Патологическая анатомия часть 1 Методичка

Фагоцитоз и выброс ферментов нейтрофилами и макрофагами являются наиболее важными процессами, связанными с накоплением лейкоцитов в очаге воспаления. Фаго-

цитоз состоит из трех взаимосвязанных стадий: 1) распознавание и связывание частиц лейкоцитом; 2) поглощение частиц с одновременным образованием фагоцитарной ваку-

оли; 3) уничтожение или разрушения поглощенного материала.

При хроническом воспалении накопление макрофагов приобретает устойчивый харак-

тер. Преобладает один из следующих типов реакций: продолжение инфильтрации ткани моноцитами из кровотока; местная пролиферация макрофагов; иммобилизация макро-

фагов в месте воспаления.

Макрофаг является центральным элементом хронического воспаления. Это связано с множеством биологически активных веществ, которые он продуцирует. Некоторые из них токсичны для клеток (например, метаболиты кислорода) или внеклеточного матрикса

(протеазы), другие вызывают выход иных типов клеток (например, цитокины, хемотакси-

ческие факторы), третьи – пролиферацию фибробластов и накопление коллагена.

На всех этапах воспаления большую роль играют клеточные элементы. Нейтрофилы

первыми появляются в участке повреждения, выделяют медиаторы, осуществляют фаго-

цитоз. Формы воспаления с преобладанием нейтрофилов лежат в основе гнойного воспа-

ления (абсцесс, флегмона, эмпиема). Эозинофилы наиболее часто встречаются в очагах аллергического воспаления и воспаления, вызванного животнымипаразитами. Базофилы

относятся к гранулоцитам крови человека. Их увеличение наблюдается в ранней стадии миелолейкоза, при аллергических состояниях. Лаброциты являются одним из основных источников химических медиаторов воспаления. В гранулах лаброцитов обнаружены ги-

стамин, серотонин, гепарин, в их цитоплазме – фосфатазы, пероксидазы и др. ферменты.

Лимфоциты являются главным элементом иммунной системы и принимают активное участие в воспалительных и иммунопатологических процессах.

Классификация воспаления. По течению выделяют острое, подострое и хроническое воспаление. По причинным факторам – банальное (неспецифическое) и специфическое воспаление; по преобладанию той или иной фазы процесса оно может быть экссудатив-

ным (серозное,. фибринозное: а) крупозное, б) дифтеритическое; гнойное: а) абсцесс, б)

флегмона, в) эмпиема; гнилостное; геморрагическое; катаральное; смешанные формы);.

продуктивным, или пролиферативным.( межуточное, или интерстициальное;. гранулёма-

тозное; продуктивное воспаление. вокруг животных-паразитов,. продуктивное воспале-

ние. с образованием полипов и остроконечных кондилом).

Серозное воспаление. Проявляется пропотеванием жидкости, которая образуется из сы-

воротки крови или в результате секреции мезотелиальных клеток. Типичный пример: об-

52

разование волдыря на коже в результате ожога или при вирусной инфекции, что представ-

ляет собой скопление серозной жидкости под эпидермисом.

Фибринозное воспаление. Фибринозный экссудат появляется, когда резко увеличена со-

судистая проницаемость или в интерстициальной ткани (строме) есть прокоагулянтный стимул (например, некоторые раковые клетки). Выделяют две формы фибринозного вос-

паления. Крупозная форма возникает при поверхностном повреждении серозных или сли-

зистых оболочек, покрытых однослойным эпителием. При этом экссудат представляет со-

бой беловато-серые пленки, которые легко отделяются от пораженной поверхности, об-

нажая зону повреждения (крупозный трахеит). Дифтеритическая форма фибринозного воспаления развивается при более глубоком повреждении слизистых оболочек (полости рта, зева, небных миндалин, пищевода, голосовых связок и др.), которые, как правило, по-

крыты многослойным эпителием. Массы фибрина плотно связаны с эпителием и пропи-

тывают его. Такое же пропитывание может происходить и в тех слизистых оболочках, ко-

