P. vivax- и P. falciparum-малярии), проявляющийся астенией, нелокализованными миалгиями, головной болью.

В большинстве случаев болезнь развивается остро. В нача­ле пароксизма лихорадки больные отмечают озноб, нередко сильный, продолжительностью до 2—3 ч, при этом наблюда­ется бледность кожи и слизистых оболочек, cutis anserina. В последующие часы отмечается быстрое повышение температу­ры тела (до 40 °С и более); больные ощущают сильный жар, головную боль, распространенные миалгии, нередко возника­ют тошнота и рвота, головокружение. При тяжелом течении болезни на фоне лихорадки могут возникать судороги, помра­чение сознания, бред.

В этот период больные несколько возбуждены, кожа гапе-ремирована, горячая и сухая на ощупь, часто выявляются her­pes labialis et nasalis. Язык сухой, покрыт белым или бурова­тым налетом. Характерны тахикардия, артериальная гипотен-зия, тахипноэ, задержка мочеотделения. Спустя 6—8 ч (при Р. falciparum-малярии значительно позднее, к концу суток) тем­пература тела критически снижается до нормального, субнор­мального или субфебрильного уровня. Появляется обильное, часто профузное потоотделение, уменьшается выраженность признаков интоксикации, улучшается самочувствие больных, после чего они обычно засыпают. Через один (при P. vivax-, P. ovale- и Р. falciparum-малярии) или через два (при четырех­дневной малярии) дня апирексии возникают очередные паро­ксизмы лихорадки («приступы малярии»).

В первые дни болезни, особенно часто при P. falciparum-, P. vivax-, P. ovale-малярии, развивается ремиттирующая, суб­континуальная или неправильная лихорадочная реакция с ма­лой выраженностью фаз пароксизма (так называемая иници­альная лихорадка), сменяющаяся спустя 3—5 дней характер­ной лихорадкой интермиттирующего типа (рис. 42).

У ряда больных в крови могут паразитировать две и более независимые популяции плазмодиев, вследствие чего могут наблюдаться сдвоенные приступы — ежедневные или с одним днем апирексии при четырехдневной малярии.

После 2—3 приступов у большей части больных удается выявить, преимущественно перкуторно, увеличение размеров печени и селезенки, при этом пальпация органов чувствитель­на или болезненна, их консистенция эластичная. В этот же период удается отметить бледность кожи и слизистых оболо­чек, субиктеричность склер, что является отражением интен­сивного гемолиза и развивающейся анемии. При отсутствии лечения развивается 10—12 пароксизмов, причем наиболее тя­желые приступы возникают в первые 2 нед болезни, после че­го интенсивность пароксизмов угасает, однако анемия и гепа-тоспленомегалия могут сохраняться длительно и после пре­кращения приступов лихорадки.

Симптом

Озноб и жар

2. 41 40 39 р

3. 38

4. 37

Головная боль

Головокружение и рвота

Бред

Желтушностъ покровов

Астения

Боли в области живота

Диарея Изменение показателей толстой капли крови

2. 3800000 4600 51% 34% 21

Гелатомегалия Спленомвгалия

3200000 3100 38% 45% 60

Рис. 42. Температурная кривая и развитие основных клиншеских симптомов при тропической малярии.

В течение последующих 2 мес после серии первичных па­роксизмов у больных, не получавших адекватного лечения, могут возникать новые лихорадочные приступы, протекающие легче, чем первичные, и обычно в виде синхронных присту­пов. Эти пароксизмы объясняются нарастанием численности паразитов, сохранившихся в эритроцитах после окончания первой серии приступов {ранние, или эритроцитарные, реци­дивы).

При P. falciparum- и четырехдневной малярии после окон­чания серии эритроцитарных рецидивов инвазионный про­цесс может закончиться. Однако у части больных, особенно при Р. falciparum-малярии, в течение ряда недель или меся­цев, а при четырехдневной малярии на протяжении многих лет может наблюдаться субпатентная или патентная паразите-мия без заметных клинических проявлений. Длительность спонтанно протекающей (нелеченой, что на практике наблю­дается редко) Р. falciparum-малярии обычно не превышает 1 года (до 1,5 года), четырехдневной — 2—5 лет (в ряде случаев до нескольких десятков лет).

При отсутствии радикального лечения P.vivax- и Р. ovale-малярии после серии ранних рецидивов паразитемия также прекращается и наступает латентный период, продолжитель­ность которого может колебаться в пределах нескольких меся­цев (от 2—3 до 10—14 мес), вслед за этим развиваются отда­ленные, или экзоэритроцитарные, рецидивы малярии, обуслов­ленные завершением тканевой шизогонии дремлющими фор­мами спорозоитов (гипнозоитами).

