Патологическая анатомия часть 1 Методичка

долазов происходит растворение кислорода, азота и гелия в крови и тканевых жидкостях.

При подъеме (декомпрессии) растворенные газы выходят из раствора и формируют мел-

кие пузырьки (газовые эмболы) в кровотоке. При этом появляются многочисленные при-

знаки мозговых нарушений, приступы удушья, в дальнейшем - асептические некрозы губ-

чатых костей.

При прохождении через тело электрический ток иногда может вызвать внезапную смерть, вследствие прерывания регуляторных нервных импульсов с фибрилляцией желу-

дочков и остановкой сердца или вследствие паралича дыхательного центра. Кроме этого электроток приводит к термическим ожогам и шоку.

При поражении ионизирующей радиацией у человека может развиться лучевая болезнь,

возникающая в результате внешнего облучения или при попадании радиоактивных ве-

ществ внутрь тела.

Лучевая болезнь - заболевание, возникающее в результате внешнего облучения из ра-

диоактивного источника, а также при попадании радиоактивных веществ внутрь тела.

Выраженность биологического действия ионизирующих излучений зависит от их дозы.

Легкие формы лучевой болезни возникают при общем рентгеновском облучении в дозе

100-200 Р, средние – 200-300 Р, тяжелые – 300-500 Р, смертельные – свыше 500 Р. Разли-

чают острую, подострую и хроническую лучевую болезнь . В течении острой лучевой бо-

лезни условно выделяют 4 периода: 1) первичная реакция,2) латентный период, 3) период разгара, 4) разрешение болезни (выздоровление).

Главные изменения при острой лучевой болезни наблюдаются в системе кроветворе-

ния. В период разгара болезни отмечается быстрое опустошение костного мозга, нормаль-

ной кроветворной ткани почти нет, т. е. имеет место панмиелофтиз. Возникает анемия,

лимфопения, тромбоцитопения; в лимфатических узлах, селезенке, лимфоидном аппарате кишечника – распад лимфоцитов, остаются лишь элементы стромы и ретикулярные клет-

ки. Характерен геморрагический синдром, выражающийся множественными кровоизлия-

ниями во всех органах, возникающими из-за повышенной проницаемости сосудов, тром-

боцитопении. Геморрагии особенно выражены по ходу кишечника, что приводит к появ-

лению некрозов и изъязвлению слизистой оболочки. Снижение естественного иммунитета в отношении собственной микрофлоры приводит к развитию аутоинфекционных процес-

сов в пищеварительном тракте: гнилостных, гангренозных стоматитов, глосситов, ангин,

энтероколитов. В коже возникают эритемы, длительно не заживающие язвы. Очень харак-

терно выпадение волос вплоть до полного облысения. В легких обнаруживаются кровоиз-

лияния, некротические, аутоинфекционные процессы.

112

Хроническая лучевая болезнь возникает в исходе острого поражения, которое оставило стойкие изменения в организме, или при повторном воздействии малых доз. Проявления хронической лучевой болезни самые разнообразные: апластические анемии и лейкопении,

связанные с угасанием процессов регенерации в костном мозге и угнетением иммунитета,

что приводит к инфекционным осложнениям. Могут развиться лейкозы и другие опухоли

(рак кожи, остеосаркома).

К болезням, связанным с нарушением питания, относятся длительное белковое голода-

ние (недостаточное потребление пищи, как правило, в сочетании с кишечной инфекцией),

которое может привести к развитию квашиоркора, что означает на языке Гана «болезнь перемещенного ребенка», и алиментарного маразма (алиментарной дистрофии).

Квашиоркор характеризуется распространенными отеками, увеличением и ожирением печени, низким содержанием сывороточного альбумина, умеренной или тяжелой анемией.

Генерализованный отек объясняется гипоальбуминемией и задержкой натрия.

Алиментарный маразм характеризуется общей кахексией с атрофией подкожной клет-

чатки, мышц, внутренних органов, в частности кроветворной ткани, что приводит к разви-

тию анемии. Дети с алиментарным истощением имеют задержку в росте и умственном развитии.

Нарушение потребления витаминов. При гиповитаминозе витамина А у больных возникает ксерофтальмия, потеря зрения, плоскоклеточная метаплазия эпителия мочевых путей. Недостаток витамина D у детей приводит к развитию рахита, у взрослых – к остео-

маляции и гипокальциемической тетании. Дефицит витамина Е вызывает перифериче-

скую нейропатию, обусловленную спиноцеребральной дегенерацией. При нехватке вита-

мина К у больных возникает геморрагический диатез. Недостаточность витаминов группы

В приводит к возникновению болезни бери-бери, хейлозу, стоматиту и глосситу, дермато-

зу, пеллагре, мегалобластной пернициозной анемии.

Алиментарное ожирение (тучность), обусловленное избыточным приемом пищи по сравнению с уровнем энергозатрат, необходимо дифференцировать с церебральным, ги-

поталамическим ожирением и ожирением при синдроме Кушинга. Считают, что масса те-

ла, превышающая верхние пределы нормы на 10% является избыточной, а при превыше-

нии на 20% речь идет об ожирении. Выраженное ожирение вызывает ряд серьезных по-

следствий: это развитие инсулиннезависимого сахарного диабета, артериальной гипертен-

зии, атеросклероза, ишемической болезни сердца, желчнокаменной болезни и т. д. Частота возникновения этих заболеваний у людей с ожирением в 2-8 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела.

113

Контрольные вопросы

1.Назовите факторы загрязнения воздуха.

2.Опишите изменения в организме, возникающие в результате воздействия табачно-

го дыма, производственной пыли.

3.Охарактеризуйте побочные реакции на лекарственные препараты.

4.Патоморфология, осложнения и причины смерти при остром и хроническом алко-

голизме.

5.Изменения во внутренних органах и причины смерти при наркомании.

6.Перечислите повреждения, вызванные механическими силами, более подробно описать и охарактеризовать огнестрельную рану.

7.Этиология, классификация ожогов, понятие «ожоговая болезнь».

8.Что относится к повреждениям, связанным с изменением атмосферного давления?

9.Причины смерти при поражении электрическим током.

10.Поражения ионизирующей радиацией, патоморфология лучевой болезни.

11.Перечислите болезни, обусловленные нарушением питания, коротко их охаракте-

ризуйте.

Самостоятельная работа

Задание 1

Изучить под микроскопом и зарисовать в альбоме 4 микропрепарата.

1. Скелетная мышца при анаэробной гангрене (Musculus per gangrene gazasace) –

№168.

Под малым увеличением видны некротизированные поперечнополосатые мышечные волокна (1). Строма отечна, инфильтрирована лейкоцитами (2), местами с явлениями фибриноидного некроза (3). В некротизированных тканях обнаруживаются распадающие-

ся лейкоциты, фибрин, колонии микробов (4).

2. Ожирение сердца (Obesitas cordis) – № 22а.

Под малым увеличением найти крупные жировые клетки между мышечными волокна-

ми (1). Кардиомиоциты раздвинуты, сдавлены жиром, атрофированы (2).

3. Силикоз легкого (Silicosis pulmonis) – № 31.

В ткани легкого видны многочисленные силикотические узелки (1). В центре узелков находятся концентрически расположенные пучки коллагеновых волокон (2). Вокруг них определяется большое количество макрофагов (кониофагов) - 3 и лимфоцитов (4).

4. Бурая атрофия печени (Atrophia fusca hepatis) – №25.

114

Клетки печени уменьшены в размерах (1), не образуют типичной балочной структуры.

В цитоплазме многих из них виден пигмент золотистого цвета – липофусцин (2).

Задание 2

По данной теме описать в альбоме 1 макропрепарат с указанием причин и механизмов развития патологического процесса, а также возможных его исходов.

Рекомендуемая литература

1.Лекционный материал.

2.Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник: В 2-х т.Т. 1. –

М.: Медицина, 2000. – С. 426-504.

3. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. – 3-е изд., перераб. и

доп. – М.: Медицина. 1993. –688.

Тема 19. Анемии: классификация, морфологическая характеристика, исходы

Цель занятия. Изучить этиологию, патогенез анемий на основе современных пред-

ставлений о кроветворении. Знать классификации анемий (по этиопатогенетическому признаку, по морфологии эритроцитов, по содержанию гемоглобина, по особенностям кроветворения, по степени регенерации). Усвоить морфологические признаки отдельных видов анемий (постгеморрагических, дефицитных, гемолитических). Подробно изучить патологию внутренних органов и патогенез пернициозной анемии (Аддисона - Бирмера).