торые имеют однослойную выстилку и рыхлую, например ворсинчатую, архитектонику

(дифтеритический колит). При отторжении части слизистой оболочки, пропитанной фиб-

рином, возникают язвы. Гистологически фибрин выявляется как эозинофильная сеть, со-

стоящая из белковых нитей, или как белковый аморфный сгусток. Фибринозный экссудат может быть удален посредством фибринолиза, а его отдельные частицы – с помощью макрофагов. Этот процесс, называемый разрешением, может привести к восстановлению структуры ткани, но, если фибрин не удален, может стимулировать рост фибробластов и кровеносных сосудов и таким образом вызвать организацию – превращение фибринозного экссудата в рубцовую ткань. Организация фибрина в сердечной сорочке ведет к плотному фиброзному утолщению перикарда и эпикарда («панцирное сердце») или, еще чаще, к по-

явлению фиброзных спаек в перикардиальном пространстве.

Гнойное воспаление. Этот вид воспаления характеризуется образованием большого ко-

личества гноя и гнойного экссудата, содержащего нейтрофилы, некротизированные клет-

ки и отечную жидкость. Флегмона – разлитое гнойное воспаление, при котором отмечает-

ся диффузное пропитывание пораженного органа гнойным экссудатом. Абсцесс – местное скопление гноя во вновь сформированной полости в ткани. Скопление гноя в серозных полостях и некоторых полых органах называют эмпиемой. Последняя может возникнуть в условиях, когда между абсцессом и полостью возникает свищевой ход.

Одной из самых частых форм экссудативного воспаления, которая может иметь острый и хронический характер, является катаральное воспаление. Типичный пример: острый ка-

тар верхних дыхательных путей, при котором к серозному экссудату быстро добавляется слизистый компонент. Хронический катар может встречаться в бронхах, желудке, кишеч-

53

нике. Следует упомянуть также о геморрагическом воспалении, возникающем в тех случа-

ях, когда экссудат содержит много эритроцитов.

Помимо перечисленных форм экссудативного воспаления, в практике встречаются

смешанные формы воспаления. В таких случаях применяют следующие названия процес-

са и самого экссудата: серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, серозно-

геморрагический, гнойно-геморрагический и др.

Иммунное воспаление В. зависимости от состояния гуморального и клеточного имму-

нитета темпы воспаления могут усиливаться или замедляться, а воспаление при изменен-

ной реактивности организма приобретает некоторые качественные особенности и обозна-

чается как иммунное воспаление. Воспаление является защитной реакцией организма, в

результате которой организм освобождается от патогенных факторов, отграничивает «чу-

жеродное» от «своего», чем способствует выздоровлению. Сходные процессы наблюда-

ются при иммунном воспалении при взаимодействии антигена с сенсибилизированными Т-лимфоцитами, при помощи которых в кооперации с В-лимфоцитами и макрофагами распознается «чужое» и элиминируется. Иммунологические и воспалительные реакции взаимодействуют при иммунологическом распознавании.

ИВ характеризуется следующими признаками:

–возникает и развивается в сенсибилизированном организме;

–возникает на основе определенных иммунопатологических механизмов, складывается из специфической и неспецифической фазы;

–развивается в результате взаимодействия гуморальных и клеточных механизмов им-

мунного ответа;

–в течение иммунного воспаления происходит смена этих механизмов;

–характер ответной воспалительной реакции определяется качеством иммунных ком-

плексов и особенностями клеточных коопераций;

– имеет склонность к самовоспроизведению и волнообразному непрерывному течению.

Контрольные вопросы

1.Понятие о сущности воспаления и его определение.

2.Причины воспаления.

3.Симптомы воспаления.

4.Понятие: о медиаторах воспаления и их классификация.

5.Патогенез воспаления.

6.Характеристика и роль клеточных элементов, участвующих в воспалительной ре-

акции.

54

7.Фазы воспаления и их характеристика.

8.Классификация воспаления.

9.Терминология воспаления.

10.Морфологическая характеристика отдельных видов экссудативного воспаления

(серозного, гнойного, фибринозного, геморрагического, гнилостного, катарального).

