496

32. Шувалова

497

нической картины, а также хронические и рецидивирующие формы клещевого энцефаломиелита.

В 8—15 % случаев болезни наблюдается непродолжитель­ный продром: головная боль, слабость, утомляемость, нару­шение сна, корешковые боли, чувство онемения в коже лица или туловища, психические нарушения.

Болезнь, как правило, развивается остро, внезапно. Возни­кает высокая лихорадка с подъемом температуры до 39— 40,5 °С продолжительностью 3—12 дней, отмечаются жар, оз­нобы, мучительная головная боль, ломящие боли в конечно­стях, поясничной области, тошнота, повторная рвота, общая гиперестезия, фотофобия, боль в глазных яблоках.

Обычно с 3—4-го дня, а иногда и в первые часы болезни наблюдаются признаки очагового поражения ЦНС: паресте­зии, парезы конечностей, диплопия, эпилептиформные судо­роги. Сознание в первые дни болезни сохранено, но больные заторможены, безучастны к окружающему, сонливы. Изредка наблюдаются оглушенность, бред, возможны сопор и кома.

В остром периоде лицо больных гиперемировано, инъеци­рованы сосуды склер и конъюнктивы, отмечается гиперемия кожи лица и груди. Характерны брадикардия, приглушенность сердечных тонов, артериальная гипотензия. Выявляются элек­трокардиографические признаки нарушения проводимости, стойкие, но обратимые признаки дистрофии миокарда. Тяже­лая миокардиодистрофия может обусловить развитие у боль­ных картины острой сердечной недостаточности, ведущей к смертельному исходу болезни.

Часто отмечаются гиперемия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, учащение дыхания, одышка. Нередко вы­являются ранние и поздние пневмонии; последние, протекаю­щие на фоне нарушения центральной регуляции дыхания и кровообращения, прогностически неблагоприятны.

Характерны изменения пищеварительной системы в виде обложенности языка, при этом часто бывают тремор языка, вздутие живота и задержка стула. В случаях алиментарного за­ражения часто отмечается гепатолиенальный синдром.

В остром периоде наблюдаются нейтрофильный лейкоци­тоз (до 10,0—20,0 х Ю⁹/л), увеличение СОЭ, гипогликемия, транзиторная протеинурия.

Лихорадочная форма клещевого энцефалита харак­теризуется доброкачественным течением и ограничивается развитием общетоксического синдрома.

Менингеальная форма протекает доброкачественно с развитием общетоксического синдрома и признаков сероз­ного менингита. Характерно возникновение высокой лихорад­ки, сильной головной боли в теменно-затылочной области, усиливающейся при движении, повторной рвоты на высоте головной боли, фотофобии, гиперакузии и гиперестезии ко­жи, неравномерности сухожильных рефлексов. С первых дней болезни выявляются оболочечные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и др., со­храняющиеся в течение 2—3 нед. У некоторых больных могут наблюдаться преходящие энцефалитические симптомы.

При исследовании цереброспинальной жидкости — повы­шение ее давления до 200—400 мм вод. ст., лимфоцитарный умеренный плеоцитоз, незначительное повышение уровня белка, глюкозы и хлоридов.

Менингоэнцефалитическая форма болезни ха­рактеризуется развитием диффузного или очагового пораже­ния головного мозга.

При диффузном клещевом менингоэнцефалите, кроме обще­токсических и менингеальных симптомов, рано выявляется нарушение сознания больных от легкой заторможенности до глубокого сопора и комы. При благоприятном прогнозе соз­нание проясняется через 10—12 дней, но сохраняется сонли­вость. У части больных в остром лихорадочном периоде на­блюдаются бред, галлюциноз, психомоторное возбуждение с утратой ориентации во времени и обстановке. В первые дни болезни отмечаются двигательные расстройства в виде парци­альных или генерализованных единичных или многократных эпилептиформных припадков, что обычно ухудшает прогноз. Часто наблюдаются фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей, тремор рук, угнетение глубоких рефлексов, снижение мышечного тонуса.

При очаговом менингоэнцефалите клинические проявления определяются зоной поражения ЦНС. Поражение белого ве­щества одного из полушарий головного мозга влечет возник­новение спастических парезов правых и левых конечностей и парезов лицевого и подъязычного нервов с той же стороны. При локализации процесса в левом полушарии возникает так­же расстройство речи.

Поражение белого вещества в стволовом отделе мозга при­водит к развитию пареза черепных нервов на стороне очага воспаления и пареза конечностей на противоположной сторо­не тела (альтернирующий синдром). В периоде реконвалес­ценции двигательные нарушения восстанавливаются в тече­ние 2—3 мес.

