Глава 4

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Инфекционные болезни — не случайные эпизоды, а законо­мерные явления в истории человеческого общества, которые развиваются и изменяются вместе с ним. На смену одним ин­фекциям приходят другие, а с ними — новые проблемы их профилактики.

В последние десятилетия в результате глубоких социаль­ных преобразований в мире, в связи с прогрессом экономики и развитием науки положение существенным образом изме­нилось. В значительной мере это связано с успехами в борьбе с самыми массовыми и опасными инфекционными болез­нями.

В России ликвидированы эпидемии сыпного тифа, уже почти полвека не регистрируется возвратный тиф, нет нату­ральной оспы, практически ликвидированы чума, трахома и др. Сибирская язва выявляется лишь в единичных случаях, на территории России локализованы очаги малярии. Плано­мерно осуществляется борьба с дифтерией, корью, полиомие­литом, коклюшем, многими зоонозами.

Большие достижения в борьбе с инфекционными болезня­ми имеются и в других странах. Осуществлено успешное вы­полнение программы по ликвидации оспы. 1980 год был объ­явлен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) годом ликвидации натуральной оспы во всем мире.

Несомненные успехи достигнуты и в осуществлении Меж­дународной программы борьбы с малярией, однако для избав­ления человечества от этой инфекции необходимы еще время, значительные усилия и большие средства.

С 1977 г. вступила в силу расширенная программа иммуни­зации ВОЗ, в которой принимают участие Россия и другие страны бывшего СССР. Целью программы является обеспече­ние условий для иммунизации каждого ребенка на земном шаре прививками от кори, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и туберкулеза и тем самым снижение заболе­ваемости этими инфекциями и смертности от них.

Вместе с тем заболеваемость многими инфекциями и инва­зиями остается очень высокой, а их распространенность — глобальной. До сих пор в мире ежегодно регистрируется свы­ше 1 млрд. случаев инфекционных болезней желудочно-ки­шечного тракта и дыхательных путей. Например, гриппом в отдельные годы болеет 10—15 % населения только в странах Европы и Америки. Еще 75 млн. человек переносят другие острые респираторные инфекции (ОРЗ). Во время пандемий грипп приобретает характер стихийного бедствия, нанося странам огромный экономический ущерб.

Каждый год в мире регистрируется несколько десятков миллионов случаев заболеваний, вызванных стрептококками (ангины, скарлатина, рожа и др.). Широко распространена холера, которая в последние годы проникла более чем в 30 стран. В мире насчитывается более 400 млн. больных трахо­мой, 11 млн. человек болеют проказой. Пораженность людей гельминтами исчисляется в мире сотнями миллионов чело­век и, возможно, даже превышает 1 млрд. Продолжает на­растать заболеваемость вирусными гепатитами, ВИЧ/ СПИДом.

К сожалению, в последние годы уменьшились темпы сни­жения заболеваемости некоторыми инфекциями, в том числе управляемыми средствами вакцинопрофилактики, а заболе­ваемость дифтерией, корью, коклюшем, туберкулезом даже повысилась. Это связано в первую очередь с необоснованным отказом от прививок, нарушением сроков вакцинации и ре­вакцинации, несовершенством других организационных принципов практической прививочной работы. В частности, не удается обеспечить должного охвата населения прививка­ми. Мировой опыт вакцинопрофилактики свидетельствует о том, что только охват 90—95 % восприимчивого населения в декретированные сроки может обеспечить заметный профи­лактический успех и стойкие результаты. Именно такой охват населения Земли прививками против оспы привел к ликвида­ции этого заболевания у человека.

В России и других странах СНГ удается привить не более 4Q % населения, подлежащего вакцинации против коклюша, кори, полиомиелита и др.

В условиях, когда отступили самые массовые и тяжелые инфекции, в структуре инфекционной патологии стали более заметными болезни, которые вызываются условно-патогенны­ми микроорганизмами и даже обычными, «нормальными» обитателями организма человека.

В последние годы в разряд инфекционных перешли болез­ни, ранее к таковым не относившиеся. Имеется в виду почти неизвестная ранее группа очень своеобразных «медленных» инфекций. Так, отечественными исследователями М. С. Мар-гулисом, В. Д. Соловьевым, А. К. Шубладзе, Е. Н. Бычковой была доказана вирусная природа тяжелых болезней централь­ной нервной системы — острого энцефаломиелита человека и рассеянного склероза.

Все сказанное свидетельствует о том, что на современном этапе дальнейшее совершенствование профилактики инфек­ционных болезней сохраняет актуальность.