11.Исходы воспаления и его значение для организма.

12.Понятие и сущность иммунного воспаления.

Самостоятельная работа

Задание 1

Изучить под микроскопом и зарисовать в альбоме 4 микропрепарата.

1. Фибринозный плеврит (Pleuritis fibrinosa) – №271.

Под малым увеличением просматривается утолщение висцеральной плевры легкого (1),

пропитанной розовато-сиреневым фибринозным экссудатом (2). Под большим увеличени-

ем среди гомогенных и волокнистых масс фибрина видны лейкоциты в состоянии некро-

биоза (3), отдельные эритроциты (4) и макрофаги. Ткань плевры отечная, местами разво-

локнена (5).

2. Абсцесс печени (Abscessus hepatis) – №177.

Под малым увеличением на фоне неизмененной печени (1) видна полость с гнойным экссудатом (2). Стенка абсцесса образована молодой грануляционной тканью (3).

3. Флегмона шеи (Phlegmona colli) – №75.

Под малым увеличением видны раздвинутые гнойным экссудатом (1) мышечные во-

локна, многие из которых нeкротизированы (2). Под большим увеличением между миоци-

тами в большом количестве определяются нейтрофильные лейкоциты (3) и др. клеточные элементы (макрофаги, лимфоциты, эритроциты).

4. Геморрагическая пневмония при гриппе (Pneumonia haemorrhagica gripposa) –

№138.

Под малым увеличением в легочных альвеолах выявляется преимущественно геморра-

гический экссудат (1). Местами встречаются серозная жидкость (2) и скопления лейкоци-

тов (3). Под большим увеличением межальвеолярные перегородки утолщены (4), инфиль-

трированы лейкоцитами, эритроцитами, макрофагами. Капилляры и артерии расширены,

полнокровны (5).

Задание 2

Описать в альбоме 2 макропрепарата с указанием причин и механизмов развития пато-

логического процесса и возможных его исходов.

55

Рекомендуемая литература

1.Лекционный материал.

2.Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник. В 2-х т. Т. 1. –

М.: Медицина, 2000. – С. 130-134, 138-149.

3.Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. –3-е изд., перераб.

доп.- М: Медицина, 1993. – С. 134-147.

4.Серов В.В., Пауков В.С. Воспаление: Руководство для врачей. – М.: Медицина,

1995. - 640 С.

Занятие 9. Хроническое воспаление. Гранулематозы. Репарация

Цель занятия. Изучить причины, патогенез, клеточные кооперации, морфологические особенности и исходы хронического воспаления. Усвоить морфологические признаки от-

дельных видов пролиферативного воспаления. Рассмотреть этиологию, механизмы разви-

тия, морфологическую характеристику и методы диагностики и исходы гранулем. Особое внимание обратить на морфологию гранулем при туберкулезе и сифилисе. Знать опреде-

ление, сущность и биологическое значение репарации, регенерации. Обратить внимание на компоненты и кинетику процесса заживления ран.

Основные теоретические положения

Хроническое воспаление. Под хроническим воспалением понимают продолжитель-

ный процесс (недели и месяцы), при котором повреждение тканей, реактивные изменения и рубцевание развиваются одновременно. Хроническое воспаление может следовать за острым или начинается как слабый, иногда бессимптомный, процесс (ревматоидный арт-

рит, туберкулез и хронические заболевания легких и почек).

Причины хронического воспаления – персистирующие (долго сохраняющиеся) инфек-

ции. Возбудители этих инфекций обладают низкой токсичностью и ведут к развитию им-

мунных реакций гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Воспалительный ответ при этом носит специфический характер в виде гранулематозной реакции. Длительное воздействие потенциально токсичных экзогенных и эндогенных веществ наблюдается при попадании в организм неразрушающихся неорганических веществ. Например, при дли-

тельном вдыхании частиц кремния возникает воспалительное заболевание легких – сили-

коз. При некоторых заболеваниях формируются защитные реакции против собственных тканей организма, что приводит к развитию аутоиммунных болезней.

