13. Афазия; определение, классификация по а.Р.Лурия, её роль в восстановлении речи.

Афазия – это системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи.

В основу выделения разных форм афазии А.Р. Лурия положил принцип «анализа топически ограниченных поражений мозга» и «выделение тех факторов, которые лежат в основе всего комплекса нарушений, возникающих при локальных поражениях мозга». Все формы афазии отличаются друг от друга по основному механизму, по клинической картине и по психологической структуре нарушения речи. Каждая форма афазии возникает при поражении определенного участка коры л п/ш – речевой зоны. Луриевская классификация отличается от других (старых и современных зарубежных) тем, что Лурия выделяет основной механизм нарушения, т.е. фактор.

А.Р. Лурия выделил 7 форм афазии:

• Эфферентная моторная (заднее-лобные отделы коры г.м. – 44 – зона Брока). Фактор – кинетическая организация нарушается → патологическая инертность

• Афферентная моторная (задние постцентральные отделы двигательного анализатора, нижние теменные отделы). Фактор – нарушение кинестетических ощущений от артикуляторного аппарата.

• Динамическая афазия (отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая «зона Пенфилда»). Фактор – серийная организация речи.

• Сенсорная (задняя треть верхней височной извилины (22, зона Вернике). Фактор – фонематический слух

• Акустико-мнестическая (средняя височная извилина – 21 и 37). Фактор – нарушение оперативной памяти (по Лурия)

• Семантическая (TPO). Фактор – нарушение симультанного пространственного восприятия

• Амнестическая (заднее-височная и теменно-затылочные области коры л п/ш). фактор - ? связан с нарушениями зрительной памяти.

16. Новое в афазиологии (по л.С.Цветковой)

Афазиология как наука и область практики существует более 100 лет. В основном, в период развития афазиология являлась в первую очередь сферой интересов неврологов, логопедов, лингвистов.

Стала активно продвигаться эта наука с 30х гг ХХ века, в основном благодаря исследованиям отечественных авторов во главе с профессором (скажите как его зовут?!) – А.Р.Л. Эти исследования показали: речь не исчерпывается простыми процессами – ассоциации образа и звукового обозначения слова. Слово – сложная единица кодирования речи, несущая не только функцию не только обозначения вещи, но и ее анализа и обобщения. Психофизиологической основой речи является функциональная система, включающая ряд анализаторных систем, опирающаяся не на какой-то узкий участок мозга, а на совместную работу ряда структур (см. вопрос про ФС). Кроме того, речь включает афферентные синтезы и их дальнейший переход на системы иннерваций и т.д.

Все это дало основание пересмотреть взгляды на патогенез, механизмы и структуру афазии (и следовательно, перестроить процесс реабилитации!!).

А что же дальше, после Лурия?

Афазия и предметный образ. Называние предмета – сложный процесс. При всех формах афазии нарушается номинативная ф-ция речи. Лурия: дефекты называния при моторных и сенсорной афазиях являются вторичными. Наименее изучен этот дефект при акустико-мнестической и амнестической.

Цветкова, Калита: эксперимент состоял из 2х частей:

1. исследование способности больных к выделению существенных признаков класса объектов и отдельных объектов на основе зрительного восприятия или представления – рисование и классификация изображений (проверяем, сохранно ли выделение характерных признаков и какие признаки выделяет).

Результат: у больных с данными формами афазии нарушено вычленение отличительных признаков отдельных конкретных предметов как на уровне зрительного восприятия, так и на уровне зрительных представлений. Выделение признаков группы остается сохранным. Слово, обозначающее предмет, не помогало актуализации его образа.

Предполагаемый вывод: в основе амнестической афазии лежит нарушение чувственной основы слова.

2. картинки (всего 100) – предметы обихода, предметы детского словаря, явления природы, действия, качества предмета (цвет, вкус, форма). Картинки предъявлялись по 10 раз, фиксируем время актуализации каждого слова.

Результат: легче всего – слова, обозначающие качества, затем – действия, самое трудное – слова, обозначающие предметы.

