- •Кафедра лабораторной диагностики и иммунологии Утверждено на заседании кафедры (протокол №3 от 9 октября 1998 г)
- •Суточный водный баланс
- •Водные пространства
- •Перенос воды и растворенных веществ в организме
- •Поддержание водного гомеостаза
- •Факторы, влияющие на секрецию вазопрессина
- •Нарушения водного обмена
- •Типы нарушений водно-электролитного обмена
- •Дифференциальная диагностика между разными типами гипогидратации
- •Гипергидратация (отечные состояния)
- •Осмолярность
- •Осмолярность мочи
- •Методические аспекты измерения осмолярности
- •Обмен электролитов
- •Распределение ионов в организме
- •Баланс натрия в организме
- •Гипонатриемия
- •Истощение Na
- •Избыток воды
- •Комбинированный избыток воды и натрия
- •Синдром клеточной слабости
- •Алгоритм диагностики гипонатриемии
- •Некоторые общие причины гипонатриемии
- •Гипернатриемия
- •Наиболее частые причины гипернатриемии:
- •Баланс калия в организме
- •Дефицит калия и гипокалиемия
- •Причины гипокалиемии
- •Клинические проявления гипокалиемии
- •Наиболее общими причинами гипокалиемии являются:
- •Избыток калия и гиперкалиемия
- •Принципы коррекции нарушений водно-электролитного обмена при внутривенных инфузиях
- •Заменители плазмы
- •Литература
Избыток воды
Избыток воды приводит к гипонатриемии и уменьшению осмолярности плазмы в результате эффекта разведения. Это может быть связано с избыточным питьем. Однако здоровые почки способны экскретировать до 1 л воды за 1 час. Поэтому водная интоксикация из-за обильного питья чаще встречается у больных с психозами или среди любителей пива. Провоцирующим фактором гипонатриемии и водной интоксикации является нарушение диуреза. У здоровых людей контролируется в первую очередь осмолярность, поэтому персистирующая гипонатриемия объясняется или нарушением диуреза, которое может быть связано с избыточным образованием вазопрессина, или нарушением механизмов разведения мочи.
Механизм развития избыточной секреции вазопрессина недостаточно ясен. Известно, что возникает такое заболевание после перегрева организма. В некоторых случаях секреция вазопрессина может быть вызвана неадекватной стимуляцией объемных рецепторов, в частности, при искусственной вентиляции легких, в других случаях - это связано с эффектом десинситизации рецепторов, при котором осмолярность контролируется на другом, чем норма, уровне. При этом у больных возникает гипонатриемия и гипоосмолярность плазмы, но почки продолжают экскретировать большое количествоNa. Диагноз СНПАДГ часто ставится без учета других возможных причин гипонатриемии. Достаточно трудно измерить вазопрессин в плазме, поэтому диагноз основывается на клинических признаках и сопутствующих лабораторных показателях. Для этого обязательно нужно знать осмолярность плазмы и мочи; моча может не быть более концентрирована, чем плазма, но должна быть более концентрирована, чем при максимальном разведении (т.е. должна иметь осмоляльность > 50 мосм/кг). Отеки не являются признаком СНПАДГ. Опухоли могут быть причиной эктопического образования гормонов, так опухоль легких продуцирует секрет с вазопрессинподобным действием, однако СНПАДГ может быть и при других заболеваниях (табл. 13).
|
История болезни №4 |
|
Кровь взята на анализ от больного через 36 ч после операции на брюшной полости. Лабораторные данные: Сыворотка: натрий 127 ммоль/л, мочевина 4,0 ммоль/л. Содержание в сыворотке калия и бикарбонатов было нормальным. На вид у больного не было признаков дегидратации или гипергидратации. Обсуждение: Гипонатриемия - достаточно частое осложнение в послеоперационном периоде у больных с внутривенной капельницей. Это обычно отражает избыточное введение гипотонической жидкости (5% декстроза) в тот момент, когда способность экскретировать воду подавлена в результате обычной метаболической реакции на травму. Этому больному было введено в общей сложности 3,5 л декстрозо-солевой смеси, оценка водного баланса у него показала, что задержка воды составила 2 л. |
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ N 5 | ||
|
Пожилой мужчина доставлен в клинику без сознания. Никаких данных о его заболеваниях не было, только желтые пальцы свидетельствовали, что он злостный курильщик. Обследование оказало, что у пациента сердечная недостаточность, он принимает сердечные гликозиды, имеется плевральный выпот справа. Не было признаков дегидратации или отека. | ||
|
Лабораторные данные: | ||
|
Сыворотка: |
натрий калий бикарбонаты мочевина глюкоза общий белок осмоляльность |
114 ммоль/л 3,6 ммоль/л 22 ммоль/л 2,5 ммоль/л 4,0 ммоль/л 48 г/л 236 ммоль/кг |
|
моча: |
осмоляльность натрий |
350 ммоль/л 50 ммоль/л |
|
Рентгенограмма грудной клетки имела затемнение в области правой нижней доли легкого с типичными очертаниями карциномы. | ||
|
Обсуждение: Имеется тяжелая гипонатриемия. У больного нет клинических признаков дегидратации, низкий белок и мочевина сыворотки свидетельствуют, что гипонатриемия возникла в результате гипергидратации. Осмоляльность сыворотки соответствует расчетной осмоляльности, что указывает на отсутствие в сыворотке дополнительных растворенных веществ. Нормальной реакцией на такое состояние должно быть подавление секреции вазопрессина и разведение, мочи. Однако в данном случае моча нехарактерно концентрирована, что свидетельствует о продолжающейся секреции вазопрессина. Это может быть результатом эктопической секреции вазопрессина бронхиальной карциномой, выявленной рентгенографически. Такое состояние описывается как синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона (СНПАДГ), для него характерно:
При СНПАДГ продолжается натриурез, несмотря на гипонатриемию, так как объем плазмы поддерживается реабсорбцией воды, в результате нет стимуляции секреции альдостерона. Гипонатриемия с натриурезом может также встречаться при надпочечниковой недостаточности и заболеваниях почек. Эту патологию необходимо исключить, прежде чем ставить диагноз СНПАДГ. Водную интоксикацию всегда необходимо учитывать как возможную причину потери сознания, особенно у пожилых людей. Это одна из немногочисленных ситуаций, при которых измерение концентрации Na в плазме прямо показано. | ||
Таблица13.
Состояния, которые могут сопровождаться
синдромом неадекватной продукции антидиуретического гормона (СНПАДГ)
|
Эктопическая секреция вазопрессина:
Неадекватная секреция вазопрессина:
пневмония, туберкулез избыточное внутрилегочное давление при искусственной вентиляции
травмы головы, энцефалит, опухоли, аневризмы
Боль (в том числе послеоперационная), тошнота, эмоциональный стресс способны стимулировать секрецию АДГ Острая перемежающая порфирия Изолированная глюкокортикоидная недостаточность, обусловленная недостаточностью передней доли гипофиза Гипотиреоз - может быть причиной гипонатриемии, при этом замедленное выведение воды может быть обусловлено избытком АДГ или снижением скорости клубочковой фильтрации и эффективного почечного плазмотока. Лекарственные средства способны вызвать гипонатриемию за счет стимуляции центральной секреции АДГ, либо усиления его периферического действия. К таким препаратам относятся аминотриптамины, карбамазепин, клофибрат, морфин, циклофосфамид, винкристин, хлорпропамид, окситоцин. |