Патологическая анатомия часть 1 Методичка

стой соединительной ткани (3), содержащей клетки, которые называются эмбриональны-

ми ангиобластами (4).

2. Нефробластома (Nephroblastoma) – №223.

Под малым увеличением опухоль представлена тяжами клеток с округлыми гиперх-

ромными ядрами (1). В центре клеточных скоплений обнаруживаются трубочки – подобие почечных канальцев (2). Между клеточными скоплениями видна волокнистая соедини-

тельная ткань с полиморфными гиперхромными клетками (3).

3. Медуллобластома (Medulloblastoma) – №317.

Под малым увеличением просматриваются скопления круглых гиперхромных ядер (1)

и вытянутых веретенообразных клеток (2), которые образуют ритмические структуры в виде тяжей (рядов) и колонок (3). Часть опухолевых клеток подвергается некрозу (4).

4. Невус (Naevus) – №32.

Под малым увеличением в сосочковом слое кожи определяются гнёздные скопления (1)

невусных мелких клеток с гиперхромными ядрами (2). В клетках содержится коричневый пигмент меланин (3).

Задание 2

Изучить и описать в альбоме 1 макропрепарат с указанием причин и механизмов разви-

тия патологического процесса, а также возможных его исходов.

Рекомендуемая литература

1.Лекционный материал.

2.Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник. В 2 т. Т.2, ч.2. –

М.: Медицина, 2001. – 680 с.

3.Струков А.И.. Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. – 3-е изд., перераб. и

доп. – М.: Медицина,1993. – 688 с.

4.Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А. Патологическая анатомия: Учебник. – СПб.:

Сотис, 1996.

5. Ивановская Т.Е., Леонова Л.В. Патологическая анатомия болезней плода и ребен-

ка.Руководство для врачей в 2 т. Т.1./А.А.Биркун,В.В.Власюк,П.С.Гуревич и др.; Под ред.

Т.Е.Ивановской. Л.В.Леоновой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина,1989.- 384 с.

102

Занятие 17. Опухоли гемопоэтической ткани и злокачественные лимфомы: этиология, патогенез, классификация, морфологическая картина, причины смерти

Цель занятия. Изучить этиологию и патогенез лейкозов. Получить представление о мутационной теории патогенеза лейкозов, опухолевой прогрессии и бластном кризе. На основании современных представлений о кроветворении изучить классификацию лейко-

зов. Рассмотреть морфологические изменения кроветворной системы и других органов.

Раскрыть механизм геморрагического диатеза и инфекционных осложнений. Знать причи-

ны смерти больных лейкозами. Из группы злокачественных лимфом изучить болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы. Иметь представление о со-

временной классификации этих опухолей и её прогностическом значении.

Основные теоретические положения

Опухоли, возникающие из кроветворной ткани, принято называть гемобластозами.

Гемобластозы, при которых костный мозг повсеместно заселен опухолевыми клетками,

называют лейкозами. Опухоли, первично возникающие вне костного мозга и образован-

ные регионарными разрастаниями опухолевых клеток (преимущественно в лимфатиче-

ских узлах), называют злокачествнными лимфомами. При их генерализации они не отли-

чаются от лейкозов.

Основными этиологическими факторами лейкозов. являются ионизирующая радиация,

действие химических мутагенов (например, цитостатических препаратов), наследствен-

ные аномалии (например, Ph хромосома), лейкомогенные вирусы (их роль доказана для животных). В настоящее время патогенез лейкозов объясняется появлением одной му-

тантной клетки, безудержное размножение которой приводит к возникновению клона лейкозных клеток. Они расселяются сначала в костном мозге, затем попадают в кровь и разносятся по всем органам, где имплантируются и продолжают безудержно делиться.

Суть опухолевой прогрессии заключается в качественных изменениях опухолевых клеток,

приводящих к развитию поликлоновости и отбору наиболее автономных, более злокаче-

ственных клонов. Размножение лейкозных клеток в костном мозге приводит к угнетению всех ростков кроветворения с развитием анемии, гранулоцитопении и тромбоцитопении.

