На месте внедрения лейшмании в кожу появляется первич­ная гладкая папула розового цвета, величиной 2—3 мм, кото­рая быстро приобретает большие размеры, иногда напоминая фурункул с лимфангитом и воспалительной реакцией окру­жающих тканей, но малоболезненная при пальпации (первич­ная лейшманиома). Спустя 1—2 нед начинается центральный некроз лейшманиомы с последующим образованием язвы раз­личной формы и размером до 1,0—1,5 см и более, с подрыты­ми краями, обильным серозно-гнойным, часто сукровичным отделяемым, умеренно болезненной при пальпации (рис. 45; см. цв. вклейку).

Вокруг первичной лейшманиомы часто формируются мно­жественные (от 5—10 до 100—150) мелкие узелки («бугорки обсеменения»), которые изъязвляются и, сливаясь, образуют язвенные поля. Локализуются лейшманиомы обычно на от­крытых участках кожи верхних и нижних конечностей, на лице.

Через 2—4, иногда 5—6 мес начинается эпителизация и рубцевание язвы.

С момента появления папулы до формирования рубца про­ходит не более 6—7 мес. Иногда наблюдаются изъязвление и рубцевание области лимфангитов и лимфаденитов. Туберку­лоидный и диффузно-инфильтрирующий типы поражения на­блюдаются редко. Вторичная бактериальная инфекция задер­живает выздоровление.

Прогноз. Благоприятный, но могут возникать косметиче­ские дефекты.

Диагностика. Основывается на анализе клинико-эпидемио-логических данных и результатах микроскопического исследо­вания содержимого в соскобах из дна язвы или краевого ин­фильтрата, в котором обнаруживаются внутриклеточно и вне-клеточно расположенные паразиты. Возможно использование биологической пробы. При туберкулоидном типе обнаружива­ется положительная реакция Монтенегро.

Дифференцировать кожный лейшманиоз приходится с эпителиомами, лепрой, туберкулезом кожи, сифилисом, тро­пическими язвами.

Лечение. Тактика лечения и выбор препарата зависят от стадии и тяжести заболевания. В ранних стадиях может быть эффективным внутрикожное обкалывание лейшманиом рас­твором мепакрина (акрихина), мономицина, уротропина, бер-берина сульфата, использование мазей и примочек, содержа­щих указанные средства. На стадии язвы эффективно лечение мономицином (взрослым по 250 тыс. ЕД трижды в день, 10 млн. ЕД на курс, детям — 4—5 тыс. ЕД на 1 кг массы тела 3 раза в день), аминохинолом (0,2 г трижды в день, на курс 11—12 г). Эффективно применение лазеротерапии, особенно в стадии бугорка (по Б. Г. Барджадзе), после которой не образу­ются грубые рубцы.

В тяжелых случаях применяют препараты 5-валентной

сурьмы.

Профилактика. Проводят комплекс мероприятий по борьбе с москитами и пустынными грызунами. Эффективна вакцина­ция живой культурой L. major, которую проводят не позднее чем за 3 мес до въезда в эндемичный район. Вакцина обеспе­чивает пожизненный иммунитет.

Антропонозный кожный лейшманиоз характеризуется меньшей выраженностью и более медленной динамикой («яз­ва-годовик») поражений.

2. Глава 9

Инфекции наружных покровов

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Син.: СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита), ВИЧ/СПИД, СПИН (синдром приобретенной иммунной не­достаточности), AIDS (Aquired Immune Deficiency Syndrome), SIDA (Syndrome d'Immune Deficiency Acquise)

ВИЧ-инфекция (Infectio HIV) — ретровирусное антропоноз-ное заболевание с преимущественно кровяным нетранс­миссивным, или гемоконтактным, механизмом заражения, характеризующееся хроническим течением и прогресси­рующим поражением нервной, иммунной и других систем с развитием иммунодефицита (СПИДа), проявляющегося оппортунистическими инфекциями, своеобразными опухо­левыми заболеваниями и иммунопатологическими процес­сами.

Исторические сведения. Первые случаи заболевания были зареги­стрированы в июне 1981 г. Центром по контролю за заболеваниями (CDC) в г. Атланта (США) среди 5 молодых мужчин-гомосексуали­стов, страдавших пневмоцистной пневмонией, описанных М. S. Gottlieb, Н. М. Schanker и соавт. в Лос-Анджелесе, и 26 паци­ентов с саркомой Капоши, выявленных A. Freedman в Нью-Йорке и Калифорнии. В связи с обнаруженными нарушениями иммунной системы у Данных пациентов, по предложению М. S. Gottlieb, в 1982 г. новое заболевание получило название Aquired Immune Defi­ciency Syndrome (AIDS), или синдром приобретенного иммунодефи­цита (СПИД).

