Принципы коррекции нарушений водно-электролитного обмена при внутривенных инфузиях

Электролитный состав и осмолярность наиболее широко распространенных растворов для внутривенного введения представлены в таблице 22. Наиболее часто используются изоосмотические растворы, гипо- и гиперосмотические растворы необходимо использовать с большой осторожностью.

Таблица 22.

Электролитный состав (ммоль/л) растворов для внутривенного введения

	Натрий	Хлориды	Другие компоненты	Осмолярность
Плазма	140	100		265 - 295 ммоль/л
0,9 % NaCI (физиол. р-р )	154	154		изоосмотический
0,45 % NaCI	77	77		гипоосмотический
5 % декстроза	77	77	154	изоосмотический
1,96% бикарбонат натрия	150		150	изоосмотический
8,4 % бикарбонат натрия	1000		1000	высоко гиперосмотический

* - калий добавляется к солевым р-рам и 5 % декстрозе в зависимости от содержания его в сыворотке.

Заменители плазмы

Заменители плазмы (полиглюкин, гемодез) используются при лечении острой гиповолемии (рис 15) . Гиповолемический шок может быть результатом кровопотери или интенсивного потоотделения, тяжелой рвоты или диареи, септикоемии. Плазмазаменители используются в экстренных случаях, но не для нормализации дефицита воды в организме. Они применяются для восстановления объема циркулирующей крови, когда нет возможности использовать саму плазму. Применение плазмазаменителей противопоказано при тяжелой сердечной недостаточности, почечной недостаточности и коагулопатиях.

Инфузия кровозаменителей (полиглюкин, гемодез)
Внутриклеточное пространство
	Плазма
	Внеклеточное пространство

Рис. 15 . Использование кровезаменителей при острой гиповолемии.

Физиологический раствор (0,9 % NaCI) используется для изоосмотического возмещения жидкости. Физиологический раствор сначала заполняет внеклеточное пространство. Затем в соответствие с осмотическим давлением происходит перераспределение жидкости между вне- и внутриклеточным объемами (рис. 16)

Физ. р-р		Нормальный (ожидаемый) объем				Физ. р-р

Начало введения р-ра

Конец введения р-ра

Рис. 16. Использование физиологического раствора при внутривенном введении для восполнения потери жидкости в организме.

Изоосмотический (5 %) раствор декстрозы используется для возмещения воды (рисунок 17). Глюкоза после инфузии быстро включается в клетки и метаболизируется до С0₂ и воды. Фактически инфузия декстрозы возмещает только воду. 5 % декстрозу нельзя рассматривать как калорийный препарат, так как она содержит всего 200 ккал/л. Более концентрированные растворы (20 и 50 %) используются для парентерального питания, их необходимо вводить через центральную, а не периферическую вену. Комбинированное введение физиологический раствор/декстроза как правило используется в соотношении по объему 1:1 или 1:2.

5 % декстроза			Нормальный (ожидаемый) объем
Глюкоза СО2 + Н2О	Глюкоза

Рис. 17. Использование 5% декстрозы при внутривенном введении для восполнения потери воды в организме.

Гипоосмотический (0,45 %) солевой раствор используется при тяжелой гипонатриемии в сочетании с гиперосмолярным состоянием. Такой раствор используют относительно редко. Как показано на рисунке 18 после введения такого раствора сохраняется состояние дегидратации. Введение гипотонического раствора в первый момент ведет к уменьшению осмолярности внеклеточной жидкости, что сопровождается перемещением воды внутрь клеток. Если будет превышен объем клеток, то разовьется клеточный отек, в том числе отек мозга. Гипотонические растворы менее эффективно влияют на внеклеточное пространство, чем изотонические растворы.

0,45 % солевой р-р			Нормальный (ожидаемый) объем
	Движение воды

Рис. 18. Использование гипоосмотического 0,45% солевого раствора при внутривенном введении для восполнения потери воды в организме.