В разработке комплекса профилактических мероприятий,

направленных на борьбу с инфекционными болезнями, важную роль сыграли отечественные ученые П. Н. Бургасов, В. А. Башенин, В. Д. Беляков, Л. В. Громашевский, И. И. Ра­гозин, К. Н. Токаревич. Учение Е. Н. Павловского о природ­ной очаговости имеет большое значение в организации про­филактических мероприятий по снижению заболеваемости трансмиссивными болезнями. Крупные успехи в изучении ви­русов (В. М. Жданов, Л. А. Зильбер, В. Д. Соловьев, А. А. Смородинцев, В. Д. Тимаков, М. П. Чумаков) способст­вовали совершенствованию системы мероприятий по борьбе с вирусными инфекциями.

Мероприятия по профилактике инфекционных заболева­ний можно условно разделить на две большие группы — об­щие и специальные.

К общим относятся государственные мероприятия, на­правленные на повышение материального благосостояния, улучшение медицинского обеспечения, условий труда и отды­ха населения, а также санитарно-технические, агролесотехни-ческие, гидротехнические и мелиоративные мероприятия, ра­циональная планировка и застройка населенных пунктов и многое другое, что способствует успехам профилактики и ли­квидации инфекционных болезней.

Специальными являются профилактические меро­приятия, проводимые специалистами лечебно-профилактиче­ских и санитарно-эпидемиологических учреждений. В осуще­ствлении этих мероприятий наряду с органами здравоохране­ния нередко участвуют другие министерства и ведомства, а также широкие слои населения. Например, в профилактике зоонозных заболеваний (сап, ящур, бруцеллез, сибирская язва и др.) принимают участие органы управления сельским хозяй­ством, ветеринарная служба, предприятия по обработке коже­венного сырья и шерсти. Планирование профилактических мероприятий и контроль за их выполнением осуществляют органы здравоохранения. Система профилактических меро­приятий включает и международные меры, когда речь идет об особо опасных (карантинных) инфекциях.

Содержание и масштаб профилактических мероприятий могут быть различными в зависимости от особенностей ин­фекции, поражаемого контингента и характера объекта. Они могут относиться непосредственно к очагу инфекции или ка­саться целого района, города, области. Успехи в организации и проведении предупредительных мер в отношении инфекци­онных заболеваний зависят от тщательности обследования на­блюдаемого объекта.

Как известно, для развития эпидемического процесса необхо­димо наличие трех основных звеньев: источника инфекции, меха­низма передачи инфекции и восприимчивого населения. Отсутст­вие (или разрыв) любого из них приводит к прекращению эпидемического процесса. При планировании и проведении профилактических мероприятий теоретически и практически обоснованным является их разделение на три группы:

1. мероприятия в отношении источника инфекции, на­правленные на его обезвреживание (или устранение);

2. мероприятия в отношении механизма передачи, прово­димые с целью разрыва путей передачи;

3. мероприятия по повышению невосприимчивости населе­ния.

Соответственно этой эпидемиологической триаде выделя­ют три группы профилактических (противоэпидемических) мероприятий (табл. 2).

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПЕРВОЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА - ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ

Существенную роль играют профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции, которым при антропо-нозных заболеваниях является человек — больной или выдели­тель возбудителя, а при зоонозных заболеваниях — инфициро­ванные животные.

Антропонозы. К группе профилактических мероприятий при антропонозах относят диагностические, изоляционные, лечебные и режимно-ограничительные мероприятия. Актив­ное и полное выявление больных осуществляют на основе комплексной диагностики, включающей клинические, анам­нестические, лабораторные и инструментальные исследова­ния. При одних инфекциях (особо опасные инфекции, брюш­ной тиф, вирусный гепатит В и др.) госпитализация выявлен­ных больных обязательна, при других (дизентерия, эшерихи-оз, корь, ветряная оспа и др.) — в случаях отсутствия эпиде­миологических и клинических противопоказаний допускается изоляция больных на дому.

Организационная структура медицинской помощи инфекци­онным больным включает три основных звена:

1. общую лечебную сеть, представленную главным образом участковыми терапевтами и педиатрами;

2. районную инфекционную службу, объединяющую вра­чей-инфекционистов центральных районных и кустовых больниц, врачей кабинетов инфекционных заболеваний поликлиники;

3. городскую и областную инфекционную службу, пред­ставленную городскими и областными инфекционными больницами, а также стационарами при некоторых науч­но-исследовательских институтах.

