78. Заворот сигмовидной кишки. Причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Этиология: среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и

производящие.

К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмерно

длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между

петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое

похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки.

К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления,

приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы:

нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки

большим количеством грубой пищи.

В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения

и нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологических

нарушений. При перекручивании кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее

просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки

кишки. Впоследствии развивается перитонит.

Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих

запорами.

Боли носят такой же характер, как и при других формах странгуляционной

непроходимости. Они возникают внезапно, интенсивные, локализуются обычно в

нижних отделах живота и в области крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной

рвоты, как правило, не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита.

Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко вздут. Асимметрия

проявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом живот

приобретает характерный "перекошенный" вид.

Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма

оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушается

сердечная деятельность.

При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая

занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота",

на фоне которого видны 1--2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как

консервативные методы лечения не эффективны.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки

(деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении

кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при

хирургическом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью

профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки

необходима их фиксация к брюшной стенке

БИЛЕТ 5

5.Острый аппендицит. Дифференциальный диагноз с заболеваниями органов пищеварительной системы.

• Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением "кинжальных" болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область. Интенсивнсоть их затем несколько уменьшается. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости можно также выявить при обзорной рентгенографии. При трудном дифференциальном диагнозе в стадии разлитого перитонита хирург обязан и при том, и при другом заболевании выполнить лапаротомию

• Острая кишечная непроходимость . Иногда симптомы этого заболевания заставляют отличать его от острого аппендицита. Особенно часто это бывает у больных пожилого возраста с опухолью толстой кишки. В дифференциальном диагнозе помогают такие признаки, как характерный для непроходимости схваткообразный характер болей, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газа, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов. Рентгенологически удается выявить"чаши" Клойбера

• Острый холецистит (особенно часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом у лиц пожилого возраста). Увеличенный желчный пузырь может опускаться до уровня пупка и даже ниже. В этих случаях болезненность и напряжение передней брюшной стенки определяется во всей правой половине живота и трудно бывает определить их точную локализацию. В то же время, воспаление червеобразного отростка, расположенного подпеченочно, может симулироват острый холецистит. Помогает установить правильный диагноз тщательно собранный анамнез (указания на признаки желчно-каменной болезни у пациента в прошлом), напряжение в правом подреберье, иррадиация болей в правое плечо или лопатку, многократная рвота пищей и желчью, прощупываемый желчный пузырь, результаты ультразвукового исследования

• острый панкреатит, При этом заболевании боли, как правило, локализуются в эпигастральной области. Они часто бывают опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Почти всегда бывает многократная рвота. В отличие от острого аппендицита, температура часто не повышаетсмя. При остром панкреатите уже в начале заболевания состояние больного бывает тяжелым. снижается артериальное давление. Живот умеренно вздут в верхних отделах. Характерным для острого панкреатита является повышение содержания в плазме альфа-амилазы и в моче - диастазы.

• Дивертикулит (воспаление дивертикула Меккеля). Обчно не диагностируется до операции или диагностической лапароскопии. Также как и острый аппендицит является показанием для экстренной операции. Важно, чтобы это заболевание было обнаружено, для чего необходима интраоперационная ревизия до 100 см подзвдошной кишки.

• Болезнь Крона (илеоцекальный регионарный илеит или терминальный илеит).

Сопровождатеся болями в нижних отделах живота, лихорадкой, иногда -

диареей, гиперлейкоцитозом. В правой подздошной области может

прощупыватся болезненное образование. Чаще впервые это заболевание

диагностируется во время операции в связи с ошибочным диагнозом острого

аппендицита. Для этого при ревизии брюшной полости не следует забывать,

что если выявленные изменения червеобразного отростка не соответствуют

имевшейся у больного перед операцией клинической картине, следует

осмотреть подзвдошную кишку. Для дооперационной диагностики болезни

Крона полезной может оказаться лапароскопия.

• Острый гастроэнтероколит, в том числе - при острой пищевой

интоксикации, также иногда приходится дифференцировать с острым

аппендицитом. Боли пр этом часто носят разлитой, спастический характер,

сопровождаются тошнотой, рвотой, урчанием и вздутием живота, поносом,

тенезмами. Не характерны аппендикулярные симптомы.

65. Острый панкреатит. Консервативное лечение. Методы неспецифической детоксикации (форсированный диурез, лимфосорбция и др.). Профилактика рецидивов (диета, режим, санаторно-курортное лечение, трудовая реабилитация).

Консервативное лечение острого панкреатита основывается на следующих принципах:

Режим: постельный.

Холод на эпигастрий.

Исключить прием пищи на 5 дней (это способствует снижению гормональной стимуляции экхокринной функции поджелудочной железы)

Постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд.

Диета № 5п

Медикаментозная терапия:

Снятие боли и спазма сфинктера Одди:-ненаркотические анальгетики- спазмолитики:- холинолитики:

Парентеральное питание:глюкоза+инсулин

Коррекция ОЦК:- кристаллоидные растворы

Детоксикационная терапия: Форсированный диурез(манитол,фуросемид)

Антиферментная терапия: ингибиторы протеолиза Ingitrili

Угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы:- блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов Ranitidini - антациды Almageli

Антибиотики для профилактики инфицирования: Ceftriaxoni 1

Для каждого больного значимость лечебных мероприятий зависит от особенностей течения болезни и развития осложнений.

Для дезинтоксикации при лечении острого панкреатита часто применяют форсированный диурез. После нормализации объема циркулирующей крови с помощью инфузионнойте­рапии вводят мочегонные препараты (лазикс, фуросемид). При этом с мочой элиминируются токсины, продукты распада белков, ферменты. При тяжелой интоксикации прибегают к плазмо- и лимфосорбции, плазмаферезу. Лимфосорбция— один из способов очищения организма от токсических веществ, основанный на удалении их из лимфы больного путем пропускания последней через сорбционные фильтры (различные марки углей-сорбентов) с последующей реинфузией; осуществляют, как и другие способы очищения лимфы, обычно с помощью дренирования грудного лимфатического протока . Плазмосорбция — метод экстракорпоральной детоксикации, основанный на удалении токсических веществ из плазмы крови.

Профилактика рецидивов. При биллиарном остром панкреатите риск повторных приступов значительно снизится, если желчный пузырь удален сразу после стихания первого приступа. Своевременное проведение ЭРПХГ позволяет обнаружить и удалить внутрипрото-ковые камни, опухоли поджелудочной железы или большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Больному рекомендуется исключить прием алкоголя независимо от причин, вызвавших возникновение острого панкреатита.

При улучшении общего состояния, исчезновении боли, рвоты назначают диету № 5. Питание должно быть частым и необильным. После выписки

больные должны соблюдать диету, избегать употребления жирных блюд, жареных, копченых изделий, консервов. Благоприятно действуют на восстановление функции поджелудочной железы минеральные воды типа боржоми, а также отвары лекарственных растений

Трудоспособность и диспансеризация.

Сроки временной нетрудоспособности у лиц, перенесших острый панкреатит, могут составлять целый месяц. Критериями для выписки на работу являются нормализация температуры, снижение уровня ферментов и сахара в крови, отсутствие болей в животе и явлений интоксикации. Во избежание рецидива заболевания и его прогрессирования при необходимости и по решению КЭК больного рекомендуют перевести на облегченные условия труда сроком до 2—4-х недель в зависимости от его состояния здоровья.

Лица, перенесшие острый панкреатит, в течение года состоят на диспансерном учете у участкового терапевта или гастроэнтеролога. При отсутствии в течение этого времени у больных объективных и субъективных признаков заболевания их снимают с учета.