Патологическая анатомия часть 1 Методичка

Основные теоретические положения

Иммунная система – это система органов, тканей, клеток и гуморальных факторов,

обеспечивающих иммунологический надзор в организме с элиминацией чужеродных ан-

тигенов. Различают две формы иммунитета – специфическую и неспецифическую. Неспе-

цифический иммунный ответ обеспечивается механическими (эпителиальные покровы,

кашель, чихание, рвота), гуморальными (пот, слюна, слезная жидкость, защитные белки крови) и клеточными механизмами (полиморфноядерные лейкоциты, система мононукле-

арных макрофагов, естественные киллеры). Когда неспецифический ответ исчерпывает свои возможности, включаются специфические иммунные реакции.

Иммунные реакции подразделяются на гуморальные и клеточные. Гуморальная им-

мунная реакция связана с В-лимфоцитами, а клеточная – с Т-лимфоцитами. Перифериче-

ская лимфоидная ткань детерминирована. В-лимфоциты – «оседлые» короткоживущие клетки, при антигенной стимуляции трансформируются в плазматические клетки, способ-

ные вырабатывать антитела (АТ). Т-лимфоциты – рециркулирующие долгоживущие клет-

ки, передающие информацию об антигене (АГ), а также разрушающие его. В- и Т- лимфо-

циты имеют свои зоны представительства в лимфоидной ткани. В-лимфоциты располага-

ются в кортикальном (в светлых центрах размножения фолликулов) и мозговом слое лим-

фоузлов (ЛУ), а также в периферических зонах лимфоидных фолликулов селезенки. Т-

лимфоциты локализованы в паракортикальной зоне ЛУ и параартериальной зоне фолли-

кулов селезенки.

Гуморальная иммунная реакция характеризуется захватыванием АГ макрофагом, пере-

дачей информации об АГ в тимус с последующим «сообщением» о нем периферическим органам иммуногенеза, в которых происходит пролиферация клеток в В-зависимой зоне,

образование плазматических клеток, вырабатывающих АТ. В последующем АТ связыва-

ют АГ. Морфология этой реакции наиболее ярко представлена в ЛУ. Они увеличены в объеме, полнокровны, синусы расширены, заполнены макрофагами, корковый слой рас-

ширен, фолликулы и центры размножения большие, в мозговом слое много плазматиче-

ских клеток.

Клеточная иммунная реакция начинается с контакта АГ с Т-лимфоцитами, которые сенсибилизируются и передают информацию в лимфоидную ткань, где происходит про-

лиферация и бластная трансформация Т-лимфоцитов. В дальнейшем они осуществляют непосредственное цитопатическое действие на клетки-мишени. Морфология этой реакции характеризуется расширением паракортикального слоя ЛУ с наличием в нем большого количества бластных форм лимфоцитов, а также венул с высоким светлым эндотелием.

Возможны смешанные типы иммунных реакций.

62

Иммунологическая толерантность – это стабильная специфическая невосприимчивость организма к собственным тканям. Биологическое значение этого феномена состоит в предотвращении аутоиммунных болезней.

Иммунопатологические процессы – это патологические процессы и болезни, в основе которых лежит иммунный конфликт и нарушение иммунного гомеостаза. К иммунопато-

логическим реакциям относятся реакции гиперчувствительности (иммунное повреждение тканей). Болезни гиперчувствительности классифицируются на основе иммунологических механизмов, их вызывающих. Развитие реакции гиперчувствительности I типа (анафилак-

тический тип) связано с IgE, которые фиксируются на тучных клетках и базофилах, име-

ющих Fc-рецепторы. При повторном попадании антигена происходит контакт с IgE, фик-

сированным на тучных клетках и базофилах, что вызывает выброс медиаторов (гистамин,

аденозин, лейкотриены, простагландины, эозинофильный и нейтрофильный хемотаксиче-

ский факторы и др.). Их выброс быстро приводит к отеку, секреции слизи, спазму гладкой мускулатуры. Реакция гиперчувствительности II типа развивается в организме при появ-

лении антител против собственных тканей. Известно три механизма этой реакции. Ком-

