Комбинированный избыток воды и натрия

Это достаточно частая причина гипонатриемии. Гипотоническая гипонатриемия с внеклеточной гипергидратацией и концентрацией Na в моче > 20 ммоль/л возникает при почечной недостаточности, а с концентрацией < 20 ммоль/л - при нефротическом синдроме, сердечной недостаточности и циррозе печени. В этих условиях почечное выведение как Na, так и воды затруднено, однако увеличение внеклеточного объема происходит более интенсивно, чем рост концентрации Na.

Избыток Na - это показатель увеличенного объема внеклеточной жидкости, в частности, при периферических отеках. Логическим способом лечения таких состояний является ограничение соли и воды в диете в сочетании с назначением мочегонных препаратов. Несмотря на гипонатриемию, при этом соль не назначают, так как уже существует перегрузка натрием.

Другие, менее общие причины гипонатриемии:

• сниженное фракциональное содержание воды в плазме (псевдогипонатриемия), может возникнуть при выраженной гиперпротеинемии (содержание общего белка более 100 г/л) и гиперлипидемии. Оба эти нарушения повышают неводную, не содержащую Na фракцию плазмы (в норме 5-7 % се объема). Концентрация Na в водной фракции плазмы и ее осмоляльность остаются нормальными, несмотря на снижение концентрации этого иона в цельной плазме. Такая гипонатриемия лечения не требует;

• введение солевого раствора в плазму, это может привести к увеличению осмолярности межклеточной жидкости и перемещению воды из внутри- во внеклеточное пространство, что ведет к снижению концентрации Na в экстраклеточном пространстве и стимуляции секреции вазопрессина и реабсорбции воды. В результате увеличения объема внеклеточной жидкости подавляется секреция альдостерона и стимулируется натриурез.

• снижение суммарного отрицательного заряда плазменных белков. Этот феномен приведет к увеличению анионного интервала и удалению Na из плазмы, что может быть причиной гипонатриемии при гипоальбуминемии и при парапротеинемии, если парапротеины имеют положительный заряд.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ N 6

У больной с инсулинзависимым диабетом после введения инсулина начали проявляться признаки гипогликемии и она выпила 2 кружки сладкого чая. Утром, остерегаясь гипогликемии, она не ввела очередную дозу инсулина и вскоре была доставлена в клинику в тяжелом состоянии.

Лабораторные данные: кровь глюкоза 28 ммоль/л сыворотка: натрий 126 ммоль/л, осмоляльностъ 290 ммоль/кг. В сыворотке содержание мочевины, Сl и НСОз- было в пределах нормы. Обсуждение: Гипонатриемия в этом случае возникла в результате эффекта разведения - из-за перехода воды из внутри- во внеклеточное пространство, чтобы поддержать изотоничность при выраженной гипергликемии. Гипонатриемия может таким же образом развиться после внутривенного введения глюкозы со скоростью большей, чем она метаболизируется, в частности, при парентеральном питании. Аналогичная ситуация возникает после инфузии маннитола. Маннитол вводится больным с отеком мозга, чтобы уменьшить внутриклеточную воду, используется как осмотический диуретик.