Первым специализированным звеном инфекционной службы в нашей стране являются кабинеты инфекци­онных заболеваний (КИЗ). Они организуют противо­эпидемическую работу на врачебных участках, осуществляют методическое руководство ею и контроль за мероприятиями в очагах инфекционных заболеваний. Большое значение в ран­нем и полном выявлении инфекционных больных, особенно со стертыми, атипичными формами заболевания, имеет диаг­ностическая (консультативная) работа врача кабинета инфек­ционных заболеваний. Значительный удельный вес в деятель­ности кабинетов имеют терапия и диспансеризация реконва-лесцентов и больных хроническими инфекционными заболе­ваниями. Врач КИЗ организует выявление и лечение больных гельминтозами на врачебном участке, контроль за их лечени­ем и диспансерное наблюдение. Он осуществляет также орга­низацию и проведение профилактических прививок населе­нию. Наряду с этим в содержание работы кабинета инфекци^ онных заболеваний входят повышение квалификации участ­ковых врачей по вопросам инфекционной патологии, органи­зация и контроль противоэпидемического режима в поликли­нике, анализ инфекционной заболеваемости населения, об­служиваемого поликлиниками, и др.

Наиболее крупными центрами специализированной меди­цинской помощи инфекционным больным являются город­ские и областные инфекционные больницы, а также некоторые научно-исследовательские институты. Работа инфекционного стационара имеет специфические черты по сравнению с больницами другого профиля; она проводится в противоэпидемическом режиме. При госпитализации больных особо опасными (карантинными) инфекциями работа инфек­ционного стационара проводится в строгом противоэпидеми­ческом режиме. Основным содержанием противоэпидемическо­го режима являются неукоснительное соблюдение мер по пре­дупреждению внутрибольничных заражений больных и меди­цинского персонала, а также обеспечение мероприятий, на­правленных на пресечение распространения инфекции за пределы больницы. Практическая реализация всех этих требо­ваний обеспечивается широким комплексом мероприятий от планирования помещений инфекционного стационара и раз­мещения больных до специальной подготовки персонала.

Лечебно-диагностическая часть инфекционной больницы имеет следующие структурные подразделения:

1. боксированное приемное отделение;

2. специализированные отделения для госпитализации больных одним видом инфекции;

3. боксированное отделение (диагностическое), в составе которого имеются боксы, подготовленные для приема больных с особо опасными инфекциями,

4. отделение (или палаты) интенсивной терапии и реани­мации;

5. хирургическое отделение;

6. рентгенодиагностическое и физиотерапевтическое отде­ление;

7. лаборатории (клиническая, бактериологическая, сероло­гическая, вирусологическая, биохимическая);

8. центральная стерилизационная;

9. патологоанатомическое отделение с моргом.

В комплекс режимных мероприятий входит, занимая важ­ное место, дезинфекция посуды, белья, помещений и инстру­ментария. Рациональная комплексная терапия госпитализиро­ванных больных также является одной из профилактических мер в отношении инфекционных болезней.

Выписка больных из стационара производится после пол­ного клинического выздоровления и по истечении определен­ного для каждой инфекции срока, исключающего возмож­ность заражения окружающих лиц после выписки. Если бо­лезни свойственно бактерионосительство, то выписка рекон-валесцентов осуществляется лишь при получении отрицатель­ных результатов бактериологического исследования.

К важным профилактическим мероприятиям относятся ак­тивное выявление бактериовыделителей и их санация. Выявле­ние бактериовыделителей проводится в очаге инфекции, сре­ди реконвалесцентов при выписке и в отдаленные сроки по­сле нее, а также среди лиц декретированных профессий (ра­ботники пищеблока, водопроводных станций, детских учреж­дений). Выявленных бактериовыделителей временно отстра­няют от работы, берут на учет и в плановом порядке проводят их бактериологическое обследование.

Предупреждению дальнейшего распространения возник­ших в коллективе инфекционных заболеваний служат режим­но-ограничительные мероприятия, проводимые в отношении лиц, контактировавших с больными и подвергшихся риску за­ражения. Контактных лиц следует рассматривать как потен­циальный источник инфекции, поскольку они могут быть за­ражены и находиться в периоде инкубации или являться вы­делителями возбудителей. Содержание режимно-ограничи-тельных мероприятий зависит от характера инфекции, про­фессиональной принадлежности контактных лиц и др. Они включают медицинское наблюдение, разобщение и изоляцию.

Медицинское наблюдение проводится в течение срока, опре­деляемого максимальной длительностью инкубационного пе­риода при данной болезни. Оно включает опрос, осмотр, тер­мометрию и лабораторное обследование контактных лиц. Ме­дицинское наблюдение позволяет выявить первые симптомы заболевания и своевременно изолировать больных.

Дети, посещающие учреждения, или взрослые, работающие в детских учреждениях, а в некоторых случаях на пищевых предприятиях (например, контактные по брюшному тифу), подлежат разобщению, т. е. им запрещают посещать учрежде­ния, где они работают, в течение срока, установленного инст­рукцией для каждого инфекционного заболевания.

При особо опасных инфекциях (например, при чуме и хо­лере) все контактировавшие с больными подлежат изоляции и медицинскому наблюдению в изоляторе. Это мероприятие но­сит название обсервации и является составной частью каран­тинных мероприятий, проводимых при названных заболева­ниях. Продолжительность изоляции соответствует периоду инкубации — при чуме 6 сут, при холере 5 сут. В те историче­ские времена, когда еще не были известны сроки инкубации, изоляция контактных лиц при чуме и некоторых других ин­фекциях продолжалась 40 дней, откуда и произошло название «карантин» (итал. quarantena, quaranta giorni — 40 дней).

Большое значение имеют мероприятия по санитарной охра­не территории страны, осуществляемые санитарно-эпидемио­логическими и специализированными противоэпидемически­ми учреждениями, дислоцированными в морских и речных портах, аэропортах, на шоссейных и железных дорогах. Это система общегосударственных мероприятий, направленных на предотвращение заноса из-за рубежа и распространения на территории особо опасных инфекций, ограничение и ликви­дацию очагов этих болезней при их выявлении.

Объем мероприятий и порядок их проведения определены «Правилами по санитарной охране территории» нашей стра­ны, при составлении которых учтены требования «Междуна­родных санитарных правил», принятых ВОЗ. В 1969 г. на XXII сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения Международ­ные санитарные правила были пересмотрены и заменены Ме­ждународными правилами в области здравоохранения. По предложению экспертов ВОЗ, термин «карантинные болезни» сменил другой — «заболевания, подпадающие под действие

Правил». При этом инфекции, имеющие международное зна­чение, подразделяются на две группы:

1. болезни, подпадающие под действие Правил (чума, холе­ра, желтая лихорадка и натуральная оспа);

2. болезни, подлежащие международному надзору (сыпной и возвратный тифы, грипп, полиомиелит, малярия и др.).

Среди всех особо опасных болезней оспа явилась единст­венной инфекцией, в отношении которой удалось успешно осуществить программу глобального искоренения (ликвида­ции), что привело к исключению в 1981 г. натуральной оспы из Международных правил. Вместе с тем число инфекций, подлежащих международному надзору, нарастает. Они вклю­чают геморрагические лихорадки Эбола, Марбург и Ласса, эн-цефаломиелиты, оспу обезьян, ВИЧ-инфекцию. Глобальная программа по ликвидации полиомиелита на земле к 2000 г., несмотря на некоторое отставание по времени, проводится успешно, и многие регионы мира уже в настоящее время сво­бодны от этой тяжелой инфекции.

Страны — члены ВОЗ обязаны своевременно информиро­вать эту организацию о всех случаях возникновения заболева­ний, на которые распространяются Международные правила, и о проводимых в связи с этим противоэпидемических меро­приятиях.

Зоонозы. Профилактические мероприятия в отношении ис­точника инфекции при зоонозах имеют некоторые особенно­сти. Если источником инфекции являются домашние живот­ные, то осуществляются санитарно-ветеринарные мероприя­тия по их оздоровлению. В тех случаях, когда источником ин­фекции служат синантропные животные — грызуны (мыши, крысы), проводится дератизация. В природных очагах, где ис­точником инфекции являются дикие животные, при необхо­димости численность их популяции уменьшают путем истреб­ления до безопасного уровня, предотвращающего заражение человека.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВТОРОЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА — МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

В профилактике инфекционных болезней воздействие на ме­ханизм передачи возбудителя является важным мероприятием. Передача заразного начала от больного к здоровому происхо­дит через внешнюю среду с помощью различных факторов (вода, пища, воздух, пыль, почва, предметы домашнего обихо­да), что и определяет многообразие профилактических мер воздействия.

В настоящее время все профилактические мероприятия, направленные на второе звено эпидемического процесса, раз­деляют на три основные группы — санитарно-гигиенические, дезинфекционные и дезинсекционные.

При кишечных инфекциях с фекально-оральным механиз­мом заражения (брюшной тиф, дизентерия, холера) основны­ми факторами передачи возбудителя служат пища и вода, ре­же — грязные руки, предметы обихода, мухи. В профилактике этих инфекций наибольшее значение имеют мероприятия об­щесанитарного и гигиенического плана и различные способы дезинфекции. Общесанитарными являются коммунально-са­нитарные мероприятия, пищевой, школьный, промышленный санитарный надзор, повышение уровня общей и санитарно-гигиенической культуры населения.

К важнейшим профилактическим мероприятиям, воздейст­вующим на пути передачи инфекционного начала, относится дезинфекция, которая проводится в очагах инфекционных за­болеваний, а также в общественных местах (вокзалы, транс­порт, общежития, общественные туалеты) независимо от на­личия вспышки или эпидемии инфекционной болезни.

