Теория Де- и Ресоматизации м. Шура

Мысль о вертикальном расчленении и функциональном создании и раз-РУшении соматической, душевной и духовной деятельности присутствует во многих натурфилософских, физиологических и психологический моделях. Она имеет большое значение, например, в функциональной модели нервной системы Джона Джэксона (J. Jackson) с его иерархией физической и психической деятельности, что повлияло и на Фрейда.

Психоанализ описывает в физической и психической деятельности топическую и генетическую прогрессию и регрессию. Таким образом, имеют место создание и распад, которые осуществляются между бессознательными телесными, наиболее элементарными уровнями и сознательными дифференцированными воспритиями и представлениями. Кроме того, психоанализ описывает прогрессию и регрессию во времени, фазово-специфическое развитие и возвращение к более ранним формам, например к ранним детским переживаниям. Исходя из этого, М. Шур [М. Schur, 1955] описал психосоматическое симптомообразование как топическую и временнэю регрессию, причем соматические заболевания описываются в рамках модели развития физической и психической деятельности.

Самые ранние детские реакции удовольствия и неудовольствия понимаются как диффузные защитные феномены, которые проявляются в некоординированной мышечной деятельности. Ребёнок отвечает на ситуацию страха двигательной бурей, эта тенденция может проявляться и позже. В процессе развития и созревания боль и страх в переживаниях осознаются и перерабатываются в ощущениях, представлениях, мыслях и в конечном счёте в речи. Вместо диффузного реагирования возникает целенаправленная, соответствующая реальности переработка. М. Schur (1955) описывает преодоление диффузных соматических феноменов реагирования как процесс развития в смысле десоматизации. С этим связаны психоаналитическое разделение перехода первичных процессов (прямая реализация неосознанных потребностей, возможная замена объекта, лёгкое уплотнение и сдвиг в рамках либидиноз-ной реакции) и развитие вторичных процессов (энергия сильнее связывается с определённым объектом, удовлетворение может отсрочиться, мышление и речь становятся соответствующими реальным возможностям). В процессе раннего детского развития в рамках десоматизации наступает нейтрализация сексуального либидо и агрессивности, которые употребляются в действиях, соответствующих установкам «Я» и реальности. И наоборот, в случаях регрессивного развития может вновь возникать прорыв либидо и агрессии, который при ограниченности функции «Я» (слабость «Я») может вновь приводить в процессе ресо-матизации к появлению психосоматической картины симптомов. Это чаще происходит у людей, переживших в раннем детстве много травм и обнаруживающих ограничение функции «Я», причём «выбор органа» определяется как ранними детскими травмами, так и наследственной предрасположенностью.

14. Роль раннего онтогенеза в развитии психосоматических расстройств

Исследование влияния матери на здоровье и психическую полноценность ребенка на этапе младенчества связанны с пониманием важности раннего общения матери и ребенка. Именно в этот период в общении с матерью у ребенка формируется базовое доверие к миру, что не может быть восполнено в последующей жизни. “Достаточное физическое и эмоциональное удовлетворение со стороны матери формирует тот слой первичного доверия к миру, который окрашивает всю дальнейшую жизнь. Напротив, в силу ущербности матери или враждебности окружения у ребенка возникает чувство недоверия к миру и личностной неустойчивости.”

В структуре родительского отношения выделено несколько факторов: эмоциональный, когнитивный и поведенческий. Причем, каждый из этих аспектов имеет достаточно сложное содержание. Эмоциональный фактор распадается на три оси: принятие – отвержение, симпатия - антипатия, близость – отдаленность. Поведенческий – доминирование – партнерство, потакание –автономия. Когнитивный содержит адекватное представление о ребенке и различные типы приписывания.

Разная степень выраженности составляющих эти факторы позволяет создать большую типологию родительских отношений. аиболее часто описываются в литературе следующие 6 типов родительского отношения:

1. отвержение – непринятие ребенка как конкретной личности, отношения холодные, унижающие. Цель запретов – ограничение контактов с ребенком.

2. безразличие – холодное отношение, но без враждебности. Родители уделяют ребенку внимание только в ситуации настойчивого требования со стороны ребенка. Родительская забота распространяется в основном на удовлетворение физических потребностей ребенка.

