76. Заворот тонкой кишки. Причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Этиология: среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и

производящие.

К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмерно

длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между

петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое

похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки.

К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления,

приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы:

нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки

большим количеством грубой пищи.

В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения

и нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологических

нарушений. При перекручивании кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее

просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки

кишки. Впоследствии развивается перитонит.

Клиника и диагностика: завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание

протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными

для острой высокой странгуляционной непроходимости кишечника.

Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна постоянная острая боль в

глубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фоне

постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность

которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.

Часто больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное

положение с приведенными к животу ногами. . Рвота с самого начала многократная

и не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным

содержимым "и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и

газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за

счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.

Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас-гают нарушения

водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и

гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренно

вздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. В

более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки

определяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова).

При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые

появляются через 1--2 ч от начала заболевания.

При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при завороте

тонкой кишки.

Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине

живота и в околопупочной области Рвота появляется в начале заболевания, но

редко бывает фекалоидной Задержка стула и газов имеется у большинства больных.

При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области

Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области

(положительный симптом Шимана--Данса). При пальпации живота часто обнаруживается

ригидность мышц брюшной стенки.

На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая

локализуется в правой половине живота или смещенакнутри и кверху.

Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих

запорами.

Боли носят такой же характер, как и при других формах стран гуляционной

непроходимости.

Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как

консервативные методы лечения не эффективны.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки

(деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении

кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при

хирургическом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью

профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки

необходима их фиксация к брюшной стенке

БИЛЕТ 3

3. Клиника острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка. Видеолапароскопическая диагностика острого аппендицита.

Локализация отростка зависит от положения купола слепой кишки Он может находиться под печенью, в малом тазу в правой или левой подвздошных областях. Червеобразный отросток фиксирован лишь в области основания, в то время как его верхушка может, как часовая стрелка, располагаться в любой точке окружности.

• медиальное (над или под подвздошной киш­кой)

• промонториальное (у мыса крестца)

• тазовое (в малом тазу, соседст­вуя с мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и ее придатками)

• позади слепой кишки (ретроцекально Ретроцекальное положение подразделяют на интраперитонеальное, ретроперитонеальное , интрамуральное (в стенке сле­пой кишки)

• При высоком положении слепой кишки аппендикс может располагаться подпеченочно, достигая нижней поверхности правой доли печени и дна желчного пузыря

= ретроцекальный аппендицит . боль в эпигастрии или в правой половине живота., потом в правой боковой или пояс­ничной области,постоянная малоинтенсивная, усилива­ется при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, 2—3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ир­ритация почки или стенки мочеточника возникновение дизу­рии. отсутствие ключевого сим­птома — повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой облас­ти живота. Симптом Щеткина—Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать в области правого поясничного тре­угольника (Пти). симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации пояс­ничной области справа. При исследовании лабораторных данных анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

=Низкое или тазовое расположение отростка .Отрос­ток над входом в малый таз, или на дне прямоки­шечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости ма­лого таза. Боль начинается по всему животу, а затем в первом случае — в лонной области, реже — в левой паховой; во втором — над лоном либо в правой подвздошной области, непосредст­венно над паховой складкой. Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю не­редко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию).Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при вагинальном,ректальном исследовании, обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа), болезненность в дугласовом пространстве. У детей может одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

=Медиальное расположение отростка . отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. бурное развитие клинических симптомов. Боль носит разлитой характер, затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь мно­гократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напря­жение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга наиболее ярко выра­жены около пупка и справа от него. быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется ли­хорадка.

=При подпеченочном варианте боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря — по переднеподмышечной линии. Пальпация напряжение широких мышц живота, сим­птомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными.

=Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне ред­ко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Кли­нические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области.

Лапароскопия как диагностический метод используется при необходимости дифференциальной диагностики. Показанием является невозможность исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости в ходе динамического наблюдения.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разде­лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме­нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутно­го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной об­ласти, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки

1.Диагностика острого катарального аппендицита, визуальные изменения со стороны серозного слоя стенки червеобразного отростка минимальны и сводятся к отеку стенки червеобразного отростка и усиление сосудистого рисунка.При наличии отека отросток не свешивается с инструмента, а сохраняет горизонтальное положение (симптом «кошачьего хвоста»/карандаша).

2.При флегмонозной отросток ярко гиперемирован, четко определяется отечность отростка и его брыжеечки. На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых отросток может быть фиксирован к окружающим органам. Наличие перфорации стенки на фоне ее флегмонозного изменения свидетельствует о флегмонозно-язвенном аппендиците.

3.При гангренозном аппендиците часть отростка черного цвета, стенка истончена, фибринозные наложения носят характер нежных нитей или пленок, располагающихся в основном ближе к его основанию. Изменения брыжеечки минимальны. Возможно наличие перфорации или даже ампутации отростка в местах наибольших некротических изменений. Брыжеечка всегда бывает вовлечена в воспаление – отечна, гиперемирована, покрыта фибрином. В брюшной полости имеется мутный выпот.

Противопоказания общие для всех лапароскопических операций: сердечно-легочные нарушения, приводящие либо к возникновению нестабильной гемодинамики у больного, либо к развитию дыхательной недостаточности (САД<90 мм. рт. ст., ЧСС>110 в 1 минуту); клиническая и инструментальная картина распространенного перитонита; поздние сроки беременности.