При инфекциях дыхательных путей (краснуха, дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция, грипп и др.) по сравнению с кишечными инфекциями проведение мероприя­тий для пресечения путей передачи возбудителя представляет большие трудности. Передаче этих инфекций по воздуху спо­собствуют микробные аэрозоли (капельная и ядерная фазы) и инфицированная пыль, поэтому предупредительными мерами являются санация воздушной среды помещений и примене­ние респираторов. Что касается дезинфекции, то она почти не применяется при тех инфекциях дыхательных путей, возбуди­тели которых малоустойчивы во внешней среде (корь, ветря­ная оспа, краснуха, эпидемический паротит). Дезинфекция проводится при скарлатине и дифтерии.

Большое значение для предупреждения трансмиссивных инфекций приобретают средства дезинсекции, направленные на уничтожение переносчиков возбудителей — кровососущих насекомых (клещей, вшей, блох, комаров и т. п.). Применяют также коллективные и индивидуальные меры защиты от напа­дения и укусов переносчиков.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ТРЕТЬЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА - ВОСПРИИМЧИВОЕ НАСЕЛЕНИЕ

Самостоятельным направлением борьбы с инфекционными болезнями является разработка мероприятии в отношении третьего звена эпидемической цепи — восприимчивого населе­ния. Наряду с повышением общей неспецифической рези­стентности организма к таким мероприятиям относится спе­цифическая профилактика, заключающаяся в создании искус­ственного иммунитета (активного и пассивного) против ин­фекционных болезней.

Для выработки искусственного активного им­мунитета применяют вакцины, в том числе анатоксины (вакцинопрофилактика). Для создания искусственного пас­сивного иммунитета пользуются иммунными сыворотками и иммуноглобулинами, или гамма-глобулинами (серопрофилак­тика).

Искусственный активный иммунитет. В арсенале современ­ной иммунопрофилактики насчитывается несколько десятков иммунопрофилактических средств.

Вакцины. В настоящее время выделяют два вида вакцин: традиционные (первого и второго поколения) и вакцины третьего поколения, сконструированные на основе методов биотехнологии. Среди вакцин первого и второго поколения различают живые, инактивированные (убитые) и химические вакцины.

Для создания живых вакцин используют микроорга­низмы (бактерии, вирусы, риккетсий) с ослабленной виру­лентностью, возникшей в естественных условиях или искусст­венно в процессе селекционирования штаммов. В идеальном случае вакцинный штамм живой вакцины лишен гена пато­генное™. Эффективность живой вакцины впервые была по­казана английским ученым Э. Дженнером (1798), предложив­шим для иммунизации против натуральной оспы вакцину, со­держащую маловирулентный для людей возбудитель коровьей оспы. От латинского слова vacca — корова и произошло на­звание «вакцина». В 1885 г. Л. Пастер предложил против бе­шенства живую вакцину из ослабленного (аттенуированного) вакцинного штамма. Французские исследователи А. Кальметт и Ш. Герен для ослабления вирулентности длительно культи­вировали на неблагоприятной для микроба среде туберкулез­ные микобактерии бычьего типа, которые и применяют для получения живой вакцины БЦЖ.

В России используют как отечественные, так и зарубежные живые аттенуированные вакцины. К ним относят вакцины против полиомиелита, кори, эпидемического паротита, крас­нухи, туберкулеза, вошедшие в календарь профилактических прививок.

Применяются также вакцины против туляремии, бруцелле­за, сибирской язвы, чумы, желтой лихорадки, гриппа. Живые вакцины создают напряженный и длительный иммунитет.

Инактивированные (убитые) вакцины пред­ставляют собой препараты, приготовленные с использованием производственных штаммов возбудителей соответствующих инфекций и сохранением корпускулярной структуры микро­организма (штаммы обладают полноценными антигенными свойствами.) Существуют различные методы инактивации, ос­новными требованиями к которым являются надежность инактивации и минимальное повреждающее действие на ан­тигены бактерий и вирусов.

Исторически первым методом инактивации считают нагре­вание («гретые вакцины»).

Идея «гретых вакцин» принадлежит В. Колле и Р. Пфейф-феру. Инактивация микроорганизмов также достигается под действием формалина, формальдегида, фенола, феноксиэта-нола, спирта и др.

В календарь прививок России включена вакцинация уби­той вакциной против коклюша. В настоящее время в стране применяют (наряду с живой вакциной Сэбина) инактивиро-ванную вакцину против полиомиелита (вакцина Солка).

