Опыт применения гештальт- подхода в краткосрочной терапии аддикций

Описанные случаи демонстрируют некоторые возможности гештальт-метода в работе с этим классом проблем.

К принципам, на которых основывается работа с аддиктивным поведением следующие.

Терапия аддикций является междисциплинарной областью. Поэтому в практике важно опираться на два подхода - медицинс­кий и психологический. Каждый из них имеет свои достоинства, и свои ограничения. Первый дает представление о тяжести болезненного состоя­ния, о его прогнозе, в том числе о возможных осложнениях, о наиболее вероятных границах терапевтического эффекта, о необходимых мерах специализированной - медицинской помощи, но он недостаточен для планирования собственно психотерапевтичекой работы. Второй позволяет определить проблему, которая стоит за симптомом пациента, и спланиро­вать психотерапию. Однако в случаях болезненных нарушений опираться только на психологический подход нельзя. В лечении аддикций достаточно ситуаций, когда психотерапия занимает только подчиненное положение, а на первый план выходят традиционные медицинские методы — медика­ментозное лечение, помещение в стационар и пр.

В зависимости от клинического состояния различными будут цели и тактика психотерапии. Например, очень большое практическое значение имеет разделение зависимости от психоактивных веществ на две стадии - с психической зависимостью и с физической зависимостью; при злоупотреб­лении алкоголем наличие физической зависимости означает невозмож­ность умеренного употребления.

В зависимости от того, какую стадию злоупотребления обна­руживает пациент, как уже говорилось, цели психотерапии будут карди­нально меняться. При алкоголизме на стадии психической зависимости целью психотерапии и плане симптоматического улучшения может стать уменьшение частоты выпивок и количества принимаемого алкоголя. Если же имеет место сформированная физическая зависимость, то такая цель становится неприемлемой, и следование ей приведет лишь к неизбежным разочарованиям и пациента, и психотерапевта. В данном случае цели психотерапии должны быть совершенно иными — помощь в осознании опыта невозможности контролировать свое пьянство, который больной алкоголизмом старается вытеснить, ассимиляция социокультурных интроектов, касающихся алкоголя (например, "кто не выпивает — тот ущербный человек»), поиск новых способов поведения взамен алкогольных стереотипов, что в идеале должно привести к полному отказу от спиртного.

Игнорирование клинической оценки состояния делает психотерапевтическую работу малоэффективной, а в некоторых других случаях может привести и к трагическим послед­ствиям. С другой стороны, чрезмерная приверженность биологическим концепциям ограничивает возможности психотерапевта. Таким образом, психотерапевту необходимо находиться в состоянии динамического равновесия, балансируя между двумя крайними полюсами.

К сожалению, между клиническими и психологическими описания­ми поведения можно найти только приблизительное соответствие. Если говорить об алкоголизме, то наиболее психологична, из используемых в психиатрии классификаций, классификация Джеллинека. В ней выделяются группы проблем, приводящие к пьянству. Однако психотерапевту она может дать только самую общую ориентацию. Классификацией Джелли­нека выделяются такие формы как альфа-алкоголизм, когда алкоголь используется как транквилизатор для снятия психической напряженности, эмоциональной боли, частота приема и дозы бывают разные, часто выпивки происходят в одиночестве; йота-алкоголизм- также используется транквилизирующий эффект алкоголя, но для снятия симптомов невроза, фобий, психической импотенции, невротической депрессии и т.д. эта форма — в данном случае алкоголизация является способом проведения времени в компании — помогает снять комплексы; описаны и другие формы.

Гештальт-парадигма позволяет более тонко диагностировать тип нарушения контакта с миром, которое лежит в основе злоупотребления. Нарушение контакта может быть представлено в виде интроекции. В данном случае пациент испытывает потребность во внешнем объекте, не требующем затрат усилий, для поддержания комфортного состояния. Роль этого объекта может играть алкоголь, лекарственные вещества, другой человек и пр. Алкоголизация может быть связана с интроективно- про­ективным типом отношений между субмиссивной и доминантной личностями.

Проективный механизм проявляется в приписывании алкоголю оп­ределенных качеств, например, способности снимать напряжение. Спирт­ные напитки могут ассоциироваться с приятным времяпрепровождением, мужественностью, престижем, авторитетной фигурой или группой.