Возникновение болезни среди гомосексуальных партнеров и у лиц с множественными половыми связями, среди наркоманов, ис­пользующих общие шприцы для внутривенного введения героина и других наркотиков, и их половых партнеров, а также среди больных гемофилией и реципиентов донорской крови позволило предполо­жить инфекционную природу СПИДа («Чумы XX века»). В 1983 г. F. Barre-Sinoussi с коллегами в лаборатории Luc Montagnier в Инсти­туте им. Л. Пастера в Париже (Франция) и Robert С. Gallo в Нацио­нальном институте рака в США из материала от больных СПИДом выделили вирус, оказавшийся одним из лимфотропных ретровирусов («LAP/HTLV-Ш») и признанный в 1986 г. Международным комите­том по таксономии вирусов Human Immunodeficiency vims (HIV), или вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В 1986 г. F. Clavel с кол­легами в лаборатории Luc Montagnier от больного СПИДом из За­падной Африки (Сенегал) выделили сходный с предыдущим вирус, названный HIV-2. В том же году была подтверждена терапевтическая эффективность зидовудина (ретровира), предложенного для лечения больных СПИДом.

Разработка и внедрение в практику с 1985 г. чувствительных ме­тодов серологического скрининга донорской крови позволили уста­новить почти повсеместное распространение HIV, свидетельствую­щее о пандемии ВИЧ-инфекции, в связи с чем в 1987 г. ВОЗ была принята Глобальная программа по борьбе с ВИЧ/СПИДом, а в раз­личных странах были образованы национальные центры по изуче­нию болезни и борьбе с нею. В 1996 г была разработана новая Объе­диненная программа ООН по СПИДу, объединяющая усилия 6 меж­дународных неправительственных организаций.

Важным этапом в решении проблемы ВИЧ/СПИДа стала разра­ботка David D. Но и соавт. в 1996 г. метода комбинированной анти-ретровирусной терапии («тритерапия») и создание в 2000—2001 гг. экспериментальных вариантов рекомбинантных вакцин.

В России первые случаи ВИЧ-инфекции были выявлены в 1985— 1986 гг. академиком РАМН В. И. Покровским и соавт. у иностран­ных граждан и соотечественника, заразившегося в африканском ре­гионе.

Этиология. Возбудитель — Human Immunodeficiency Vims (HIV) — относится к семейству Retroviridae, подсемейству Lentivirinae и пред­ставлен двумя типами: HIV-l и HIV-2, каждый из которых включает ряд подтипов (от А до Н и нетипированная группа О — HIV-1 и от А до Е —HIV-2), имеющих различные ареалы. HIV-1 является панде­мическим вирусом, при этом в Северной Америке и Европе превали­рует подтип В, в Африке — подтип Е, в Индии распространена сме­шанная популяция подтипов А, В, С и Е. HIV-2 превалирует в рай­онах Западной Африки («эндемический вирус»), однако во многих регионах наблюдается распространение обоих типов HIV.

Зрелые вирионы HIV являются сферическими частицами диамет­ром 100—140 нм, имеют поверхностный, или оболочечный, фосфо-липидный бислой (суперкапсид) и нуклеокапсид пулевидной формы диаметром около 41 нм, заключающий в себе вирусный геном и эн­зимы, в частности обратную транскриптазу, или ревертазу, опреде­ляющую уникальные репликативные свойства возбудителя и его так­сономическое положение в семействе ретровирусов.

Поверхностный фосфолипидный бислой HIV включает в себя специфические мембранные гликопротеины с молекулярной массой 120 кДа, или gpl20, и трансмембранный гликопротеин 41 кДа, или gp41 (для HIV-l), ответственные за взаимодействие вируса со специ­фическими рецепторами клеток-мишеней, а также фрагменты цито-плазматической мембраны пораженной клетки, в том числе антиге­ны гистосовместимости (HLA).

Нуклеокапсид окутан матриксным белком (р17), имеет белковую оболочку (р24), заключающую в себе геном вируса — двухцепочеч-ную РНК и комплекс ферментов (ревертазу, протеиназу, интегразу и др.). Геном HIV существует в двух формах — в виде геномной РНК и синтезированной на ее матрице с помощью ревертазы ДНК, интег­рированной посредством интегразы в ДНК клетки хозяина (прови-рус). В РНК HIV выделены 3 структурных гена (env, gag, pol), коди­рующих синтез структурных компонентов вириона в процессе репли­кации вируса в клетке-мишени и 6 регуляторных генов. HIV-l содер­жит длинные концевые повторы, a HIV-2 имеет дополнительный X ген. Молекулярная масса структурных белков вирионов различается

Схема 8. Геном ВИЧ-1

Цв 9200 кВ

HIV-1

у разных типов вирусов, что используется для идентификации возбу­дителя (схема 8).