Все лейкозы делятся на острые и хронические. Острые лейкозы развиваются из бласт-

ных, незрелых клеток. Родоначальниками их являются клетки 1 – 4-го классов по совре-

менной схеме кроветворения. Острые лейкозы называются по названиям соответствую-

щих нормальных предшественников опухолевых клеток – миелобластный, лимфобласт-

103

ный, эритробластный и т. д. Острые лейкозы из морфологически неидентифицируемых бластных клеток получили название недифференцированных лейкозов (клетки 1–3-го классов). Идентификация клеток осуществляется цитологическими (размеры лейкозных клеток, ядра и ядрышек), цитохимическими (пероксидаза, судан черный, кислая фосфатаза и др.), а также иммунофенотипическими методами (выявление соответствующих рецепто-

ров на опухолевых клетках). На сегодняшний день принято говорить о двух главных раз-

новидностях острых лейкозов – остром лимфобластном лейкозе (встречается преимуще-

ственно в детском возрасте) и остром нелимфобластном лейкозе (встречается преимуще-

ственно у взрослых). При последнем может наблюдаться миелоидное, моноцитарное,

эритроидное и мегакариоцитарное направление дифференцировки.

Хронические лейкозы характеризуются пролиферацией дифференцированных лейкоз-

ных клеток. Родоначальниками их являются клетки 5-6-го классов. Название разных форм лейкозов основано на названиях нормальных предшественников опухолевых клеток – лимфоцитарный, миелоцитарный лейкоз и т. д. В настояще время говорят о двух главных типах хронческих лейкозов – хроническом лимфоцитарном и хроническом гранулоцитар-

ном лейкозах. Хронические лейкозы длительно остаются на моноклональной доброкаче-

ственной стадии. Со временем развивается бластный криз, который характеризуется трансформацией зрелых опухолевых клеток в незрелые, бластные.

Основные клинико-анатомические признаки острых лейкозов связаны с заселением костного мозга бластными клетками и угнетением кроветворения, что приводит к анемии,

геморрагическому диатезу, инфекциям. Обязательным морфологическим признаком опу-

холи является появление внекостномозговых изменений: лейкемические инфильтраты в лимфоузлах, селезенке, печени, почках и др. органах. В течении острого лейкоза выделя-

ют: 1) начальную стадию, 2) развернутый период, 3) ремиссию, 4) рецидив, 5) терминаль-

ную стадию, когда развиваются смертельные осложнения: сепсис, кровоизлияния.

В течении хронических лейкозов выделяют 2 стадии: доброкачественную (длится не-

сколько лет) и злокачественную (характеризуется бластным кризом). Морфологически хронический лейкоз характеризуется лейкемическими инфильтратами в костном мозге,

лимфатических узлах, селезенке, печени и др. органах. Ввиду длительного течения болез-

ни лимфоузлы, селезенка, печень достигают огромных размеров. Бластный криз характе-

ризуется появлением в костном мозге, других органах и крови незрелых клеток (бластов),

сопровождается тяжелыми осложнениями – инфекциями, геморрагиями, что и является причиной смерти.

Среди других опухолевых заболеваний выделяют миелопролиферативные заболевания,

которые характеризуются избыточной и непрерывной пролиферацией эритропоэтическо-

104

го, гранулопоэтического и мегакариоцитарного компонентов костного мозга. В эту группу включены истинная полицетимия, миелофиброз и эссенциальная тромбоцитемия. Суще-

ствует группа опухолей из плазматических клеток, в которых происходит моноклональная пролиферация малигнизированных плазматических клеток, способных секретировать па-

тологический иммуноглобулин. Он обнаруживается в крови и выделяется с мочой. В этой группе выделяют множественную миелому (миеломная болезнь), которая характеризуется узловатыми разрастаниями опухолевых клеток в костях с разрушением их, развитием ги-

перкальциемии, с известковыми метастазами. Секреция патологического иммуноглобули-

на часто приводит к амилоидозу внутренних органов. Другой формой этого вида опухоли является солитарная плазмоцитома, которая может локализоваться как в костях, так и экс-

траоссально.

Из круппы злокачественных лимфом наибольшее значение имеют болезнь Ходжкина

(лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы. Болезнь Ходжкина– злокачественная опухоль лимфоидной ткани. Источник опухолевых клеток не установлен. Опухолевая ткань состоит из разнообразных клеток – лимфоцитов, эозинофилов, гистиоцитов,

нейтрофилов, считающихся реактивным компонентом, среди которых обязательно при-

сутствуют истинно опухолевые клетки – одноядерные клетки Ходжкина и двуили мно-

гоядерные клетки Березовского-Штернберга. Структура этих клеток типична, и обнару-

жение их является диагностическим тестом.

Гистологическая классификация (Люкес) основана на соотношении опухолевого и ре-

активного компонентов: в лимфоидном преобладании опухолевые клетки малочисленны,

в лимфоидном истощении они преобладают; вариант смешанно-клеточный занимает про-

межуточное положение. Особое место имеет вариант узелковый склероз, при котором опухолевая ткань отграничивается плотным кольцом фиброзной ткани в виде узелков.

Классификация имеет прогностическое значение: наиболее благоприятные варианты – с

лимфоидным преобладанием и узелковый склероз. Опухоль начинается с одной группы лимфоузлов. Без лечения происходит генерализация процесса с поражением многих орга-

нов и костного мозга.

Неходжкинские лимфомы — злокачественные опухоли, возникающие из клеток лим-

фоцитарного ряда. Около 80% все они имеют В-лимфоцитарное происхождение. Типиро-

вание и классификация неходжскинских лимфом связаны с использованием иммуноги-

стохимического метода, который позволяет выявлять рецепторы, типичные для клеток на различных стадиях (этапах) их дифференцироваки. Существует несколько различных классификаций неходжкинских лимфом – Кильская, Real-ная классификация, классифи-

кация ВОЗ. Эти классификции во многом похожи и применяются не только для диагно-

105

стики опухоли, но и для её прогноза. Первично опухоль возникает в лимфатических узлах,

хотя возможно её появление в любом органе. Будучи вначале локализованным процессом,

со временем опухоль генерализуется и поражает все группы лимфоузлов, внутренние ор-

ганы и костного мозга. Гистологически опухоль состоит из клеток лимфоидного ряда

(лимфоцитов, лимфобластов или иммунобластов). В соответствии с этим среди неходж-

кинских лимфом можно выделить лимфоцитарный, лнмфобластный, иммунобластный и другие варианты опухоли.

Контрольные вопросы

1.Понятие о гемобластозах и их классификация.

2.Этиология и патогенез лейкозов.

3.Суть клональной теории патогенеза лейкозов.

4.Представление об опухолевой прогрессии.

5.Принципы классификации лейкозов.

6.Патогенез угнетения нормального кроветворения при лейкозах.

7.Общая морфология острых и хронических лейкозов.

8.Периоды развития и течения острых лейкозов.

9.Понятие о доброкачественной и злокачественной стадиях хронического лейкоза.

10.Сущность бластного криза.

11.Причины смерти больных лейкозами.

12.Понятие о миелопролиферативных заболеваниях и опухолях из плазматических клеток.

13.Характеристика болезни Ходжкина (лимфогранулематоза).

14.Патологоанатомическая характеристика неходжкинских лимфом и их виды.

15.Сущность современных классификаций болезни Ходжкина и неходжкинских лим-

фом.

Самостоятельная работа

Задание 1

Изучить под микроскопом и зарисовать в альбоме 4 микропрепарата.

1. Костный мозг при лейкозе (Myelos ad leucosin) – №120.

Между костными балками губчатой кости выявляется диффузная инфильтрация кост-

ного мозга лейкозными клетками с крупным гиперхромным ядром (1). Нормальный кост-

ный мозг почти полностью вытеснен этими инфильтратами (2).

2. Лимфатический узел при лейкозе (Nodus lymphaticus ad leucosin) – №125.

106

Под малым увеличение видно, что рисунок лимфоузла полностью стерт: лимфатиче-

ские фолликулы отсутствуют, синусы облитерированы (1). Под большим увеличением выявляется диффузная инфильтрапия лимфоузла однотипными лейкозными клетками с крупным гиперхромным ядром (2).

3. Печень при лейкозе (Нераr ad leucosin) – №116.

