66. Острый панкреатит. Показания к хирургическому лечению. Характероперативных вмешательств и их исходы. Видеолапароскопические операции.

Показаниями к хирургическому лечению острого панкреатита в первые 10 суток от начала заболевания являются следующие:

• Нарастание клинических проявлений перитонита,

• Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая не поддается медикаментозной терапии.

• Снижение отделения мочи (менее 1000 мл в сутки).

• Нарастание желтухи.

• Неэффективность консервативного лечения в течение 48 часов у больных, страдающих желчнокаменной болезнью, кистами поджелудочной железы, нарушениями проходимости панкреатического протока.

В сроки более 10 суток от начала приступа острого панкреатита показания к операции следующие:

• Признаки абсцесса (нагноения) в области поджелудочной железы.

• Внутренние кровотечения на фоне острого панкреатита.

• Неэффективность консервативного лечения.

Принципы оперативного вмешательства при остром панкреатите заключаются в широкой ревизии всей зоны поджелудочной железы, вскрытии гнойных полостей, затеков, щадящей некросеквестрэктомии. Во время операции необходимо решить вопрос о декомпрессивной холецистостомии, которая может быть показана при нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. Выполнение радикальных оперативных вмешательств на желчном пузыре и гепатикохоледохе при сопутствующей желчнокаменной болезни, как правило, противопоказано из-за тяжести состояния больных. Не следует стремиться к обязательному однократному вскрытию и дренированию всех гнойников в забрюшинном пространстве в связи с опасностью кровотечений.

Опыт показывает, что у большинства больных идет процесс "постепенного созревания" секвестров в парапанкреатической клетчатке, требующий выполнения бурсостомии, динамической плановой санации забрюшинного пространства. более целесообразно ушивание брюшной полости наглухо с дренированием зоны нагноения поджелудочной железы и последующим выполнением при необходимости плановой контрольной программированной санации забрюшинного пространства через 1 и 2 сут. При распространенных забрюшинных флегмонах бывает необходимо санировать очаги поражения до 8-12 раз. Дренирование парапанкреатической клетчатки следует осуществлять через правую или левую поясничную область 2-просветными дренажами на сквозных капиллярах с активной аспирацией в послеоперационном периоде и промыванием полостей изотоническими растворами.

Диагностическая и лечебная видеолапароскопия в последние годы стала общепринятым методом выбора при ферментативном перитоните, обусловленным острым панкреатитом. Кроме уточнения формы панкреонекроза, распространенности процесса и дифференциального диагноза острого панкреатита с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, видеолапароскопия позволяет удалить выпот, произвести санацию брюшной полости с промыванием ее необходимым количеством физиологического раствора. Видеолапароскопия дает возможность под контролем зрения адекватно расположить дренажи в брюшной полости, обеспечив условия для полноценного дренирования.