Различают 3 антигенные системы HIV: оболочечные, кодируемые env-геном (от англ. envelope — оболочка) — белок-предшественник gpl60, образующий в дальнейшем gpl20 и gp41, для HIV-1; gpl40, gpl05 и gp36 соответственно для HIV-2; группоспецифические, коди­руемые gag-геном (от англ. group-specific antigens) — нуклеотидный белок-предшественник р55, расщепляющийся на р24, р17 и р7/9 для HIV-1; р56, р25, р16, рЮ соответственно для HIV-2; полимеразные, кодируемые pol-геном (от англ. polymerase — полимераза) — рбб/51 (ревертаза), р31/32 (интерграза), pll (протеаза) для HIV-1; р68 для HIV-2. Синтезируемые к данным антигенам антитела используются для диагностики и мониторинга ВИЧ/СПИДа.

Жизненный цикл (период времени, необходимый для развития в инфицированной клетке новой зрелой генерации вируса) составляет 2,6 сут (HIV-1), что приводит к формированию в течение 1 года в ор­ганизме инфицированного человека около 140 генераций вируса, при этом ежесуточно образуется около 10 х 10⁹ вирионов, способных по­ражать около 2 х 10⁹ CD4+ Т-лимфоцитов в день. Столь интенсив­ная репродукции HIV обеспечивает необычайно высокую (в сотни или тысячи раз выше, чем у вирусов гриппа) степень его изменчиво­сти, вследствие чего каждое новое поколение вирионов отличается от предыдущего (так называемые квазивиды). Мутантные варианты ви­русов могут обладать иной цитопатической активностью, чем исход­ный вирус, ускользать от противовирусного эффекта сенсибилизиро­ванных лимфоцитов и специфических антител, а также становятся малочувствительными к противовирусным препаратам.

В естественных условиях HIV обнаружен лишь у человека, в экс­перименте ВИЧ-инфекцию удается вызвать только у шимпанзе и гиббонов. HIV культивируется на перевиваемых линиях Т- и В-лим-фоцитов, в культурах макрофагов.

HIV обладает тропностью к клеткам, несущим на своей поверхно­сти С04-протеины, которые играют роль специфических вирусных рецепторов, и хемокиновые рецепторы CCR5 и CXCR4, являющиеся корецепторами для HIV: Т4-лимфоцитам-хелперам, моноцитам и тканевым макрофагам, клеткам нейроглии и др. Репликация HIV в пораженной клетке, в отличие от других ретровирусов человека, со­провождается цитопатическим эффектом, что в существенной мере определяет патогенетические особенности ВИЧ-инфекции. Интен­сивность репликации HIV изменяется в течение инфекционного процесса (максимальная в периоды острой инфекции и СПИДа) и под влиянием различных экзогенных факторов (повышается при воз­действии кофакторов, например герпесвирус 6-го типа и др., и по­давляется при использовании антиретровирусных медикаментов).

У инфицированных людей вирус в наибольшем количестве обна­руживается в крови, сперме, влагалищном секрете, грудном молоке и в меньшей дозе в слюне, слезной жидкости и секрете потовых желез, что определяет основные эпидемиологические особенности ВИЧ/ СПИДа.

HIV нестоек во внешней среде: он высокочувствителен к нагрева­нию и инактивируется при температуре 56 °С за 30 мин, при кипяче­нии — за 5 мин; погибает при воздействии пероксида водорода, про-пиолактона и хлорсодержащих дезинфектантов в рабочих концентра­циях, однако устойчив к действию УФ-лучей и радиации. В заморо­женной донорской сперме и в консервированной крови HIV сохра­няются в течение нескольких месяцев. Имеются данные о способно­сти вирионов сохраняться в течение нескольких дней в высушенных при комнатной температуре биологических средах (кровь, секреты половых желез).

Эпидемиология. ВИЧ-инфекция — антропонозное заболевание с преимущественно кровяным нетрансмиссивным (гемоконтактным) механизмом заражения. Достоверные доказательства естественной циркуляции HIV у человека с помощью других механизмов передачи не получены.

Источник и резервуар возбудителей — зараженный HIV человек в любой фазе инфекционного процесса.

В реализации гемоконтактного механизма заражения наибольшее значение имеют естественные пути передачи возбудителя — половой и вертикальный.