3. гиперопека или тревожное отношение – стремление оградить ребенка от трудностей и неприятностей. Самостоятельность и независимость наказываются. При этом ребенок занимает центральное, привилегированное место в семье. Отношения с ним эмоционально насыщенны.

4. сверхтребовательность – родительское отношение отличает доминантность. Основное средство воспитания введение запретов и ограничений. Основная задача родителя формирование в ребенке определенных важных для родителя качеств и способностей.

5. устойчивость – восприятие ребенка как части общей жизненной ситуации. Родители охотно занимаются с ребенком, но и не делают особых усилий чтобы воспитывать его. Эмоциональное отношение устойчивое и позитивное.

6. активная любовь или помогающее отношение – родители посвящают ребенку много времени, стараются помочь в стремлении ребенка к независимости и самостоятельности. Занимают партнерскую позицию.

Наиболее полное освещение внутренних механизмов диадических отношений, наиболее важных аспектов взаимодействия с ребенком и динамики материнского отношения на этапе младенчества мы находим в работах психоаналитически ориентированных авторов: Д.В. Винникота, Р. Шпитца, Э Эриксона, М. Кляйн, А. Адлера, А.Фрейд, Ф. Дольто. В своих работах они доказали что все аспекты (когнитивный, эмоциональный, поведенческий) отношений в диаде мать – дитя в этот период максимально важны. Другое направление рассмотрения раннего взаимодействия матери и младенца исходило как из психоаналитических так и этологических идей, и предположения существования у младенцев инстинктивных программ поведения, которые вызывают необходимую для выживания и развития заботу со стороны взрослых. Идеи, получившие свое развитие в теории привязанности. Однако, Э. Эриксон опровергает их утверждения, считая, что влечения, с которыми человек появляется на свет – это не инстинкты, равно как и комплиментарные влечения его матери нельзя считать всецело инстинктивными по природе, рассматривая их в качестве просоциальных способностей ребенка. «Ни те ни другие не несут в себе паттернов завершения, самосохранения, взаимодействия с каким либо сегментом природы, как у животного», их еще «должна организовать традиция и совесть». Бессмысленно говорить о ребенке как о животном в процессе обучения. Детское воспитание через усвоение модусов физического подхода должно способствовать усвоению модальностей социальной жизни, научению ребенка жить в пространстве и времени его культуры.

Первая стадия, которая и является предметом нашего рассмотрения, в рамках эмпирического исследования - стадия первичного взаимодействия в психоанализе определяется как физиологическая прелюдия к объектным отношениям однако именно здесь закладывается основа будущих социальных взаимоотношений. Ее продолжительность примерно равна двум месяцам. Главной задачей для матери и младенца является стабилизация физиологических циклов для сохранения гомеостатического равновесия. Создается впечатление, что на этом этапе мать легко можно заменить другим человеком; однако это не так. Данные свидетельствуют о том, что ребенок подготовлен к взаимодействию именно с матерью. В этом взаимодействии используются различные физиологические системы как у матери так и младенца,(зрительная, слуховая, кинестетическая, вкусовая и обонятельная). Утонченные биологические способности младенца и способность матери «отзеркаливать» (Винникотт) аффективные переживания ребенка приводит к образованию системы обратной связи. В термине «отзеркаливание» Винникотт описывает механизм взаимодействия матери с ребенком, при котором отношение матери к своему ребенку, отраженное на ее лице, «считывается» ребенком. Чувствуя то, что видит в матери, младенец формирует базисное ощущение хорошего состояния и безопасности. Аффективные взаимодействия между матерью и ребенком, включая визуальные, тактильные и кинестетические переживания обеспечивают фон, на котором ребенок начинает строить чувство собственного «я» и восприятие другого, отличающегося от него самого, целостного и отдельного. Этот решающий вклад матери подчеркивался и Кохутом, который отмечал, что детское выживание требует специфической психологической среды – наличия отзывчивых, выразительных Я – объектов, которые подтверждают ребенку его природную энергию и жизнеспособность. Таким способом развивается особая приватная форма взаимоотношений между матерью и младенцем, обеспечивающая основу для надлежащего психологического функционирования в последующие периоды развития. Это двустороннее отношение, обеспечивающее необходимые условия для развития ребенка, возможно лишь при определенном изменении способов взаимодействия с другими со стороны матери. Мать в этот период может быть «достаточно хорошей матерью» при условии, что находится в особом состоянии сознания, позволяющем ей чувствовать потребности своего ребенка как будто свои собственные, т.е. в состоянии полного чувственного слияния с ним. «Этому нельзя научить. Мать чувствует: младенца надо взять на руки или положить, не трогать или перевернуть. И лишь при определенных внешних помехах женщина не может быть «достаточно хорошей матерью» после рождения ребенка. Обобщая высказывания Д.В. Винникота, характеризующие «достаточно хорошую мать» можно сказать, что основным условием подобного отношения к ребенку является доверие матери своим внутренним ощущениям, связанным с ребенком, т.е. уверенность в себе как в родителе; слабая выраженность когнитивного компонента отношения, результирующегося в значенческих характеристиках отдельных качеств ребенка, и преобладание в материнском отношении на данном этапе аффективного и поведенческого компонента: мать действует в ответ на аффективные переживания. Вот почему любое вмешательство со стороны, направленное на рефлексию процессов, происходящих в диаде, может разрушить установившееся отношение. Как только отношение к ребенку стягивается к объектному полюсу отношений, оно престает быть условием полноценного развития ребенка.