56

Признаки хронического воспаления: 1) мононуклеарная инфильтрация («мононуклеар-

ные клетки, мононуклеары» – все одноядерные клетки, имеющие происхождение из ство-

ловой кроветворной клетки, кроме эритроцитов и сегментоядерных лейкоцитов). Макро-

фаг – основная клетка хронического воспаления. При хроническом воспалении встреча-

ются и другие типы «мононуклеаров» - лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы и тучные клетки. Лимфоциты являются главным компонентом реакций ГЗТ – тканевого ответа на вирусные инфекции, а также при неиммунном воспалении. Плазматические клетки продуцируют антитела, направленные против персистирующего антигена в очаге воспаления или против компонентов разрушенной ткани. Эозинофилы характерны для иммунных ответов, связанных с аллергическими реакциями, и паразитарных инфекций.

Многие формы хронического воспаления сопровождаются накоплением больших коли-

честв нейтрофилов (остеомиелит);

2) персистирующая деструкция соединительной ткани как основа хронического вос-

паления. Поэтому восстановление разрушенных тканей состоит в замещении поврежден-

ных паренхиматозных клеток соединительной тканью, в результате чего развивается фиб-

роз или происходит рубцевание. Этот процесс имеет сходство с заживлением ран, однако из-за того, что повреждение персистирует, а воспалительная реакция то стихает, то возни-

кает, события становятся менее предсказуемыми.

Продуктивное (пролиферативное) воспаление (ПВ) характеризуется преобладанием в очаге воспаления пролиферации клеток гистиогенного и гематогенного происхождения над процессами альтерации и экссудации. В результате пролиферации клеток образуются очаговые или диффузные клеточные инфильтраты. Они могут быть полиморфноклеточ-

ными, макрофагальными, плазмоклеточными, эпителиоидноклеточными, гигантоклеточ-

ными и др.

Продуктивное воспаление классифицируется на межуточное (интерстициальное), гра-

нулематозное, воспаление вокруг инородных тел и животных-паразитов, воспаление с об-

разованием полипов и остроконечных кондилом.

Межуточное (интерстициальное) воспаление характеризуется диффузным накоплени-

ем клеточного инфильтрата (моноцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, макрофагов, фиб-

робластов. плазмоцитов, лаброцитов) в строме органа.

ПВ вокруг инородных тел и животных-паразитов развивается при проникновении их в ткани, в результате чего возникают альтерация и экссудация, которые быстро сменяются пролиферацией, приводящей к избыточному разрастанию соединительной ткани и неред-

кому формированию фиброзной капсулы.

57

При продуктивном воспалении с образованием полипов и остроконечных кондилом происходит одновременное разрастание стромы и эпителия.

Гранулематозы. Гранулематозное воспаление характеризуется образованием клеточ-

ного узелка (гранулемы), возникающего в результате пролиферации и трансформации способных к фагоцитозу клеток.

В развитии гранулематозного воспаления главную роль играют ГЗТ, цитотоксические и иммунокомплексные реакции. Патогенез гранулематоза неоднозначен, для развития гра-

нулемы необходимы два условия: наличие веществ, способных стимулировать систему моноцитарных фагоцитов, и стойкость раздражителя по отношению к фагоцитам. Морфо-

генез гранулемы складывается из 4 стадий: 1) накопления в очаге повреждения юных мо-

ноцитарных фагоцитов; 2) их созревания в макрофаги; 3) последующей их трансформации в эпителиоидные клетки и образования эпителиоидноклеточной гранулемы; 4) образова-

ния гигантских клеток с формированием гигантоклеточной гранулемы.

По этиологии различают инфекционные, неинфекционные и гранулемы неустановлен-

ной природы. Гранулемы делят также на специфические (туберкулез, сифилис, лепра, сап,

склерома) и неспецифические (брюшной и сыпной тиф и др.).