Наряду с симптомами выпадения двигательных функций могут наблюдаться гиперкинезы в виде клонических судорог конечностей или части тела. В отдельных случаях стойкие мо-ноклонические гиперкинезы в сочетании с эпилептиформны-ми припадками входят в синдром кожевниковской эпилепсии. Возможны приступы джексоновской эпилепсии. Корковая и стволовая локализация поражения приводят к тикообразным и хореиформным подергиваниям мышц.

Характерным признаком клещевого энцефалита является сочетанное поражение черепных нервов, обусловленное по­вреждением серого вещества головного мозга. Черепные нер­вы вовлекаются в патологический процесс с различной часто­той. Наблюдается поражение глазодвигательных нервов и сим­патической иннервации глаза, приводящие к птозу, косогла­зию и диплопии. Нередко отмечается парез лицевого нерва, реже страдают зрительный, слуховой и вестибулярный нервы.

Распространение процесса на область ядер IX, X, XII пар черепных нервов, столь характерное для клещевого энцефали­та, приводит к возникновению ранних бульбарных симпто­мов: парезу мягкого неба, гнусавости голоса, смазанности ре­чи, афонии, нарушению глотания, повышению саливации с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардии, дис­пноэ. Частота бульбарных расстройств достигает 25 %.

Менингоэнцефалополиомиелитическая фор-м а болезни характеризуется наряду с общетоксическим и ме­нингеальный синдромами возникновением признаков диф­фузного энцефалита, очагового энцефалита и поражения се­рого вещества спинного мозга. Последние относятся к типич­ным клиническим признакам болезни, возникают уже в пер­вые дни заболевания и спустя 3—4 дня становятся наиболее выраженными.

У больных развиваются ранние вялые парезы мышц шеи, ту­ловища, конечностей, симметрично поражающие мускулатуру шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, иногда межребер­ную мускулатуру и диафрагму. Двигательные нарушения ниж­них конечностей выявляются редко и выражены незначитель­но, но известны и параличи восходящего типа, начинающиеся с нижних конечностей и затем распространяющиеся на туло­вище и верхние конечности. В период исхода болезни наряду с парезами наблюдается резко выраженная атрофия мышц, осо­бенно дельтовидных, трапециевидных, двуглавых, трехглавых и грудных. При этом голова не удерживается в вертикальном по­ложении, пассивно свисает, движения верхних конечностей полностью утрачиваются. Мышечная атрофия наблюдается и в случаях реконвалесценции с исчезновением парезов (рис. 32).

Полирадикулоневритическая форма клещевого энцефалита, наблюдаемая у 2—4 % больных, проявляется на­ряду с общетоксическими и менингеальными симптомами признаками поражения корешков и периферических нервов. Характерны парестезии в виде «ползания мурашек», покалы­вания в коже различных участков, боли по ходу нервных ство­лов, положительные симптомы «натяжения» (Ласега и др.), расстройство чувствительности в дистальных отделах конеч­ностей по типу «перчаток» и «носков».

Двухволновой менингоэнцефалит (двухволно-вая молочная лихорадка), регистрируемый в европейских оча­гах клещевого энцефалита, характеризуется развитием двух-

Рис. 32. Остаточные явления после перенесенного клещевого энце­фалита (паралич шейных мышц).

фазной температурной реакции, продолжительностью каждая 2—15 дней с интервалом 1—2 нед, преобладанием общетокси­ческого синдрома в ходе первой температурной волны и раз­витием менингеальных и общемозговых симптомов при по­вторном повышении температуры тела с быстрой положитель­ной динамикой и выздоровлением без остаточных явлений.

Диагностика. Клиническая диагностика клещевого энцефа­лита основывается на комплексе эпидемиологических и кли-нико-лабораторных данных, выявляющих характерные син­дромы болезни.

Специфическая диагностика болезни проводится с помо­щью вирусологических и серологических методов. Вирусоло­гический метод предполагает выделение вируса из крови и це­реброспинальной жидкости больного (в первые 5—7 дней бо­лезни) или головного мозга умерших людей — путем внутри-мозгового заражения новорожденных белых мышей исследуе­мым материалом, а также с использованием культуры клеток и последующей идентификацией вируса с помощью метода флюоресцирующих антител (МФА).

Наряду с вирусологическими широко применяют серологи­ческие методы верификации диагноза с использованием РСК, РДПА, РПГА, ИФА, РН в парных сыворотках крови больных, взятых с интервалом 2—3 нед.