На следующем этапе главной задачей младенца становится формирование твердой привязанности к матери. Действия, аффекты и восприятие младенца все больше сосредотачивается на межличностном взаимодействии с матерью, в котором активны оба участника. Опыты повторяющихся пристальных разглядываний матери, которая постоянно взаимодействует с ребенком и обеспечивает его чувством безопасности, ведет к закладке чувств постоянства объекта и постоянства себя – истоку самосознания. Наиболее важным аспектом взаимоотношений матери и младенца в этот период является аффективный климат. Именно аффективно обусловленный и взаимно стимулирующий диалог порождает обстановку, из которой возникают объектные отношения и внутрипсихические структуры.

Теоретические построения, касающиеся ранних отношений матери и ребенка, постулируют следующие выводы: механизмы формирования отношений в процессе раннего взаимодействия матери с ребенком являются основой для последующего развития всех видов отношений человека к себе, другим, миру. Отношения в диаде мать – дитя динамичны и проходят в своем развитии два этапа: первичное интеракциональное и эмоциональное единство и последующая дифференциация между «Я» и «Ты».

Психосоматическая патология как результат ранней детской психологической травмы с использованием незрелых защит. Труды Д.Калшеда, Кохута, Хорни.

психоанализ описывает вну. мир травмы, т.е. к.о. пс изнутри реагирует на тяжел обстоят-ва, кот. испыт .реб-к.Психоанализ отвечает на вопрос - ч. происх. во вну мире реб-ка, когда жизнь во вне. мире стан-ся непереносимой.

Оч. много вним-я удел-ся диагностике РДТ (сновид. бессозн фантазии). Психоанализ исп-ет слово травма для обознач-я всякого переживания, кот. выз-ет непереносимое душевн. страдание или тревогу у реб-ка. это случается, когда обычн. защитн. мер пс не дост-но. Отличит черта - пережив-е тревоги гибели, уничтожения, дезинтеграции. Такая тревого, как прав, м. привести к разруш-ю челов. духа. Такого рода травма имее место быть в ран. дет-ве (доверб. п-д) Пс. д. предотвратить это разрушение любой ценой, т.к. пс не защишена символизмом слов. Травма- потр-ти реб-ка не совпадают с услов. ср. Послеродовая равма как прав. связ. с опред ст-ни материнск. депривацией (недост. любовь, опека, уход). у реб есть к-т психол. потр-ти, кот. д.б удовл-ны (любовь, биол. потр-ти). отдаленные рез-ты РДТ всю жизнь преследуют ч-ка.Пов-е дост хор. матери основано на диалектич. ед-ве мд толерантностью младенца к фрустрации и спос-ю контейнировать тревогу своего реб-ка. Толеран-ть младенца к фрустрации - спос-ть переносить фрустрацию (присп-ся к ней). Ее необх. выраб-ть. контейнир-складывание тревоги реб-ка в контейнер матери. не д.б. протекания контейнера. Пс. в случае недост. хор. матери и пр-ти отвечает защитн. р-ей, смысл кот. сос-ит в том, что это немыслимое переживание больше не м.б. пережито. примитивные защиты снимают тревогу уничтожения, но жить дальше не дают. Эти защиты яв-ся препятствием для норм. будущ. адаптации, с одной стор., а с др.-яв-ся архитипическими. жизнеохраняющими. При возд-и равмы на развивающуюся пс реб-ка происх. фрагментация созн-я(Юнг) Эти кусочки орг-ют себя, присоединясь к архетипам и обр-ют типичн. архитипич. паттерны. При этом происх регрессия одной части эго к инфант. п-ду, и прогрессия др- к слишк. быстрому взрослению в виде ложного я. Ложное я нач-ет опекать регрессирующ. часть. Регрессирующ часть предст. в виде беззащитн. существ. Эту часть психологи назвали истиное я селфили самость. Повреждение этого вну ядра яв-ся недопустимым. вся эта сис-ма, разделившаяся на 2 части, архитипич. сис-ма сох-я пс. л-ть выживает, но не м.жить творчески, ее креатив-ть блокирована. Кажд. нов. жизн. сит-я воспр-ся как опас-ть похожего травматич. переживания.