Очень часто алкоголизация связана с ретрофлексией. Алкоголь гасит напряжение, связанное с прерыванием контактов вследствие невыражения агрессии прерывания сексуальной потребности, при таком ретрофлек-сивном феномене как самобичевание. Он также ослабляет ретрофлексию и облегчает установление контактов застенчивому человеку. Один из эффек­тов алкоголя - активизация воображения - позволяет удовлетворять потреб­ности в фантазии, не разрывая ретрофлексии.

Пьянство по механизму слияния наиболее типично, по моим наб­людениям для примитивных личностей. Оно дает эффект приятного раство­рения в компании собутыльников, проявляется в трудности отсоединения от группы, связанной с чувством неловкости, вины, трудностью отслежи­вать свое поведение.

На практике механизмы регуляции границ, связанные с алкоголь­ной проблемой, выступают комбинированно. Проецирование на алкоголь способности помогать в переживании стрессовых ситуаций связано с соответствующими интроектами- поведением отца или других значимых фигур прошлого, опыт эйфории при первых контактах с алкоголем. Список интроектов, лежащих в основе проекций может быть продолжен. Они оформляются в такие установки, как "праздник без спиртного - не празд­ник", "настоящий мужчина должен употреблять алкоголь", "в компании нужно выпивать наравне со всеми, чтобы не ударить в грязь лицом".

Примером интроектавно-ретрофлексивного механизма является застенчивость, вызванная травматическим опытом в детстве, которую человек снимает с помощью алкоголя.

Кратко подытожу выше сказанное. После решения вопроса о необ­ходимости специальной медицинской помощи перед психо-терапевтом встают следующие задачи:

1 .Выявить блокированные потребности пациента;

2. Определить механизмы прерывания этих потребностей;

3.Совмеспто с пациентом найти способы их удовлетворения. Но, несмотря на простоту концептуальной схемы, сделать это на практике не так просто.

На первом этапе трудность состоит в том, что в своем большинстве пациенты фиксированы на формально предъявляемой жалобе и плохо понимают ее связь со своим психологическим состоянием. Самый прямой ход в этой ситуации состоит в том, чтобы объяснить больному связь между аддиктивным поведением и психологическими проблемами личности, а затем задать ему прямые вопросы: "Что заставляет Вас пить /переедать и т.д. Какие жизненные проблемы Вас беспокоят? Что бы Вам хотелось изме­нить в своей жизни?" и т.д. Однако на них не всегда можно сразу же получить ответ. Пациенты легче отвечают на вопросы типа "Что Вам даст решение проблемы с алкоголем?", "Как бы Вы хотели себя чувствовать в результате лечения?" Но эти ответы содержат скорее интроецированный образ соци­ально благополучного человека или предъявляют потребности, которые хорошо осознаются пациентом и более или менее им освоены /восстанов­ление социального статуса, отношений в семье и пр. Эти вопросы хороши для создания мотивации к лечению, для прояснения того, как больной представляет желаемый результат терапии, но они нефокусируют внимание на потребностях, которые человек не осознает или хронически не способен удовлетворить, из-за чего и прибегает к аддиктивному замещению.

Если психотерапевт наталкивается на сильное сопротивление прямым вопросам, то предпочтительно сменить тему разговора и поискать другие "ключи" к этому пациенту.

Другой ход заключается в том, чтобы расспросить о жизненном кон­тексте, в котором проявляется аддикция. Алкоголика можно спросить о ситуациях, в которых он употребляет спиртное, эффекте алкоголя, поведении в опьянении, переживаниях, предшествующих алкоголизации. Давая интерпретацию, терапевт может вводить в осознание пациента связь пьянства с психологическими причинами. Например, бизнесмена, который рассказывает, что испытывает напряжение, связанное со своей работой, можно спросить: "И Вы гасите свое напряжение вином?" - на это он может выразить согласие, возразить или добавить что-нибудь еще: "Не только... В последнее время я растерял почти всех друзей..." Женщине, которая гово­рит, что в последнее время стала особенно много переедать и прибавлять в весе, и в тоже время сообщает, что в последние годы ощущает свою жизнь монотонной и скучной, я могу сказать: "Сладкое - это та радость, которая осталась у Вас в жизни?"

