98. Анатомо-физиологические сведения о пищеводе. Методы исследования. Врожденные аномалии развития пищевода. Лечение.

Пищевод — мышечная трубка длиной около 35 см, изнутри выстлан слизистой оболочкой, снаружи окружен соединительной тка­нью. Начинается на уровне VI шейного позвонка и достигает XI грудного позвонка. Три части: шейная, грудная и брюшная. Шейная часть - от перстневидного хряща (С₅) до яремной вырезки грудины (Th,), грудная — от яремной вырезки рукоятки грудины (Th₂) до пищеводного отверстия диа­фрагмы (Th₁₀). Брюшная - переход пищевода в желудок (Th_n).

На уровне перстневидного хряща - первое физиологическое сужение, второе - на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.

До уровня дуги аорты пищевод расположен слева от средней линии. В среднегрудном отделе он отклоняется вправо и лежит справа от аорты, а в нижнегрудном отделе вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой располо­жен спереди от аорты.

Слизистая оболочка пищевода образована многослойным плоским эпителием, который пе­реходит в однослойный эпителий желудочного типа на уровне зубчатой линии. Подслизистая основа представлена рыхлыми соедини­тельнотканными и эластическими волокнами, слизистыми железами. Мышечная оболочка со­стоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон. В верхних ²/₃ пищевода мыш­цы поперечнополосатые, в нижней трети — гладкие. Снаружи пищевод окружен рыхлой во­локнистой соединительной тканью. Серозную оболочку имеет только брюшной (абдоминальный) отдел пищевода.

Кровоснабжение шейного отдела - из нижних щитовидных арте­рий, грудного — из пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиаль­ных и межреберных артерий, абдоминальный — из восходящей ветви левой желудочной и вет­ви нижней диафрагмальной артерий. В грудном отделе кровоснабжение носит сег­ментарный характер.

Отток венозной крови из нижнего отдела - в левую желудочную вену (часть воротной вены) и далее — в воротную вену, из верхних отделов пищевода в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены, далее — в систему верхней полой вены. Лимфоотток от шейного отдела - к околотрахеальным и глубо­ким шейным лимфатическим узлам, от грудного отдела — в трахеобронхиальные, бифуркаци­онные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные и узлы в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается в грудной проток.

Иннервацию пищевода осуществляют ветви блуждающих нервов, образующие на его поверх­ности переднее и заднее сплетения. Интрамуральные нервные сплетения — мышечно-кишечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейснерово) — состоят из волокон, отходящих от этих спле­тений. Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную — ветви блуждаю­щих нервов и волокна симпатического нерва, брюшную — ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера.

Методы исследования. Расспрос. Дисфагия при приеме твердой пи­щи обычно при карциноме, доброкачественной стриктуре, пи­щеводной мембране; при приеме твердой и жидкой пищи — нарушение моторики пищевода (ахалазия, диффузный спазм пищевода), ожог пищевода, пептическом тяжелом эзофагите, инфек­ционном поражении пищевода (ВИЧ-инфекция, цитомегало- и герпетовирусы, грибковые поражения), диффузном спазме пищевода. Изжога и боль за грудиной при прохождении пищи по пищеводу — симптомы для рака, рефлюкс-эзофагита.

Рентгенологическое исследование. Контрастное рентгенологическое исследование производят с водной взвесью бария сульфата, а при подозре­нии на перфорацию — с водорастворимым контрастом. Обращают внима­ние на характер контуров, перистальтику, рельеф слизистой, функцию сфинктеров пищевода. Исследование больного в горизонталь­ном положении с приподнятым ножным концом по­зволяет выявить нарушение функции нижнего сфинктера пищевода (рефлюкс).

Компьютерная и спиральная томография - возмож­ность определить опухоль, толщину стенок пищевода, прорастание опухоли в окружающие ткани, выявить метастазы.

Эзофагофиброскопия осмотр слизистой пищевода на всем его протяжении, прицельная биопсия (с гистологическим исследованием), мазки для цитологического исследования.

Эндоскопическое УЗИ позволяет определить глубину поражения стенки пищевода и выявить медиастинальные лимфатические узлы. Эзофагоскопию жестким эзофагоскопом применяют в ле­чебных целях для извлечения инородных тел, склерозирования варикозных вен и т. п.

Эзофаготонокимография — графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров —метод диагностики нервно-мышечных функциональных и органических заболева­ний пищевода (ахалазия кардии, эзофагоспазм).

рН-метрия — определение интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса с помощью специального зонда, его устанавливают на 5 см выше кардии. При рефлюксе происходит резкое снижение рН в пищеводе и усиление болевого синдрома.

Врожденные аномалии развития. Атрезия — полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке или на всем его протяжении. В первые часы и дни у новорожденных по­стоянное выделение слюны и слизи изо рта и носа, силь­ный кашель, одышка и цианоз в результате аспирации в дыхательные пути. С началом кормления ребенок срыгивает.

Стеноз – из-за гипертрофии мышечной оболочки, наличия в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования слизистой оболочкой тонких мембран (внутренние стенозы) или сдавления пищевода извне кистами, сосудами. При выраженном стенозе - дисфагия, срыгивание, расширение пищевода.

Врожденные бронхопищеводные и пищеводно-трахеальные свищи.

Удвоение пищевода — просвет второго пищевода может иметь сообщение с основным каналом пищевода, иногда он полностью заполнен секретом, выделяемым слизистой оболочкой. Ано­мальная трубка может быть полностью замкнута (имеет вид кист, которые могут сообщаться с трахеей или бронхом). По мере роста кист раз­виваются симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей (дисфагия, кашель, одышка).

Врожденная халазия (недостаточность кардии) — следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата нижнего пищеводного сфинктера или вы­прямления угла Гиса. Клиника аналогична проявлениям врож­денного короткого пищевода.

Врожденный короткий пищевод — часть же­лудка оказывается выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пищеводным рефлюксом. После кормления у детей - срыгивания, рвота.

Диагноз врожденной аномалии устанавливают при вве­дении в пищевод (по тонкому катетеру) подкрашен­ного изотонического раствора. В случае атрезии жидкость выделяется наружу, а при пишеводно-трахеальном свище - кашель. Для уточнения характера порока - рентгенологиче­ское исследование (в просвет пищевода вводят 1—2 мл йодолипола). Также применяют в диагностике эзофаго- и бронхоскопию.

Лечение. При атрезии пищевода, если расхождение между выделенными концами его не превышает 1,5 см, накладывают анастомоз конец в конец. При значительном расхождении концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для пита­ния ребенка, в последующем производят эзофагопластику.

При врожденном стенозе пищевода протяженностью до 1 , 5 см произ­водят продольное рассечение стенки его с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает 2,5 см, то воз­можна резекция пищевода с анастомозом конец в конец; если протяжен­ность сужения более 2,5 см, показана эзофагопластика. При локализации сужения в области нижнего пищеводного сфинктера производят экстрамукозную миотомию (кардиомиотомия Геллера) с фундопликацией по Ниссену.

При пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах производят пересечение свищевого хода и ушивание образовавшихся дефектов в обоих органах.

В случае удвоения пищевода показаны вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка.

При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение. Тяжелый рефлюкс-эзофагит служит показанием к пилоропластике или трансплевральной фундопликации с оставлением же­лудка в грудной полости.

Врожденную недостаточность нижнего пищеводного сфинктера лечат консервативно

БИЛЕТ 24