35. Флегмона грыжевого мешка, диагностика, характер оперативного вмешательства.

Флегмона грыжевого мешка возникает в результате некроза кишки в ущемленной грыже и последующего перехода воспалительного процесса с грыжевого мешка на ткани брюшной стенки. Диагноз при длительных сроках ущемления (более 3- 5 дней) и типичных воспалительных изменениях окружающих грыжевой мешок тканей не вызывает затруднений. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаруживают множественные тонкокишечные уровни жидкости.

В случае флегмоны грыжевого мешка операцию проводят в 2 этапа. Вначале под общей анестезией проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемленный орган настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически отсутствует. В то же время наличие гнойного воспаления в области грыжи создает реальную опасность инфицирования брюшной полости, если опера­цию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка.

Произведя лапаротомию, подходят к ущемленному органу изнутри. От­секают и концы ущемленной части кишки, подлежащей удалению, остав­ляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз од­норядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.

После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисет­ный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно ки­шечные культи погружают под брюшину), тем самым отграничивая гной­ник от брюшной полости. Затем ушивают лапаротомную рану и перехо­дят ко 2-му этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрыва­ют дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно на­столько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, вклю­чая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Вслед за тем удаля­ют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Ни о какой пластике грыжевых ворот в этих случаях речь идти не может.

Естественно, что отказ от пласти­ки грыжевых ворот приводит к реци­диву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередной зада­чей хирурга является сохранение жизни больного, а операцию по по­воду рецидивной грыжи можно за­тем произвести в плановом порядке. Указанную хирургическую так­тику применяют почти во всех слу­чаях флегмоны грыжевого мешка

58. Холедохолитиаз. Клиника, диагностика. Показания и виды дренирования желчных путей.

Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном прото­ке — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Улиц пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдают в 2—3 раза ча­ще. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пу­зырем и общим желчным протоком. У некоторых больных (1—4%) возмож­но первичное образование конкрементов в желчевыводящих путях.

Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных конкрементах в общем печеночном и общем желчном протоках нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает конкременты, находящиеся в общем желчном протоке, свобод­но поступая в двенадцатиперстную кишку. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это приведет к вос­становлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни назы­вают вентильными. При ущемлении конкремента в ампуле большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки наряду с нарушением оттока желчи и обтурационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока, часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит.

1. На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо

и в спину.

2. На повышенную температуру, головную боль, ознобы.

3. Желтуху

4. Зуд

5. При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только

жалуется на тупую боль под правой реберной дугой.

6. При диспепсической форме холедохолитиазе больной жалуется на

нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной

области и на диспепсию - тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.

7. При холангитической форме характерным является повышение температуры

тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

При осмотре:

1. Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть

временной - при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень

выходит и желчеотделение восстанавливается.

2. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье,

при холангитической форме - увеличение печени, умеренная болезненность.

3. Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как,

кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера

одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Наружное дренирование желчных протоков. 1. По Д.Л.Пиковскому - полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; 2. по Керу - Т-образным латексным дренажем; 3. по А.В.Вишневскому - дренажем-сифоном. Отведение желчи наружу по дренажу культи пузырного протока позволяет устранить желчную гипертензию и предупредить тем самым просачивание желчи через швы общего желчного протока, а также возможность забрасывания желчи в панкреатический проток с развитием послеоперационного панкреатита. Применение такого вида дренажа показано в следующих случаях: 1. после диагностической холедохотомии; 2. после лечебной холедохотомии, предпринятой для извлечения камней из протоков и трансдуоденального рассечения сосочка; 3. при сопутствующем остром панкреатите, сдавливающем терминальный отдел общего желчного протока. Для дренирования общего желчного протока через культю пузырного протока применяют эластичные полиэтиленовые катетеры с внутренним диаметром 3-4 мм и боковыми отверстиями на его концевой части. Фиксируют катетер путем перевязки культи пузырного протока шелковой лигатурой. Дренаж удаляют на 5 - 6-й день после операции, ибо к этому сроку происходит нормализация давления в желчных протоках. Рану общего желчного протока при дренаже культи пузырного протока ушивают наглухо непрерывным швом синтетической нитью на атравматической игле или шелком. При гнойном воспалении желчных протоков и образовании в них желчной "замазки" заканчивают холедохотомию наружным дренированием протоков по способу Кера или А.В. Вишневского. Наружный дренаж Кера и А.В. Вишневского при гнойном холангите используют для отведения инфицированной желчи наружу, а также для введения в протоки растворов антисептиков или антибиотиков, чтобы ускорить стихание воспалительного процесса. Внутреннее дренирование желчных протоков включает в себя супрадуоденальную холедоходуоденостомию (как вариант – холедохоэнтеростомию) и трансдуоденальную папиллосфинктеротомию. Показания к холедоходуодено анастомозу:

 Множественные камни холедоха при неуверенности их полного удаления.

 Дилатация и атония холедоха более 1,5 см.

 Стриктуры дистальной части холедоха более 2-3 см.

 Неудалимые камни в области фатерова сосочка.

 Склерозирующий или псевдотумарозный панкреатит при сдавлении дистальной части холедоха.

Для формирования холедоходуоденоанастомоза наибольшее распространение получили способы Юраша, Флеркена и Финстерера, а также их модификации. Принципиальное отличие их состоит в выборе направления разреза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки (продольное, косое, поперечное метод Юраша - общий желчный проток вскрывают продольно, а двенадцатиперстную кишку - поперечно. Ширина анастомоза не должна быть менее 2см. Для ослабления дуоденобилиарного рефлюкса анастомоз формируем с постбульбарным отделом двенадцатиперстной кишки

Показания к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии (при невозможности выполнения ЭПСТ):

 Ущемленные камни БДС.

 Стеноз БДС.

 Стенозы дистальной части холедоха менее 2-3 см.

 Синдром слепого мешка после холедоходуодено анастомоза. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия требует тщательного выполнения всех этапов операции: 1) хорошей мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру; 2) вскрытия просвета кишки в поперечном направлении длиной 1,5 - 2 см над проекцией сосочка; 3) нетравматичного зондирования сосочка; 4) проведения разреза сосочка в направлении 11 часов по циферблату длиной, адекватной протяжности стриктуры (обычно достаточен разрез длиной 1,5 см); 5) сшивания краев рассеченного общего желчного протока со слизистой оболочкой кишки тремя - четырьмя узловыми синтетическими швами, чтобы хорошо сопоставить края слизистых оболочек и предупредить тем самым рестеноз сосочка; 6) завершения вмешательства на сосочке наружным дренированием протоков через культю пузырного протока, а при наличии сопутствующего гнойного холангита - дренированием по Керу. Как вариант, при доброкачественных нарушениях проходимости дистального отдела желчного протока предлагается выполнение двойного внутреннего дренирования, заключающегося в одновременном наложении супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза с трансдуоденальной .Показаниями к этому вмешательству служат:

1. Стриктура общего желчного протока, осложнённая хроническим рецидивирующим панкреатитом или холедохолитиазом при расширении гепатикохоледоха более 15 мм.

2. Стриктура общего желчного протока в сочетании с расширением гепатикохоледоха более 15 мм.

3. Протяжённая стриктура дистального отдела общего желчного протока (более 1,5-2 см), осложнённая хроническим рецидивирующим панкреатитом (при невозможности выполнить адекватную папиллосфинктеротомию).

4. Стриктура общего желчного протока в сочетании с врождённой кистой гепатикохоледоха.

5. Стриктура общего желчного протока в сочетании со стриктурой средней трети гепатикохоледоха.

Ущемлённые или вколоченные конкременты большого дуоденального сосочка в сочетании с панкреатитом или без него при расширении гепатикохоледоха более 15 мм. Противопоказанием к двойному внутреннему дренированию общего желчного протока являются дуоденостаз, острый панкреатит, ширина протока менее 15 мм, резкое истончение стенок общего желчного протока, а также воспалительно-инфильтративные процессы печёночно-двенадцатиперстной связки