко и возникает при проникновении возбудителей с инфицирован­ными пищевыми продуктами и водой. Наряду с симптомами общего характера выявляются умеренные боли в горле, за­труднение глотания, гиперемия зева. Миндалины увеличены, отечны, серовато-белого цвета, с некротическими налетами, спаяны с подлежащей клетчаткой. Эти налеты с трудом сни­маются и напоминают таковые при дифтерии, но не распро­страняются за пределы миндалин. Глубокие некротические поражения значительно разрушают миндалины и приводят к их рубцеванию. Как правило, поражается одна миндалина. У больных появляются шейные, околоушные, подмышечные бубоны, которые спустя длительное время могут нагнаиваться.

Легочная форма туляремии развивается вследствие воздуш­но-пылевого пути передачи. В этом случае заболевание может протекать в двух вариантах: бронхитическом и пневмониче­ском.

Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфа­тические узлы грудной клетки (бронхиальные, паратрахеаль-ные, медиастинальные), сопровождается умеренно выражен­ными признаками интоксикации, загрудинными болями, су­хим бронхиальным кашлем. В легких выслушиваются сухие хрипы. Заболевание длится 10—12 дней и заканчивается вы­здоровлением.

Пневмонический вариант легочной формы туляремии ха­рактеризуется острым началом, выраженным синдромом ин­токсикации и затяжным течением (от 2 мес и более). Больные жалуются на сухой, реже продуктивный кашель, боли в груди. При аускультации выслушивают сухие и влажные мелкопу­зырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании лег­ких обнаруживаются увеличенные прикорневые, паратрахе-альные и медиастинальные лимфатические узлы. Инфильтра-тивные изменения в ткани легких носят очаговый, реже ло-барный или диссеминированный характер.

Туляремийная пневмония отличается склонностью к реци­дивам и осложнениям в виде бронхоэктазий, абсцессов, плев­ритов, гангрены легких, каверны (некротизация в поражен­ных участках легкого).

Генерализованная форма туляремии наблюдается преимуще­ственно у ослабленных лиц. Развитие ее происходит без мест­ных изменений. Заболевание характеризуется упорной голов­ной болью, общей слабостью, мышечными болями, повыше­нием температуры до 39—40 °С. Характерен неправильно ре­миттирующий тип температурной кривой продолжительно­стью до 3 нед и более.

У больных имеются нередко спутанное сознание, бред, низкое артериальное давление, глухость сердечных тонов, ла­бильность пульса. Уже в первые дни развивается гепатоспле­номегалия. В периферической крови наблюдается умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ увеличена до 40—50 мм/ч.

В разгар заболевания у многих больных появляется розео-лезная сыпь, которая располагается симметрично на верхних и нижних конечностях, лице, шее, груди (в виде «перчаток», «гетр», «воротника», «маски»). Постепенно сыпь приобретает багрово-медный оттенок, исчезая через 8—12 дней. К ослож­нениям этой формы туляремии относят вторичную пневмо­нию, менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, миокардиодистрофию, полиартрит, рецидивы болезни.

Прогноз. Как правило, благоприятный. Летальность не превышает 0,5 % и имеет место лишь при генерализованной, легочной и абдоминальной формах туляремии.

Диагностика. В диагностике туляремии, кроме учета кли­нических симптомов болезни, большое значение имеет тща­тельно собранный эпидемиологический анамнез.

Лабораторная диагностика в основном построена на серо­логических методах: РСК, ИФА, РА, РПГА и кожно-аллерги-ческой пробе. В реакции агглютинации в качестве антигена используют взвесь туляремийных бактерий, убитых формали­ном. Диагностическим считается титр 1:100 и выше. РПГА обычно положительна со 2-й недели. Ответ на 3—5-й день от начала заболевания бывает положительным при использова­нии внутрикожной аллергической пробы. Тулярин вводят внутрикожно по 0,1 мл в среднюю треть предплечья. Учет ре­акции проводят через 24—48 ч. Положительной она считается при наличии красноты и инфильтрата.

Помимо серодиагностики и аллергической пробы для вы­деления возбудителя используют биологическую пробу на бе­лых мышах. Этим методом исследуют пунктат бубонов, соско-бы со дна язвы, отделяемое из конъюнктивы и кровь больных. Зараженные животные гибнут от туляремии на 3—4-е сутки, реже позднее. От павших животных делают мазки-отпечатки из органов и посевы на желточную среду. Выделение и иден­тификация возбудителя туляремии проводится в специально оборудованных лабораториях отделов особо опасных ин­фекций.

Лечение. В лечении больных туляремией ведущая роль принадлежит антибактериальным препаратам. Наиболее эф­фективны из них стрептомицин, тетрациклин, левомицетин. Стрептомицин назначают по 1,0 г в сутки в течение 8—

10 дней. При легочной и генерализованной формах суточная доза стрептомицина составляет 2,0 г. Тетрациклин применяют в дозе 2,0 г в сутки, доксициклин — 0,2 г в сутки, левомице­тин — 2—2,5 г в сутки. Лечение проводят длительно. После нормализации температуры антибактериальную терапию про­должают еще в течение 5—7 дней.

При затяжном течении показано комбинированное лече­ние антибиотиками и вакциной. Вакцину вводят внутрикож­но, подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 1— 15 млн. микробных тел на инъекцию с интервалом 3—5 дней, курс лечения 10—12 инъекций. Однако в последние годы вак­цинотерапию не проводят в связи с неблагоприятными аллер­гическими последствиями.

Наряду с этиотропной терапией проводят патогенетиче­скую, включающую дезинтоксикацонные, стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства. Осуществляют и местное лечение (компрессы, тепловые процедуры), по показаниям — с использованием хирургических методов (вскрытие нагноив­шихся бубонов).

Профилактика включает мероприятия по борьбе с грызуна­ми, уничтожение их в складах, амбарах, жилищах, защиту складских и животноводческих помещений от проникновения грызунов. В энзоотичных по туляремии территориях проводят плановую вакцинопрофилактику населения сухой живой туля-ремийной вакциной. В результате иммунная прослойка долж­на составлять не менее 90 %. Вакцинацию проводят однократ­но накожным методом на наружной поверхности средней тре­ти плеча. Проверяют результат на 5—7-й день после привив­ки, а в случае отсутствия реакции — на 12—15-й день. Ревак­цинацию проводят по эпидемиологическим показаниям через 5 лет после вакцинации.

Среди населения районов, неблагополучных по туляремии, необходимо систематически проводить санитарно-просвети-тельную работу.

МАЛЯРИЯ

Син.: перемежающаяся, болотная лихорадка

Малярия (Malaria) — острый антропонозный трансмиссив­ный протозооз, склонный к эндемическому распростране­нию в регионах с субтропическим и тропическим клима­том, характеризующийся специфическим поражением эритроцитов, протекает циклически с чередованием при­ступов лихорадки и периодов апирексии, увеличением пе­чени и селезенки, возникновением анемии, рецидивами болезни.

Исторические сведения. Малярия — одна из древнейших болезней человека, нашедшая отражение в многочисленных письменных па­мятниках многих народов: Китай, 1700 лет до н.э.; Египет, 1570 г. до н.э. и др., она упоминается в египетских надписях в Верхнем Египте на башне в Дендерахе («ААЕ» — болезнь, ежегодно возвращающаяся в один и тот же сезон).

С V в. до н.э. болезнь получила широкое распространение в Древ­ней Греции. Из группы лихорадочных болезней малярия была выде­лена Гиппократом (ок. 460—ок. 377 гг. до н. э.), который первым описал в медицинской литературе характерные трехдневные и четы­рехдневные лихорадочные приступы и связал их с «сырым климатом» и «нездоровой водой» («кто пьет застойную болотную воду, у того увеличивается селезенка»).

Первые детальные описания малярии как самостоятельного забо­левания принадлежат женевскому врачу Р. Мортону (1696) и италь­янцу Ф. Торти (1712), которые при этом отметили положительный эффект от использования для лечения больных «перуанской коры» и разделили виды лихорадок на купируемые и не купируемые «перуан­ской корой». Итальянский исследователь Дж. Ланцизи обосновал связь малярии с заболоченной местностью, где имется много кома­ров. Термин малярия происходит от итал. mala aria — дурной, гнилой воздух.

Возбудитель малярии впервые был описан в г. Константине (Ал­жир) в 1880 г. в ходе исследований «малярийного пигмента» фран­цузским военным врачом, Нобелевским лауреатом за 1909 г. А. Лаве-раном и был отнесен И. И. Мечниковым в 1887 г. к типу простей­ших. Позднее были подробно описаны другие виды плазмодиев — возбудители трехдневной и четырехдневной, тропической и ovale-ма-лярии человека и паразиты животных [Данилевский В. Я., 1884— 1895]. В 1891 г. Д. Л. Романовским был разработан метод окраски плазмодиев, используемый до настоящего времени. Передача плаз­модиев комарами Anopheles была доказана Р. Россом (1897) в Индии.

XX в. был отмечен крупными достижениями в изучении болезни. Синтезированы эффективные противомалярийные лекарственные препараты — хлорохин (1945), примахин, прогуанил, идр.; успешно стали применяться инсектициды для борьбы с комарами.

Формирование научных представлений о малярии позволило раз­работать и принять на VIII сессии Всемирной ассамблеи здравоохра­нения (1955) программу Глобальной ликвидации малярии, что при­вело к значительному снижению заболеваемости малярией в мире. Однако реализация этой программы в ряде регионов была затрудне­на, основные очаги инвазии сохранили свою активность. В связи с этим ВОЗ были разработаны и приняты новые долгосрочные про­граммы по борьбе с малярией, реализация которых может привести к двукратному снижению заболеваемости малярией уже к 2010 г.

Этиология. Возбудители малярии относятся к царству Animalia, полцарству Protozoa, типу Apicomplexa, классу Sporozoea, подклассу Coccidia, отряду Eucoccidiida, подотряду Haemosporina, роду Plasmo­dium. У человека в естественных условиях малярию вызывают 4 вида плазмодиев: P. vivax — возбудитель Р. vivax-малярии, или трехднев­ной малярии; P. malariae —возбудитель четырехдневной малярии; Р. falciparum — возбудитель тропической, или Р. falciparum-малярии; Р. ovale — возбудитель Р. ovale-малярии (типа трехдневной), отличаю­щиеся по ряду экологических и биоморфологических параметров и клинико-эпидемиологической характеристике вызываемых ими забо­леваний. В пределах видов известны географические варианты, расы и штаммы плазмодиев.

При световой микроскопии препаратов крови с окраской по Ро­мановскому—Гимзе у малярийных паразитов дифференцируют ха­рактерные для каждого вида ядро рубиново-красного цвета, голубого цвета цитоплазму, пищеварительную вакуоль и на некоторых стадиях развития — продукт паразитарного метаболизма гемоглобина — пиг­мент золотисто-бурого цвета.

Жизненный цикл возбудителей малярии человека осуществляется со сменой двух хозяев: половое развитие (спорогония) протекает в организме окончательного хозяина — самки комара рода Anopheles spp., бесполое развитие (шизогония) — в организме промежуточного хозяина — человека (рис. 40; см цв. вклейку).

Спорогония. Проникшие в желудок комара с кровью человека мужские и женские половые стадии плазмодиев (микро- и макрога-метоциты) превращаются в зрелые микро- и макрогаметы, которые после оплодотворения проходят ряд последовательных этапов разви­тия (от зиготы до спороцисты) с образованием нескольких тысяч (до 10 000) инвазионных форм — спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. Продолжительность спорогонии опре­деляется видом плазмодиев и температурой окружающего воздуха. При оптимальной температуре воздуха (25 °С) спорогония продолжа­ется 10 дней у P. vivax, 12 дней у P. falciparum и 16 дней у P. malariae и P. ovale. При температуре воздуха ниже 16 °С спорозоиты не разви­ваются.

Дальнейшее развитие спорозоиты получают в организме позво­ночного хозяина, в который они проникают при кровососании самок комаров Anopheles spp.

Шизогония. В организме человека малярийные паразиты по­следовательно проходят фазы тканевой (экзоэритроцитарной) и эритроцитарной шизогонии.