Психосоматические заболевания как результат родовой травмы. Концепция О.Ранка, С.Гроффа.

Концепция С. Гроффа

Начиная с конца прошлого века психологи стали уделять все более пристальное внимание изучению разума новорожденных. Исследования, проведенные перинатальными психологами, доказывают, что каждый человек помнит не только о своем рождении, но, возможно, помнит все, начиная с момента зачатия. Дети до 3-4 лет могут вспомнить слова, сказанные в родильном отделении, свои чувства и мысли по поводу того, как их встретил мир.

уникальном упражнении "родовой канал" - психотерапевтическая техника, разработанная С. Гроффом

С. Грофф разработал теорию о "матрицах" рождения. С момента зачатия и до 1 года ребенок проживает несколько этапов-"матриц", и если в одной или нескольких "матрицах" есть нарушения, в подсознании откладывается негативный опыт рождения, что потом сказывается на дальнейшей жизни человека. Что это за нарушения? Например, нежелательная беременность, размышления родителей об аборте, ждали мальчика - родилась девочка (и наоборот), заболевания матери во время беременности, равнодушное или грубое отношение акушеров и врачей, раздельное нахождение матери и ребенка с первых дней его жизни и т.д.

Дети, чьи матрицы не нарушены, при рождении испытывают удивление, радость, интерес к жизни, желание творить. Естественно, такой ребенок, вырастая, становится более успешным, ему легко реализовать себя, т.к. у него в подсознании нет информации о враждебности этого мира.

Концепция О.Ранка

О. Ранк долгие годы в Европе работал с З. Фрейдом и был его секретарем. Он и Ш. Ференци были его любимыми учениками и последователями. Однако в 1920-е гг. их творческие и научные пути расходятся.

В 1923 г. выходит книга О. Ранка и Ш. Ференци «Развитие психоанализа». З. Фрейд читал эту книгу в рукописи и сделал много замечаний до ее выхода в свет. В ней раскрываются различные аспекты техники психоанализа, но главная тема — склонность пациентов реагировать действием на свои бессознательные импульсы. Здесь же впервые были обозначены подходы Ш. Ференци к проблеме «активной терапии» и концепция О. Ранка о «травме рождения» [2; 13].

В том же году выходит книга О. Ранка «Травма рождения». Согласно его концепции, в процессе рождения ребенок переживает смертельный приступ страха от неизбежного удушья, получая при этом «травму». Вся последующая жизнь человека является серией сложных попыток преодолеть или вытеснить этот страх. Он пересматривает отдельные подходы З. Фрейда. Так, О. Ранк считал, что все психические конфликты имеют отношение к связям ребенка со своей матерью, даже эдипов комплекс им рассматривался как определенная маска, которая скрывает основной конфликт, относящийся к рождению. В этой связи психоаналитическое лечение должно состоять исключительно из побуждений клиента повторять в ситуации переноса драму рождения, в результате чего пациент излечится.

15. Психоаналитические концепции смотри выше

Нозологические формы:

Бронхиальная астма

Структура личности. Не существует единой всеобъемлющей структуры личности, характерной для всех астматиков. В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За псевдоиндифферентным или даже агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке [J. Bastiaans и J. Groen, 1954].