Вывод: нарушение гностической основы слова проявляется в дефектах выделения характерных признаков отдельного предмета, в тенденции к уравниванию признаков отдельного предмета с признаками, характерными для однородной группой предметов. Конкретный механизм дефекта – нарушение способности вычленять существенные признаки. На уровне речи это проявляется в виде нарушения избирательности, т.е. все слова становятся равновероятными, и актуализация нужного слова заменяется перебором всех слов из семантической группы.

Другие работы тех же авторов подтверждают эти выводы: при упрочении зрительного восприятия идет восстановление называния. У больных с другими формами афазии (динамической и моторной) не было обнаружено нарушения предметных рисунков по типу их искажений или контаминаций, но наблюдается дефицит предметных рисунков.

При рисовании (свободные визуальные ассоциации) только больные с акустико-мнестической и амнестической формами афазии начинали выполнять задание без обозначения своего намерения словом-наименованием. Они называли свой рисунок после рисования или – реже – во время. Другие афазики сначала называют.

При всех формах афазии нарушаются не только зрительные, но и слуховые, и осязательные образы-представления.

Исследования с выделением морфем: у больных актуализируется генетическое значение слова. При задании разделить слитно написанное предложение на отдельные слова больные выделяют морфемы, а не слова («на-шел», «от-деление»).

Нарушение понимания и повторения речи при афазии. При поражении второй височной извилины л п\ш. Лурия: в основе нарушения – дефекты слухо-речевой памяти; физиологический механизм нарушения речи – повторения, понимания, возникновения вербальных парафазий, контаминаций – повышение про- и ретроактивного торможения ослабленных слухо-речевых следов, а также явление уравнивания интенсивности следов. Современная психология: повторение слова – сложный процесс, в котором участвут не только слуховое восприятие и артикуляция, но и понимание значения слова.

В исследовании изучалось повторение отдельных звуков и серий слов с учетом 3 параметров:

→ длина слова

→ фонетическая сложность

→ частотность

учитывались возможные влияния нарушений звукоразличения, дефектов артикулирования и трудности запоминания.

Результаты: длина слова и его частотность влияет на правильность повторения больными с акустико-мнестической афазией, заинтересованность перцептивного звена. Разбиение слова на части и многократное повторение по частям способствует повторению и пониманию. Нарушение повторения при моторной афазии связано с дефектом выбора нужных артикулем или их последовательности в слове (даже при грубых дефектах повторения сохраняется понимание). При сенсорной афазии ошибки повторения связаны со звукоразличением → вторичное нарушение повторения и понимания.

Зимняя: уровни восприятия:

1. распознавание отдельных звуков.

2. восприятие звукосочетаний

3. уровень смыслового восприятия

при акустико-мнестической афазии нарушается 2й уровень.

При моторной и сенсорной афазиях не надо заниматься осознанным и произвольным повторением.

Выводы об акустико-мнестической афазии:

• один из механизмов нарушения повторения и восприятия речи – сужение объема слухо-речевого восприятия

• вторично наступает дезинтеграция разных уровней слухо-речевого восприятия → парагнозии и парафазии

• на расширение объема восприятия и правильность повторения положительно влияет частотность слова, а также спец.организация восприятия (разбиение слова на части)

другое исследование: зависимость понимания слов от звуковой структуры и семантики слова. Фонетическая сложность, длина и частотность учитывается.

Результаты: обнаружено нарушение понимания на уровне слова при всех формах афазии. 3 вида ошибок:

4. грубое отчуждения смысла слов

5. ошибки звукоразличения – литеральные парагнозии (на слово «башня» картинку «пашня»)

6. семантические ошибки (на слово «кастрюля» показывает половник – понятия из одного семантического поля)

Понимание слов-существительных более грубо нарушается при сенсорной афазии (больше времени уходит на понимание, много ошибок), трудны для понимания близкие по значению и по звуковому звучанию слова. Следующая по степени выраженности ошибок понимания – акустико-мнестическая афазия – ошибки по типу семантической близости преобладают. При моторных афазиях понимание речи нарушается на звене звукоразличения и в звеньях выбора альтернатив в пределах семантического поля и в звене перешифровки логико-грамматических конструкций на единицы значения и смысла. Эфферентная моторная афазия → нарушение понимания обобщенных слов (система связей сужается до конкретно-ситуативного понимания. При афферентной – напротив, расширяется значение слова – значение обобщенного слова теряет свои категориальные границы.