Дифференциальная диагностика проводится с менингита­ми и энцефалитами иного генеза, полиомиелитом, сосудисты­ми поражениями головного мозга, комами различного генеза, опухолями ЦНС, абсцессами головного мозга.

Лечение. Комплексная терапия клещевого энцефалита включает специфические, патогенетические и симптоматиче­ские средства. Для специфической терапии применяют проти-воэнцефалитный донорский иммуноглобулин, вводимый внутримышечно ежедневно по 3—12 мл в течение 3 дней. При тяжелой форме болезни препарат вводят 2 раза в сутки в дозе 6—12 мл с интервалом 12 ч, в последующие дни — 1 раз в день. При появлении второй волны лихорадки требуется по­вторное введение препарата. Разработан метод иммуногемо-сорбции с использованием угольного сорбента, обработанного противоэнцефалитным донорским иммуноглобулином.

В последние годы широкое применение в качестве проти­вовирусных препаратов нашли рибонуклеаза, интерферон (реаферон, лейкинферон и др.), рибаверин, панавир, индукто­ры эндогенного интерферона.

Одновременно проводят дезинтоксикационную терапию, дегидратационную терапию, при тяжелом течении болезни — противошоковую, назначают кортикостероиды, осуществляют борьбу с дыхательной недостаточностью. При судорожном синдроме применяют 25 % раствор сульфата магния, реланиум, натрия оксибутират, барбитурат и другие седативные средства. В периоде стихания острых проявлений болезни назначают ви­тамины группы В, прозерин, дибазол, антигистаминные препа­раты. Выписка больных производится через 2—3 нед после нормализации температуры, при отсутствии неврологических расстройств. Реконвалесценты подлежат диспансеризации.

Профилактика. В очагах клещевого энцефалита применяют комплекс мероприятий по защите населения от нападения клещей (противоклещевые комбинезоны, репелленты — диме-тил- и дибутилфталаты), проводят взаимоосмотры с удалени­ем и уничтожением обнаруженных клещей. После удаления присосавшихся клещей применяют специфический донор­ский иммуноглобулин (взрослым по 3 мл внутримышечно). Не рекомендуется использовать в пищу некипяченое молоко.

Специфическая профилактика проводится по эндемиче­ским показаниям за 1—1,5 мес до сезона активности клещей. Тканевую инактивированную или живую аттенуированную вакцины вводят по 1 мл под кожу трехкратно с интервалами от 3 мес до 1 года с последующей ежегодной ревакцинацией по 1 мл вакцины.

Японский энцефалит

Син.: комариный энцефалит, энцефалит В

Японский энцефалит (ЯЭ) (Encephalitis japonica) — природ-но-очаговый трансмиссивный вироз, распространяемый комарами, характеризующийся диффузным воспалитель-

|ным поражением головного мозга и его оболочек и проте­кающий с выраженной общей интоксикацией и признака­ми тяжелого менингоэнцефалита.

Исторические сведения. Эпидемические вспышки тяжелого забо­левания центральной нервной системы с высокой летальностью на­блюдались в летне-осенние месяцы в Японии с 1871 г. В самостоя­тельную нозологическую форму под названием «энцефалит В» (в от­личие от энцефалита А — Экономо) болезнь была выделена в 1924 г. при изучении крупнейшей эпидемии, охватившей около 7000 боль­ных, из которых 60 % погибли.

В 1933 г. был выделен вирус из мозга погибшего от энцефалита человека, а в 1936—1938 гг. этот вирус был выделен из комаров Culex, и таким образом была установлена трансмиссивная перщача возбудителя. В XX столетии эпидемии японского энцефалита много­кратно отмечались в различных странах Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии и на островах Тихого океана, сопровождаясь боль­шой летальностью. Локальные вспышки болезни возникали в даль­невосточных районах России. После разработки в 1961 г. методов вакцинопрофилактики и проведения широкомасштабных противоко-мариных мероприятий заболеваемость в развитых странах азиатского региона снизилась до спорадической, однако в большинстве стран Юго-Восточной Азии она остается высокой.

Этиология. Возбудитель — Japenese encephalitis virus — относится к роду Flavivirus, семейству Flaviviridae и входит в антигенный ком­плекс родственных вирусов.

Вирус имеет структуру, характерную для представителей рода Fla­vivirus. Сферические частицы диаметром 40—50 нм имеют односпи-ральную РНК.

Вирус репродуцируется в клетках куриных эмбрионов, в куллуре клеток с развитием цитопатического эффекта, а также в клетках ко­маров, в которых персистирует без деструктивных изменений в клет­ке. К вирусу чувствительны белые мыши, особенно сосунки, обезья­ны, крысы, хомяки и другие лабораторные животные.

