106. Геморрой. Осложнения, дифференциальный диагноз, современные способы лечения, профилактика.

Лечение острого геморроя. Диета (для нормализации деятельности пищеварительного тракта и лечения синдрома раздраженной толстой кишки).

Флеботоники (детралекс – единственный микронизированный флавоноид, в состав которого входит 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина).

Анальгетики.

Местная терапия (ауробин, ультрапрокт, проктогливенол, релиф и др.)

При тромбозе геморроидальных узлов – антикоагулянты местного действия (гепариновая и троксевазиновая мази, амбенат, гепатотромбин Г в сочетании с водорастворимыми мазями (левасин, левомеколь, мафинид). В период стихания воспалительного процесса при остром геморрое применяют линименты, улучшающие регенерацию тканей в виде солкосерила, актовегина, пантенола и др.

Малоинвазивные способы лечения геморроя: инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой доплерометрии.

Виды хирургических вмешательств при геморрое

Закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывным кетгутовым швом.

Открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью с оставлением открытой раны анального канала.

Подслизистая геморроидэктомия – слизмстая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узолом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя острым путем при помощи коагулятора выделяют геморроидальтный узел, перевязывает его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.

К осложнениям геморроя относят тромбоз, ущемление геморроидальных узлов и парапроктит.

Тромбоз наружного геморроидального узла возникает чаще при физиче­ской нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Появляются резкие боли в области зад­него прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюш­ного цвета узел, очень болезненный при пальпации.

Лечение. Чаще применяют консервативное лечение — диету с исключением острых блюд, алкоголя; послабляющие средства, нестероид­ные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ван­ночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хи­рургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее со­кратить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой син­дром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов происходит в результате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктера. Вторично воз­никает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. Заболевание следует диф­ференцировать от тромбоза наружного геморроидального узла. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального ка­нала видны выпавшие геморроидальные узлы темно-синюшного или чер­ного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии парапроктит.

Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послаб­ляющей диеты, применении ненаркотических анальгетиков и противовос­палительных средств. Местно используют обезболивающие, противовос­палительные и антибактериальные препараты (ауробин, Прокто-Гливенол, ультрапрокт, левосин, левомеколь, мафинид и др.). При безуспешно­сти консервативного лечения показано иссечение тромбированных гемор­роидальных узлов — геморроидэктомия.

У ряда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения са­мостоятельно вправиться. После ликвидации острых явлений спустя 5— 7 дней показано хирургическое лечение — геморроидэктомия.

Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Радикальные операции:

1) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки

2) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия

3) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры

4) вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

Геморрой следует дифференцировать с опухолями анального канала и ампулярного отдела прямой кишки. Дискомфорт в анальном канале, болезненность, кровотечение могут быть симптомами опухолей. Кровотечения (неартериальные) и выделение слизи, а также болевой синдром, характерны для поздних стадий развития опухоли. Если при осмотре обнаружены уплотнения тканей и опухолевидные образования - биопсия является обязательной! Основными методами диагностики опухолей является фиброколоскопия с прицельной биопсией и ирригоскопия (ирригография).

Больные с подкожно-подслизистым парапроктитом могут жаловаться на дискомфорт в анальном канале, умеренную болезненность, усиливающуюся при дефекации. К этим симптомам быстро присоединяется нарушение общего самочувствия больного (интоксикация, субфебрильная или высокая температура тела). При проведении проктологического обследования отмечаются локальная гиперемия кожи с выраженной болезненностью при пальпации, инфильтрация подкожной клетчатки с возможной флуктуацией.

Полипы анального канала. Кровотечение при дефекации вследствие травмы полипа, ощущение инородного тела в анальном канале, характерные выпадения во время дефекации и необходимость мануального вправления - идентичны и при полипе анального канала, и при геморрое. Для проведения дифференциальной диагностики геморроя требуется выполнение полноценного проктологического осмотра и ректоромамоскопии и фиброколоноскопии для исключения имеющихся полипов в других отделах толстой кишки. При осмотре полип, как правило, имеет ножку, а характерная для геморроя кавернозная структура отсутствует. Удаленный полип, как и удаленные при гемороидектомии геморроидальные узлы, подлежит обязательному гистологическому исследованию.

Хроническая анальная трещина проявляется кровотечениями после дефекации, дискомфортом в анальном канале и болевыми приступами во время и сразу после дефекации. Боль при трещине анального канала имеет интенсивный характер и сопровождается сфинктероспазмом. Пальцевое исследование болезненно, особенно в месте локализации трещины, тонус сфинктера повышен. При осмотре аноскопа и в зеркалах после обезболивания в анальном канале, видно продольный дефект анодермы, который нередко заканчивается так называемым "сторожевым" полипом.

Выпадение слизистой оболочки прямой кишки первой степени может напоминать хронический геморрой III-IV стадий. Жалобы на кровотечения после дефекации, повышенное слизевыделение, зуд, необходимость мануального вправления после дефекации. При проктологическом обзоре четко наблюдается циркулярное выпадение неизмененной слизистой оболочки при натуживании.

Кондиломатоз может проявляться кровотечениями после дефекации, мацерацией кожи, зудом. Для дифференциальной диагностики кондиломатоза анального канала и перианальной области следует учитывать анамнез заболевания. При осмотре выявляются характерные разрастания кондилом в аноперианальний зоне, нередко и на половых органах.

Профилактика. Борьба с расстройствами стула, правильное питание, ограничение спиртных напитков и острой пищи, грамотная гигиена дефекации, профилактика гиподинамии: физические упражнения.

БИЛЕТ 32