2.Острый аппендицит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение.

воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микроб­ной флоры

Ф-ция:

1.внешневекреторная- выделяет щелочной сок,поддерживает жизнидеятельность киш. флоры

2.защитная ( поглащат микробов из крови в просвет кишки)

3.эндокринная ( выделение перестальтических горонов)

4.двигательная

4.продукция им.глобулинов

Этиология: полиэтиологичекое заболевание

• Специфическая флора : туберкулез, брюшной тиф,бациллярная дизентирия; простейшие : патогенные амебы,трихоманады,балантидии,

• Неспецифическая инфекия смешанного характера : киш палочка,стафилококк, стрептококк, анаэробные м/о

• Механическая теория ( закупорка каловыми массами)

Общие факторы: 1алиментарный фактор 2 существование очага инфекции ,из кот происходит гематогенное распр инф 3. Заболевания сопровождающие выраженной им. реакцией.

Патогенез:

Патогенез. В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего окклюзия просвета отростка, в результате гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых па­циентов), феколиты ,фиброзные тяжи, стриктуры , реже — инородные тела, паразиты, опухоли.

Продолжающаяся секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бур­ного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотокси­нов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровож­дается локальным изъязвлением слизистой оболочки . В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять од­новременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие ме­диаторы воспаления.

Избыточное образование и выделение противовоспалительных интер-лейкинов способствуют дальнейшему распространению де­структивных изменений в стенке органа.

Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить пер­вичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между по­требностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспе­чения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии чер­веобразного отростка — артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.

классификация аппенди­цита.

1. Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендику­лярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишеч­ный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, реци­дивирующий).

Патологоанатомическая картина

• простом (поверхностном) аппендиците незначительно увеличен в объеме, отечен, серозная оболочка тусклая, гиперемирована. При вскрытии препарата обнаруживают жидкий кал со слизью, редко — инородные включения.

• флегмонозном аппендиците отросток резко увеличен в объеме, серозная оболочка темно-бурого цвета с мелкими кровоизлияниями, по­крыта фибрином. В просвете почти всегда находят гнойное содержимое.

• Гангренозный аппендицит наличием участков некроза. Ткани в этой области имеют черно-зеленый цвет, стенка отростка дряблая, истончена, пропитана кровью. В просвете аппендикса со­держится зловонная гнойная жидкость, слои его стенки не дифференциру­ются, слизистая оболочка на значительном протяжении расплавлена.

клиника

• начало заболевания- дискомфорт в животе (ощущение вздутия,распирания,колика); боль ( нарастает,постоянная)- эпигастрий, затем по всему животу,потом в пр.повздошной обл.Боль усиливается при изменении положения- вынужденное положение.

Иррадиация боли, зависит от локализации Ч/О – подпеченочном- в лопатку;ретроцекальном-пояница,пах,правую ногу, низ живота.; тазовом0 пах область,промежность,ногу; левостороннем - левая половина живота

• тошнота,сухость во рту

• однократная рвота

• тенезмы,задерка стула

• общее состояние удвл

• субфебрильная температура

• за­держка стула

• появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского)

• сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болез­ненность (симптом Раздольского

• Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить зону кож­ной гиперстезии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского)

• симптом Щеткина—Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки боль­ной отмечает появление или резкое усиление боли)

• обнаруживают появление или усиление бо­ли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).симптом кашлевого толчка

• симптоме Ровсинга: надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной облас­ти соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой — на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой подвздошной области.

• При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становит­ся более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в пра­вой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности (положительный симптом Бартомье).

Лечение-оперативное

Пред/опер подготовка- опорожнение моч\п; опрожн.желудка,подготовка операционного поля, премедикация.

Обезболивание: местная анест,регионарная, СМ,эпидральная,общее обезболивание.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия цефалоспорины 4-го поколения ("Зинацеф", "Цефуроксим") в сочетании с линкозамидами ("Далацин", "Клиндамицин") или метронидазолом ("Метрогил", "Трихопол").

Аппендэктомию проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции.

При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит делают срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами.