Гипонатриемия

Низкая концентрация Na в плазме обнаруживается достаточно часто. Известно, что у больных, находящихся в стационаре, содержание Na в плазме в среднем на 5 ммоль/л ниже, чем у здоровых людей. Умеренная гипонатриемия может наблюдаться при разных заболеваниях и является проявлением «синдрома солевого истощения». Это вторичный феномен, поэтому в первую очередь необходимо лечить основное заболевание, а не пытаться сразу купировать гипонатриемию. Клинические проявления гипонатриемии обычно отсутствуют до тех пор, пока концентрация Na в плазме не упадет ниже 120 ммоль/л, но они могут возникнуть и при более высокой концентрации, если ее снижение происходит очень быстро. Тяжелая гипонатриемия иногда требует срочной коррекции, но обычно это состояние сочетается с клиническим проявлением водной интоксикации. Причины и клинические проявления истощения натрия представлены в таблице 12.

Концентрация Na в плазме зависит от количества Na и воды, поэтому гипонатриемия необязательно отражает Na-истощение организма. Избыток воды также является основной причиной гипонатриемии. Один из трех механизмов - истощение Na, избыток воды или избыток воды и Na - может быть причиной гипонатриемии.

Таблица 12.

Причины и клинические признаки истощения натрия в организме

Дефицит натрия
ПРИЧИНЫ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Увеличенная потеря натрия через почки: диуретическая стадия острого тубулярного некроза лечение диуретиками дефицит минералокортикоидов другие сольтеряющие состояния через кожу: обильное потоотделение (до 10 л/сутки) распространенный дерматит ожоги через желудочно-кишечный тракт: неукротимая рвота, понос кишечная фистула образование транссудатов и экссудатов Недостаточное поступления натрия бессолевая диета	Симптомы: слабость, апатичность, головокружение (при подъеме) обмороки Признаки: потеря веса, состояния, связанные со снижением объема плазмы: тахикардия, гипотензия циркуляторная недостаточность олигурия состояния, связанные со снижением объема внутриклеточной жидкости: снижение внутриглазного давления снижение тургора кожных покровов

Истощение Na

Na не теряется изолированно без потери воды, в то же время гипонатриемия может встречаться при потере Na и избыточном восполнении жидкости (т.е. жидкости, содержащей мало Na) или при тяжелом истощении Na без восполнения жидкости. Случай надпочечниковой недостаточности с гипонатриемией, возникшей в результате Na-истощения, представлен в истории болезни № 3.

История болезни №3

17-летняя девушка в течение 2 месяцев жаловалась на постоянное чувство утомления, заторможенность, сонливость. У нее появились головокружения при вставании. При обследовании обнаружена пигментация кожи в ладонных складках и в области шва, оставшегося после аппендэктомии. Давление было 120/80 мм Hg, но снижалось до 90/50 после быстрого подъема из положения лежа. Лабораторные данные: сыворотка: натрий 128 ммоль/л калий 5,4 ммоль/л мочевина 8,5 ммоль/л глюкоза 4,5 ммоль/л короткая проба с АКТГ (тест со стимуляцией синактеном) - содержание кортизола в плазме: 9-00 (до введения) 150 нмоль/л через 30 мин после введения синактена 160 нмоль/л через 60 мин после введения синактена 160 нмоль/л АКТГ в плазме (9-00 час) - 500 нг/л (норма < 50 нг/л). Обнаружены антикорковые антитела в титре 1:20. Обсуждение: На основе этих результатов был поставлен диагноз недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) в результате аутоиммунного процесса. Все симптомы болезни исчезли после начала лечения глюкокортикоидами и минералокортикоидами. Ортостатическая гипотония - один из наиболее общих признаков недостаточности надпочечников, он связан с уменьшением объема циркулирующей крови из-за потери Na и воды при отсутствии альдостерона. Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) может быть причиной прсренальной уремии. Гипонатриурия практически всегда возникает при надпочечниковой недостаточности. Na теряется изотонически с мочой. Отсутствие кортизола может привести к потере воды и тяжелой гиповолемии. При этом стимулируется образование вазопрессина. Дефицит альдостерона сопровождается задержкой калия и гиперкалиемией.

У больных с гипонатриемией при истощении Na в организме клинические признаки соответствуют представленным в таблице 12. Если Na теряется не через почки, то увеличенная секреция альдостерона будет вызывать существенное снижение Na в моче (обычно ниже 20 ммоль/л). Сочетание гипонатриемии, ее клинических проявлений и низкий уровень Na мочи позволяют со значительной долей уверенности поставить диагноз гипонатриемии из-за истощения Na в организме.

Почечные потери (осмотический диурез, «сольтеряющая» нефропатия, лечение диуретиками, тубулярный ацидоз) обычно сопровождаются содержанием Na в моче более 20 ммоль/л. Лечение диуретиками - наиболее частая причина потери Na с мочой. Диуретики используются при лечении застойной сердечной недостаточности, хронических заболеваниях почек, гипертензии. Истощение Na при использовании мочегонных препаратов обычно не сопровождается гипоосмией, так как препараты оказывают комплексное действие на Na и воду. Несмотря на то, что первично блокируется реабсорбция ионов Na, это одновременно приводит к нарушению реабсорбции воды.

Интенсивное потоотделение сопровождается жаждой и питьем, при этом потеря Na не восполняется и может возникнуть гипонатриемия.

Сахарный диабет с кетоацидозом сопровождается с потерей Na с мочой. При очень высокой гипергликемии Na плазмы может уменьшаться и без кетоацидоза в результате компенсации осмотического давления. Осмотическое давление плазмы поддерживается около нормального уровня путем увеличения экскреции Na и снижения его в плазме.

Болезнь Аддисона (первичная недостаточность надпочечников) развивается после разрушения надпочечников опухолью. Возникает дефицит альдостерона. Теряется большое количество Na с мочой, при этом гипонатриемия, как правило, тяжелая.

При циррозе печени общее содержание Na в организме может увеличиваться из-за снижения распада альдостерона, тем не менее, уровень Na в плазме снижается. Это объясняется увеличенной продукцией вазопрессина из-за снижения периферического сосудистого сопротивления, который имитирует эффект снижения объема крови.