С некоторыми пациентами я использую рисунок. У меня проходила терапию женщина, страдающая аддиктивным перееданием. На первых двух встречах она не замечала никакой связи между приступами голода, своим поведением и своей жизненной ситуацией. Мои инициативы не приводили к успеху. Мне не оставалось ничего другого, как использовать поведенческие методики для работы с ощущением голода. На четвертой встрече она отметила, что уменьшился аппетит и количество съедаемой пищи, но вечерами все еще возникает интенсивное желание поесть, как будто внутри сидит "какая-то злая сила, какой-то чертик". Я дал ей листок бумаги и предложил нарисовать этого "чертика". После: некоторого колебания она нарисовала маленькую фигурку. "Мне эта фигурка напоминает маленького ребенка," - поделился я своей ассоциацией. "Может быть", - ответила она. Я предложил ей представить себя этим маленьким ребенком. После этого мы стали обсуждать, как она относится к своим желаниям. И она расска­зала, что отказывает себе во многих приятных вещах, таких как хобби, общение с друзьями, чтобы не нарушать стабильное семейное равновесие, т .к. ее муж не разделяет и не поддерживает ее интересов.

Для фокусировки внимания пациентов на эмоциональной сфере можно использовать психологические тесты, применяя интерпретацию теста, например теста Люшера, как тему для дискуссии. Примеры описания случаев психотерапевтической практики Гронского А.В.

Пациентка М..46 лет. Клинический диагноз: Хронический алкоголизм, 2 стадия. Злоупотребляет алкоголем с 20 лет. В течение 10 лет состоит на учете у нарколога. Сформированы алкогольный абстинентный синдром, симптом потери контроля. Запои до 5-7 дней. Неоднократно проходила лечение по поводу алкоголизма, но большинство ремиссий не выходило за пределы 3 месяцев. Максимальная ремиссия 3 года была после сеанса кодирования около 4 лет назад. Бывают спонтанные ремиссии до 4-7 месяцев.

Имеет неоконченное высшее образование (училась в институте легкой промышленности). Не замужем. Живет с мамой. Работает санитаркой в нарко­логическом отделении психиатрической больницы.

1 сессия. М. представляла собой эксцентрично одетую женщину. Войдя в регистратуру, она спросила, можно ли узнать, как в нашей фирме проводится лечение алкоголизма. Услышав положительный ответ, она уверенно села напротив меня, и ее вопрос тут же превратился в длинный рассказ. Она сказала, что уже прошла курс детоксикации у знакомых медсестер, что ей не нужна никакая психотерапия, что все, что ей нужное это "хорошая беседа и кодирование". Настаивала, чтобы я провел ей кодирование незамедлительно, сделал так, "чтобы желания выпить не возникало". Рассказывала о предыдущих опытах лечения. Говорила, что не верит врачам-женщинам—"у них слабое биополе", что вообще лечение неэф­фективно. Единственным врачом, который произвел на нее сильное впечатление, был некий приезжий гипнотизер. После его сеанса кодирования она не пила 3 года, что объясняла особой силой его биополя. Сообщила, что у нее бывают периоды, когда она не испытывает желания выпивать, было так, что она самостоятельно воздерживалась от алкоголя до 7 месяцев, однако в другие периоды у нее возникает интенсивное желание выпить. То, что оно связано с определенными эмоциями или жизненными обстоятельствами, пациентка отрицала.

У меня были большие сомнения по поводу этой больной. Хотя одномо­ментный ритуал кодирования действительно помогает некоторым людям, в данном случае это казалось слишком маловероятным. Учитывая ее запрос, я более чем смутно мог представить тактику психотерапевтического лечения, тем более, что она уже высказала нежелание проходить психотерапию. Я решил попробовать провести хотя бы 2-3 встречи. Сказал ей, что проведу кодирование, но оно будет проходить в несколько этапов, и потребуется несколько дополнительных встреч, после чего провел с ней практикуемый в нашем учреждении ритуал. Ритуал был повторен на последней встрече .Я думаю, это был единственный способ удержать данную пациентку в терапии.

Резюмируя данный отрезок взаимодействия, можно сказать, что больная использует интроективно-проективный способ регуляции границ с терапевтом. С одной стороны, она предъявляет ультимативные требования, диктует свой метод лечения, с другой, предъявляет заявку на интроекцию.