Возбудитель термолабилен, инактивируется при нагревании до 60 °С в течение 30 мин, при 70 °С — через 10 мин, погибает под воз­действием спирта, эфира и ацетона через 3 сут и 5 % лизола через 1 мин, но длительно сохраняется при лиофилизации.

Эпидемиология. ЯЭ — природно-очаговая трансмиссивная инфек­ция. Основным резервуаром вирусов в природе являются гнездящие­ся на воде птицы (цапли и др.), вторичным и наиболее значимым для человека резервуаром вируса в антропоургических очагах служат домашние свиньи. В естественной циркуляции возбудителя участву­ют многие виды животных, у которых обычно развивается бессим­птомная инфекция. Человек и лошади являются тупиковыми хозяе­вами вируса.

Механизм заражения — кровяной трансмиссивный, реализуется при инокуляции вируса со слюной комаров в процессе кровососа-ния. Основным переносчиком вируса являются комары Culex tritaen-iorhynchus, в передаче вируса участвуют комары Сх. bitaeniorhynchus, Сх. gelidus и некоторые другие представители этого рода.

Заболеваемость имеет выраженную сезонность, обусловленную изменениями численности популяции комаров. Наибольшее число заболеваний отмечается в умеренной климатической зоне в июле-сентябре, в субтропических регионах — в марте—октябре, в тропиче­ских районах заболевания регистрируются круглогодично. Эпидемии ЯЭ обычно развиваются в сельских очагах и чаще возникают в жар­кий период после сезона дождей.

Контингентами высокого риска заражения являются сельские жи­тели и жители городских окраин, особенно в рисоводческих ре­гионах.

ЯЭ регистрируется в 16 странах Восточной и Юго-Восточной Азии.

В результате проведения вакцинации и комплекса противоэпиде­мических мероприятий заболеваемость ЯЭ во многих странах снизи­лась до спорадического уровня. Единичные случаи инфекции отме­чаются в дальневосточных районах России (Приморье, Хабаровский край). В странах Европы и Америки наблюдаются завозные случаи ЯЭ.

Патогенез и патологоанатомическая картина. В инкубаци­онном периоде происходит местная репликация инокулиро-ванного комаром вируса с последующим развитием виремии, обусловливающей возникновение общетоксических сипмто-мов, которыми у большинства инфицированных людей про­явления болезни могут ограничиваться. В случаях гематоген­ной диссеминации вирус из сосудов проникает в паренхиму головного мозга, где вследствие нейротропности поражает нервные клетки, распространяясь из разрушенных клеток в неинфицированные, и может повторно выходить в кровь. Ха­рактер и глубина поражения нервной ткани в значительной мере зависят от степени нейротропности штамма вируса и возраста пациента. В эксперименте установлена бол ьшая чув­ствительность к вирусу незрелых нейронов, с чем может быть связана большая частота и тяжесть неврологических пораже­ний в клинике ЯЭ у детей и подростков. Экспериментально показано, что клетками-мишенями для вируса являются Т-лимфоциты и мононуклеары периферической крови, в кото­рых вирус может сохраняться и после реактивации обуслов­ливать возникновение рецидивов болезни. В генезе пораже­ний нервной ткани большая роль отводится иммунопатологи­ческим процессам.

Морфологические изменения характеризуются диффузны­ми сосудистыми поражениями центральной нервной системы, нервных ганглиев и внутренних органов. Характерны отек ткани и оболочек мозга, повышенное кровенаполнение и ди-латация мелких кровеносных сосудов с возникновением оча­говых кровоизлияний в мозговые оболочки и вещество мозга. Наиболее значительные повреждения развиваются в области коры теменной области, в области зрител ьных бугров, базаль-ных ганглиев, перивентрикулярной зоне и области ствола мозга. Гистологические исследования выявляют пролифера­цию эндотелия сосудов и периваскулярную инфильтрацию, деструкцию нервных клеток с участками выпадений нейронов коры мозга, особенно в лобных отделах. В отдельных участках обнаруживается нейроглиофагоцитоз, формируются глиаль-ные узелки, а в период обратного развития болезни образует­ся губкообразная дегенерация ткани мозга. Множественные сосудистые расстройства, кровоизлияния и дистрофия тканей обнаруживаются в паренхиматозных органах и слизистой обо­лочке пищеварительного тракта. У реконвалесцентов форми­руется стойкий иммунитет.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет

5—14 дней.

