60. Механическая желтуха. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных желтухой. Особенности оперативных вмешательств и профилактика осложнений.

Предоперационная подготовка. главные цели - максимально быстрая ликвидация желтухи, истощения, снижение интоксикации, нормализация различных сдвигов гомеостаза, и в конечном итоге - профилактика послеоперационных осложнений. Принципы инфузионной терапии и лекарственного лечения являются достаточно стандартными и хорошо известными, но тем не менее следует подчеркнуть, что оно приносит пользу только на фоне разгрузки билиарной системы - ведущего звена предоперационной подготовки. К базисному лечению относятся: внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы до 1,5 л в сутки, как энергетического субстрата, для восстановления запаса гликогена в печени, для улучшения детоксикационной функции печени; внутривенное введение белковых и аминокислотных смесей, солевых и полионных растворов, плазмы, альбумина, протеина, гепатостерила, вамина, реополиглюкина для восстановления нарушенных функций печени; назначение витаминов группы «В», жирорастворимых витаминов - А, К, Д, Е, которые не всасываются из просвета кишечника из-за отсутствия в нем желчи; назначение препаратов «защиты печени» - метионина, липокаина, витогепата, и т.д., улучшающих кровообращение в печени и регенерацию печеночной ткани; назначение трентала, пентоксофелина и актовегина для улучшения окислительно-восстановительных процессор и гепатоцитах; назначение эссенциале, как источника незаменимых аминокислот и фосфолипидов; назначение викасола - провитамина «К» для увеличения синтеза протромбина и профилактики холемических кровотечений; назначение глютаминовой кислоты, связывающей аммиак и выводящие его через почки, для профилактики печеночной недостаточности, L-аргинин; антибиотики при гнойном холангите (рифаксимин, ванкамицин, эритромицин, метронидозон); аминогликозиды (неомицин, мономици) противопоказаны из-за нефротоксического действия. При выраженной печеночной недостаточности в случае механической желтухи применяют гормоны коры надпочечников. Их назначение необходимо и в послеоперационном периоде Декомпрессия билиарной системы. Внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов купирования билиарной гипертензии позволяет с минимальной травмой подготовить пациентов к оперативному вмешательству. К подобным методам «разгрузки» желчевыводящей системы относятся лапароскопическая и чрескожная холецистостомия, чрескожная гепатохолангиостомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, стёнтирование холедоха.

Операции, применяемые при обтурационной желтухе, разнообразны и зависят от причины и уровня препятствия для оттока желчи.

Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе, вызван­ной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибе­гают к их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дор-миа, промывание протока через дренаж растворами желчных кислот, гепа­рина и др.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия показана при стенозирую-щем папиллите, ущемившихся конкрементах в терминальном отделе общего желчного протока. В настоящее время обычно производят эндоскопическую папиллосфинктеротомию для извлечения конкрементов и восстановления проходимости протока.

Билиодигестивные анастомозы формируют для отведения желчи из желчных протоков в тонкую кишку при доброкачественных заболеваниях (стриктуры, трубчатые протяженные стенозы, ранения протоков). При не­операбельных опухолях желчных протоков наложение анастомозов является паллиативным вмешательством.

Холецистоэнтеростомию производят в случае проходимости пузырного протока при неоперабельных опухолях, закрывающих просвет дистальной части общего желчного протока. Дно пузыря соединяют с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой.

Холедохо- или гепатикодуоденостомия показана при опухолях, закры­вающих просвет дистального отдела общего желчного протока, рубцовьгх стриктурах, трубчатых стенозах его терминального отдела при хрониче­ском панкреатите. При этой операции общий желчный или общий пече­ночный проток соединяют анастомозом с выключенной по Ру петлей то­щей кишки.

При выполнении операции на «высоте» желтухи необходимо дооперационный диагноз подтвердить результатами интраоперационной холангиографии и зондирования внепеченочных желчных протоков и, в зависимости от установленного характера заболевания, произвести оперативное вмешательство в объеме адекватном патологии.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА Среди многообразных осложнений послеоперационного периода при механической желтухе можно выделить две группы: осложнения общие для всех операций на органах брюшной полости ( осложнения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой, системы. Инфекционно-воспалительные процессы в зоне операции брюшной полости, тромбозы и эмболии) и осложнения специфичные для больных с механической желтухой (печеночно-почечная недостаточность, панкреатит, холемические кровотечения, холангит). У больных с кратковременным периодом желтухи до операции чаще развивается гиперкоагуляция, которая требует проведения антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде, тогда как у больных с длительным периодом желтухи более вероятно наличие гипокоагуляции, которая требует назначения больному гемостатических препаратов. Как то, так и другое лечение необходимо проводить под строгим контролем коагулограммы крови. При явлениях начинающейся и развивающейся печеночно-почечной недостаточности показано проведение следующих мероприятий: - постельный режим; - строгая диета, преимущественно углеводистая; - постоянная ингаляция кислорода; - очистительные и сифонные клизмы и промывание желудка 2-3 раза в день; - внутривенное вливание глютаминовой кислоты 1% раствор до 1000-1500 мл) для связывания аммиака крови; - назначение антибиотиков широкого спектра действия; - поддержание функции сердечной деятельности и стабильного артериального давления; поддержание на должном уровне почечной фильтрации (внутривенное вливание полиглюкина, неокомпенсана и др.); - в тяжелых случаях рекомендуется применение стероидных гормонов (преднизолон внутривенно 20-40 мг в день) с одновременным внутримышечным введением гидрокортизона (750125 мг в день). При нарастании почечной недостаточности необходимо применить гемодиализ с помощью аппарата "Искусственная почка".Наружные дренажи общего желчного протока удаляются после тренировки и контрольной фистулографии через 12- 14 дней после операции.