Рецидивы обычно протекают доброкачественно с умеренно выраженным общетоксическим синдромом, ритмичным воз­никновением фаз малярийных пароксизмов, ранним выявле­нием анемии и увеличенных размеров печени и селезенки, консистенция которых, как правило, более плотная, чем при первичных проявлениях инвазии.

Общая продолжительность p.Vivax-малярии составляет от 1,5 года до 3 лет, р. Ovale-малярии — 2—3 года (от 1 года до 4 лет).

Наряду с общими закономерностями в течении отдельных видов малярии наблюдаются существенные различия.

Р. falciparum-малярия характеризуется наиболее тяжелым течением, она определяет до 98 % всех летальных исходов от малярии и у неиммунных контингентов является потенциаль­но злокачественным заболеванием. Первичные проявления этого вида малярии развиваются без выраженного продрома и отличаются преобладанием токсического синдрома и нечет­кой периодизацией фаз лихорадочного пароксизма, а фазы «озноба» и «пота» не выражены. Гипертермия может продол­жаться от 14—16 до 24—36 ч.

С первых дней болезни на фоне лихорадки (обычно ремит-тирующего, субконтинуального или неправильного типов) больные отмечают сильную головную боль, головокружение, разлитые миалгий и артралгии, резкую слабость. При высокой температуре тела наблюдаются тошнота, повторная рвота, ар­териальная гипотензия, тахикардия и тахипноэ. Характерным признаком болезни являются боли в мезогастрии, учащение стула, при этом, в отличие от острых кишечных инфекций, каловые массы обычно не имеют патологических примесей. У ряда больных в начальном периоде болезни наблюдаются кашель, признаки бронхоспазма, аллергическая экзантема.

Увеличение печени и селезенки выявляется позднее, чем при других видах инфекции,—на 7—10-й день болезни, что затрудняет раннюю диагностику. Анемия развивается рано и быстро прогрессирует, сопровождаясь желтушностью кожных покровов.

Частыми проявлениями Р. falciparum-малярии являются олигурия, альбуминурия, микрогематурия и цилиндрурия, ко­торые обычно купируются этиотропными средствами. У мно­гих больных определяется клинико-биохимический комплекс римптомов острого гепатита.

В случае несвоевременной диагностики и неадекватной те­рапии у неиммунных лиц в течение первых 5—7 дней болезни часто развиваются шок, малярийная кома, острая почечная недостаточность, острый массивный гемолиз, гемоглобину-рия, геморрагический синдром и другие тяжелые осложнения.

Коматозная Р. falciparum-малярия характеризуется стадий­ным развитием клинической картины. Вначале больные отме­чают интенсивную и усиливающуюся головную боль, голово­кружение, повторную рвоту. Наблюдаются вялость, выражен­ная психическая истощаемость и сонливость больного (стадия сомноленции). Спустя несколько часов может развиться сопо­розная стадия, в которой сознание больных может быть спу­танным, возникают судороги, отмечаются оживление рефлек­сов и появление патологических рефлексов, явления менин-гизма. При отсутствии терапии развивается глубокая кома с арефлексией, артериальной гипотензией, прогрессирующей одышкой, парезом сфинктеров. Прогноз в таких случаях часто неблагоприятный, но адекватная терапия в периоде сомно­ленции и сопора может обеспечить выздоровление большей части больных.

Острая почечная недостаточность при Р. falciparum-маля­рии обычно развивается в конце 1-й или начале 2-й недели болезни и характеризуется прогрессирующей олигурией и ану­рией, азотемией, гиперкалиемией. В моче обнаруживаются высокое содержание белка, эритроциты, лейкоциты, гиалино­вые и зернистые цилиндры. Острая почечная недостаточность часто сочетается с другими видами осложнений. Своевремен­ное этиотропное лечение обеспечивает хороший купирующий эффект.