Болезнь развивается, как правило, остро, без выраженных продромальных явлений. В начальный период болезни обычно наблюдается внезапный подъем температуры тела до 39—40 °С и даже 41 °С, сохраняющийся в течение 1—1,5 нед. Лихорадка сопровождается ознобом, сильной головной болью, особенно в лобной области, болями в поясничной области, животе и конечностях, тошнотой и часто повторной рвотой. В ранние сроки болезни больные становятся заторможенными, дезори­ентированными, часто возникают расстройства личности, де-лириозный синдром, бред, психомоторное возбуждение и по­теря сознания.

В острый период характерна общая болезненность мышц и нервных стволов конечностей. При осмотре отмечаются гипе­ремия и пастозность лица, верхних отделов груди и склер, по­вышенная потливость. Характерна тахикардия до 120—140 ударов в 1 мин, повышение АД.

В этот период у многих больных выявляются ригидность мышц затылка, гиперемия и отек диска зрительного нерва и другие признаки церебральной гипертензии. Сухожильные рефлексы могут как повышаться, так и понижаться, обычно становится положительным симптом Бабинского.

В период разгара клинической картины, с 3—4-го дня бо­лезни, возникают и быстро прогрессируют симптомы очаго­вого поражения центральной нервной системы, нарастает уг­нетение сознания с развитием сопора и комы. В связи с по­вышением мышечного тонуса пирамидного и экстрапира­мидного характера больные принимают в постели вынужден­ное положение на спине или на боку с запрокинутой голо­вой и согнутыми руками и ногами, гипертонус распространя­ется на жевательные и затылочные мышцы. При прогресси-ровании болезни и глубоком поражении пирамидной систе­мы могут возникать спастические моно-, гемипарезы и пара­личи.

Характерным проявлением ЯЭ являются двигательные рас­стройства в виде гиперкинезов мышц лица, верхних и нижних конечностей, в тяжелых случаях развиваются клонические или тонические судороги. У части больных наблюдается сте­реотипия с повторением одного и того же движения, возмож­на каталепсия. Часто отмечаются центральные парезы лицево­го нерва. Описаны случаи корковой слепоты.

При благоприятном течении болезни двигательные рас­стройства восстанавливаются по мере улучшения состояния больного. В отдельных случаях у детей описаны рецидивы за­болевания.

В гемограмме больных в этот период выявляются нейтро-фильный лейкоцитоз, лимфо- и эозинопения, умеренное по­вышение СОЭ. В спинномозговой жидкости, давление кото­рой повышено, определяется небольшой лимфоцитарный плеоцитоз (до 20—50 клеток в 1 мкл) и незначительное увели­чение содержания белка.

Определяются изменения на ЭЭГ, МРТ и КТ: выявляют отек белого вещества головного и спинного мозга, аномаль­ные сигналы в области таламуса, среднего отдела и ствола мозга, мозжечка и гиппокампа.

В период реконвалесценции (4—7-я недели болезни) темпера­тура снижается до субфебрильной или нормальной, невроло­гические симптомы медленно регрессируют, но у значитель­ной части больных длительно сохраняются психические нару­шения, гемипарезы, судороги, мышечная слабость, дискоор-динация движений.

Заболевание нередко сопровождается вторичными инфек­ционными осложнениями в виде пневмонии, воспалительных процессов в мочевыделительной системе, стоматитами, про­лежнями. У беременных в I it II триместрах могут наблюдать­ся аборты.

У Уз реконвалесцентов в течение 1 года—5 лет могут сохра­няться остаточные явления в виде психических расстройств, снижение интеллекта, судороги мышц и гиперкинезы и дру­гие инвалидизирующие нарушения.

Прогноз. Летальность высокая, колеблется от 25 до 60 % и более у детей и пожилых лиц. Смерть обычно наступает в те­чение первой недели болезни на фоне комы, бульбарньгх на­рушений и судорожных приступов. У Уз реконвалесцентов со­храняются стойкие неврологические или психические рас­стройства.

Диагностика. ЯЭ следует предполагать в случаях развития остролихорадочного заболевания с быстрым развитием психи­ческих расстройств и разнообразных симптомов диффузного поражения ЦНС у пациента из группы высокого риска зара­жения. В эндемичных регионах ЯЭ составляет около 65 % от всех зарегистрированных случаев серозного менингоэнцефа­лита.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезным ме-нингоэнцефалитом, другими эндемическими вирусными ме-нингоэнцефалитами. Необходимо дифференцировать ЯЭ с брюшным тифом, злокачественными формами тропической малярии, тяжелыми формами денге.