Тканевая шизогония протекает в гепатоцитах, в которые спорозои­ты проникают из крови путем связывания циркумспорозоитных бел­ков региона 2 в качестве лигандов с гепарин-сульфат-протеогликана-ми и липопротеинами низкой плотности клеточной мембраны, вы­полняющих роль рецептора для паразитов. В гепатоцитах спорозоиты последовательно трансформируются в трофозоиты и шизонты, в ре­зультате деления последних образуются десятки тысяч тканевых ме­розоитов. Эти мерозоиты способны к дальнейшему развитию лишь в эритроцитах. Минимальная продолжительность экзоэритроцитарной шизогонии составляет от 6 сут для P. falciparum до 15 сут для P. ma­lariae. Вследствие политипичности спорозоитов P. vivax и P. ovale часть их фенотипов (гипнозоиты) приобретают способность к экзо­эритроцитарной шизогонии в более поздние сроки (до 8—13 мес по­сле инокуляции), обеспечивая развитие болезни после продолжи­тельной инкубации или возникновение истинных (экзоэритроцитар-ных) рецидивов болезни.

Эритроцитарная шизогония происходит циклически в эритроцитах различного возраста (P. vivax в незрелых и молодых эритроцитах, Р. malariae — в старых, а P. falciparum — в эритроцитах любого возрас­та). Поступившие из печени тканевые мерозоиты взаимодействуют с хемокинами — рецепторными белками эритроцитарной мембраны — и, вызывая инвагинацию оболочки эритроцитов с образованием па­разитофорной вакуоли, инвазируют эритроциты. В них бесполые ста­дии паразитов развиваются (в течение 48 ч — P. vivax и P. falciparum, 50 ч — P. ovale и 72 ч — P. malariae) от стадии юного (кольцевидного) трофозоита до стадии зрелого шизонта с образованием после его де­ления эритроцитарных мерозоитов. Последние, взаимодействуя с комплементарными клеточными рецепторами, инвазируют новые эритроциты, где проходят очередной цикл эритроцитарной шизого­нии. Часть эритроцитарных мерозоитов после проникновения в эритроциты трансформируются в них в незрелые половые стадии — микро- (мужские) и макро- (женские) гаметоциты (гаметоцитого-ния). При микроскопии крови больных P. vivax-, P. ovale- и четырех­дневной малярией зрелые гаметоциты обнаруживаются уже в первые дни болезни и исчезают вскоре после прекращения эритроцитарной шизогонии. Напротив, гаметоциты P. falciparum созревают в течение 10—12 дней и сохраняются в в периферической крови в течение 4—8 нед после исчезновения бесполых эритроцитарных стадий паразита.

Существенной особенностью эритроцитарной шизогонии P. falci­parum являются выраженная морфологическая деформация мембра­ны пораженных эритроцитов с утратой ими физиологической эла­стичности, а также склонность инвазированных эритроцитов к розет-кообразованию и цитоадгезии с эндотелиальными клетками капилля­ров. Вследствие феноменов розеткообразования и цитоадгезии инфи-цированых эритроцитов и эндотелиоцитов основные этапы эритро­цитарной шизогонии P. falciparum происходят в эритроцитах, фикси­рованных в микрососудистом кровеносном русле. Поэтому при мик­роскопии периферической крови больных неосложненной Р. falci­parum-малярией обнаруживаются лишь юные (кольцевидные) трофо­зоиты, а затем и гаметоциты. Промежуточные формы бесполых ста­дий этих плазмодиев обычно обнаруживаются в периферической крови при злокачественном, осложненном течении Р. falciparum-ма­лярии.

Эпидемиология. В естественных условиях малярия — антропоноз-ная, обычно трансмиссивная инвазия. В этих случаях источником возбудителей являются люди, в крови которых циркулируют гамето­циты, — больные манифестными и субклиническими формами маля­рии, паразитоносители, в том числе гаметоцитоносители P. falci­parum. В эндемических очагах инвазии основными резервуарами воз­будителей служат больные малярией дети, у которых обычно возни­кают манифестные формы болезни с массивной паразитемией.