Тяжелым осложнением Р. falciparum-малярии является ге-моглобинурия, возникающая как в результате острого внутри-сосудистого гемолиза вследствие массивной инвазии, так и (наиболее часто) в результате использования хинина, прима-хина, сульфаниламидных препаратов у лиц с дефицитом Г-6-ФД. В зависимости от степени гемолиза у больных остро по­вышается температура тела, возникают боли в поясничной об­ласти, олиго- и анурия с отделением скудной мочи черного цвета (за счет оксигемоглобина в свежей моче) или цвета красного вина (за счет метгемоглобина в постоявшей моче). При отстаивании моча разделяется на два слоя; верхний — прозрачный, темно-вишневого цвета и нижний — мутный, с большим количеством детрита. Отмечается быстрое развитие и прогрессирование желтухи и анемии. В последующем может развиться острая почечная недостаточность с неблагоприят­ным прогнозом. Как правило, гемоглобинурия развивается при массивной паразитемии, однако ввиду первоочередного разрушения инвазированных эритроцитов в препаратах тол­стой капли и мазках крови паразиты могут обнаруживаться с трудом, что усложняет распознавание болезни и может приво­дить к диагностическим ошибкам.

Р. vivax-малярия (трехдневная малярия) относится к добро­качественным видам малярийной инвазии и в большинстве случаев не сопровождается тяжелыми осложнениями.

Инкубационный период продолжается от 10—21 дня (при инвазии тахизоитами) до 6—14 мес (при инвазии гипнозои-тами).

Развитию характерной клинической картины может пред­шествовать продромальный период продолжительностью в не­сколько дней, проявляющийся познабливанием, несильными миалгиями и астенией. Заболевание начинается остро, неред­ко внезапно, с чувства познабливания или сильного озноба, быстрого повышения температуры тела, достигающей в тече­ние 1—2 ч 39—40 "С, и сопровождается головной болью, ино­гда головокружением, миалгиями, разбитостью с астенизаци-ей, тошнотой и в отдельных случаях рвотой. В течение первых нескольких дней лихорадка может отмечаться ежедневно и иметь ремиттирующий, субконтинуальный или неправильный тип, при этом стадии малярийного пароксизма, в особенности стадия озноба, могут быть невыраженными («инициальная лихорадка»).

Спустя 5—7 дней лихорадка принимает характерный ин-термиттирующий тип, более выраженными становятся фазы «озноба», «жара» и «пота», при этом общая продолжитель­ность приступов составляет 6—12 ч. Нередко приступы лихо­радки возникают ежедневно, что обусловлено паразитирова­нием двух генераций возбудителей.

После 2—3 температурных пароксизмов отчетливо выявля­ются увеличенные печень и селезенка, пальпация последней чувствительна, консистенция эластичная. В течение 2-й и особенно 3-й недели болезни становятся заметными анемия, субиктеричность склер и редко желтушность кожи. Темпера­тура тела достигает максимума на 3—5-й день болезни, в даль­нейшем интенсивность лихорадки уменьшается и приступы постепенно угасают, размеры печени и селезенки уменьшают­ся. Однако у нелеченых больных спустя 2 нед — 2 мес вновь возникают лихорадочные пароксизмы, характеризующиеся синхронной и стадийно развивающейся лихорадкой, ранним выявлением увеличения печени и селезенки, анемией и уме­ренно выраженным токсическим синдромом (ранние реци­дивы).

Через 6—18 мес после окончания серии ранних рецидивов у значительной части больных возникают поздние, экзоэри-троцитарные рецидивы, обусловленные окончанием тканевой шизогонии гипнозоитов. Характерны синхронные температур­ные пароксизмы с выраженными фазами «озноба», «жара» и «пота», быстрое развитие анемии, гепатоспленомегалии, при­чем консистенция печени и селезенки в отличие от первич­ных проявлений болезни плотная, пальпация малоболезненна. Наибольшее число рецидивов малярии наблюдается при инва­зии тихоокеанскими вариантами P. vivax. В отдельных случаях при заражении лишь гипнозоитами, что в естественных усло­виях наблюдается редко, или использовании с целью индиви­дуальной химиопрофилактики делагила, который супрессиру-ет первичные проявления, обусловленные тахизоитами, пер­вые симптомы болезни при P. vivax- или Р. ovale-малярии мо­гут появиться спустя несколько месяцев (6—18 мес) после за­ражения.

После завершения периода поздних рецидивов обычно на­ступает выздоровление. Общая продолжительность болезни составляет от 1,5—2 до 3—4 лет (редко до 8 лет).

Р. ovale-малярия по многим клинико-патогенетическим признакам сходна с P. vivax-малярией. Инкубационный пери­од продолжается 11—16 дней. Заболевание обычно протекает доброкачественно, начинается без выраженного продрома. Приступы лихорадки возникают преимущественно во второй половине дня, развиваются с умеренно выраженным токсиче­ским синдромом, медленно прогрессирующей гепатосплено-мегалией при относительно невысоком уровне паразитемии. Рецидивы болезни протекают с небольшим числом приступов лихорадки. Общая продолжительность болезни составляет 2— 4 года (в отдельных случаях до 8 лет).

Четырехдневная малярия (Р. malariae-малярия) относится к доброкачественным видам малярийной инвазии. Инкубацион­ный период продолжается 25—42 дня. Заболевание обычно развивается остро, без продромальных явлений, причем с на­чальных этапов болезни лихорадочные приступы имеют клас­сический интермиттирующий характер, развиваются с интер­валами в 2 дня с четко выраженными фазами «озноба», «жа­ра», «пота» и замедленным развитием гепатоспленомегалии при сравнительно невысоком уровне паразитемии, что может затруднить диагностику болезни.

По окончании серии первичных приступов при отсутствии лечения на протяжении ряда месяцев или лет могут происхо­дить рецидивы болезни, обусловленные персистирующей на субпатентном и патентном уровне паразитемией.

В результате длительного существования эритроцитарных форм P. malariae и индуцированной ими гиперпродукции им­муноглобулинов происходит отложение иммунных комплек­сов на базальной мембране почечных канальцев, что обуслов­ливает формирование самопрогрессирующего нефротического синдрома, протекающего с отеками, массивной протеинурией, артериальной гипертензией. Нефротический синдром при че­тырехдневной малярии резистентен к терапии противомаля­рийными средствами, у части больных положительный эф­фект отмечается при использовании цитостатических препа­ратов.

Продолжительность инвазионного процесса при четырех­дневной малярии составляет 2—4 года, однако в ряде случаев он может достигать нескольких десятков лет, в связи с чем подобные лица становятся источниками щизонтной (пост-трансфузионной) малярии.

Шизонтная малярия может развиться в результате зараже­ния эритроцитарными бесполыми стадиями любого вида воз­будителей малярии человека. Заражение может происходить при гемотрансфузиях (как правило, от доноров с латентной паразитемией P. malariae), при внутривенных инфузиях и иных манипуляциях с использованием контаминированных инструментов (шприцы и др.), а также вертикальным путем в процессе родов. Заражение бесполыми кровяными стадиями P. falciparum иногда происходит через плаценту с развитием врожденой малярии (как правило, в эндемических очагах тро­пической малярии). При посттрансфузионной малярии кли­нические проявления болезни возникают после короткого пе­риода инкубации (несколько дней) независимо от вида плаз­модиев с развитием «классических» синхронных лихорадоч­ных пароксизмов, анемии, увеличением печени и селезенки. Нередко посттрансфузионная, в первую очередь Р. falciparum-малярия, протекает в тяжелой форме и при несвоевременном лечении может иметь неблагоприятный исход. В случае зара­жения через медицинские инструменты инкубационный пе­риод шизонтной малярии удлиняется до 1—3 мес, развитие болезни может быть более постепенным.

В эндемических очагах в результате многократной реинва-зии и суперинвазии с формированием частичного иммунитета к малярии клинические проявления болезни могут характери­зоваться преимущественно висцеральными расстройствами (гепатомегалия с фиброзом печени, спленомегалия с гиперсп-ленизмом, нефропатия, анемия и др.) и меньшей выраженно­стью лихорадочной реакции.

Наиболее тяжелые формы малярии отмечаются у детей раннего возраста, что определяется несовершенством адапта­ционных механизмов и отсутствием или недостаточной на­пряженностью иммунитета. Это обусловливает у детей до 4-летнего возраста большую частоту летальных исходов, в осо­бенности при Р. falciparum-малярии.

Тяжелым течением с высокой летальностью, развитием вы­раженной анемии и других осложнений отличается малярия у беременных. В связи с этим планирование и проведение про­тивомалярийных мероприятий направлено прежде всего на защиту наиболее уязвимых контингентов — детей раннего воз­раста и беременных.

Сочетание малярии и ВИЧ/СПИДа, распространенное в

2. Инфекционное остролихорадоч­ное генерализо­ванное заболе­вание

Схема 7. Диагностика малярии

Наиболее диагностически значимые признаки:

Приступообразная лихорадка с ознобами и потливостью, повторяющаяся через 1—3 дня

Сплено- и гепатомегалия

Анемия неясного происхождения

Рецидивы приступообразной лихорадки

Вспомогательные диагностические признаки:

1 Эпидемиологический анамнез, учитывающий пребывание в энде-' мичной по малярии зоне в течение 3 лет и менее до начала Оо-лезни

Гемотрансфузии и иные парентеральные манипуляции в течение Змее и менее до начала болезни

Новорожденные от матерей, больных малярией