Верификация диагноза достигается выделением вируса из крови в лихорадочный период, а также из спинномозго­вой жидкости в период неврологических расстройств и из ткани головного мозга и внутренних органов погибших па­циентов с использованием клеточных линий, клеток кома­ров Ае. albopictus или Ае. pseudoscapularis), белых мышей-сосунков и других лабораторных животных. Изоляция ви­руса из спинномозговой жидкости служит плохим прогно­стическим признаком. Разработаны методы диагностики с

помощью ПЦР.

Серологическая диагностика проводится с использованием РТГА, РСК и РН в парных сыворотках. Ранняя диагностика может быть достигнута путем определения антител класса IgM в ИФА или РСК в сыворотке крови или спинномозговой жидкости. Вирусные антигены и антитела класса IgM могут сохраняться в спинномозговой жидкости в течение несколь­ких недель от начала болезни, а в мононуклеарах перифериче­ской крови антигены JEv могут выявляться в течение не­скольких месяцев после клинического выздоровления. Интер­претация результатов серологических исследований должна проводиться с осторожностью в связи с большой частотой пе­рекрестных реакций с другими флавивирусами, распростра­ненными в очагах ЯЭ. Перекрестные результаты определения специфических IgM могут быть исключены с помощью мето­да быстрой иммунохроматографии.

Лечение. Специфическая терапия не разработана. В Китае имеется положительный опыт лечебного использования моно-клональных нейтрализующих антител. Больным проводят па­тогенетическое лечение, направленное на дезинтоксикацию, купирование церебральной гипертензии, борьбу с дыхатель­ными и сердечно-сосудистыми нарушениями в условиях ОРИТ и с использованием ИВЛ. Широко применяются глю-кокортикостероиды, однако их терапевтический эффект оце­нивается как сомнительный.

Профилактика. Специфическая профилактика проводится с помощью атгенуированной инактивированной клеточной и инактивированной формалином мозговой мышиной вакцины, которые используют в различных странах. Эффективность ат-тенуированной вакцины выше. Перед посещением эндемиче­ских очагов рекомендуется введение инактивированной вак­цины в режиме 0—7—30 дней. Перспективны разработки ре-комбинантных вакцин.

Важную роль в борьбе с ЯЭ играют мероприятия, направ­ленные на супрессию популяции комаров.

РИККЕТСИОЗЫ

Риккетсиозы — группа преимущественно трансмиссивных острых лихорадочных болезней, вызываемых особыми микро­организмами — риккетсиями, названными так в честь амери­канского исследователя Н. Т. Ricketts, который погиб, зара­зившись сыпным тифом.

Патогенные для человека риккетсии относятся к порядку Rickettsiales, семейству Rickettsiaceae, трибу Rickettsieae, вклю­чающему род Rickettsia и род Coxiella. После 1993 г. из поряд­ка Ricettsiales исключен род Bartonella (ранее Rochalimaea) се­мейства Bartonellaceae в связи со способностью бартонелл к внеклеточному паразитированию.

Риккетсии занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. С бактериями их сближает клеточное строение, наличие двух нуклеиновых кислот —ДНК и РНК, многослойной клеточной оболочки, цитоплазмы, зернистых включений, чувствительность к антибиотикам и наличие фага к некоторым видам риккетсии; с вирусами — паразитирование в цитоплазме и ядрах мезоэндотелиальных клеток, культиви­рование на средах, содержащих живые или перевиваемые клетки с пониженным метаболизмом. У риккетсии обнаруже­ны токсины, гемолизин, обладающие антигенными свойст­вами.

С учетом этиоэпидемиологических и клинико-патогенети-ческих особенностей болезней различают риккетсиозы чело­века, вызываемые возбудителями рода Rickettsia: группа сыпного тифа —тиф сыпной эпидемический и болезнь Брилла, тиф блошиный эндемический, цуцугамуши; группа клещевых пятнистых лихорадок — пятнистая лихо­радка Скалистых гор, марсельская лихорадка, риккетсиоз кле­щевой североазиатский, риккетсиоз клещевой австралийский, везикулезный (осповидный) риккетсиоз; риккетсиозы, вызы­ваемые возбудителями рода Coxiella: Ку-лихорадка.

Тиф сыпной эпидемический и болезнь Брилла

Син.: классический, вшиный, военный, европейский, болезнь Брила—Цинссера — рецидивный сыпной тиф

Тиф сыпной эпидемический (Typhus exanthematicus) — ост­рый антропонозный трансмиссивный риккетсиоз, характе­ризующийся развитием панваскулита, проявляющийся ли­хорадкой, тяжелой общей интоксикацией, розеолезно-пе-техиальной сыпью, гепатоспленомегалией и признаками менингоэнцефалита. Болезнь Брилла — рецидивная форма инфекции.