плементзависимые реакции развиваются при взаимодействии антитела и комплемента на поверхности клеток, что приводит либо к их разрушению, либо к фагоцитозу. Антитело-

зависимая клеточная цитотоксичность не сопровождается активацией комплемента, а

клетки-мишени, покрытые IgG, уничтожаются моноцитами, нейтрофилами, эозинофилами или естественными киллерами. Антителоопосредованная дисфункция клеток связана с блокадой рецепторов на поверхности клеток, что приводит к нарушению их функции. Раз-

витие реакций гиперчувствительности III типа (связанные с иммунными комплексами)

обусловлено образованием комплексов антиген – антитело в кровеносном русле (цирку-

лирующие иммунные комплексы – ЦИК) или вне сосудов (иммунные комплексы in situ).

ЦИК вызывают повреждение стенок сосудов, гломерулярного фильтра в почках. Известны два типа иммунокомплексных повреждений: 1. Системная иммунокомплексная болезнь.

Она протекает в три стадии – образование в крови иммунных комплексов, осаждение им-

мунных комплексов в различных тканях и воспалительная реакция в них. 2. Местная им-

мунокомплексная болезнь (реакция Артюса) выражается в некрозе ткани вследствие острого иммунокомплексного васкулита при внутрикожном введении антигена сенсиби-

лизированному животному. Реакции гиперчувствительности IV типа (клеточно-

опосредованные) вызываются сенсибилизированными Т-лимфоцитами. Известны два ва-

рианта этих реакций. Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) характеризуется накоплением в ткани, преимущественно вокруг мелких вен и венул, мононуклеарных кле-

ток, среди которых преобладают CD4+Т–лимфоциты. Персистенция антигена приводит к

63

превращению макрофагов в эпителиоидные клетки. Так формируется гранулема. При вто-

ром варианте сенсибилизированные CD8+Т–клетки уничтожают клетки-мишени. Таким образом, реакции гиперчувствительности приводят к развитию либо острого иммунного воспаления, либо обусловливают формирование хронической стадии иммунного воспале-

ния.

Контрольные вопросы

1.Понятие об иммуноморфологии и иммунопатологии.

2.Какие методы изучения используются в иммуноморфологии?

3.Сущность иммунопатологических процессов.

4.Понятие об иммунологической толерантности.

5.Характеристика центральных и периферических органов иммуногенеза.

6.В каких зонах лимфоидной ткани расселяются Т- и В-лимфоциты.

7.Механизм развития и морфология иммунной реакции по гуморальному типу.

8.Механизм развития и морфология иммунной реакции по клеточному типу.

9.Как выглядит ЛУ при иммунной реакции гуморального и клеточного типов?

10.Типы иммунопатологических реакций и механизмы их развития.

11.Механизм развития и морфология реакции ГНТ.

12.В основе каких болезней лежит ГНТ?

13.Механизм развития и морфология реакции ГЗТ.

14.Сущность гранулематозной реакции.

Самостоятельная работа

Задание 1

Изучить под микроскопом и зарисовать в альбоме 4 микропрепарата.

1.Аллергический ринит (Rhinitis allergica) – №303.

Вслизистой оболочке носа под малым и большим увеличением найти морфологиче-

ские признаки реакции ГНТ: резкий отек подслизистого слоя (1), плазматическое пропи-

тывание стенок сосудов (2), обильные инфильтраты преимущественно вокруг сосудов из плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов (3). На отдельных участках эпителий десквамирован (4).

2. Лимфоузел при иммунной реакции гуморального типа (Nodus lymphaticus

reactivus) – №307.

ЛУ увеличен, под малым увеличением видны резко расширенные синусы (1), в которых много макрофагов (2). Кортикальный слой широкий (3), содержит большие фолликулы с

крупными центрами размножения (4). В мозговом слое много плазматических клеток (5).

64

3. Акцидентальная трансформация тимуса (Transformatio accidentalum thymi) –

№195.

Под малым увеличением рассмотреть дольки (1) вилочковой железы. В корковом веще-

стве найти участки потери лимфоцитов в виде гнезд опустошения (2), а также крупные макрофаги с фагоцитозом погибших лимфоцитов (3). В мозговом слое обратить внимание на большое число тимических тел (4), некоторые из которых содержат детрит (5).