Ведущий естественный механизм заражения малярией — кровя­ной трансмиссивный, реализуемый путем инокуляции спорозоитов (спорозоитная инвазия) со слюной в процессе кровососания инфи­цированных самок комаров рода Anopheles, в организме которых за­кончилась спорогония. Местом размножения комаров этого рода яв­ляются мелкие, малопроточные и хорошо прогреваемые водоемы.

Около 80 видов комаров Anopheles принимают участие в передаче малярийных плазмодиев, более активными переносчиками возбуди­телей в России являются A. maculipennis, A. pulcherrimus и др.

Продолжительность периода передачи плазмодиев комарами («се­зон передачи») составляет 1— 2 мес в зонах умеренного климата, уве­личивается до 5—6 мес в субтропической зоне, а в тропических рай­онах передача плазмодиев может быть круглогодичной (за исключе­нием периодов ливней).

Естественное заражение человека малярией может осуществлять­_ся с помощью вертикального механизма передачи бесполых эритро­цитарных стадий малярийных плазмодиев (шизонтная инвазия) — перинатально при всех видах малярийной инвазии у беременной или, реже, трансплацентарно при Р. falciparum-малярии.

Наряду с естественными механизмами заражение малярией может быть обеспечено искусственными механизмами при передаче бесполых эритроцитарных стадий любого вида малярийных плазмодиев паренте­ральным путем при гемотрансфузиях или, реже, через контаминиро-ванные кровью больных инструменты (шприцы и др.). Наиболее часто наблюдается трансфузионная передача P. malariae ввиду длительного (8—15 лет и более) персистирования этого вида в крови зараженных лиц. В донорской крови плазмодии могут выживать 1—2 нед, а при использовании глюкозосодержащих консервантов и дольше.

Восприимчивость к малярии всеобщая. В эндемических очагах наиболее чувствительны к заражению дети раннего возраста, у кото­рых преобладают клинически манифестные формы болезни и отме­чаются высокие показатели летальности. У детей старших возрастных групп и подростков инвазия часто протекает более благоприятно, а у взрослых — обычно малосимптомно или в виде паразитоносительства вследствие постепенно формирующегося иммунитета.

Наряду с этим известны различные виды резистентности людей к малярии. Так, в очагах с высокой интенсивностью передачи возбуди­телей дети в возрасте до 2—3 мес мало чувствительны к заражению малярией вследствие имеющегося у них пассивного иммунитета, пе­редаваемого от матерей.

Коренные жители Западной Африки не чувствительны к зараже­нию P. vivax ввиду генетически обусловленного отсутствия на мем­бране их эритроцитов протеинов системы Duffy, выполняющих роль рецепторов для плазмодиев данного вида. Существуют и другие при­меры генетически обусловленной резистентности к малярии.

Под влиянием комплекса географических, климатических и соци­ально-экономических факторов в различных регионах мира сформи­ровались очаги малярии с устойчивым уровнем интенсивности пере­дачи малярийных паразитов и характерным уровнем пораженности и иммунологическим статусом населения — эндемические очаги.

Эндемические очаги различаются по интенсивности передачи возбудителей. О пораженности населения малярией в эндемических очагах судят по ряду маляриометрических индексов: паразитарный (процент лиц с паразитемией среди обследованной группы); селезе­ночный (процент лиц с увеличенной селезенкой в группе обследо­ванных лиц); индекс Росса (средний объем селезенки среди обследо­ванных лиц) и др., а также по результатам сероэпидемиологических исследований.

Практическую значимость имеет подразделение случаев малярии на завозные, местные, вторичные от завозного, рецидивные, привив­ные (кровью).

Современная ситуация по малярии в мире не может считаться благополучной. Ежегодно в мире регистрируется от 300 млн до 500 млн случаев инвазии, из них более 90 % отмечаются в странах тропической Африки, где (по данным ВОЗ, 2000) от малярии еже­дневно погибает около 3000 детей.

Серьезной проблемой становится завозная малярия, число случа­ев которой неуклонно растет. Завозная малярия, особенно вызванная P. falciparum, часто протекает неблагоприятно с летальностью около