Знать осложнения и исходы анемий.

Основные теоретические положения

Под системой крови понимают единство кроветворных органов и периферической кро-

ви, объем которой у взрослого человека достигает 5 литров. Кроветворение (гемопоэз)

начинается примерно на 3-й неделе эмбриогенеза. С 6-й недели основным гемопоэтиче-

ским органом эмбриона становится печень, а с 12-й недели – селезенка, лимфатические узлы и тимус. В костном мозге признаки гемопоэза появляются на 16-20-й неделе эмбрио-

генеза, и только с 30-36-й недели эта ткань становится главным источником кроветворе-

ния. У взрослого человека красный костный мозг сохраняется в проксимальных отделах длинных трубчатых костей, телах позвонков, грудине, костях таза и черепа. Знание лока-

лизации очагов кроветворения позволяет правильно проводить биопсию костного мозга

(трепанбиопсию) с целью правильной постановки клинического диагноза при различных заболеваниях, связанных с системой кроветворения.

115

Родоначальником эритропоэза является плюрипотентная стволовая клетка. Из неё раз-

вивается колониеобразующая единица (гранулярно-эритроцитарно-моноцитарно-

мегакариоцитарная) – клетка-предшественница миелопоэза – колониеобразующая клетка гранулярно-эритроцитарного ряда →колониеобразующая единица эритроцитарного ряда

эритробласт пренормоцит базофильный нормоцит полихроматофильный нор-

моцит ортохромный нормоцит эритроцит.

Анемии – это группа заболеваний или состояний, характеризующихся снижением со-

держания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов.

При анемиях происходят характерные изменения эритроцитов в периферической кро-

ви: нарушение их формы (пойкилоцитоз) и размеров (макроцитоз, микроцитоз), насыще-

ние эритроцитов гемоглобином (гиперхромия, гипохромия), появление включений – ба-

зофильных зерен (тельца Жолли) и базофильных колец (кольца Кабо), а также при неко-

торых формах анемий наличие ядерных эритроцитов (эритробласты, нормобласты, мега-

лобласты) и незрелых форм – полихроматофильных эритроцитов.

По состоянию пунктата костного мозга можно судить о состоянии эритропоэза, кото-

рый может быть гипорегенераторным или гиперрегенераторным. Также можно опреде-

лить тип эритропоэза – эритробластический, нормобластический, мегалобластический По этио-патогенетическому признаку выделяются следующие виды анемий:

1)постгеморрагические (острые и хронические);2)гемолитические: наследственные ане-

мии (внутриклеточный, внесосудистый гемолиз эритроцитов) – дефекты плазмолеммы эритроцитов, или эритроцитопатии (сфероцитоз, эллиптоцитоз); ферментные нарушения эритроцитов, или эритроэнзимопатии (недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогиназы,

недостаточность пируваткиназы); гемоглобинопатии (нарушение глобиновых цепей с раз-

витием серповидноклеточной анемии); снижение синтеза глобиновых цепей (талассемии);

приобретенные анемии (внутрисосудистый гемолиз эритроцитов) - аутоиммунные анемии

(пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, тип холодовых антител); изоиммунные анемиии (гемолитическая болезнь новорожденных), трансфузионная гемолитическая ане-

мия; лекарственные иммунные анемии (гемолиз в ответ на введение токсинов и химика-

тов, механическое повреждение эритроцитов и синдромы фрагментации эритроцитов); 3)анемии вследствие нарушенного кровообразования (дисэритропоэтиче-

ские):первичные;наследственные;приобретенные (миелодиспластические синдро-

мы);вторичные:со сниженным синтезом ДНК (недостаточность витамина В12, или фолие-

вой кислоты) – это мегалобластные анемии;со сниженным синтезом гема (железодефи-

116

цитные), обусловлены либо недостаточным поступлением железа, либо нарушением ис-

пользования железа;со сниженным синтезом глобина.

