Гипернатриемия

Гипернатриемия встречается реже, чем гипонатриемия, однако клиническое значение ее более значимо. Причиной гипернатриемии может быть водное истощение, комбинированное истощение воды и натрия с предпочтительной потерей воды или избыток натрия. Более частой причиной бывает недостаток воды, чем избыточное поступление Na. Гипернатриемия может возникнуть, если потребление воды в сутки меньше 400 мл. Увеличивают вероятность гипернатриемии перегрев организма и учащенное дыхание. Из-за необходимости обеспечить осмотический диурез, почки не способствуют задержке воды в организме. Если же имеет место глюкозурия и высокое содержание азотистых продуктов метаболизма в моче, то способность почек компенсировать гипернатриемию существенно снижается.

Гипернатриемия всегда сопряжена с гиперосмолярностью. Когда осмоляльность превышает 280-285 мосм/кг НзО, наблюдается линейное увеличение секреции вазопрессина задней долей гипофиза. Снижение внеклеточной жидкости усиливает эту реакцию, тогда как его увеличение способно ослабить ее. Реакция почек на повышение вазопрессина направлена на сохранение воды в организме и заключается в том, диурез снижается (становится менее 500 мл/сутки), а омоляльность мочи возрастает (более 1000 мосм/кг НзО). Кроме того, увеличение осмоляльности плазмы на 2 % обычно вызывает жажду, и, следовательно, потребление воды.

Клинические проявления гипернатриемии как таковой - дрожь, раздражительность, атаксия, мышечные подергивания, спутанность сознания, эпилептические припадки и кома. Симптомы ярко выражены только при резком подъеме концентрации натрия в плазме.

История болезни №7

Младенец в возрасте 15 недель был доставлен в клинику по поводу тяжелого поноса. Понос впервые появился в возрасте 8 недель, затем несколько раз повторялся, что привело к потере веса и очевидной дегидратации. Лабораторные данные: Сыворотка: натрий---167 ммоль/л, калий---4,9 ммоль/л, мочевина---2,6. Моча: натрий---310 ммоль/л. Обсуждение: Гипернатриемия возникла в результате потери гипотонической жидкости, что имеет место при профузных поносах. При хронических поносах чаще развивается гипонатриемия, так как происходит потеря соли. Сочетание в этом случае высокой экскреции Nа с мочой гипернатриемией доказывает перегрузку организма Nа. В результате тщательно собранного анамнеза было установлено, что мама ребенка добавляла ему в пищу соль и лактулезу, осмотически активный сахар, который не абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Это явилось причиной быстрого развития диареи и нарушения электролитного обмена

Наиболее частые причины гипернатриемии:

1. Дегидратация может быть результатом интенсивного потоотделения. В покое вода теряется через кожу, легкие, ЖКТ, всего около 1000 мл в день. Имеются ограничения степени концентрирования мочи почками, поэтому даже при дегидратации для удаления шлаков требуется, по крайней мере, 500 мл мочи. При дегидратации почки некоторое время экскретируют повышенное количество Na. Далее концентрация Na в плазме повышается, несмотря на то, что общее содержание его в организме может быть ниже, чем в норме.

2. Несахарный диабет. Это заболевание, которое характеризуется недостаточным синтезом вазопрессина (центральный ИД) или нарушением действия его на клетки мишени (нефрогенный НД). Причины центрального НД включают повреждения гипоталамуса или гипофиза опухолями, гранулемами, при травмах, хирургических вмешательствах и др. Нефрогенный НД встречается при тяжелой гипокалиемии, гиперкальциемии, хронической почечной недостаточности, при кистозном поражении почек, приеме некоторых лекарств (соли лития, амфотерицин и др.). Если объем мочи высок (3 - 10 л/сутки), а осмоляльность низкая (ниже 100 мосм/кг НзО), наиболее вероятный диагноз - несахарный диабет. При этом отсутствует способность почек концентрировать мочу, большое количество воды выводится с мочой и увеличивается потребление воды. Поэтому гипернатриемия при этом невысокая. Если же потеря воды не может быть компенсирована, то гипернатриемия развивается быстро и может быть тяжелой.

3. Осмотическая перегрузка. Необходимость выведения из организма большого количества растворенных продуктов, таких как глюкоза или мочевина сопровождается потерей воды. При этом выделяется относительно мало Na и концентрация его в плазме повышается. Такая ситуация достаточно часто наблюдается у больных при высокобелковой диете и переедании. Белки, которые не могут полностью утилизироваться, распадаются до мочевины и выводятся с мочой. Моча экскретирует много азота и воды.

4. Избыточное потребление Na. Растворы солей Na часто вводят внутривенно. Физиологический раствор (0,9 % NaCI) не совсем изотоничен плазме, поскольку концентрация Na в нем составляет 154 ммоль/л, что выше содержания в плазме 142 ммоль/л. Поэтому большое количество введенного физиологического раствора, особенно у детей, может привести к гипернатриемии. Гипернатриемия может наблюдаться также при введении избыточного количества соды при компенсировании ацидоза.

5. Гиперальдостеронизм. При первичном гиперальдостсронизме (синдром Конна), вызванном опухолью клубочкового слоя надпочечников, развивается гипернатриемия из-за повышенной реабсорбции Na в канальцах, с мочой теряются К и Н, что может привести к алкалозу. Вторичный гиперальдостеронизм может быть обусловлен гиперпродукцией ренина при почечной гипертонии, сердечно-сосудистой недостаточности, кровопотерях. Лечение минералокортикоидами среди прочих эффектов вызывает усиление реабсорбции Na из гломерулярного фильтрата и может сопровождаться гипернатриемией.

В таблице 16 суммированы лабораторные показатели, которые могут дать дополнительную информацию для диагностики причины гипернатриемии

Таблица 16.

Лабораторные показатели, которые могут помочь в диагностике причин гипернатриемии

Исследования, необходимые для диагностики причины гипернатриемии

Клинический анамнез Особое внимание необходимо обратить на возможные признаки несахарного диабета Мочевина и электролиты Высокий уровень Na в сыворотке зависит от состояния КОС, может быть как при избытке, так и недостатке Na в организме Кортизол, АКТГ Кортизол, АКТГ, ренин, ангиотензин и альдостерон следует измерить, чтобы подтвердить или отвергнуть синдром Кушинга и синдром Конна Глюкоза Измерение глюкозы в сыворотке может выявить ранее нераспознанный инсулин-независимый сахарный диабет у некоторых пожилых больных с гипернатриемией