При всех формах афазии понимание глаголов нарушается сильнее, чем существительных. По степени нарушения понимания:

1. сенсорная (58% ошибок)

2. акустико-мнестическая (34%)

3. афферентная моторная (23%)

4. семантическая (15,6%)

5. эфферентная моторная (15%)

6. динамическая (11%)

Ведущая ошибка для всех форм афазии – семантическая.

Нарушения лексики при афазии. Одно из направлений исследования нарушений лексики при афазии – исследование глагола. Глагол – конструирующий элемент речи. Использование глагол нарушается при формах афазии с нарушением построение высказывания.

Глагол несет 2 функции:

1. номинативную (называние действия)

2. грамматическую (организация предложения)

У больных с эфферентной моторной и акустико-мнестической формами афазии актуализация глаголов нарушена. У эфферентных афазиков это обусловлено патологической инертностью и дезорганизацией грамматической стороны речи. Акустико-мнестические афазики имеют трудности с глаголами из-за дефектов припоминания и выбора слов из семантического поля. У больных с моторной эфферентной семантических полей меньше, но слов в них больше и границы между полями четкие. При акустико-мнестической – полей больше, но слов в них меньше и границы слабже. Это и есть структурное изменение лексики при акустико-мнестической афазии – расширение значения слова, дефект селективности.

Исследование объективной и субъективной частотности (Цветкова, Колыкова). Словарь субъективной частотности отражает пассивный запас слов, объективной – активный словарь.

Результаты:

1. доля высокочастотных слов у больных с афазией резко снижена по сравнению с речевой формой как для активного, так и для пассивного запаса.

2. высокочастотная лексика пассивного запаса у больных резко снижена за счет повышения процента низкочастотных слов и особенно пласта «нейтральной частотности»

3. для активного лексического словаря характерно большое качественное однообразие по сравнению с нормой.

У афазиков наблюдается бессистемное снижение лексики (одинаково оценивают слова мало и хорошо знакомые), более занижена абстрактная лексика.

Выводы: при всех формах афазии слово нарушается как система многомерных связей, распадается внутреннее единтсво разных его планов – выражения, звучания и значения.

Значение нового в афазиологии. Это важно для диагностической и реабилитационной работы. Теперь можно рассматривать афазию как системное нарушение речи, захватывающее различные уровни организации речи. Афазия – многофакторное явление, включающее собственно нарушение речи, связь с нарушением других психических процессов, изменение личности, личностную реакцию на дефект.

Если коротко и сжато:

1. акустико-мнестическая афазия связана прежде всего с дефектами процесса восприятия зрительной и акустической модальности и с нарушением предметных образов. Уменьшение объема восприятия, возможно, связано с дефектами процесса восприятия в звене иконической памяти. Симультанное восприятие заменяется сукцессивным.

2. нарушения понимания наблюдаются не только при сенсорных формах афазии, нго и при моторных. Наиболее частая ошибка для всех форм афазии – семантическая замена.

3. методы восстановления понимания речи должны все это учитывать: а) ВО больных с моторными формами афазии надо строить с учетом необходимости специальной работы над импрессивной речью; б) методы обучения должны учитывать наличие семантических замен, нарушение многозначности и частотности лексики, нарушение предметных образов и т.п.

4. в ВО надо учитывать и данные о лексике – в частности, об употреблении глаголов.

5. важно: уменьшение частотной лексики при афазиях. Это значит, что надо специально подбирать словарь, по которому ведется обучение больных.

6. важно: разный характер нарушения семантических полей при разных формах афазии.