Постгеморрагические анемии. Причины: кровотечение в результате травмы и патоло-

гического процесса.

При острых анемиях отмечается бледность кожных покровов, слизистых оболочек и внутренних органов, трупные пятна слабо выражены, под эпикардом пятна Минакова. Ес-

ли человек не погибает, то в органах кроветворения наблюдаются процессы регенерации,

гипертрофия селезенки, лимфатических узлов, очаги экстрамедуллярного кроветворения.

При хронической постгеморрагической анемии бледность кожных покровов и внутрен-

них органов менее выражена, чем при острой анемии, зато более отчетливо проявляются процессы регенерации кроветворных органов. Развивается жировая дистрофия печени и миокарда.

Гемолитические анемии – это анемии, при которых наблюдается повышенная де-

струкция эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. Гемолиз эритроцитов может наблюдаться как внутри сосудов, так и за их пределами. При этом распадается гем,

и из его частей синтезируются два пигмента: гемосидерин и билирубин. При быстром массивном гемолизе эритроцитов может возникнуть гемоглобинурийный нефроз (острый нефроз выделения), что приводит к смерти больных от острой почечной недостаточности.

Общими морфологическими изменениями при гемолитических анемиях являются ги-

перпластические процессы в красном костном мозге, так как в нем развивается компенса-

торный эритропоэз, характеризующийся увеличением воспроизводства эритроцитов с максимумом в 6 раз. Анемии носят, как правило, нормоцитарный характер с небольшим макроцитозом. Также отмечаются очаги экстрамедуллярного кроветворения, общий гемо-

сидероз, гемолитическая желтуха, дистрофия паренхиматозных органов.

Наследственные мембранные дефекты эритроцитов проявляются в виде сфероцитоза и

овалоцитоза (эллиптоцитоза). Наследственный сфероцитоз – это хроническое гемолити-

ческое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. В основе лежит каче-

ственный и количественный дефект в молекуле спектрина, что приводит к неустойчивости плазмолеммы эритроцитов, и они приобретают сферическую форму. Болезнь характеризу-

ется наличием неустойчивой ахолурической желтухи, отмечаемой с детства. Анемия мо-

жет быть незначительной, а при обострении довольно значительной. Образуются пиг-

ментные желчные камни, могут возникать трофические язвы нижних конечностей, спле-

номегалия.

Наследственный овалоцитоз (элиптоцитоз). Для этого заболевания типично появление в крови эллипсовидных или вытянутых эритроцитов. Заболевание с аутосомно-

117

доминантным типом наследования. Овалоцитоз встречается чаще, чем сфероцитоз и имеет более благоприятное течение. Для лечения заболевания необходима спленэктомия.

Наследственные дефекты эритроцитов наблюдаются при недостаточности глюкозо-6-

фосфатдегидрогеназы, дефицит которой является одним из наиболее часто встречающих-

ся наследственных заболеваний крови и связан с Х-хромосомой. Для него характерен ост-

рый гемолитический приступ в ответ на «оксидантный стресс» (например, на острую ин-

фекцию, лекарственную терапию или диабетический кетоацидоз). Диагноз устанавливает-

ся по наличию в мазках крови сморщенных и фрагментированных эритроцитов, содержа-

щих тельца Гейнца.

Недостаточность пируваткиназы наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Гемо-

лиз эритроцитов наблюдается лишь у гомозигот. Заболевание встречается у детей и со-

провождается незначительной желтухой и высоким содержанием ретикулоцитов в пери-

ферической крови.

Серповидно-клеточная анемия – это гемолитическая анемия, обусловленная наличием в эритроцитах HbS, который отличается от НвА заменой остатка глутаминовой кислоты в

6-й позиции аминокислотной последовательности -цепи на валин. При снижении парци-

ального давления кислорода или под воздействием восстановителей HbS переходит в со-

стояние геля, образуя полукристаллические веретенообразные тактоиды, растягивающие эритроцит (устойчивая серповидная форма) и разрушающие его. При повышении парци-

ального давления кислорода изменение формы эритроцитов задерживается. Симптомати-

ка появляется у гомозигот – в 6-месячном возрасте. Развиваются хроническая гемолитиче-

ская анемия и рецидивирующие болезненные кризы, связанные с окклюзией мелких сосу-

дов, которые блокированы серповидными эритроцитами, что приводит к ишемии тканей и инфарктам. Чаще поражается печень, селезенка, кости, легкие, головной мозг, сетчатка глаз, у а мужчин может развиться приапизм. Часто присоединяется вторичная тяжелая инфекция.

Синдромы талассемии - наследственные менделевские нарушения, в основе которых лежит снижение синтеза нормальных глобиновых - или -цепей. При -талассемии забо-

левание можно диагностировать после рождения вследствие развития массивного гемоли-

за и спленомегалии. Многие больные погибают в младенческом и детском возрасте от сердечной недостаточности.

В основе приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии лежит продукция аутоантител, способных связываться с эритроцитами и повреждать их. Тип тепловых ан-

тител проявляется в том, что IgG-антитела связываются с эритроцитами при 37°С. Эрит-

118

роциты становятся микросфероцитарными и преждевременно путем внесосудистого ге-

молиза разрушаются в селезенке, печени и костном мозге.

Тип холодовых антител проявляется в том, что Ig М-антитела обеспечивают высокую активность при 4°С. Они обеспечивают агглютинацию эритроцитов и их сенсибилизацию к активации комплемента с последующим внутрисосудистым гемолизом, с развитием во втором случае пароксизмальной холодовой гемоглобинурии.

Изоиммунная гемолитическая анемия в основном представлена гемолитической болез-

нью новорожденных и проявляется в виде внутриутробной смерти плода с мацерацией,

отечной, анемической или врожденной желтушной формой.

Лекарственные иммунные анемии реализуются через продукцию антител к лекарствен-

ным препаратам (пенициллину, цефалоспорину, хинидину, сульфаниламидам и др.) или эритроцитам.

Анемии, вызванные гемолитическими токсинами, возникают при воздействии гемоли-

тических токсинов (клостридии, стрептококк и др.) и химикатов (соединения свинца, ме-

ди, мышьяка и др.)

Синдром фрагментации эритроцитов проявляется при маршевой гемоглобинурии (по-

сле долгих переходов или продолжительного бега), микроангиопатической гемолитиче-

ской анемии с фрагментацией эритроцитов и тромбоцитопенией (токсикозе беременности,

септическом шоке, местастазирующем слизеобразующем раке) и характеризуются разви-

тием ДВС-синдрома.

Гиперспленический синдром (гиперспленизм) выражается в сочетании увеличения селе-

зенки и уменьшения количества одного или нескольких видов форменных элементов кро-

ви при нормальном или гиперплазированном костном мозге. Этот синдром не включает в себя состояния, при которых спленомегалия является следствием гемолитической анемии или тромбоцитопении. Анемия при гиперспленическом синдроме связана с повышенным разрушением эритроцитов, депонирующихся в селезенке, с увеличением объема плазмы и постепенным разведением эритроцитарной массы.

Дисэритропенические анемии возникают в результате дефицита железа (абсолютного или относительного), витамина В12, или фолиевой кислоты.

Наследственные формы дисэритропоэтических анемий редки, передаются они рецес-

сивно и связаны с неполноценным эритропоэзом. Наиболее часто встречаются вторичные анемии, среди которых наиболее важное значение имеют мегалобластные и железодефи-

цитные.

Мегалобластные анемии развиваются вследствие дефицита витамина В12 и характери-

зуются снижением синтеза ДНК и мегалобластным кроветворением. Наиболее характер-

119

ной формой ДНК-дефицитной анемии является анемия Аддисона - Бирмера (пернициозная анемия).

Развитие болезни обусловлено выпадением секреции гастромукопротеина в связи с наследственной неполноценностью фундальных желез желудка. Большое значение имеют аутоиммунные процессы с появлением аутоантител, которые блокируют соединение ви-

тамина В12 с гастромукопротеином или деятельность париетальных клеток. В результате этого снижается синтез ДНК, и эритропоэз совершается по мегалобластическому типу с

последующим распадом мегалобластов и мегалоцитов. С разрушением элементов красной крови связан гемосидероз, а с нарастающей гипоксией – жировая дистрофия внутренних органов.