Преобладающим (около 75 %) является половой путь инфициро­вания. Риск половой передачи HIV при незащищенном гетеросексу­альном вагинальном контакте составляет, в среднем, около 30 % и заметно возрастает при частой смене половых партнеров (промис­куитет) независимо от техники сексуального контакта (60—90 % при коммерческом сексе), среди мужчин — гомо- и бисексуалистов (60— 70 %), в случаях половых перверсий, сопровождающихся травматиза-цией кожи и слизистых оболочек, а также при наличии воспалитель­ных заболеваний урогенитальной сферы. Все большее значение при­обретает гетеросексуальная передача HIV.

Вертикальная передача HIV может происходить как трансплацен-тарно (антенатально), так и, в основном, перинатально (контакт сли­зистых оболочек и травмированной кожи ребенка с кровью или за­глатывание им содержимого родовых путей инфицированной мате­ри), а также постнатально в период грудного вскармливания. В по­следнем периоде возможно заражение матери от инфицированного ребенка, что наблюдалось в России в 1989 г. Риск вертикальной пе­редачи HIV в различных регионах мира колеблется от 13 до 52 % (в среднем 30—35 %) и составляет около 20—25 % в период беременно­сти, до 80 % во время родов, причем в случае рождения двойни риск заражения у первого ребенка вдвое выше, чем у второго, и до 10— 20 % в процессе грудного вскармливания новорожденных.

Среди искусственных путей передачи HIV наибольшее значение имеют внутривенные манипуляции у инъекционных потребителей

психоактивных веществ, использующих шприцы многократного при­менения или суррогатные и часто инфицированные наркотические препараты. Именно этот путь циркуляции НГУ обеспечил около 90 % заболеваемости и эксплозивное распространение ВИЧ/СПИДа на за­кате XX в. странах Восточной Европы, в том числе в России, на Ук­раине, в Южной и Юго-Восточной Азии.

Риск заражения ВИЧ/СПИДом при трансфузии крови и ее пре­паратов и трансплантации органов и тканей, при искусственном оп­лодотворении донорской спермой, высокий в 80-х годах XX в., после введения обязательного тестирования донорских крови и тканей на HIV не превышает 1 случая на 1 ООО ООО гемотрансфузий. Риск ин­фицирования может повышаться при использовании антигемофиль-ной плазмы и криопреципитата, клеточных субпопуляций, костно­мозговых трансплантатов в связи с тем, что в инкубационном перио­де ВИЧ/СПИДа у донора распространенные лабораторные методы детекции HIV могут давать ложноотрицательные результаты.

Важную роль в распространении HIV играют медицинские мани­пуляции (инъекции, стоматологические процедуры, эндоскопия и т. д.), а также различные ритуальные и бытовые парентеральные ма­нипуляции (насечки, татуировки, пирсинг, циркумцизия, бритье, ма­никюр и пр.), выполняемые с нарушением правил профилактики ге-моконтактного заражения.

Восприимчивость людей к НГ7 всеобщая, однако имеются на­блюдения, свидетельствующие о низкой чувствительности или рези­стентности к ВИЧ/СПИДу людей, на С04-позитивных клетках кото­рых отсутствуют или экспрессированы в низкой концентрации хемо-киновые рецепторы CCR5 (гомозиготы по 32 делеции, или CCR5delta32, которые составляют около 1 % популяции жителей За­падной Европы).

Эффективные пути передачи HIV определяют контингенты высо­кого риска заражения: люди сексуально активного возраста, практи­кующие промискуитет, половые перверсии, гомо- и бисексуальные контакты и в особенности занимающиеся коммерческим сексом; де­ти от НГУ-инфицированных матерей; внутривенные потребители наркотических и других психоактивных веществ и их половые парт­неры; лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях; реципиен­ты донорской крови, ее препаратов и трансплантатов; пациенты и персонал центров гемодиализа; люди, подвергающиеся инвазивным лечебным и диагностическим манипуляциям с применением инстру­ментов многократного использования; медицинские и лабораторные работники, имеющие профессиональный контакт с кровью и други­ми биологическими материалами от пациентов. Риск профессио­нального заражения медицинских работников при случайных трав­мах кожи и слизистых оболочек в процессе работы с пациентами с ВИЧ/СПИДом составляет около 0,3—0,35 % (т. е. в 10 раз меньше, чем при гепатите В).

ВИЧ/СПИД имеет пандемическое и нарастающее по интенсивно­сти распространение. По данным CDC, в конце 2001 г. в мире заре­гистрировано более 36 млн больных, а за 20-летний период изучения ВИЧ/СПИД стал причиной гибели почти 21 млн человек и в настоя­щее время занял 4-е место среди ведущих причин смертности насе­ления Земли.

Эксплозивное распространение ВИЧ/СПИДа наблюдается в стра­нах Восточной Европы в том числе в России (рис. 46), на Украине, в

120-:100-80-60-40-! 20-