4. Милиарный туберкулез легкого (Tuberculosis miliaris pulmonis) – №49.

Под малым увеличением в легочной ткани видны многочисленные гранулемы (1), яв-

ляющиеся выражением реакции ГЗТ. В центральной части их виден некротический детрит

(2), окруженный скоплением эпителиоидных, лимфоидных и гигантских клеток (3).

Задание 2

По данной теме описать в альбоме 1-2 макропрепарата с указанием причин, механиз-

мов развития патологического процесса и исходов его.

Рекомендуемая литература

1.Лекционный материал.

2.Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник: В 2-х т. – Т.1. –

М.: Медицина, 2000. – 528 с.

3.Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. – 3-е изд. – М.: Ме-

дицина, 1993. – 688с.

4.Серов В.В., Ярыгин Н.Е., Пауков В.С. Патологическая анатомия: Атлас. – М.: Ме-

дицина, 1986. – 368с.

5.Белянин В.Л., Цыплаков Д.Э. Диагностика реактивных гиперплазий лимфатиче-

ских узлов. – СПб. – Казань, 1999. – 328 С.

Занятие 11. Патология иммунной системы. Аутоиммунизация. Аутоиммунные болезни. Синдромы иммунных дефицитов. ВИЧ-инфекция. Амилоидоз

Цель занятия. Уяснить природу и механизмы аутоиммунных болезней, их морфологи-

ческие проявления. Определить понятие и сущность первичных иммунодефицитних бо-

лезней и синдромов и их роль в детской заболеваемости и смертности. Обратить внимание на наследственный генез данной группы заболеваний, а также на резко выраженное пони-

жение сопротивляемости организма к различного рода инфекциям. Рассмотреть класси-

фикацию иммунодефицитов, принципы её построения. На примере отдельных видов им-

мунодефицитных болезней изучить основные патоморфологические изменения во внут-

65

ренних органах, особенно в органах иммунокомпетентной системы. Особое внимание уделить ВИЧ-инфекции, её этиологии, эпидемиологии, морфологическим изменениям и причинам смерти. Изучить физико-химические свойства амилоида; этиологию, патогенез,

морфогенез амилоидоза и его значение для организма.

Основные теоретические положения

Аутоимунные болезни – это группа заболеваний, основным механизмом которых яв-

ляется реакция сенсибилизированных лимфоцитов и аутоантител с собственными тканями организма. В основе их лежит появление аутоантигенов (ААГ) и аутоантител (ААТ). ААГ могут быть неизмененные ткани организма, к которым отсутствует иммунологическая то-

лерантность (хрусталик, щитовидная железа, яичко, нервная ткань), и патологически из-

мененная ткань при воздействии на нее инфекционных и неинфекционных факторов. Та-

ким образом, потеря аутотолерантности составляет главное патогенетическое звено ауто-

иммунных болезней. Среди важнейших механизмов этой группы болезней выделяют им-

мунологические, генетические и вирусные факторы. Генетические механизмы доказыва-

ются семейной предрасположенностью к ряду аутоиммунных болезней (системная крас-

ная волчанка, аутоиммунная гемолитическая анемия, зоб Хашимото), а также наличием связи некоторых аутоиммунных болезней с HLA, особенно с молекулами II класса ГКГС.

Иммунологические механизмы могут быть обусловлены молекулярной мимикрией

(например, ревматические заболевания развиваются вслед за стрептококковой инфекцией,

т.к. антитела к стрептококковому белку М перекрестно реагируют с М-протеином кар-

диомиоцитов), поликлональной активацией лимфоцитов (например, бактериальным липо-

полисахаридом), дисбалансом функций Т-супрессоров и Т-хелперов, появлением в крови секвестрированных антигенов, к которым отсутствует иммунологическая толерантность

(сперматозоиды, миелин, компоненты хрусталика). Вирусные антигены и аутоантигены могут формировать иммуногенные единицы с последующим формированием большого количества аутоантител. Сами вирусы могут обусловить поликлональную активацию В-

лимфоцитов (вирус Эпштейна-Барр), а также подавление функции Т-супрессоров.