Заболевание характеризуется панцитопенией и увеличением объема эритроцитов в пе-

риферической крови. При возникновении анемии наблюдаются анизоцитоз, пойкилоци-

тоз, появляются ядра в цитоплазме эритроцитов (нормоциты, эритробласты, мегака-

риобласты) и тельца Хауэлла-Жолли. Кличество ретикулоцитов уменьшается. Снижение количества тромбоцитов сопровождается геморрагическим синдромом. Наблюдается ге-

молиз, костный мозг гиперплазирован, селезенка увеличена. Типичным для болезни счи-

тается гладкая атрофия языка, атрофия слизистой желудка, фуникулярный миелоз шейно-

го отдела спинного мозга, бесплодие.

Сдефицитом гастромукопротеина связано развитие пернициозоподобныхВ12-

дефицитных анемий при раке, лимфогранулематозе, сифилисе. Подобные состояния мо-

гут возникать при глистной инвазии, резекции тонкой кишки.

Железодефицитные анемии (гипохромные) возникают при хронической кровопотере,

мальабсорбции, при недостаточном поступлении железа в организм (у младенцев), а так-

же могут наблюдаться в период полового созревания и при инвазии анкилостомами.

У больных отмечаются ломкие вогнутые ногти (койлонихия), атрофический глоссит,

трещины в углах рта и дисфагия (синдром Пламмера - Винсона). Кроме того, может воз-

никать атрофический гастрит, приводяший к ахлоргидрии.

Анемии вследствие нарушения метаболизма железа наблюдаются при хронических за-

болеваниях: хронических инфекциях, коллагенозах, злокачественных опухолях, сопро-

вождающихся микроцитарной анемией.

Также могут развиваться сидеробластные анемии, для которых характерно наличие гранул железа вокруг ядер эритробластов. Различают редкую наследственную форму,

сцепленную с Х-хромосомой, первичную приобретенную сидеробластную анемию лиц среднего и пожилого возраста и вторичную сидеробластную анемию при воздействии на организм токсических продуктов (алкоголя, свинца, левомицетина и т.д.).

120

Апластические и гипопластические анемии характеризуются малочисленностью или отсутствием кроветворных клеток в костном мозге (апластическая) или уменьшением их количества (гипопластическая). Врожденная аплазия, распространяющаяся на предше-

ственников эритроцитов, получила название эритроцитарной аплазии (синдром Дайе-

монда-Блекфена). Может наблюдаться семейная апластическая анемия Фанкони, прояв-

ляющаяся панцитопенией в сочетании с врожденными пороками костей, сердца.

Приобретенные апластические и гипопластические анемии могут возникать при воз-

действии лучевой энергии, токсических веществ и медикаментозных препаратов. При приобретенных анемиях полного подавления гемопоэза, как правило, не происходит, то-

гда как при врожденных и наследственных анемиях может наблюдаться полное опусто-

шение костного мозга и замещение его жировой тканью, т.е. панмиелофтиз.

Контрольные вопросы

1.Какие органы относятся к кроветворным?

2.Какая клетка является родоначальником эритропоэза?

3.Что такое анемия?

4.По каким признакам классифицируются анемии?

5.По каким морфологическим признакам диагностируются острые и хронические анемии?

6.В результате недостатка каких веществ развиваются дефицитные анемии?

7.Какие основные морфологические признаки свойственны анемии Аддисона-

Бирмера?

8.Что подразумевается под гипопластическими и апластическими анемиями?

9.Что такое панмиелофтиз?

10.На какие группы по происхождению делятся гемолитические анемии?

11.Какие формы гемолитической болезни наблюдаются у новорожденных?

Самостоятельная работа

Задание 1

Изучить под микроскопом и зарисовать в альбоме 4 микропрепарата.

1. Гемосидероз при размягчении мозга (Haemosiderosis sub malacio cerebri) – №77.

Реакция Перлса. Под малым увеличением видна ткань головного мозга (1). В местах предшествующего некроза и в его окружении определяется размножение клеток (глиаль-

ных и макрофагов), многие из которых в цитоплазме (большое увеличение) содержат сине-зеленые зерна гемосидерина (2). Последний реже встречается вне клеток. (3).

2. Атрофический гастрит (Gastritis atrofica) – №303.

121