Малярия?

—

Решающие диагностические признаки:

Микроскопия толстой капли и мазка крови

Серологические исследования (РНИФ, РИФ, РЭМА, РИГА) _j

Малярия

странах Африки южнее Сахары, оказывает взаимоотягощаю-щее влияние на течение болезней.

Диагностика. В распознавании малярии важное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза (уровень энде­мии и сезон передачи возбудителей в данной местности, воз­никновение болезни на протяжении 3 лет после пребывания в эндемическом очаге, на протяжении 3 мес после гемотранс­фузии или внутривенных инфузий и др.) и выявление харак­терных клинико-лабораторных признаков (высокая и часто приступообразная лихорадка, сплено- и гепатомегалия, ане­мия и панцитопения).

Решающее значение в диагностике болезни имеет обнару­жение плазмодиев в препаратах крови — толстой капле и маз­ке (схема 7). Исследование крови на малярию проводят при первом подозрении на эту болезнь, независимо от температу­ры тела в момент забора крови.

Для паразитологического исследования используют капил­лярную кровь, взятую из пальца, или венозную кровь. Микро­скопию препаратов крови, окрашенных по Романовскому— Гимзе, проводят с использованием иммерсионной системы, при этом в каждом препарате изучают не менее 100 полей зрения (0,25 мкл крови).

Ввиду большого объема крови, изучаемого в толстой капле крови, ее исследование позволяет быстрее обнаружить маля­рийные паразиты и определить интенсивность паразитемии, тогда как изучение мазка крови помогает более точно опреде­лить видовую принадлежность паразитов и стадии их эритро-цитарного развития.

Важное клиническое значение имеет не только видовая ха­рактеристика возбудителя, но и определение стадий их разви­тия и численности паразитов. Интенсивность паразитемии в толстой капле крови определяют по числу паразитов в поле зрения, а также по соотношению числа паразитов и лейкоци­тов в препарате с последующим перерасчетом на число лейко­цитов в 1 мкл крови. Интенсивность паразитемии может быть вычислена и по количеству паразитов, приходящихся на 100 эритроцитов в 10 полях зрения. При паразитемии P. falci­parum более 100 000 плазмодиев в 1 мкл или поражении более 5 % эритроцитов прогноз может быть неблагоприятным у 7— 20 % больных, а при паразитемии более 500 000 плазмодиев в 1 мкл крови или поражении 10 % эритроцитов и более леталь­ные исходы развиваются в 65 % случаев. При Р. vivax-малярии редко поражается более 2 % эритроцитов.

Однократный отрицательный результат микроскопии кро­ви не исключает диагноз малярии, а делает необходимым по­вторное исследование препаратов крови, взятых через 8—12 ч.

Разработаны методы экспрессного микроскопического ана­лиза препаратов крови с использованием флюоресцирующих красителей. Все более широкое применение получают методы ПЦР-диагностики малярии.

Определенное диагностическое значение имеют выявляе­мые в гемограмме признаки анемии (анизопойкилоцитоз, ре-тикулоцитоз и др.), лейкопения и относительный лимфомо-ноцитоз.

Серодиагностика малярии включает использование НРИФ, РИФ, ИФА, РНГА и др. и имеет наибольшее значение в не­эндемичных районах. Обнаружение в НРИФ противомаля­рийных антител в титре 1:80 и более свидетельствует о свежей инвазии P. falciparum.

Дифференциальный диагноз малярии проводят с гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекция­ми, острыми кишечными инфекциями, лептоспирозом, жел­той лихорадкой, злокачественными формами вирусных гепа­титов, тифо-паратифозными заболеваниями, бруцеллезом, сепсисом, геморрагическими лихорадками, инфекциями мо-чевыделительной и гепатобилиарной систем, заболеваниями системы крови.

Лечение. Больным малярией проводят этиотропное и пато­генетическое лечение.

Этиотропную терапию осуществляют с учетом вида возбу­дителя и его чувствительности к противомалярийному препа­рату, формы тяжести, фазы болезни и характера осложнений, возраста больного и наличия у него противомалярийного им­мунитета, переносимости пациентом медикаментов данной группы, а также конкретной эпидемиологической ситуации.

В зависимости от направленности действия противомаля­рийные препараты подразделяются на четыре группы:

гематошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых эритроцитарных стадий плазмодиев,—4-хино-лилметанолы (хинина гидрохлорид, дигидрохлорид или сульфат, хинидина глюконат, мефлохина гидрохлорид), нафтахинолы (атоваквон), артемизинины (артемизинин, артезунат, артеметер, артемотил), 4-аминохинолины (хлорохина дифосфат, хингамин, гидроксихлорохина сульфат), диаминопиримидины (пириметамин, тримето-прим), бигуаниды (прогуанил), сульфоны и сульфанила­миды (сульфадоксин, сульфаметоксазол), антибиотики (тетрациклина гидрохлорид, клиндамицин, фторхино-лоны);

гистошизотропные средства, эффективные в отношении преэритроцитарных тканевых стадий плазмодиев (пири­метамин, прогуанил, тетрациклина гидрохлорид) и эф­фективные в отношении гипнозоитов P. vivax и P. ovale (8-аминохинолины — примахина дифосфат и хиноцид);

гаметоцидные средства, вызывающие гибель гаметоцитов в крови больного (примахина дифосфат и хиноцид);

споронтоцидные средства, нарушающие развитие парази­тов в комарах и предотвращающие формирование споро-зоитов (пириметамин, прогуанил).

Этиотропное лечение больных манифестными формами малярии начинают с гематошизотропных препаратов, обеспе­чивающих супрессию эритроцитарной шизогонии и прекра­щение острых проявлений болезни (купирующая терапия). В дальнейшем, по показаниям, применяют гистошизотроп­ные средства для предупреждения экзоэритроцитарных реци­дивов P. vivax- и Р. ovale-малярии, или гаметоцидные препа­раты при P. falciparum-малярии (радикальная терапия).

Ввиду возможности быстрого развития осложненных форм болезни у неиммунных лиц, особенно в случаях Р. falciparum-малярии, купирующие препараты назначают больным с про­визорным диагнозом малярии, не дожидаясь результатов па-разитологического исследования крови (предварительное, или инициальное, лечение), ориентируясь на тяжесть состояния больного, сроки заболевания и регион заражения. После ве­рификации диагноза производят соответствующую коррекцию

купирующей терапии.

Наиболее сложным является лечение больных Р. falci­parum-малярией в связи с широким распространением лекар-

ственной устойчивости возбудителей и развитием опасных ос­ложнений у неиммунных пациентов. При тяжелом течении Р. falciparum-малярии (выраженный общетоксический син­дром, признаки органных поражений, высокоинтенсивная па-разитемия с наличием в крови зрелых трофозоитов и шизон-тов) препаратом выбора является хинина дигидрохлорид, ко­торый применяется в виде внутривенных инфузий в началь­ной дозе 20 мг/кг массы тела, а в последующем с 8-часовым интервалом по 10 мг/кг. По достижении клинического эффек­та переходят на оральный прием хинина сульфата взрослым по 2 г в сутки, продолжительность курса лечения хинином со­ставляет 7—10 дней.

В случаях Р. falciparum-малярии средней тяжести или лег­кой формах для купирующей терапии используют мефлохина гидрохлорид. Альтернативным препаратом является комбини­рованный препарат фансидар. Высоким лечебным эффектом обладает комбинированный препарат малярон. Широкое при­менение нашел халофантрин.

Для лечения больных Р. falciparum-малярией с большим успехом применяют препараты из китайской полыни: артеми-зинин, артезунат, артеметер.

Радикальная терапия Р. falciparum-малярии предусматрива­ет применение гаметоцидного препарата примахина дифосфа-та перорально по 15 мг основания в сутки в течение 3 дней.

При P. vivax- и Р. ovale-малярии купирующая терапия мо­жет проводиться с использованием различных гематошизо-тропных препаратов, однако препаратом выбора является хло-рохина дифосфат (хингамин, хлорокин, делагин, резоцин и др.), назначаемый в течение 3 дней: взрослым по 1 г соли (600 мг основания) на 1 прием в 1-й и 2-й дни лечения и 0,5 г соли (300 мг основания) на 1 прием в 3-й день (2,5 г на курс). При тяжелых формах заболеваний в первые сутки препарат применяют парентерально с последующим переходом на пе-роральный прием.

Радикальное (противорецидивное) лечение P. vivax- и Р. ovale-малярии проводят пероральным назначением прима-хина дифосфата по 15 мг основания в сутки (в 3 приема, реже в 1 прием) в течение 14 дней. Допускается прием примахина по 45 мг основания в сутки 1 раз в неделю в течение 8 нед. Имеются сообщения о снижении чувствительности P. vivax к примахину, в связи с чем могут потребоваться повторные кур­сы применения гистошизотропных средств для излечения па­циентов. В очагах с высокой интенсивностью передачи маля­рии радикальная терапия P. vivax- и Р. ovale-малярии не целе­сообразна.