Под малым и большим увеличением найти лейкозные инфильтраты, расположенные как внутри печеночных долек (1), так и по ходу портальных трактов (2). Дольки раздвину-

ты, сдавлены инфильтратами. В гепатоцитах выражены дистрофические и некротиче-

ские изменения (3).

4.Лимфогранулематоз (Limphogranulomatosis) – № 110.

Впрепарате вариант лимфогранулематоза— узелковый склероз. Рисунок лимфоузла полностью стерт. Видно интенсивное разрастание пучков коллагеновых волокон (1). По-

следние располагаются кольцевидно и ограничивают клеточные островки, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, сегментоядерных лейкоцитов (2). Среди них выделяются одно-

ядерные клетки Ходжкина, дву- и многоядерные клетки Березовского-Штернберга (3). Их характерной особенностью являются большие размеры, обильная светлая цитоплазма и отчетливое ядрышко в крупных ядрах.

Задание 2

По данной теме описать в альбом 1-2 макропрепарата с указанием причин, механизмов развития патологического процесса и его исходов.

Рекомендуемая литература

1.Лекционный материал.

2.Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник: В 2-х. т. – Т.2.

Часть 1. – М.: Медицина, 2000. – 736 с.

3.Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. – 3-е изд., перераб. и

доп. – М.:Медицина, 1993.-688с.

4.Серов В.В., Ярыгин Н.Е., Пауков В.С. Патологическая анатомия: Атлас. –

М.:Медицина, 1986.-368с.

Занятие 18. Патология, вызванная факторами окружающей среды и питанием

Цель занятия. Охарактеризовать факторы загрязнения воздуха, их роль в патологии человека (смог, курение табака, пыль и частицы тяжелых металлов). Рассмотреть побоч-

ные реакции на лекарственные препараты, патоморфологию, осложнения и причины

107

смерти при остром и хроническом алкоголизме, наркомании. Изучить патогенез, морфо-

логические изменения в органах, осложнения и причины смерти при заболеваниях, вы-

званных физическими факторами (ссадины, ушибы, огнестрельные раны, контузии, ожо-

ги, кессонная болезнь, повреждения электрическим током). Знать радиационные (лучевые)

поражения, патоморфологию лучевой болезни, её исходы и осложнения с учетом различ-

ных доз и продолжительности облучения. Изучить болезни, связанные с нарушением пи-

тания (белковое голодание, гипер- и гиповитаминоз, ожирение).

Основные теоретические положения

К факторам загрязнения воздуха, в первую очередь, относятся озон и двуокись азота,

которые могут создавать сложную атмосферную смесь, так называемый смог. Озон и дву-

окись азота являются сильными оксидантами, способными повреждать слизистую обо-

лочку дыхательных путей и стенки альвеол. При распаде радия и урана, встречающихся в почве, образуется инертный радиоактивный газ – радон, который накапливается в поме-

щениях, иногда в очень больших концентрациях, и может быть причиной развития рака легкого.

При вдыхании производственной пыли в легких возникают поражения, которые носят название пневмокониозы. К ним относятся силикоз, антракоз, асбестоз, бериллиоз, прояв-

ляющиеся, главным образом, склеротическими изменениями в легких, что в дальнейшем может обусловить развитие туберкулеза или рака легкого.

При курении табака в человеческий организм поступают до 40 канцерогенов (поли-

циклические углероды, нитрозамины и т. д.), раздражающие вещества и токсины (аммиак,

формальдегид, окислы азота и др.), окись углерода и никотин. Все они воздействуют на симпатическую нервную систему, кровяное давление, частоту сердечных сокращений и прочие системы и функции. Причиной смерти номер 1, связанной с курением сигарет, яв-

ляется ишемическая болезнь сердца, в частности инфаркт миокарда. Следующей по часто-

те причиной смерти курильщиков является рак легкого. Сигаретный дым – фактор риска для хронического обструктивного поражения легких (хронический бронхит, эмфизема и т.

д.), а также рака других органов. Известно, что продукты сгорания табака оказывают па-

губное действие на плод и новорожденных детей (недоношенность, мертворожденность,

снижение физического и умственного развития и т. д.).