Повышенная чувствительность больных бронхиальной астмой к запахам уже давно известна врачам и отражена в литературе. То, что спазм бронхов следует как ответ на ольфакторное и сенсорное раздражение носа, показывают психофизиологические эксперты. Но у астматиков нет сниженного физиологического и/или психологического порога в отношении всех запахов. Неприятные запахи исходят прежде всего от предметов, связанных с нечистотами и грязью в широком смысле слова. Такая же сверхчувствительность к подобным запахам распространяется на «грязные» способы поведения окружающих, но прежде всего на собственные «грязные помыслы». К этому способу защиты относится чрез­мерное стремление некоторых женщин к чистоте в доме. Женщины, больные бронхиальной астмой, чаще бывают фригидны, а у мужчин чаще имеются нарушения потенции [A. Jores и М. Kerekjarto, 1967]. Не является неожиданными эти нарушения улиц с навязчиво-невротичес­кой структурой, которые вынуждены подавлять сексуальные и агрес­сивные побуждения.

Язвенный колит

Эссенциальная гипертония

Личность. Единой личностной структуры для всех больных артериальной гипертонией не установлено. Впрочем, при широком распростране-ши и большом разнообразии форм болезни этого и не следует ожидать.

И всё же среди психосоматически обследованных предварительно отобранных пациентов постоянно повторяются определённые личностные черты. Гипертоники описываются как люди трудолюбивые, приверженные долгу, общительные, с большим чувством ответственности. В связи с этим у них возникают внутренние и внешние конфликты, от которых они не могут эмоционально отстраниться. В своей специфической установке на скромность они отказываются от своих потребностей в пользу других, желая получить от них одобрение и не провоцировать агрессию или неприязнь. Именно эти признаки, описываемые независимо друг от друга разными исследователями как готовность помочь, стеснительность, хронически подавляемая агрессивность, и составляют манифестные свойства личности, которые имеют важное значение для формирования характерных реакций подавления потребностей, воспринимаемых как опасные. Манифестные особенности восприятия окружающего и поведения у многих гипертоников представляет собой форму зашиты от собственных агрессивных побуждений.

У большинства пациентов с эссенциальной гипертензией обычно нет должного осознания своей болезни. С психоаналитических позиций внешне неправильное невротическое поведение идеологически оправдывается стремлением к активности и помощи людям. Но и при этой неблагоприятной исходной ситуации в отдельных случаях можно добиться изменений, если благодаря дозреванию личности устраняется её односторонняя направленность и человек в целом начинает ориентироваться в жизни по-новому.

Нейродермит

Попытки обобщений пока еще безуспешны. Единственное, что можно сказать: при экземе и нейродерматите, садомазохистские и эксгибиционистские наклонности, по-видимому, специфическим образом связаны с кожными симптомами. В нескольких случаях я наблюдал следующий динамический паттерн. Демонстрация тела с целью добиться внимания, любви и расположения — другими словами, эксгибиционизм — используется как оружие в соперничестве и возбуждает чувство вины. По закону талиона наказание должно быть соразмерно преступлению; кожа, служащая инструментом эксгибиционизма, становится местом болезненного страдания. Ф. Дойч и Р. Наделл также наблюдали нарциссические и эксгибиционистские черты. В этих заболеваниях большое этиологическое значение имеет расчесывание. Психоаналитические исследования показывают, что важным фактором расчесывания являются враждебные импульсы, которые из-за чувства вины отклоняются от своей первоначальной цели и направляются против собственной персоны.

При крапивнице специфическая корреляция с подавленным плачем была описана Соулом и Бернштейном, она подтверждается несколькими случаями, которые мне довелось исследовать. Как и при астме, с которой крапивница имеет близкое сходство как в клиническом, так и в психодинамическом отношении, можно легко обнаружить сдержанное стремление к зависимости от родительского объекта. Наряду с тем, что многим больным крапивницей сложно заплакать и что приступы крапивницы часто внезапно прекращаются с плачем, этот факт служит еще одним доказательством тесной связи между подавленным плачем и крапивницей. У одного пациента, подвергшегося анализу по поводу ангионевротического отека, Лоранд наблюдал сильную ранне детскую фиксацию на желаниях зависимости, сочетавшуюся с выраженным соперничеством с братьями и сестрами. Не так давно Кепеш, Робин и Бруннер экспериментальными исследованиями подтвердили корреляцию секреции жидкости в коже с плачем. Они изучали уровень жидкости в волдыре после укуса шпанских мушек и отмечали его тесную связь с плачем. Эмоционально обусловленное возрастание секреции жидкости у кожных больных может быть редуцировано с помощью психотерапии, отреагирования и антигистаминных препаратов. При различных формах зуда, в частности при зуде заднего прохода и половых органов, а также при некоторых других кожных заболеваниях важным психодинамическим фактором является подавленное сексуальное возбуждение. В этих случаях расчесывание является источником сознательного эротического удовольствия и выступает в качестве эквивалента мастурбации.