Существует три группы аутоиммунных болезней. Первая группа – истинные аутоим-

мунные болезни (зоб Хашимото, энцефаломиелит, полиневрит, асперматогения, симпати-

ческая офтальмия), их развитие связано с повреждением физиологических барьеров им-

мунологически обособленных органов. В основе второй группы болезней (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, вторичная гемолитическая ане-

мия, тромбоцитопеническая пурпура) лежит нарушение контроля иммунологического го-

меостаза со стороны иммунной системы. Третья группа аутоиммунных болезней связана с

66

образованием ААГ при денатурации тканевых белков (ожоги, облучение, вирусные ин-

фекции и др. воздействия). К ним относят ревматизм, гломерулонефрит, гепатит, цирроз печени и др.

Морфология аутоиммунных болезней чаще всего проявляется реакцией ГЗТ, иногда смешанной реакцией ГНТ-ГЗТ.

Под первичными иммунодефицитными болезнями и синдромами понимают выра-

женное повреждение того или иного звена иммунной системы, чаще с аутосомно-

рецессивным типом наследования. Значительно реже выявляются спорадические случаи заболевания или болезни, вызванные вирусом краснухи и цитотоксическим действием ма-

теринских лимфоцитов.

Патогенез иммунодефицитов весьма сложен и связан с различными механизмами, в ос-

нове которых лежит повреждение ряда анатомических субстратов, осуществляющих зве-

нья иммунного ответа, иначе – нарушение афферентного или эфферентного звена иммун-

ного ответа. Наличие пороков развития в отдельных составных компонентах иммунной системы обусловливает весь комплекс клинико-морфологических изменений у детей. На первый план выступает резко сниженная сопротивляемость к инфекции, которая характе-

ризуется: увеличением частоты инфекционных заболеваний; тяжестью их течения; дли-

тельностью течения; развитием тяжелых и необычных осложнений; поражаемостью са-

профитами и микроорганизмами с низкой патогенностью.

Различают: 1) комбинированные иммунодефицитные синдромы, 2) дефицит клеточного и 3) гуморального иммунитета, а также 4) иммунодефициты, связанные с дефектом фаго-

цитарной системы. Для каждой из перечисленных групп заболеваний характерна своя клиническая и патоморфологическая картина. Так, при дефиците клеточного иммунитета дети чаше поражаются грибами, вирусами, микобактериями и грамотрицательными мик-

роорганизмами, тогда как для нарушения гуморального ответа характерно поражение грамположительными бактериями. Особенно выражены изменения в органах и тканях при комбинированном поражении иммунной системы. При этом организм детей практически лишен сопротивляемости, беззащитен при любой инфекции. В эту группу входят следу-

ющие синдромы: тяжелый комбинированный иммунодефицитный синдром (швейцарский тип иммунодефицита); иммунодефицитный синдром с атаксией-телеангиэктазией (син-

дром Луи-Бар); ретикулярная агенезия; тяжелый комбинированный иммунный дефицит с наличием B-лимфоцитов (синдром Незелофа).

К иммунодефицитным синдромам, связанным с дефектом клеточного иммунитета, от-

носят агенезию тимуса (синдром Ди-Джорджи). При этом отмечается агенезия или резкая

67

гипоплазия тимуса и околощитовидных желез, дуги аорты, нарушение формирования структуры лица.

Что касается группы иммунодефицитов с нарушением гуморального ответа, то сюда относят: агаммаглобулинемию, сцепленную с Х-хромосомой (синдром Брутона), и изби-

рательные иммунодефицитные синдромы с дефектом синтеза отдельных иммуноглобули-

нов, в частности А, М и др..

Хроническая гранулематозная болезнь относиться к группе заболеваний, связанных с дефектом фагоцитарной системы. В патогенезе данного патологического процесса лежит пониженная активность ферментов гексомонофосфатного шунта в нейтрофильных грану-

лоцитах, эозинофилах и моноцитах, что приводит к подавлению продукции перекиси во-

дорода, которая определяет бактерицидный эффект лейкоцитов. Фагоцитоз осуществляет-

ся, но бактерицидный эффект отсутствует.