Излечение от четырехдневной малярии в связи с отсутстви­ем параэритроцитарных тканевых стадий развития P. malariae достигается применением лишь одного из гематошизотропных препаратов, обычно хлорохина дифосфата в течение 5 дней: взрослым в 1-й и 2-й дни назначают по 1 г соли (600 мг осно­вания) в 1 прием, а в 3-й, 4-й и 5-й дни —по 0,5 г соли (300 мг основания) на 1 прием.

Больным шизонтной малярией независимо от вида возбу­дителя назначают только купирующую терапию с учетом чув­ствительности возбудителя к химиопрепаратам.

В эндемических очагах P. vivax- и Р. ovale-малярии перед сезоном передачи возбудителей проводят массовое профилак­тическое лечение примахина дифосфатом в стандартных дозах.

Патогенетическое лечение направлено на купирование синдрома интоксикации и восстановление нарушенных функ­ций и проводится в различном объеме в зависимости от фор­мы тяжести болезни и характера осложнений.

Больные тяжелыми формами Р. falciparum-малярии нужда­ются в постоянном мониторинге уровня паразитемии и ос­новных физиологических констант и в проведении интенсив­ной дезинтоксикационной терапии, применении реологиче­ски активных препаратов (реополиглюкин, дипиридамол и др.) и петлевых диуретиков (фуросемид), оксигенотерапии. Объем инфузий следует контролировать путем измерения диу­реза или, лучше, центрального венозного давления, показате­ли которого не должны превышать 120 мм вод. ст.

В случаях церебральной тропической малярии дополни­тельно применяют осмотические диуретики (маннитол), ИВЛ, краниогипотермию, гипербарическую оксигенацию. При мас­сивной паразитемии установлен положительный эффект от секвестрации пораженных эритроцитов с последующей их за-менной донорскими эритроцитами. Практиковавшееся ранее применение глюкокортикоидов положительным эффектом не обладает и может замедлить элиминацию возбудителя.

При почечной или почечно-печеночной недостаточности эффективно применение эфферентных методов детоксика-ции — гемодиализа, плазмафереза, гемосорбции и др. При ге­моррагических формах болезни целесообразно применять трансфузии свежезамороженной плазмы, тромбоцитов и свер­тывающих компонентов крови.

В случаях гемоглобинурии назначают высокие дозы глюко­кортикоидов, проводят гемодиализ и по показаниям замести­тельную гемотерапию.

Важное значение для благоприятного исхода болезни имеют рациональное питание и правильный уход за больны­ми, предупреждение и лечение неспецифических осложнений (пневмонии, стоматиты, пролежни и пр.).

Профилактика. Основными направлениями в профилакти­ке малярии являются мероприятия по уменьшению численно­сти комаров Anopheles и предупреждению их нападения на людей, выявление и излечение инвазированных лиц, индиви­дуальная профилактика заболеваний и создание невосприим­чивости к заражению малярийными плазмодиями.

Супрессия популяции комаров достигается различными способами: уничтожение анофелогенных водоемов, не имею­щих хозяйственного значения (бонификация местности), при­менение ларвицидных (хлорпирифос, темефос, фентион, ба-кулицид и др.) и имагоцидных инсектицидов (фенитротион, пропоксур, малатион, перметрин и др.), гормональные мето­ды стерилизации комаров, разведение животных-антагони­стов — рыбы (Gambusia affinis и др.), нематоды Rpmanomermix culicivorax, использование бактерий (В. thuringiensis) и грибов (Nosena algeral), патогенных для личинок комаров. Важное значение для уничтожения антропофильных эндофильных по­пуляций комаров имеет регулярная обработка инсектицидами жилых и подсобных помещений.

Защита от нападения комаров достигается засетчиванием окон и применением сетей и пологов, пропитанных пермет-рином или дельтаметрином, использованием пиретрума, ди-этилтолуамида (ДЭТА), диметил- или дибутилфталатов и дру­гих репеллентов в виде мази или спрея, особенно в период ак­тивности комаров (вечернее и ночное время суток).