Побочные лекарственные реакции – это любой отрицательныйответ организма на ле-

карственный препарат, употребляемый в обычной дозировке для лечения, диагностики или профилактики. Заболевания и их осложнения, вызванные действием лекарств и меди-

цинских препаратов, входят в понятие «ятрогенная патология». Большинство побочных

108

лекарственных реакций подразделяются на две группы: предсказуемые и непредсказуемые реакции. В первую группу попадают известные ятрогенные эффекты сильно действующих противоопухолевых препаратов. Применение рубомицина и других цитостатиков при зло-

качественных опухолях разных локализаций может привести к агранулоцитозу, токсиче-

ской кардиомиопатии и т. д. К непредсказуемым реакциям относят аллергические реакции

(анафилактический шок, крапивницу, бронхиальную астму) в ответ на введение различ-

ных лекарственных препаратов (антибиотики, салицилаты, наркотические анальгетики и др.).

При злоупотреблении этиловым спиртом (этанол, алкоголь) может развиться острый или хронический алкоголизм.

При остром алкоголизме страдает центральная нервная система, где в результате по-

ражения сосудов микроциркуляторного русла повреждаются астроциты с дальнейшим нарушением функции нейронов мозга. При употреблении спирта 300-400 мг/дл наступает кома и остановка дыхания. В печени развивается жировая дистрофия гепатоцитов. В

сердце происходит деструкция мембран митохондрий кардиомиоцитов, что приводит к снижению сократительной активности сердца и развитию сердечной недостаточности.

Хронический алкоголизм вызывает морфологические изменения практически во всех органах и тканях. В нейронах головного мозга развиваются тяжелая белковая дистрофия,

атрофия и некроз, что приводит к алкогольной энцефалопатии. В печени кроме жировой дистрофии развивается алкогольный гепатит с переходом в цирроз. В сердце под воздей-

ствием ацетальдегида происходит лизис миофибрил, что способствует прогрессированию алкогольной кардиомиопатии с дилатацией полостей. В легких отмечаются отчетливые изменения сурфактанта, на фоне множественных микроателектазов развивается очаговая сливная пневмония, нередко осложняющаяся абсцессами.

При отравлении свинцом главными «органами-мишенями» являются кровь, нервная система, желудочно-кишечный тракт и почки. В крови возникает гемолитическая анемия.

В головном мозге происходит демиелинизация белого вещества, гибель кортикальных нейронов с диффузной пролиферацией астроцитов, нередко развивается невропатия пери-

ферических нервов. Поражение желудочно-кишечного тракта клинически характеризуется

«свинцовыми коликами». Вместе с тем в кишечнике не удается обнаружить морфологиче-

ских изменений, лишь вдоль краев десен часто возникает свинцовая линия. В почках при отравлении свинцом развивается тубулоинтерстициальный нефрит.

Наркомания. Наиболее опасным наркотиком является героин. Вред от приема героина велик и многообразен. Патологический процесс начинается с быстро возникающей зави-

симости от наркотика. При передозировке наркотиков может наступить внезапная смерть

109

в результате глубокого угнетения дыхания, аритмии с остановкой сердца, тяжелого отека легких. При длительном употреблении наркотиков часто возникают инфекционные осложнения (поражение кожи и мягких тканей в зоне иньекций, бактериальный эндокар-

дит, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция), легочные осложнения(отек, абсцессы, пневмо-

нии, гранулемы инородных тел), поражения почек (амилоидоз и очаговый гломерулоскле-

роз), периферическая невропатия, острая и хроническая миопатия и др.

Различные виды физической энергии, вызывающие повреждения, делятся на 4 группы:

механические силы; температурные режимы; силы, приводящие к изменениям атмосфер-

ного давления; электромагнитная энергия.

Механические силы могут вызвать повреждения кожи и мягких тканей; повреждения внутренних органов; повреждения костей и головы.

Ссадины – поверхностное ранение кожи, при котором быстро развивается регенерация,

без формирования рубца.

Разрывы и разрезы могут иметь неправильную или линейную форму. В зависимости от этого, а также от наличия инфекционного агента эти повреждения могут заживать пер-

вичным или вторичным натяжением. Сильный наружный удар может привести к разрыву более глубоких тканей или внутренних органов, например, разрыв или отрыв печени, се-

лезенки, кишечника при автомобильной или авиационной катастрофе.