При всех чесоточных состояниях кожи имеет место порочный круг. Постоянное расчесывание приводит к изменениям нежных структур кожи, из-за чего сенсорные окончания становятся более чувствительными к внешним стимулам (лихенизация). Таким образом, к психологическому стимулу расчесывать добавляется соматический источник. Это постоянное расчесывание в свою очередь приводит к еще большим структурным изменениям, вызывающим чесотку.

Ревматоидный артрит

Структура личности. В целом можно говорить об отсутствии в ней или неудачном уравновешивании полюсов мягкости и жёсткости. Обычно тен­денция к мягкости подавляется усилением моторной напряжённости, мы­шечными действиями, у женщин – «мужским протестом». Путём напряже­ния и жертвенности приобретается право смешивать стремление к господ­ству и мазохистское самопожертвование. Отмечены предпочтение занятий на свежем воздухе и силовых видов спорта, тенденция к подавлению спон­танного выражения чувств, к их сдерживанию. Эта характеристика при­менима в первую очередь к женщинам, которые в психосоматических наблюдениях по изучению ревматизма чаще всего обнаруживают кон­трастные или противоречивые показатели.

У всех больных ревматоидным артритом с достаточным постоянством встречаются три черты характера:

A. Стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внеш­ней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех аг­рессивных и враждебных импульсов, таких, как злоба или ярость.

Б. Мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию и чрезмерным стремлением к оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнравственным поведением и склонностью к деп­рессивным расстройствам настроения.

B. Выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профессиональный спорт, интенсивная работа по дому, в саду и т.д.).

Эти три особенности характера представляются при ревматоидном артрите как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки и не при­способлены к требованиям среды. С психодинамических позиций это характерологически-невротическая переработка конфликта в сфере аг­рессивности и честолюбия.

Вышеупомянутые черты характера являются, кроме того, гиперком­пенсаторными защитными мерами против основополагающего конфликта. Сверхсовестливость, отказ от выражения своих чувств и жертвенность создают защитный барьер для возможного прорыва агрессивных импульсов и позволяют избавиться от враждебных чувств. Навязчивые и депрессив­но-мазохистские проявления расцениваются как защитные структуры против деструктивно переживаемого произвола. Часто описываются сво­еобразная терпимость, смирение с судьбой, оживлённость, несмотря на ограниченную подвижность и боль, что по психоаналитическим воззре­ниям имеет двойственное толкование: J. Cremerius (1968) говорит о «злой покорности» или «любвеобильной тирании», которые исходят от боль­ного. Психологические тесты подтверждают многие психодинамические предпосылки и личностные данные. В тесте Кеттелла (тест-опросник с 200 вопросами, которые охватывают 16 факторов личности) обнаружива­ются выраженная скромность, покорность, уступчивость как свойства личности. Далее выявляются признаки сильного «сверх-Я», т.е. больные совестливы, выдержанны, ответственны. В проективных тестах обнару­живается мало толкований двигательных актов по сравнению с конт­рольными группами. Этот факт можно объяснить как вторичную реак­цию, т.е. обусловленную имеющейся ограниченностью движений.

Язва двенадцатиперстной кишки.

Структура личности. В целом в личностной структуре можно видеть противоречивые устремления, которые и формируют невротический кон­фликт язвенного больного: это пассивный, зависимый, депрессивный тип, который выражает свои регрессивные желания прямо и неприкры­то. Имеется также гиперактивный, агрессивный тип, у которого поверх­ностная личностная структура целиком определяется соответствующими формами реагирования и компенсаций. Конечно, имеются всевозмож­ные колебания и переходные формы между этими противоположностя­ми личностных структур, которые в течение жизни также могут менять­ся. Треть больных с язвой двенадцатиперстной кишки мужчин обнару­живают описанные признаки псевдонезависимости, вторая треть – типичные черты явной зависимости, 40% не проявляют никаких приме­чательных психических особенностей.

Пассивно-оральные рецептивные желания сочетаются с требования­ми предоставления материнской заботы и опеки. Эти скрываемые пас­сивные орально окрашенные желания проявляются в огромных и лож­ных ожиданиях. Большую роль в фантазиях и мечтах играют образы жен­щин с большой грудью, жертвенные существа. Такие фантазии подавляются стремлением к независимости и самостоятельности. Эти конфликты отражаются на профессиональной деятельности, межлично­стных отношениях, прежде всего в задержке и пробелах в агрессивной сфере жизни с явлениями раздражения, досады и склонностью к упрё­кам. Неоаналитическая школа подчёркивает основной конфликт: амби­валентность в стремлении к питанию, обладанию и удовольствию; любое стремление что-то иметь отвергается чувством вины. Невротические иде­алы «Я» – непритязательность, скромность и умеренность вплоть до аскетизма – всё больше выступают на первый план.

ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ПСИХОДИНАМИКА ИБС

Ишемическая болезнь сердца определяется клинической картиной коронарной недостаточности, симптоматика которой, по современным представлениям, обусловлена несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его доставки. Потребность миокарда в кислороде определяется особенностями обмена веществ в клетке, частотой сердцебиений, сократительной способностью и сопротивляемостью стенок коронарных сосудов.

В центре внимания психосоматических исследований последних десятилетий находилось поведение личности, которое R. Rosenman и со-авт. (1966) описали как поведение типа А. У лиц с поведением типа А в проспективых наблюдениях независимо от соматических факторов риска через 8,5 лет обнаруживали в 2.37 раза больше случаев инфаркта миокарда, чем у тех, которые не проявляли такого поведения, т.е. принадлежали к типу В. Поведение типа А, таким образом, имеет немалое значение как общий фактор риска развития инфаркта миокарда. К.этому типу личности (поведение типа А) относятся люди, которые работают интенсивно и с постоянным стремлением к успеху. Они ставят перед собой высокие, но чётко определяемые цели, которых настойчиво добиваются, они проявляют большую потребность в признании и в продвижении вперед, интенсивно конкурируют с окружающими. У них отмечаются высокая моторная потребность, необычное стремление к душевной и физической активности. Им всегда не хватает времени, они нетерпеливы, должны всего достичь как можно скорее. Наблюдения в динамике Показывают устойчивость поведения типа А, которое (что важно в плане терапии) меняется с трудом [С. Jenkins, 1978]. Данные получены с поморью стандартизованного опросника для поведения типа А, тогда как Rosenman и соавт. (1966) свои личностные профили подтверждают ещё структурированными интервью.

Психодинамическая точка зрения. Больные ишемической болезнью сердца несопоставимы с типичными невротиками в узком смысле этого слова. У них нет заторможенности, эмоциональной лабильности, неуверенности в себе; едва ли можно пробудить у них осознание конфликтов с последующим их переживанием и соответствующим поведением. Вместе с тем у больных ишемической болезнью сердца психическая уравновешенность всё же не сохраняется. В современном мире, в котором особенно ценятся работа и успех, их поведение можно оценить как сверхприспособительное, сверхнормальное. Они больше других следуют принципам современного индустриального общества, в котором преобладают активная деятельность, конкуренция, соперничество. У многих из них отмечаются целеустремлённость в работе, тенденция к активности, безусловное стремление руководить и доминировать, быть у всех на виду, не оставаться в тени. Неизвестно, не является ли эта экстраверсия характерной невротической защитой от лежащего глубже орального желания зависимости, а активность в стремлении помогать людям, как это бывает у гипертоников, – видоизменённой и защитной формой желания «орально» обеспечить и ублажить себя. Они не способны пассивно и доверительно «предлагать» себя окружающим людям, они должны своей активной деятельностью доказывать своё превосходство и свою ценность. Часто вследствие идентификации себя с миром отца они приходят к строгому «Сверх-Я», принуждающему их к деятельности и приспособлению. Их отношение к объективному миру характеризуется стремлением к доминированию и защитой своего желания самопожертвования, увлечённости.

Карьера больного ишемической болезнью сердца характеризуется с психосоматических позиций как последовательное чередование опреде-лённых(стадий – синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации и крушения [К. Ladwig, 1986].