Для каждого из перечисленных выше видов иммунодефицитных синдромов характерно первичное поражение различных отделов иммунной системы, что отличает их от вторич-

ных иммунодефицитных состояний, которые могут возникать при длительных заболева-

ниях любой этиологии.

Таким образом, первичные имнунодефицитные синдромы нужно рассматривать как наследственно обусловленные заболевания (генопатии).

ВИЧ-инфекция – это генерализованное инфекционное заболевание, характеризующе-

еся тяжелым дефектом клеточного иммунитета с предрасположением к оппортунистиче-

ским инфекциям и некоторым опухолям у ранее здоровых людей. Возбудителем является человеческий Т-лимфотропный вирус, относящийся к ретровирусам. Различают две гене-

тические формы вируса: HIV-1 и HIV-2. Главные органы-мишени для вируса – иммунная и нервная системы. Селективный тропизм вируса к CD4+Т-клеткам обусловлен наличием на этих клетках соответствующих рецепторов. Слияние вируса с клеточной мембраной при-

водит к интернализации его и последующему размножению внутри клетки. Кроме CD4+

Т-клеток вирус поражает моноциты, макрофаги и ряд других клеток. Все это приводит к формированию иммунодефицита. В течении ВИЧ-инфекции выделяют три стадии. Ранняя фаза (пре-СПИД) характеризуется интенсивным размножением вируса и развитием анти-

вирусного иммунитета. В хроническую фазу вирус размножается слабо, иммунная систе-

ма продолжает функционировать. Эта стадия продолжается несколько лет. Финальная стадия проявляется резким уменьшением числа CD4+Т-клеток, формированием глубокого иммунодефицита, присоединением инфекций, развитием опухолей, неврологических и других симптомов.

68

Амилоидоз – понятие неоднозначное. Это вид мезенхимального диспротеиноза, разви-

ваюшегося как осложнение многих болезней инфекционной и опухолевой природы. Вме-

сте с тем амилоидоз может быть самостоятельным заболеванием. Амилоид представляет собой сложное вещество. Его образование во многом связано с иммунопатологическими механизмами. Основным компонентом его является фибриллярный белок (F-компонент),

по ультрамикроскопической картине напоминающий коллаген. Он синтезируется мезен-

химальными клетками амилоидобластами и составляет 90 % массы амилоида. Вторым компонентом являются белки и полисахариды плазмы – плазменный компонент (Р-

компонент), составляющий 5% массы амилоида. Электронномикроскопически он пред-

ставлен палочковидными структурами («периодическими палочками»). В состав амилоида входят также ГАГ, фибрин и ИК. Связь между всем компонентами амилоида прочна, и он устойчив к действию химических факторов. Амилоид хорошо окрашивается конго-рот,

дает метахромазию при окраске йод-грюном и метил-виолетом, в поляризованном свете дает двойное лучепреломление.

1-е звено морфогенеза амилоидоза – появление клона клеток, способных к синтезу F-

компонента. Эти клетки носят название амилоидобластов, и их источниками в органах служат предшественники разных клеток мезенхимальной природы; 2-е звено – синтез амилоидобластами фибриллярного белка; 3-е звено – агрегация фибрилл амилоида; 4-е

звено – соединение фибрилл амилоида с другими его компонентами и образование амило-

идного вещества, которое откладывается либо по ходу ретикулярных, либо коллагеновых волокон (периретикулярный, периколлагеновый А.)

Вид органов при выраженном амилоидозе весьма характерен - происходит увеличение их размеров, они приобретают деревянистую плотность и характерный восковидный или сальный вид.

В основе классификации амилоидоза лежат 4 основных принципа: этиологический, па-

тогенетический, клинический, морфогенетический. Их примат и комбинация определяют возникновение различных форм амилоидоза.

Контрольные вопросы

1.Характеристика аутоиммунных болезней.

2.Механизм развития аутоантигенов и аутоантител.

3.Понятие об иммунологической толерантности.

4.Морфологическая картина различных типов аутоиммунных болезней.

5.Каков механизм образования ААГ и ААТ?

6.Каковы основные морфологические проявления аутоиммунных болезней?

69

7.Что такое первичные и вторичные иммунодефицитные синдромы?

8.Назовите основные группы иммунодефицитных синдромов.

