18. Косая паховая грыжа, клиника, диагностика. Методы операций.

Паховые грыжи делятся на косые и прямые.

Косая паховая грыжа(КПГ) выходитчерез наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epigastrica inferior. Ход косой паховой грыжи строго соответствует ходу и направлению семенного канатика,(т.е. пути, по которому шло яичко в процессе опускания в мошонку).

Косые паховые грыжи могут быть:приобретенные и врожденные. При врожденных грыжах(ВГ) брюшные органы входят в незаросший влагалищный отросток брюшины с лежащим на его дне яичком. При ВГ необходимо обращать внимание на расположение яичка в грыжевом мешке. Яичко в процессе своего опускания в мошонку не входит в грыжевой мешок (открытый брюшино-паховой отросток), а только подходит к стенке брюшино-пахового отростка и покрывается брюшиной. Виды косых паховых грыж по А. П. Крымову:

1. начинающуюся косую грыжу (hernia inguinalis obliqua incipiens), когда дно грыжевого выпячивания врач достает пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или при кашле;

2. канальную грыжу (hernia inguinalis obliqua canalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала;

3. косую паховую грыжу семенного канатика (hernia obliqua testicularis), при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;

4. косую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguino-scrotalis), когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Клиника: жалобы на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности,особенно при физическом напряжении.Место локализации боли – нижние отделы живота, пах, боль отдает в крестец и поясницу. Нередко сопутствующим симптомом паховой грыжи становятсязапорыхронического характера. Если в грыжевые ворота соскальзывает слепая кишка, то у человека проявляетсявздутие живота,боль,запор.Если при грыжевоспаляется червеобразный отросток, то симптомами подобного состояния будут сильные боли, рвота, тошнота, задержка стула, учащение пульса, повышение температуры. Если паховая грыжа проявляется у женщин, то в грыжевые ворота могут вовлекаться внутренние половые органы, вследствие чего возникает боль в животе, отдающая в поясницу.

Диагностика:Выпячивание имеет продолговатую форму,расположено по ходу пахового канала,часто опускается в мошонку.Осмотр: 1) тщательную пальпацию грыжевого выпячивания, определяя, возможно ли его вправить.2) определить, есть ливарикозное расширение венсеменного канатика.

3)У женщиннаиболее информативный способ исследования – осмотр и пальпация выпячивания- при косой грыже происходит его опускание в наружную половую губу.4)В начальной стадии разития грыжи ,когда нет симптомов или при подозрении на скользящую грыжу используют ультразвуковое исследование пахового канала, иногдаирригоскопия, представляющее собой рентгенологическое исследование толстой кишки с ретроградным введением в неё рентгеноконтрастного препарата, во время данного исследования делаются рентгеновские снимки.

Методы операций:Оперативное вмешательство состоитиз следующих этапов:1) оперативный доступ к грыжевому мешку; 2) рассечение грыжевых ворот; 3) выделение грыжевого мешка; 4) вскрытие мешка и ревизия его содержимого; 5) перевязка и отсечение мешка у его шейки; 6) пластическое закрытие грыжевых ворот. Доступ - разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см на 2 см выше паховой связки; рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота; отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и от элементов семенного канатика; вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость; прошивание шейки грыжевого мешка и отсечение периферической его части. Пластику пахового канала проводят по одному из способов.

Способ Жираразаключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика. Вначале подшивают узловыми шелковыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой складке поверх семенного канатика, а затем на всем протяжении разреза – внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы двубортного пальто) и подшивают узловыми шелковыми швами к последнему. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу – шелковые. Асептическая повязка на кожу, суспензорий.

По способу Спасокукоцкого внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к пупартовой связке одним рядом узловых шелковых швов, а наружный лоскут апоневроза – поверх внутреннего.

Способ Мартынова сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к пупартовой связке, наружный – укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

По способу Кимбаровского внутренний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступая на 1 см от края разреза; вторично проводят иглу только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край пупартовой связки; поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза.