13. Особенности острого аппендицита в пожилом и старческом возрасте. Диагностика, лечение.

У больных пожилого и старческого возраста пониженная реактивность орга­низма, склероз всех слоев стенки отростка, а также кровеносных сосудов, влияют на стертость клини­ческих проявлений острого аппендицита, с другой — преобладание деструк­тивных форм.

Физиологическое повышение порога болевой чувствительности приво­дит к тому, что многие пациенты упускают из виду возникновение эпигастральной фазы болей и связывают начало болезни с болью в правой под­вздошной области, интенсивность которой варьирует от сильной до незна­чительной. Тошнота и рвота возникают реже, чем у людей зрелого возраста. Задержку стула, характерную для аппендицита, больные часто объясняют привычным запором.

общее не­домогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живо­та, обусловленного парезом кишечника. Хотя вследствие возрастной релак­сации брюшной стенки мышечное напряжение над очагом поражения вы­ражено незначительно, кардинальный симптом — локальную болезнен­ность при пальпации и перкуссии над местом расположения червеобразного отростка — обычно выявляют. Часто симптомы Щеткина—Блюмберга, Вос­кресенского, Ситковского, Ровсинга выражены нечетко, имеют стертую форму. Температура тела даже при деструктивном аппендиците остается нормальной или повышается до субфебрильных значений. Количество лей­коцитов также нормально или повышено до 8—12* 10⁹/л, нейтрофильный сдвиг не выражен. Чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным вялотеку­щим течением. Отсутствие указаний на острый приступ боли в животе, пер­вое обращение к врачу в фазу плотного инфильтрата в правой подвздошной области заставляют врача проводить дифференциальный диагноз между ап­пендикулярным инфильтратом и раком слепой кишки.

Своеобразие течения острого аппендицита у лиц преклонного возраста приводит к тому, что точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем более что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко преувеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Ведение послеоперационного периода у больных пожилого возраста — не менее ответственный этап, чем выполнение самой операции. Необходим динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания и кровообращения, метаболических сдвигов и почечной недостаточности. Следует обратить особое внимание на профилактику инфекционных осложнений и ТЭЛА.

74. Странгуляционная кишечная непроходимость, этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение

Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокругпродольной оси.

Различают завороты тонкой; сигмовидной и слепой кишки.

Этиология: среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие ипроизводящие.

К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмерно

длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между

петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое

похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки.

К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления,

приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы:

нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки

большим количеством грубой пищи.

В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения

и нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологических

нарушений. При перекручивании кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее

просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки

кишки. Впоследствии развивается перитонит.

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда кишка имеет собственную

брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. Наиболее часто бывает заворот

сигмовидной кишки. Помимо значительной длины брыжейки завороту способствует

рубцовое сморщивание корня брыжейки сигмовидной кишки при мезосигмоидите.

Следствием этого является сближение петель кишки, которые располагаются почти

параллельно (по типу "двустволки"). При усилении перистальтических сокращений

или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается

вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.

Клиника и диагностика: завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание

протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными

для острой высокой странгуляционной непроходимости кишечника.

Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна постоянная острая боль в

глубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фоне

постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность

которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.

Часто больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное

положение с приведенными к животу ногами. . Рвота с самого начала многократная

и не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным

содержимым "и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и

газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за

счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.

Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас-гают нарушения

водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и

гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренно

вздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. В

более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки

определяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова).

При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые

появляются через 1--2 ч от начала заболевания.

При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при завороте

тонкой кишки.

Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине

живота и в околопупочной области Рвота появляется в начале заболевания, но

редко бывает фекалоидной Задержка стула и газов имеется у большинства больных.

При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области

Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области

(положительный симптом Шимана--Данса). При пальпации живота часто обнаруживается

ригидность мышц брюшной стенки.

На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая

локализуется в правой половине живота или смещенакнутри и кверху.

Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих

запорами.

Боли носят такой же характер, как и при других формах стран гуляционной

непроходимости.

Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как

консервативные методы лечения не эффективны.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки

(деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении

кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при

хирургическом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью

профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки

необходима их фиксация к брюшной стенке

Узлообразование кишок (nodulusintestini). Протекает с тяжелыми нарушениями

кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом больших отрезков тонкой и

толстой кишки.

Этиология- в узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель.

Одна из кишечных петель, сложенная в виде двустволки вместе со своей брыжейкой,

образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой

закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама

подвергается странгуляции..

Кровоснабжение в сосудах брыжеек странгулируемой и странгулирующей кишки в

начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени. В начале

заболевания обычно в большей степени страдает кровоснабжение в странгулируемой

петле. Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, и ониоказываются в состоянии некроза.

Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях,

когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки

сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки, невозможно введение

высокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и горизонтальные

уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости в

тонкой кишке)

Лечение: хирургическое.

В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности

расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции

больших отделов толстой и тонкой кишки.

Прогноз: часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.