Исторические сведения. Тиф сыпной эпидемический относится к древнейшим инфекционным болезням человека. Первое достоверное описание инфекции принадлежит итальянскому врачу Дж. Фрака-сторо. Термин «тиф» (от греческого typhos—дым, туман), использо­вался еще Гиппократом. В самостоятельную нозологическую форму сыпной тиф выделен в 1793 г. А. Логвиновским, Я. Шировским (1811), Я. Говоровым (1812), детально описан В. Герхардом (1837) в США, С. П. Боткиным (1867) в России, а также В. Гризингером (1856) в Германии. Инфекционная природа сыпного тифа и наличие возбудителя в крови были доказаны одесским врачом О. О. Мочут-ковским при самозаражении кровью сыпнотифозного больного в 1876 г. В 1875 г. Л. В. Попов описал характерные гранулемы в го­ловном мозге погибшего от сыпного тифа. Американские исследова­тели Г. Т. Риккетс, Р. Уилдер в Мексике (1909—1910) и чешский ученый С. Провачек в Сербии (1913—1914) обнаружили в крови больных сыпным тифом мелкие включения и высказали предполо­жение об их этиологической роли в развитии инфекции. В 1916 г. бразильский исследователь Э. да Роша Лима описал подобные вклю­чения в эпителиальных клетках кишечника инфицированных вшей, назвав их в честь погибших исследователей «риккетсии Провачека». Передачу риккетсии вшами предположили русские врачи и ученые И. А. Прибыль (1814), Г. Н. Минх (1871) и Н. Ф. Гамалея (1908) и доказали в эксперименте Ш. Николь и соавт. (1909). Американский ученый Н. Е. Брилл (1898, 1910) описал самостоятельную нозологи­ческую форму спорадического сыпного тифа, которую Г. Цинссер и М. Костанеда в 1933 г. объяснили рецидивом эндогенной сыпноти­фозной инфекции. Большие заслуги в изучении эпидемического и рецидивного сыпного тифа в России принадлежат П. Ф. Здродов-скому, Г. А Ивашенцеву, К. Н. Токаревичу, Г. С. Мосингу, К. М. Лобану.

Этиология. Возбудитель — Rickettsia prowazekii — относится к се­мейству Rickettsiaceae, роду Rickettsia. Это мелкие [(0,3—0,6) х (0,8— 2,0) мкм] неподвижные грамотрицательные микроорганизмы, окра­шиваются по Романовскому—Гимзе, методом П. Ф. Здродовского и серебрением по М. А. Морозову. R. prowazekii обладают гемолизина­ми, эндотоксинами, имеют термостабильный соматический антиген и термолабильный видоспецифический антиген, отличающийся от антигенов других риккетсии.

R. prowazekii являются внутриклеточными паразитами, у человека они развиваются в цитоплазме эндотелиальных и мезотелиальных клеток. Культивирование риккетсии осуществляется в легких мышей, на хорионаллантоисной оболочке куриных эмбрионов и клеточных средах.

Возбудители разрушаются при нагревании и воздействии дезин-фектантов (лизол, фенол и др.) в обычных концентрациях, но устой­чивы к высушиванию и низким температурам, длительно сохра­няются в высушенных испражнениях вшей. R. prowazekii чувстви­тельны к ряду антибиотиков — тетрациклину, левомицетину, эритро­мицину, рифамтщину, фторхинолонам.

Эпидемиология. Тиф сыпной эпидемический — антропонозный трансмиссивный риккетсиоз. Источником и резервуаром возбудите­лей является больной тифом сыпным эпидемическим или болезнью Брилла человек в период риккетсиемии (в течение 20—21 дня, по данным Л. В. Громашевского): последние 1—2 дня инкубации, 16—

17 дней лихорадочного периода и 1—2 дня (до 7—8 дней) периода апирексии.

Ведущий механизм заражения — трансмиссивный. Передача воз­будителя от больного человека здоровым лицам осуществляется вша­ми, в основном платяными (Pediculus humanus corporis), реже голов­ными (P. h. caputis), которые выделяют риккетсий с фекалиями спус­тя 4—8 дней после инфицирующего кровососания и на протяжении всей жизни (здоровая вошь живет 40—45 дней, продолжительность жизни инфицированного насекомого укорачивается до 14—17 дней). Трансовариальная передача риккетсий у вшей не установлена.

Риккетсий проникают в организм человека при втирании инфи­цированных экскрементов вши в поврежденную расчесами кожу и при раздавливании на коже инфицированных насекомых (трансмис­сивная контаминация), иногда при попадании инфицированного риккетсиями материала на конъюнктиву глаз, слизистую оболочку верхних дыхательных путей. В лабораторных условиях возможен и аэрозольный механизм инфицирования.