Индивидуальная профилактика в основном заключается в правильном применении противомалярийных химиопрепара-тов с учетом чувствительности к ним возбудителей, распро­страненных в регионе. Для химиопрофилактики применяют хлорохина дифосфат по 5 мг основания на 1 кг массы тела в неделю, или взрослым по 0,5 г соли (300 мг основания) 1—2 раза в неделю или гидроксихлорохина сульфат (плаквинил) взрослым по 400 мг соли (310 мг основания) 1—2 раза в неде­лю. Допускается распределение недельной профилактической дозы хлорохина 10 мг основания на 1 кг массы тела на 6 еже­дневных приемов по 100 мг основания/сут. Применяют соче­тание хлорохина дифосфата (0,5 г соли 1—2 раза в неделю) с ежедневным приемом прогуанила по 3 мг/кг/сут, или взрос­лым по 0,2 г в сутки; мефлохина гидрохлорид по 5 мг/кг в не­делю или взрослым по 1 таблетке (250 мг) 1 раз в неделю. Де­тям до 12-летнего возраста препараты назначают в соответст­вующих возрастных дозах.

Прием химиопрепаратов для индивидуальной профилакти­ки малярии начинают за 1 нед до въезда в эндемический очаг, проводится в течение всего периода пребывания в нем и на протяжении 4—6 нед после выезда из очага (за исключением малярона, прием которого заканчивают через 1 нед после вы­езда из эндемического очага). Последнее необходимо в связи с тем, что применяемые для профилактики гематошизотроп-ные препараты не предупреждают инокуляцию спорозоитов и развитие тканевых шизонтов. Поэтому раннее прекращение приема противомалярийных препаратов способствует разви­тию эритроцитарной шизогонии и заболеванию малярией.

Разработаны варианты малярийных вакцин (спорозоитная, мерозоитная, шизонтная и др.), прошедшие полевые испыта­ния. Перспективны разработки рекомбинантных вакцин с ис­пользованием ДНК плазмодиев и паразитарных белков.

ЛЕЙШМАНИОЗЫ

Лейшманиозы (Leishmanioses) — группа протозойных транс­миссивных заболеваний человека и животных, характери­зующихся преимущественным поражением внутренних ор­ганов (висцеральный лейшманиоз) или кожи и слизистых оболочек (кожный лейшманиоз). Различают географические типы болезни — лейшманиозы Старого и Нового Света.

Исторические сведения. Первое описание кожного лейшманиоза принадлежит английскому врачу Пококу (1745). Клиническая карти­на заболевания была описана в работах браъев Рассел (1756) и оте­чественных исследователей и врачей Н. Арендта (1862) и Л. Л. Гей-денрейха (1888).

Возбудитель кожного лейшманиоза открыт П. Ф. Боровским в 1898 г., описан американским исследователем Дж. Райтом в 1903 г. В 1900—1903 гг. В. Лейшман и С. Донован обнаружили в селезенке больных кала-азаром возбудителя висцерального лейшманиоза, иден­тичного микроорганизму, описанному П. Ф. Боровским.

Предположение о связи лейшманиоза с москитами было высказа­но в 1905 г. Пресс и братьями Сержан и доказано в эксперименте А. Донатье и Л. Парро в 1921 г. В 1908 г. Ш. Николь и в 1927— 1929 гг. Н. И. Ходукин и М. С. Софиев установили роль собак как одного из основных резервуаров возбудителей висцерального лейш­маниоза. Большое значение для понимания эпидемиологии болезни сыграли исследования В. Л. Якимова (1931) и Н. Н. Латышева (1937—1947), установивших наличие природных очагов висцерально­го лейшманиоза в Туркмении. В результате предпринятой в 1950— 1970 гг. борьбы с лейшманиозом заболеваемость некоторыми форма­ми в нашей стране практически ликвидирована (кожный антропо-нозный и городская форма висцерального лейшманиоза).

Этиология. Возбудители лейшманиозов относятся к роду Leishma-nia, семейству Trypanosomatidae, классу Zoomastigophorea, типу Pro­tozoa.

Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев и со­стоит из двух стадий: амастиготной (безжгутиковой) — в организме позвоночного животного и человека и промастиготной (жгутико­вой) — в организме членистоногого москита.

Лейшманий в амастиготной стадии имеют овальную форму и раз­мер (3—5) х (1—3) мкм, при окраске по Лейшману или Романовско­му—Гимзе в них дифференцируется гомогенная или вакуолизирован-ная цитоплазма голубого цвета, центрально расположенное ядро и кинетопласт рубиново-краснсго цвета; обычно обнаруживаются в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.