Фигурами сессия были недоверие к врачам, особенно к женщинам, стремление контролировать терапевта, позитивный образ мужчины-целителя.

Терапевтом была выбрана тактика избегания конфронтации и выслу­шивания пациентки, а также использовался интроективный механизм и позитивный трансфер на мужскую фигуру.

Потребность, стоящая за симптомом, на данном этапе неясна.

2 сессия. Больная пришла на прием с мамой, которая сказала, что ее дочь очень довольна первой беседой, т.к. в жизни она ни от кого не получает внимания, "ей даже поговорить не с кем".

Сама М. сказала, что чувствует себя хорошо, но накануне произошел конфликт с мамой, и появились мысли об алкоголе. Я спросил ее о чувствах, которые она испытывает после конфликта. Она ответила, что чувствует раздражение и обиду, подобные эмоции она испытывает и на работе, где ее упрекают в том, что она алкоголичка и, шантажируя этим, заставляют делать дополнительную работу. При дальнейшем обсуждении появляется фигура вины. Она чувствует "двойную вину": за то, что она "паршивая овца", т.к. пьет, а во-вторых, не может противостоять направленной на нее агрессии коллег.

После этого мы обсуждали, как эти эмоции связаны с возникновением "тяги" к спиртному. Я нарисовал диаграмму, иллюстрирующую механизм возникновения "тяги".

Таким образом, во взаимодействии с коллегами у М. имеет место интроективный механизм регуляции границ. Обнаружена фрустрированная потребность в уважении. Целью моей работы было осознание одного из механизмов возникновения влечения к алкоголю и укрепление границ пациентки. "Я не могу простить себя, я совершила слишком много ошибок"- говорила М., "Вы бичуете себя, но это не помогает исправлять ошибки. Вы обвиняете себя и из-за этого пьете. Если вы хотите прекратить это, можете ли Вы простить себя?" - "Это слишком трудно.."- "Тем не менее?"- "Попробую". Также я предложил пациентке открыто выражать недовольство необоснованными претензиями.

3 сессия. На этой сессий обсуждались другие ситуации, опасные в отношении возникновения желания выпить. Где было важно выяснить какие потребности стоят за симптомами.

5 сессия. Больная рассказала о положительных изменениях - почувствовала большую независимость от соседок и сестры. Накануне к ней приходила сестра и попросила сшить для нее некоторые вещи. Ранее в подобных ситуациях М. подчинялась. Но на этот раз она ответила отказом и сказала, что будет шить только то, что считает нужным. Сестра не стала настаивать и согласилась с этим. Однако сохранялись признаки зависимости в поведении с терапевтом – М. вновь просила дать заключение о том, вылечится она или нет. На этот раз я решил фрустрировать ее просьбу. Я поделился своим впечатлением: «Ваш вопрос мне напоминает поведение маленькой девочки»,- и спросил, что она сама думает по этому поводу. Она ответила, что чувствует в себе изменения - думает, что справится со своей проблемой.

На протяжении всего курса проводилась также поведенческая терапия в виде аверсионного тренинга.

К недостаткам этой терапевтической работы, как и в предыдущем случае, я бы отнес ее незавершенность. Я предполагаю, что быстрый темп поведенческих изменении был связан с зависимостью от терапевта, сохранялся механизм слияния в отношениях с терапевтом. На все встречи больная приходила на 20-30 минут раньше назначенного времени. Однако эту фигуру проработать не удалось, т.к. истекло время контракта.

Я ставил перед собой вопрос, возможно ли было переориентировать этих клиенток на длительную терапию и обойтись без манипулятивных трюков в виде кодирования. И склонен ответить на него отрицательно. Сила социального мифа, касающегося методов лечения данных проблем, пока еще слишком велика, и к каким последствиям приведет попытка его разрушения терапевтом, ответ очень неоднозначный. На сегодняшний день радует, что хотя бы часть пациентов предпочла не подвергаться гипнозу, кодированию или каким-либо другим обещающим мгновенное исцеление магическим манипуляциям, а самим разобраться в своей проб­леме и принять ответственность за свою жизнь. Думаю, для того чтобы личностно-ориентированная терапия, в том числе гештальт-терапия, стали частью нашей обыденной жизни, необходима серьезная социально-просветительская работа.