Ушибы (закрытые травмы, контузии) представляют собой повреждения, нанесенные тупыми предметами. При этом повреждаются кровеносные сосуды, происходит наружное или внутреннее кровотечение.

В огнестрельной ране выделяют 3 зоны повреждения: зону раневого канала – в ней присутствует кровь, обрывки тканей, различные инородные тела; зону травматического некроза, образованную погибшими тканями; зону молекулярного сотрясения (коммоции),

где определяются нарушения кровообращения, очаги сосудистого некроза. Сразу же за ранением начинается раневой процесс, в течении которого выделяют три периода: трав-

матический отек, воспаление и регенерацию. Регенерация может протекать либо путем первичного, либо – вторичного натяжения с образованием рубца и краевой или островко-

вой эпителизацией раны. Осложнения огнестрельной раны связаны с гноеродной и анаэ-

робной микрофлорой. Гнойная инфекция, распространяясь по прослойкам соединитель-

ной ткани гематогенно и лимфогенно, вызывает развитие флегмон, гнойных затеков,

тромбофлебитов, септикопиемии с метастазами во внутренние органы. Анаэробная ган-

грена – наиболее тяжелое осложнение. Болезнь характеризуется своеобразными местными проявлениями в виде серозно-некротического воспаления и тяжелой общей интоксикаци-

110

ей организма. Различают газовую, отечную, расплавляющую и смешанные формы анаэ-

робной гангрены.

К термическим повреждениям относятся ожоги, которые возникают в результате воз-

действия высокой температуры, электротока, химических веществ, ядерного оружия.

По этиологическому фактору ожоги делятся на: термические, химические, лучевые; по глубине поражения тканей и распространенности процесса – на 4 степени (Ю.Ю. Джане-

лидзе): 1-я степень возникает при кратковременном воздействии невысоких температур

(50-60°С), характеризуется гиперемией и припуханием обожженной поверхности; 2-я сте-

пень сопровождается образованием пузырей в связи с накоплением серозного экссудата и выраженных отеков подкожной клетчатки; при 3-й степени возникают некрозы тканей,

распространяющиеся на дерму и клетчатку; 4-я степень характеризуется обугливанием тканей.

При обширных ожогах возникает своеобразный клиникоанатомический симптомоком-

плекс, называемый «ожоговой болезнью», тяжесть которого прямо пропорциональна площади обожженной поверхности и степени ожога. Условно выделяют 4 периода «ожо-

говой болезни». Первый – ожоговый шок, сопровождается выраженной плазморрагией,

сгущением крови и множественными кровоизлияниями в различные органы. Второй – токсемия, при этом наблюдаются кровоизлияния, застойные поражения органов. Третий период – инфекционные осложнения (пневмонии, склонные к абсцедированию, острые язвы на слизистых оболочках желудка и кишечника, развитие сепсиса). Четвертый – ожо-

говое истощение, которое вызывается всасыванием продуктов распада с гноящихся ожо-

говых поверхностей, потерей с гноем белка. Причинами смерти при «ожоговой болезни» являются токсемия, сепсис, шок.

В повреждениях, связанных с изменениями атмосферного давления, различают высот-

ную болезнь, контузию, воздушную (или газовую эмболию), декомпрессионную болезнь.

Высотная болезнь обычно возникает у альпинистов, находящихся в разряженной ат-

мосфере на высоте более 4000 м над уровнем моря. Снижение давления кислорода вызы-

вает торможение деятельности коры головного мозга, может повышаться сосудистая про-

ницаемость, приводящая к системным отекам, в частности к отеку легких.

Контузия представляет собой патологическое состояние после резкого изменения ат-

мосферного давления (ударная волна). При этом могут возникать разрывы внутренних ор-

ганов: печени, легких, кишечника и т. д.

Воздушная или газовая эмболия (см. занятие 6).

Декомпрессионная, или кессонная, болезнь встречается у водолазов, летчиков, космо-

навтов, когда происходит резкое понижение атмосферного давления. При погружении во-

111