11. Нейропсихологические синдромы при поражении коры больших полушарий.

Выделяют 2 большие группы корковых синдромов:

I Синдромы, связанные с поражением задних отделов головного мозга.

1) Синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры – здесь нарушение зрительных и зрительно-пространственных функций. Нарушается симультанный принцип работы коры, т.е. возможность объединить комплексы раздражителей в определенную группу. Этот синдром проявляется в следующем:

1. Нарушение зрительного гнозиса в виде различных форм зрительных агнозий: цветовая, лицевая, оптико-пространственная, буквенная, предметная;

2. Нарушение зрительной памяти и зрительных представлений;

3. Нарушение зрительного модально-специфического внимания, это например, игнорирование одной части зрительного пространства;

4. Нарушение оптико-пространственного анализа и синтеза – проявляется в трудностях ориентировки в реальном пространстве и в трудностях восприятия зрительно-пространственных объектов – в картах, часах, схемах, рисунках, они не могут нарисовать куб и т.п.;

5. Нарушение пространственной организации двигательных актов;

6. Нарушения припоминания слов, связанных с изображениями предметов, трудности называния изображенных предметов.

2) Синдромы поражения зоны ТПО – здесь нарушается симультанный анализ и синтез на более высоком уровне. Проявления:

1. Трудности ориентации в зрительном пространстве;

2. Нарушение сложных интеллектуальных функций;

3. Нарушение символических квазипространственных категорий;

4. Интеллектуальные расстройства в виде нарушений наглядных мыслительных процессов. Проявляется в трудностях решения наглядных образных задач, не может мысленно манипулировать объектами, не может решать геометрические задачи и т.п.

3) Синдромы поражения теменной области коры мозга. Нарушаются модально-специфические факторы, которые осуществляют симультанный принцип работы мозга в какой-либо модальности. Данный синдром включает в себя различные гностические, мнестические, речевые нарушения, связанные с распадом тактильных симультанных осязательных синтезов. Различают 2 вида данного синдрома:

1. Нижнетеменной синдром – это поражение постцентральных средне-нижних отделов коры, которые граничат с зонами представительства руки и речевого аппарата. Проявления:

a) тактильная агнозия (нарушение способности познать предмет на ощупь – астереогноз) может протекать на фоне измененной тактильной чувствительности и при сохранной чувствительности.

b) синдром Герштмана – синдром пальцевой агнозии.

c) тактильная алексия.

d) афферентно-моторная афазия – связана с расстройством кинестетической основы речевого акта, проявляется в виде нарушения артикуляции звуков, слов, смешение близких по произношению звуков и слов, нарушение произвольных движений артикуляционного аппарата и оральная апраксия.

2. Верхнетеменной синдром (гностический теменной синдром) – нарушение схемы тела, соматоагнозия: расстройство узнавания частей собственного тела, чаще проявляется в нарушении в ориентации левой половины тела при поражении правого полушария (гемиосоматоагнозия). Гностические нарушения – в виде игнорирования собственных дефектов (анозогнозия). Наблюдаются нарушения тактильной памяти и тактильного внимания (модально-специфические нарушения) как первичные симптомы, а как вторичные симптомы – нарушение моторики.

4) Синдромы поражения конвекситальной коры височной области. Синдромы данной группы различаются в зависимости от стороны (правая или левая) в связи с латерализацией речевой функции. Основные факторы – модально-специфические, связанные с переработкой речевой и неречевой информации. Данные факторы отражают процесс сукцессивной обработки информации. Здесь выделяют 2 группы синдромов:

1. Левосторонние нарушения:

   1. Поражение зоны Т₁ – ядерная зона коры слухового анализатора. В основе – расстройство фонематического слуха, которое проявляется в виде сенсорной афазии, при которой затрудняется оценка и воспроизведение ритмических структур и нарушается восприятие коротких звуков (меньше 4 мс). В грубой форме больной не понимает обращенной к нему речи, в более мягкой – не дифференцирует близкие по звучанию звуки или быстро произнесенные. Как вторичные нарушения – распадается целый комплекс речевых функций (письмо, чтение и т.д.), происходит отчуждение смысла слов, нарушается интеллектуальная деятельность, что связано с неустойчивостью речевой семантики.

   2. Поражение зоны Т₂ – эта зона расположена на границе височной и теменно-затылочной коры. В основе – нарушение слухоречевой памяти (акустико-мнестическая афазия). Больные могут повторять отдельные слова, а серию слов – не могут, потому что нарушается удержание следов памяти вследствие ретроактивного или проактивного торможения, плюс, как следствие, происходит отчуждение смысла слов. Вторичные нарушения – нарушается письмо “под диктовку”, понимание больших отрывков текста плюс страдает устный счет и решение задач.

2. Правосторонние нарушения: нарушения неречевого и музыкального слуха и памяти. Проявления:

   1. больной не различает обычные бытовые звуки и шумы (слуховая агнозия),

   2. не узнает и не воспроизводит знакомую мелодию (амузия)

   3. не различает звуковые комплексы, состоящие из последовательности нескольких звуков,

   4. не понимает интонационную сторону речи, у него самого малоинтонированная речь,

   5. не различает мужские и женские голоса.

5) Синдромы поражения медиобазальных отделов височных областей коры головного мозга. Данные отделы входят в состав первого (энергетического) структурно-функционального блока, следовательно, они связаны с выполнением модально-неспецифических функций. Данные отделы входят в состав лимбической системы. Выделяют 3 группы симптомов:

1. Модально-неспецифические нарушения памяти (страдает память во всех модальностях),

2. Нарушения в эмоциональной сфере – аффективные пароксизмы (приступы тоски, ужаса – они кратковременные и сопровождаются бурными вегетативными реакциями); характер эмоциональных расстройств зависит от стороны поражения: левое – депрессия, правое – эйфоричность.

3. Симптомы нарушения сознания: в тяжелых случаях – нарушается уровень сознания (просоночность, спутанность сознания, галлюцинации), в более легких – конфабуляции, трудности ориентировки во времени, в пространстве.

II Синдромы, связанные с поражением передних отделов головного мозга.

Передние отделы мозга входят в третий структурно-функциональный блок мозга. Их поражение приводит к 2 видам синдромов:

1) Синдром поражения премоторных отделов: - здесь при нарушении модально-специфического фактора нарушается временная организация двигательных актов, особенно произвольных движений и действий, которая (временная организация) обеспечивает интеграцию отдельных двигательных элементов в единую динамическую систему; – при нарушении модально-неспецифического фактора нарушается подвижность и инертность ВПФ. Выделяют 2 синдрома:

1. При поражении верхних отделов премоторной области больше страдает моторика ног, туловища, особенно при глубоком расположении очага. Центральный симптом при этом – двигательные персеверации, часто нарушение реципрокной координации. Здесь также нарушается нейродинамика – снижается подвижность нервных процессов, т.е. появляется некоторая инертность в двигательных и познавательных процессах.

2. При поражении нижних отделов – развернутая эфферентно-моторная афазия (афазия Брока – 44 и частично 45 поля) - в грубых формах отсутствует спонтанная речь, в менее тяжелых – речевые персеверации в письме и чтении.

2) Синдром поражения префронтальных отделов: - нарушаются функции регуляции, программирования и контроля действий (от моторных до интеллектуальных). Медиобазальные отделы префронтальной коры связаны с неспецифическими тормозными и активационными структурами мозга, они составляют корковое звено неспецифической системы, т.е. их поражение приводит к нарушению неспецифических факторов: нарушению фактора активации-дезактивации, которое (нарушение) приводит к адинамии, нарушению избирательности психических процессов, нарушению фактора спонтанности-аспонтанности. Существует 2 типа префронтальных синдрома:

1. конвекситальный (префронтальный) синдром – это классический лобный синдром. Симптоматика:

1. центральный симптом – нарушение поведения и личности больного, внутреннего плана деятельности, потеря целесообразности поведенческих актов – замена их штампами, нарушение произвольной регуляции поведения, изменяется эмоционально-личностная и мотивационная сфера (потеря привязанностей, профессионального интереса), нарушение регуляции сложных произвольных движений, возникают персеверации из-за трудности переключения деятельности.

2. симптомы нарушения психической структуры различных видов познавательной деятельности: проявляется в потере задачи при решении зрительных гностических заданий, отсутствует построение гипотез и последовательности рассматривания при решении задачи, нарушается стратегия деятельности при запоминании (не старается запомнить), отсутствует план предварительной ориентации в условиях задачи, не замечают ошибок, не сличают результат с целью.

3. симптомы адинамии познавательной деятельности – инертность, ригидность, трудность переключения с одного на другое.

2. Медиобазальный синдром: на первом плане здесь – нарушение модально-неспецифических факторов активации-дезактивации, следовательно, неспецифические нарушения ВПФ, которые сочетаются с нарушением функций программирования и контроля. Центральный симптом – изменение состояния бодрствования, эмоциональной сферы, сознания. Проявляется в снижении уровня бодрствования, в быстрой истощаемости, неправильной ориентировке во времени, пространстве. Эти характеристики симптома проявляются не постоянно, а в острых состояниях. Часто эти больные эйфоричны, или безразличны, или вспыльчивы. Характерно нарушение произвольного внимания по модально-неспецифическим характеристикам, нарушение поведения личности в целом, аспонтанность и т.п.