Восприимчивость человека к сыпнотифозной инфекции очень высокая во всех возрастных группах. Характерно сезонное повыше­ние заболеваемости в зимне-весенний период.

Рецидивные формы сыпного тифа в виде болезни Брилла наблю­даются спорадически независимо от времени года, обычно у лиц по­жилого возраста, перенесших в прошлом сыпнотифозную инфекцию (как в манифестной, так и в субклинической формах). Больной бо­лезнью Брилла заразителен для вшей и при наличии педикулеза ста­новится потенциальным источником эпидемической вспышки сып­ного тифа.

В прошлом эпидемии сыпного тифа были неизбежными спутни­ками войн и стихийных бедствий, что отразилось в названиях болез­ней («военный тиф», «голодный тиф», «тюремный тиф» и т. д.). В настоящее время тиф сыпной эпидемический регистрируется пре­имущественно в странах Африки, Азии, Южной и Центральной Аме­рики. В странах Европы и Северной Америки обычно наблюдаются спорадические случаи болезни Брилла.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Патогенетиче­ские процессы при сыпном тифе проходят определенные ста­дии, которые схематически можно представить следующим образом: 1) инфицирование и внедрение риккетсий в эндоте-лиальные клетки; 2) разрушение эндотелиальных клеток с развитием риккетсиемии и специфической интоксикации; 3) нарушение функции сосудов в виде их дилатации, парали­тической гиперемии, с последующими расстройствами микро­циркуляции в различных органах и системах организма; 4) де­структивно- пролиферативный тромбоваскулит мелких сосу дов и формирование специфических гранулем; 5) саногенные ре­акции и формирование иммунитета — выздоровление (или пе­реход в латентную форму инфекции с возможными отдален­ными рецидивами в виде болезни Брилла).

Риккетсий, проникнув в организм человека, интенсивно размножаются в течение 12—14 дней в клетках эндотелия и после их разрушения попадают в кровяное русло, вызывая риккетсиемию и эндотоксинемию, обусловливающую дилата-цию мелких сосудов.

Вследствие тропности риккетсий к эндотелиальным клет­кам развивается универсальный диффузный острый деструк-тивно-пролиферативный тромбоваскулит с очаговой клеточ­ной пролиферацией по ходу сосудов и формированием около­сосудистых муфт и специфических гранулем (в головном моз­ге они описаны Л. В. Поповым и получили название «узелки Попова»).

Сосудистые нарушения носят генерализованный характер. Наибольшее значение имеют поражения сосудов ЦНС. Любая форма сыпного тифа (по И. Б. Давыдовскому) — это острый менингоэнцефалит с преимущественным поражением серого вещества мозга. Особенно интенсивно поражаются промежу­точный, продолговатый и средний мозг, гипоталамическая об­ласть в ядрах черепных нервов. Значительные изменения об­наруживаются в симпатических ганглиях, например шейных, с чем, по-видимому, связаны сосудистые и секреторные рас­стройства, клинически проявляющиеся в виде одутловатости и гиперемии лица, шеи, инъекции сосудов склер и др.

Развиваются гипоксия тканей и дегенеративные изменения (мутное набухание, белковая и жировая дистрофия, некробиоз и др.) в почках, печени, миокарде, в селезенке и других орга­нах. Сосудистые поражения лежат в основе развития харак­терной розеолезно-петехиальной сыпи. В генезе патологиче­ских изменений существенное значение имеет нарушение процессов свертывания крови с преобладанием гиперкоагу­ляции.

В ответ на внедрение и паразитирование риккетсий разви­ваются реакции клеточного и гуморального иммунитета. На­растают титры антитоксических и антимикробных антител, в крови повышается уровень специфических антител класса IgM (19S) в начальном периоде и класса IgG (7S) в периоде реконвалесценции. В результате иммунной перестройки на­блюдается элиминация риккетсий и формируется невоспри­имчивость человека к повторному заражению R. prowazekii. В ряде случаев риккетсий длительно персистируют в клетках СМФ, например в лимфатических узлах или в костном мозге. Факторами, способствующими активации латентной инфек­ции в виде болезни Брилла, являются различного рода стрес­совые воздействия.

При болезни Брилла развертываются такие же патогенети­ческие процессы, как и при первичной сыпнотифозной ин­фекции, однако они менее интенсивны. В крови больных обычно обнаруживают в высоком титре антитела класса IgG (7S).

Клиническая картина. Инкубационный период длится 5—25 дней, составляя в среднем 11—14 дней.