Внутривенное введение бикарбоната натрия используется для лечения тяжелого метаболического ацидоза, чаще всего при тяжелом диабетическом кетоацидозе и лактоацидозе. Однако концентрированные растворы соды надо использовать с осторожностью. На рисунке 19 показано потенциально возможные изменения при массивном введении бикарбоната. 8,4 % раствор содержит натрий около 1000 ммоль на литр, его осмолярность 2000 ммоль/л. При введении внутривенно больших доз можно вызвать перегрузку натрием. Внеклеточно вводится большое количество осмотически активных молекул, что будет сопровождаться выходом воды из клеток, что потенциально может привести к клеточной дегидратации. Защелачивание внеклеточного объема будет сопровождаться перемещением К внутрь клеток и будет способствовать возникновению гипокалиемии. Поэтому не рекомендуется разово использовать более 50 мл 8,4 % раствора бикарбоната натрия. Менее концентрированный раствор бикарбоната (1,26 %, изоосмотический) можно использовать для восполнения потерь бикарбоната при почечном ацидозе и диарее.

		Нормальный (ожидаемый) объем				8,4% бикарбонат
	Движение воды
К+ Н+

Рис. 19. Использование гиперосмотического 8,4 % раствора бикарбоната при внутривенном введении.

Быстрой и эффективной коррекции требуют нарушения обмена ионов К⁺. Так как имеет место большой внутриклеточный пул К⁺ то изменения внутри-/внеклеточного пространства могут привести к большим изменениям концентрации K⁺ в плазме (рисунок 20). Как тяжелая гиперкалиемия, так и гипокалиемия опасны для жизни из-за критического действия К⁺ на сердце. Концентрация K⁺ связана с кислотно-основным отношением (КОС). При ацидозе внутриклеточные буферные системы связывают ионы H⁺, при этом освобождается K⁺ из клеток, приводя к гиперкалиемии. При алкалозе наоборот клетки выбрасывают H⁺ взамен на К имеет место тенденция к гипокалиемии.

НОРМА

Потребление К+ 30-100 ммоль/сут

Общее содержание К+ в организме 3600 ммоль

95 %

5 %

К+/Н+ обмен

Норма 3,5-5,0 ммоль/л

Выделение с калом варьирует

Выделение с мочой 30-100 ммоль

Рис. 20. Баланс К⁺ в организме.

Гиперкалиемия свыше 6 ммоль/л требует срочной коррекции. Принципы коррекции представлены на рисунке 21. Внутривенное введение инсулина и глюкозы приводит к быстрому перемещению К⁺ внутрь клеток. Глюконат кальция необходим для снижения эффекта гиперкалиемии на сердечную мышцу. Если это неэффективно, то проводят диализ. Наиболее тяжелая гиперкалиемия возникает при почечной недостаточности вместе с метаболическим ацидозом и при повреждений ткани (травма, гипоксия) вместе с ацидозом.

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ

Инсулин + глюкоза + глюконат кальция

95 %

5 %

К+ Н+

6,0 ммоль/л

ДИАЛИЗ

Рис. 21. Принципы коррекции гиперкалиемии.

Гипокалиемия умеренная может быть успешно скорректирована диетой. Томатный сок, бананы, другие овощи и фрукты богаты легко усвояемым калием или таблетированным калием. Если гипокалиемия возникла в результате приема тиазидов, то нужно перейти на калий сохраняющие диуретики (амилорид).

Тяжелая гипокалиемия с содержанием K⁺ ниже 2,5 ммоль/л, возникшая в результате чрезмерного потребления диуретиков, массивной рвоты или поноса, требует немедленного вмешательства. Принципы показаны на рисунке 22. Гипокалиемия как правило сочетается с алкалозом за счет К⁺ / H⁺ обмена. Наиболее эффективным способом является в данном случае внутривенная инфузия растворов калия. Необходимо использовать относительно разбавленные растворы с концентрацией не более 40 ммоль K⁺ /л, введение со скоростью не более 20 ммоль/ч. В тяжелых случаях проводить инфузию лучше при непрерывном слежении за ЭКГ.

ГИПОКАЛИЕМИЯ

500 мл физ. р-ра + 20 ммоль КCl

95 %

5 %

К+/Н+ обмен

2,5 ммоль/л

Рис. 22. Принципы коррекции гипокалиемии.