7. Нарушения мышления.

Мышление – психический процесс опосредованного и обобщенного отражения существенных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей; высшая форма активности человека.

Мышление является составной частью интеллекта, который представляет собой совокупность психических процессов, обеспечивающих познавательную деятельность человека.

Классификация нарушений мышления по Б.В. Зейгарник

1. Нарушение операциональной стороны мышления. Мышление опирается на систему понятий, которые дают возможность отразить действие в обобщенных и отвлеченных формах. При нарушении операциональной стороны мышления у больных теряется возможность использовать систему операций обобщения и отвлечения.

1.1. Снижение уровня обобщения. В суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях, оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. Больные не в состоянии из всевозможных признаков выбрать те, которые наиболее полно раскрывают понятие. Методики исследования снижения уровня обобщения: исключение понятий (“4-й лишний”) (вербальный и невербальный варианты); толкование пословиц, метафор; пиктограммы, классификация предметов, ассоциации и др. Встречается при эпилепсии, олигофрении и др.

1.2. Искажение процесса обобщения. Если суждения больных со снижением уровня обобщения не выходят за пределы частных, единичных связей, то у больных с искажением процесса обобщения, наоборот, “отлет” от конкретных связей выражен в чрезвычайно утрированной форме. Методики те же. Встречается при шизофрении, психопатии и др.

2. Нарушение динамики мышления. Мысль имеет определенное начало, течение и конец. Мышление – это процесс.

   1. Лабильность мышления. Проявляется в неустойчивости способов выполнения работы, повышенной откликаемости. Встречается у больных с маниакально-депрессивным психозом в маниакальной фазе болезни

   2. Инертность мышления. Антипод лабильности мышления. Трудность или невозможность менять избранный способ работы, изменять ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой. Встречается при эпилепсии, у некоторых больных с отдаленными последствиями тяжелых травм головного мозга, при некоторых формах умственной отсталости.

3. Нарушение личностного (мотивационного) компонента мышления. К нарушениям мышления, обусловленным нарушениями личности, можно отнести разноплановость мышления, нарушение критичности и саморегуляции. Данный вид нарушения мышления наблюдается при шизофрении и др.

   1. Разноплановость заключается в том, что суждения больных о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях. Усвоенные человеком значения могут быть более узкими или более широкими, менее адекватными или более адекватными, но они всегда сохраняют свой объективированный, как бы “надличный характер”. Очевидно у больных с разноплановостью мышления этот “надличный” характер значений теряется. Больные объединяют объекты в течение выполнения одного и того же задания то на основании свойств самих предметов, то на основании личных вкусов, установок.

   2. Резонерство – склонность к бесплодному мудрствованию, тенденция к непродуктивным многоречивым рассуждениям.

Разноплановость и резонерство больных находят свое выражение и в речи, которая приобретает характер разорванности – это симптом нарушения речи как функции общения. Данный вид нарушения мышления наблюдается при шизофрении и др.

Клиника расстройств мышления

1. Расстройства содержания идеи. Расстройства содержания мышления (продуктивные) характеризуются неадекватным отражением существенных качеств, сторон, отношений и закономерностей объективной реальности в силу болезненного состояния головного мозга.

1.1. Навязчивые идеи – непроизвольно возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной информации, что критически оценивается пациентом. Возникновение их не зависит от желания и воли больного, эти мысли носят неотступный характер, от них невозможно произвольно освободиться. Как правило, навязчивости сопровождаются отрицательными эмоциональными переживаниями, душевным дискомфортом.

1.1.1. По механизмам возникновения различают:

ситуационные навязчивости – возникают в результате психогений, их содержание психологически понятно, конкретно, отражает психотравмирующую ситуацию, относятся к первичным навязчивостям;

аутохтонные навязчивости – появляются без видимой внешней причины, их содержание нередко психологически малопонятно, оторвано от реальности, абстрактно, иногда они возникают в психотравмирующей ситуации, но содержания психогении обычно не отражают или быстро от нее отрываются, относятся к первичным навязчивостям;

ритуальные навязчивости – появляются вслед за первичными и носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, вызванный первичными. Например, аблютомания (навязчивое мытье рук) при мизофобии (навязчивом страхе заражения).

1.1.2. По содержанию (по сочетанию с патологией других психических процессов):

идеаторные навязчивости – возникают только в сфере мышления: навязчивые сомнения (навязчивые мысли с мучительной неуверенностью в правильности и завершенности своих действий, больные постоянно стремятся проверить себя, мало успокаиваясь при этом; вариантом является амблинойя – патологическая затрудненность принятия решения), абстрактные навязчивые мысли (навязчивые идеи, содержание которых носит отвлеченный характер; обычно имеют 2 варианта: арифмомания – навязчивое манипулирование цифрами и “умственная жвачка” – бесплодное, изнуряющее мудрствование на отвлеченные темы), контрастные мысли (аффективно насыщенные мысли, содержание которых противоречит мировоззрению и морально-этическим принципам личности, при этом больной страдает не только от самой навязчивости, но и от ее содержания; существуют в виде хульных (брань) и кощунственных мыслей, содержание которых отражает не истинное отношение больного, а диаметрально противоположное, например, пожелание смерти любимому человеку), навязчивые воспоминания (непреодолимые и неактуальные в данный момент воспоминания о нейтральном или позорном событии из собственной жизни, как правило, сопровождающиеся чувством стыда и раскаяния);