9.Какими клиническими симптомами и патоморфологическими изменениями во внутренних органах проявляются иммунодефицитные синдромы?

10.Дайте характеристику вируса иммунодефицита человека, пути его проникнове-

ния в организм.

11.Назовите клетки-мишени при ВИЧ-инфекции и механизм их поражения.

12.Причины смерти при ВИЧ-инфекции.

13.Сущность амилоидоза.

14.Понятие об иммунологической толерантности при амилоидозе.

15.Морфогенез амилоидоза.

16.Морфология органов при амилоидозе.

Самостоятельная работа

Задание 1

Изучить под микроскопом и зарисовать в альбоме 4 микропрепарата.

1. Зоб Хашимото (Struma Hasimoto) – №279.

Фолликулы щитовидной железы на большем протяжении сдавлены и атрофированы

(1). Вокруг них наблюдается интенсивная инфильтрация лимфоцитами (2), образующая лимфоидные фолликулы с центрами размножения (3), и избыточное разрастание стро-

мы(4).

2. Тимус при иммунодефиците (Thymus ad immunodeficiti) – №312.

Под малым увеличением видны мелкие дольки вилочковой железы (1), отграниченные друг от друга широкими прослойками соединительной ткани (2). В дольках невозможно провести границу между корковым и мозговым веществом органа (3). При большом уве-

личении дольки преимущественно представлены ретикулоэпителием (4), тимоциты еди-

ничны, диффузно распределены по паренхиме органа (5). Тельца Гассаля отсутствуют.

3. Лимфоузел при иммунодефиците (Nodus lymphaticus ad immunodeficitis) – №313.

Под малым увеличением структура лимфатического узла стерта (1). Фолликулы в кор-

ковом веществе отсутствуют (2). Под большим увеличением лимфоциты расположены диффузно небольшими группами (3). Сосуды органа расширены, полнокровны (4).

4. Амилоидная дистрофия почки (Dystrophya amyloidea renis) – №19.

Под малым и большим увеличением найти отложения красно-коричневых масс амило-

ида (окраска конго-рот) в увеличнных клубочках (1), в базальной мембране канальцев (2),

70

в стенках сосудов (3) и строме органа (4). Структура элементов клубочков почки замеще-

на амилоидными массами.

Задание 2

По данной теме описать в альбоме 1-2 макропрепарата с указанием причин, механиз-

мов развития патологического процесса и исходов его.

Рекомендуемая литература

1.Лекционный материал.

2.Белянин В.Л., Цыплаков Д.Э. Диагностика реактивных гиперплазий лимфа-

тических узлов. – СПб. – Казань, 1999. – 328 с.

3.Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник. В 2-х т.

Т.1. – М.: Медицина, 2000. – 528 с.

4.Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. – 3-е изд., пе-

рераб. доп. – М.: Медицина, 1993.-688с.

5. Общая патология человека: Руководство для врачей /Под ред.А.И.Струкова,В.В.Серова, Д.С.Саркисова: В 2 т.Т.1. – 2-е изд.. перераб. доп. –

М.:Медицина, 1990. – 448с.

Занятие 12. Патология роста и дифференцировки клеток. Процессы адаптации

Цель занятия. Изучить молекулярные механизмы регуляции клеточного роста и диф-

ференцировки клеток, контроля клеточной пролиферации. Получить представления о клоне, диффероне, ткани. Знать о растворимых и нерастворимых сигнальных субстанциях.

Обсудить фазный характер адаптационного процесса, значение приспособления в физио-

логических и патологических процессах. Иметь представление о гипертрофии, гиперпла-

зии, атрофии и метаплазии. Знать определения, механизмы, виды, клинико-

морфологическую характеристику этих процессов.

Основные теоретические положения

Патология роста и дифференцировки клеток. Основным условием существования организма является сохранение постоянства его внутренней среды, т.е. гомеостаза. Не-

смотря на непрерывные изменения окружающей среды, организм стойко удерживает на определенном уровне биологические константы, например, показатели осмотического давления, концентрации электролитов, температуру тела, артериальное давление и др.,

допуская колебания этих величин в довольно узких диапазонах, даже при действии сверх-

71