В практике здравоохранения наряду с живыми используют также убитые вакцины против гриппа, клещевого энцефалита, брюшного тифа, паратифов, бруцеллеза, бешенства, гепатита А, менингококковой инфекции, Ку-лихорадки, холеры и дру­гих инфекций.

Химические вакцины содержат специфические антигенные компоненты, извлеченные из бактериальных клеток или ток­синов различными способами (экстрагирование трихлоруксус-ной кислотой, гидролиз, ферментативное переваривание). Наиболее высокий иммуногенный эффект наблюдается при введении антигенных комплексов, полученных из оболочеч-ных структур бактерий, например Vi-антигена возбудителей брюшного тифа и паратифов, капсульного антигена чумного микроорганизма, антигенов из оболочек возбудителей коклю­ша, туляремии и др. Химические вакцины оказывают менее выраженные побочные действия, они ареактогенны, длитель­но сохраняют свою активность. Среди препаратов этой груп­пы в медицинской практике используют холероген — анаток­син, высокоочищенные антигены менингококков и пневмо­кокков.

Для создания искусственного активного иммунитета про­тив инфекционных болезней, которые вызываются микроор­ганизмами, продуцирующими экзотоксин, применяют ана­токсины. Они представляют собой обезвреженные токсины, сохранившие антигенные и иммуногенные свойства. Обезвре­живание токсина достигается путем воздействия формалина и длительного выдерживания в термостате при температуре 39— 40 °С. Идея обезвреживания токсина формалином принадле­жит Г. Району (1923), предложившему для иммунизации диф­терийный анатоксин. В настоящее время применяют дифте­рийный, столбнячный, ботулинический и стафилококковый анатоксины В Японии создана и изучается бесклеточная пре-ципитированная очищенная коклюшная вакцина. Она содер­жит лимфоцитозстимулирующий фактор и гемагглютинин в виде анатоксинов и обладает существенно более низкой реак-тогенностью и как минимум такой же эффективностью, как и корпускулярная убитая вакцина против коклюша (которая представляет собой наиболее реактогенную часть широко ис­пользуемой АКДС-вакцины).

Вакцины могут содержать антигены одного или нескольких возбудителей. Вакцины, содержащие антигены возбудителя одной инфекции, называются моновакцинами (холерная, коре­вая моновакцина).

Широкое применение получили ассоциированные вакцины, состоящие из нескольких антигенов и позволяющие вакцини­ровать одновременно против нескольких инфекций, ди- и тривакцины. К ним относятся адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная (АКДС) вакцина, тифо-паратифоз-но-столбнячная вакцина. Используется адсорбированная диф-терийно-столбнячная (АДС) дивакцина, которой прививают детей после 6 лет жизни и взрослых (вместо прививки АКДС).

К живым ассоциированным вакцинам относится вакцина против кори, краснухи и паротита (TTR). Готовится к регист­рации комбинированная вакцина TTR и против ветряной ос­пы. Идеология создания комбинированных вакцин заложена в программу Всемирной вакцинной инициативы, конечная цель которой — создание вакцины, которая могла бы защитить от 25—30 инфекций, вводилась бы однократно внутрь в самом раннем возрасте и не вызывала бы побочных явлений.

Существуют различные способы введения вакцин. Вакци­ны и анатоксины вводят в организм накожно или внутрикож-но (против туберкулеза), подкожно (против кишечных инфек­ций, столбняка, коклюша, дифтерии), интраназально (против гриппа), перорально (против полиомиелита). Среди современ­ных методов используются безыгольный и аэрогенный методы вакцинации.

Для усиления иммунного ответа на введение вакцин ис­пользуют иммуноадъюванты, к которым относятся гидроокись алюминия, фосфат кальция и др.

В настоящее время продолжается совершенствование тра­диционных технологий изготовления вакцин и успешно раз­рабатываются вакцины с учетом достижений молекулярной биологии и генной инженерии.

Стимулом к разработке и созданию вакцин третьего поко­ления послужили причины, обусловленные ограниченностью использования традиционных вакцин для профилактики ряда инфекционных заболеваний. Прежде всего это связано с воз­будителями, которые плохо культивируются в системах in vitro и in vivo (вирусы гепатита, ВИЧ, возбудители малярии) или обладают выраженной антигенной изменчивостью (грипп).

К вакцинам третьего поколения относятся синтетические вакцины, генно-инженерные и антиидиотипические вакцины.

Искусственные (синтетические) вакцины пред­ставляют собой комплекс макромолекул, несущих несколько антигенных детерминант различных микроорганизмов и спо­собных иммунизировать против нескольких инфекций, и по­лимерный носитель — иммуностимулятор. Применение синте­тических полиэлектролитов в качестве иммуностимулятора позволяет существенно повысить иммуногенный эффект вак­цины, в том числе и у лиц, несущих Ir-гены низкого ответа и Ts-гены сильной супрессии, т. е. в случаях, когда традицион­ные вакцины неэффективны.

Генно-инженерные вакцины разрабатываются на основе антигенов, синтезированных в рекомбинантных бакте­риальных системах (Е. coli), дрожжах (Candida) или вирусах 52 (вирус осповакцины). Такого типа вакцины могут оказать­ся эффективными при иммунопрофилактике вирусного гепа­тита В, гриппа, герпетической инфекции, малярии, холеры, менингококковой инфекции, оппортунистических инфекций.

Принципиально новым направлением в иммунопрофилак­тике является разработка антиидиотипических вакцин. Имити­руя протективные антигены микроорганизмов, антиидиотипи-ческие антитела могут быть использованы в качестве вакцины против некоторых вирусных, бактериальных и паразитарных агентов, в частности против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

Среди инфекций, для борьбы с которыми уже существуют вакцины или планируется применение вакцин нового поколе­ния, прежде всего следует отметить гепатит В (вакцинация введена в календарь прививок в соответствии с приказом МЗ РФ № 226 от 08.06.96 г.). В настоящее время в России ис­пользуют несколько вакцин против гепатита В — Энджерикс В. Комбиотех, H-B-Vax II. Крупным достижением теоретиче­ской и практической вакцинологии стало создание вакцины против вирусного гепатита А — ГЕП-А-ин-ВАК, Хаврикс 1440, Хаврикс 720. Сконструирована и внедряется в практику вакцина против пневмококковой инфекции — Пневмо 23. Расширен спектр вакцин против гриппа — Гриппол, Агрип-пал, Бегривак, Ваксигрип, Инфлювак, Флюорикс. В России уже лицензированы 2 вакцины против гемофильного типа и b-инфекции — Act-HIB и Хиберикс.

Важное значение для успеха вакцинопрофилактики, поми­мо совершенствования качества иммунопрофилактических средств, имеет организация иммунопрофилактических меро­приятий.

В частности, правильный порядок организации прививоч­ной работы может служить в определенной мере гарантией профилактики поствакцинальных реакций и осложнений.

Под поствакцинальной (прививочной) реак­цией следует понимать состояние организма, характеризую­щееся кратковременными, часто лишь субъективно оценивае­мыми изменениями.

Поствакцинальные реакции, развивающиеся в ответ на па­рентеральное введение вакцины, подразделяются на местные и общие. Местная реакция развивается в области вве­дения препарата и проявляется в виде воспалительного про­цесса (гиперемия, инфильтрация). К общей реакции от­носятся повышение температуры тела, головная боль, недо­могание, расстройство сна, болезненность суставов, диспеп­сические явления. Интенсивность ответной реакции на вве­дение вакцины широко варьирует в зависимости от индиви­дуальной реактивности организма и реактогенности вакцин. В соответствии с имеющимися инструкциями по прививкам развитие резко выраженных ответных реакций у 7 % приви­тых является основанием для изъятия применяемой серии вакцины.

Согласно правилам организации прививочной работы, прививки должны проводиться только в медицинских учреж­дениях — прививочных кабинетах поликлиник, амбулаторий, здравпунктов. Чрезвычайно важное значение имеет правиль­ный порядок учета профилактических прививок. С 1995 г. в целях совершенствования системы организации вакцинопро­филактики инфекционных заболеваний введен сертификат о профилактических прививках.

Для правильной организации работы обязательными усло­виями являются четкая дифференцировка видов профилакти­ческих прививок, противопоказаний к их проведению и оцен­ка поствакцинальных реакций и осложнений.

Прививки разделяют на плановые, которые проводят в обязательном порядке независимо от наличия тех или иных инфекционных болезней в данной местности, и прививки по эпидемическим показаниям — при угрозе вспышки инфекции или наличии эндемического очага (против сибир­ской язвы, холеры, чумы, бруцеллеза и др.) или отъезжающим в эндемические очаги той или иной инфекции (против жел­той лихорадки).

Прививки могут быть общими, проводимыми всему на­селению в определенном возрасте (против туберкулеза, по­лиомиелита, эпидемического паротита, краснухи и гепатита В, дифтерии, кори, столбняка, коклюша), и выборочными, которые делаются лицам профессиональных групп (против тифо-паратифозных заболеваний, туляремии, лептоспироза и др.).

Плановая вакцинопрофилактика у детей и подростков рег­ламентируется условиями национального календаря приви­вок, в котором строго определены сроки, схемы прививок, их последовательность и сочетания.

С 1998 г. в России действует новый календарь прививок,

утвержденный Приказом МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г. (табл. 3).

Основным отличием нового календаря прививок от преды­дущего (1980) с модификациями (1988, 1994) служит включе­ние прививок против краснухи и двух разных схем прививок против гепатита В, а также ревакцинации против кори, крас­нухи и паротита.

Вышеприведенный приказ также включает список проти­вопоказаний к вакцинации, который по сравнению с таковым 1997 г. существенно сокращен и фактически соответствует ре­комендациям ВОЗ.

Согласно данному перечню, абсолютным противо­показанием ко всем прививкам календаря является силь­ная реакция или осложнение на предыдущую дозу вакцины (температура выше 40 °С, отек, гиперемия >8 см в диаметре в месте введения вакцины).

Противопоказаниями к введению всех живых вак­цин являются первичный иммунодефицит, иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность.

По отдельным прививкам выделяют следующие противо­показания: для введения БЦЖ-вакцины — масса ребенка ме­нее 2000 г, келоидный рубец после предыдущей дозы; для вве­дения АКДС — прогрессивное заболевание нервной системы и афебрильные судороги в анамнезе (в этом случае вводят АДС); для введения живой коревой вакцины — тяжелые реак­ции на аминогликозиды, а для паротитной и краснушной вак­цины, а также ревакцины MMR — анафилактические реакции на яичный белок.

Указанные выше противопоказания относятся к постоян­ным, и их доля не превышает 1 %.

При других состояниях (например, при острых заболевани­ях) необходима лишь отсрочка к проведению вакцинации.

Выделяют также условия вакцинации особых групп по ме­дицинским и социальным показаниям. Примером особых ме­дицинских состояний может служить вакцинация лиц с ВИЧ-инфекцией, для которых живую вакцину против полиомиели­та заменяют на инактивированную. Детям — носителям ВИЧ-инфекции вводят БЦЖ, делают прививки против кори, кок­люша и краснухи; больным СПИДом не рекомендуется вак­цинация против туберкулеза.

Предметом особого внимания служб должна являться вак­цинация подростков, беременных, кормящих матерей, бе­женцев, медицинских работников и лиц, выезжающих за ру­беж.

Помимо возможностей создания активного иммунитета, достигаемого путем вакцинации, как уже указывалось, суще­ствует возможность создания пассивного иммунитета.

Искусственный пассивный иммунитет создается введением в организм препаратов, содержащих готовые антитела (им­мунные сыворотки, иммуноглобулины). Это по­зволяет использовать иммунные сыворотки для профилактики инфекционных болезней в очаге инфекции (экстренная или постэкспозиционная специфическая профилактика), а также для лечения уже развившихся болезней.

По направленности действия сывороточные препараты можно разделить на три группы — антибактериальные, анти­токсические и антивирусные.

В целях экстренной пассивной иммунопрофилактики для предупреждения столбняка и газовой гангрены при загрязнен­ных почвой ранениях вводят антитоксические антистолбняч­ную и антигангренозную сыворотки. Для профилактики кори у детей, бывших в контакте с больными, применяют противо-коревой иммуноглобулин. При присасывании клеща исполь­зуют специфический противоклещевой иммуноглобулин в це­лях предупреждения развития клещевого энцефалита. Созда­ны иммуноглобулины человека против гепатита В — гепатект, антиген.

В некоторых случаях для профилактики инфекционной бо­лезни наряду с вакциной применяют сыворотку или иммуно­глобулин. Примером может служить одновременное примене­ние для профилактики столбняка противостолбнячной сыво­ротки и столбнячного анатоксина.

К экстренной специфической профилактике относится и назначение лицам, находившимся в контакте с больными и пребывавшим в очаге инфекции, бактериофагов (фаго­профилактика). Впервые эффективность бактериофагов для профилактики холеры была показана Ф. д'Эреллем и Д. Мо-рисоном в 1927—1933 гг. В нашей стране используют сухие дизентерийные и брюшнотифозные фаги в виде таблеток с кислотоустойчивым покрытием, жидкие сальмонеллезные фа­ги групп А, В, С, D, Е.

Значение всех видов иммунопрофилактики заключается в снижении заболеваемости, а в случае развившейся инфек­ции — в более легком ее течении и тем самым улучшении прогноза и снижении летальности.

Успех иммунопрофилактики зависит от качества исполь­зуемых препаратов, согласованности в действиях всех звеньев эпидемиологической службы, от подготовленности в этой об­ласти врачей-педиатров и врачей общей практики, в обязан­ности которых входят оказание консультативной помощи по вопросам плановых прививок детям и участие в определении противопоказаний к вакцинации и ревакцинации лиц всех возрастов.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