фобические – это навязчивые мысли, которые сочетаются с первичным страхом; по содержанию фобии подразделяются нанавязчивые волевые расстройства: навязчивые влечения – желание совершать ненужные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дискомфортом, обычно они не реализуются в двигательные акты, действия (суицидомания – навязчивое стремление к самоубийству, гомицидомания – навязчивое влечение к убийству, часто близкого человека, ребенка), навязчивые действия – реализованные навязчивые влечения, часто носят характер ритуальных ((вторичные навязчивые действия:) аблютомания – навязчивое мытье рук при мизофобии, бациллофобии; (первичные, самостоятельные навязчивые действия:) аутодепиляция – выдергивание собственных волос, трихотилломания и трихотиллофагия – выщипывание собственных волос и их поедание, онихофагия – обгрызание ногтей, бруксомания – скрежетание зубами, геофагия – поедание земли, навязчивые тики – элементарные движения в виде миганий, наморщивания лба, подергивания плечами, респираторных тиков (шмыгание носом, хмыкание, покашливание и т.п.), данные тики отличаются от неврозоподобных состояний тем, что а) тики возникают на основе целесообразных защитных рефлексов (например, мигание при конъюктивите) и в дальнейшем утрачивают первоначальный защитный характер, б) у больного с навязчивыми тиками имеется потребность в повторении определенного движения, связанная с эмоциональным напряжением, которая усиливается при его задержке, в) навязчивые движения осознаются как чуждые, болезненные, как “дурная” привычка, больные их стесняются и стараются скрыть, замаскировать, г) навязчивые тики не имеют постоянной локализации, д) тики значительно усиливаются при волнении и в психотравмирующей ситуации, е) применение психотерапевтических мероприятий часто дает терапевтический эффект).

Навязчивости встречаются в рамках обсессивных и фобических синдромов, а также при синдроме ларвированной депрессии.

1.2. Сверхценные идеи – продуктивные расстройства мышления, при которых возникает логически обоснованное убеждение, тесно связанное с особенностями личности, базирующееся на реальной ситуации и обладающее большим эмоциональным зарядом, в силу этого оно приобретает не соответствующее ему по степени значимости доминирующее положение во всей духовной жизни человека, определяет его деятельность и приводит к дезадаптации в социальной среде. Сверхценные идеи могут встречаться как самостоятельное патологическое расстройство (малый, “моносимптоматический” синдром), в форме реакций акцентуированных и психопатических личностей, а также на начальных этапах формирования хронических бредовых синдромов. Сверхценные идеи, в отличие от навязчивых, которые воспринимаются личностью как нечто чуждое, - являются составным элементом мировоззрения личности. В силу этого при сверхценных идеях критика отсутствует или носит формальный характер (формальная критика – ситуационное согласие с контрдоводами при внутреннем убеждении в своей правоте), тогда как при навязчивостях критика истинная. Сверхценная идея выступает побудителем узконаправленной деятельности в соответствии со своим содержанием, тогда как навязчивости являются побудителями в борьбе с ними. В отличие от систематизированного бреда сверхценная идея не имеет ложного содержания, в ее основе лежат реальные события и факты. Она кататимно изменяет наблюдательность, память, несколько суживает круг интересов, приводит к избирательному подбору впечатлений и фактов, что не сопровождается изменением ядра личности, ее грубой дисгармонией. Систематизированный же бред сочетается с изменением ядра личности и имеет тенденцию к дальнейшему развитию. При сверхценной идее, в отличие от бреда, возможна временная коррекция поведения извне. С течением времени в ряде случаев Сверхценные идеи теряют свою актуальность.

1.3. Бредовые идеи – продуктивные расстройства, при которых возникают непоколебимые суждения и умозаключения, не соответствующие объективной реальности, не поддающиеся коррекции и нарушающие адаптацию больного в биологической и социальной среде. Встречается в структуре большинства психотических синдромов.

1.3.1. По структуре бреда выделяют

систематизированный бред (первичный, интерпретативный) – характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств, имеет внутреннюю субъективную логику, в соответствии с которой факты трактуются больным односторонне и искаженно; развитие этого бреда обычно медленное, хроническое; встречается в структуре хронических бредовых синдромов;

несистематизированный бред – характеризуется безотлагательными болезненными утверждениями и отсутствием достаточно разработанных логических построений, его отличает более тесная связь с сиюминутной ситуацией, источником информации чаще является все то, что находится в пределах чувственного восприятия больного, формирование этого бреда обычно острое, фабула возникает внезапно, она неустойчива и полиморфна, высказывания больных нередко двойственны, противоречивы, довольно изменчивы, непоследовательны, фрагментарны; для этого бреда характерна тенденция к генерализации с вовлечением в поле зрения больного все большего числа новых событий, фактов, лиц; данный бред часто сочетается с галлюцинациями, эмоциональной патологией, моторными расстройствами, помрачением сознания и встречается в структуре сложных психотических состояний – помрачений сознания, острых галлюцинозов, галлюцинаторно-бредовых, параноидных, аффективно-параноидных, аффективно-кататонических, кататоно-параноидных, парафренных синдромов.