Специфическими называют те гранулемы, морфология которых относительно специ-

фична для определенного инфекционного заболевания, возбудителя которого можно найти в клетках гранулемы при гистобактериологическом исследовании. В зависимости от уровня обмена выделяют гранулемы: 1) с низким уровнем обмена – возникают при воз-

действии инертных веществ (инертные инородные тела) и состоят из макрофагов и ги-

гантских клеток; 2) с высоким уровнем обмена – появляются при действии токсических раздражителей (микобактерии туберкулеза, лепры и др.) и представлены эпителиоидно-

клеточными узелками.

Туберкулезная гранулема имеет следующее строение: в центре расположен очаг казеоз-

ного некроза, по периферии – вал из эпителиоидных клеток и лимфоцитов, между ними определяются гигантские клетки Пирогова – Лангхганса, типичные для туберкулезной гранулемы.

Сифилитическая гранулема (гумма) представлена очагом клеевидного некроза, окру-

женным инфильтратом из лимфоцитов, плазмоцитов, эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клетки инородных тел.

Лепрозная гранулема (лепрома) представлена узелком, состоящим в основном из мак-

рофагов, а также лимфоцитов и плазматических клеток. Среди макрофагов выделяют большие с жировыми вакуолями клетки (клетки Вирхова), содержащие микобактерии лепры.

58

Репарация. После нейтрализации повреждающих факторов начинается восстановление поврежденной ткани. В процессе заживления поврежденная ткань восстанавливается в ре-

зультате регенерации паренхиматозных клеток или замещается путем заполнения дефекта соединительной тканью (рубцевание), или вследствие комбинации этих двух процессов.

По И.В. Давыдовскому, выделяют следующие виды заживления ран: непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова; заживление под струпом; заживление раны первичным натяжением; заживление раны вторичным натяжением, или заживление раны через нагноение.

Непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова – это простейшее за-

живление, заключающееся в наползании эпителия на поверхностный дефект и закрытии его эпителиальным слоем (роговица, слизистые оболочки). Заживление под струпом каса-

ется мелких дефектов, на поверхности которых быстро возникает подсыхающая корочка

(струп) из свернувшейся крови и лимфы; эпидермис восстанавливается под корочкой, ко-

торая отпадает через 3-5 суток после ранения.

Заживление первичным натяжением наблюдается в ранах с повреждением не только кожи, но и подлежащей ткани, причем края раны ровные. Рана заполняется свертками из-

лившейся крови, что предохраняет края раны от дегидратации и инфекции. Под влиянием протеолитических ферментов нейтрофилов происходит частичный лизис свертка крови,

тканевого детрита. Нейтрофилы погибают, на смену им приходят макрофаги, которые фа-

гоцитируют эритроциты, остатки поврежденной ткани. На 2-3-и сутки в краях раны появ-

ляются растущие навстречу друг другу фибробласты и новообразованные капилляры, по-

является грануляционная ткань, к 10-15-м суткам она полностью созревает, раневой де-

фект эпителизируется и рана заживает нежным рубчиком. Заживление вторичным натя-

жением (заживление через нагноение, заживление посредством гранулирования) наблю-

дается обычно при обширных ранениях, сопровождающихся размозжением и омертвени-

ем тканей, проникновении в рану инородных тел, микробов. На месте раны возникают кровоизлияния, травматический отек краев раны, быстро появляются признаки демарка-

ционного гнойного воспаления на границе с омертвевшей тканью, расплавление некроти-

ческих масс. В течение первых 5-6 суток происходит отторжение некротических масс – вторичное очищение раны, и в краях раны начинает развиваться грануляционная ткань.

Грануляционная ткань, заполняющая рану, состоит из 6 переходящих друг в друга слоев

(Н.Н. Аничков, 1951): поверхностного лейкоцитарно–некротического слоя; поверхностно-

го слоя сосудистых петель; слоя вертикальных сосудов; созревающего слоя; слоя горизон-

тально расположенных фибробластов; фиброзного слоя. Множественные изгибы мелких сосудов макроскопически создают впечатление сероватых зерен (гранул). Созревание гра-

59

нуляционной ткани при заживлении раны вторичным натяжением сопровождается реге-

нерацией эпителия. Однако при этом виде заживления раны на месте её всегда образуется рубец.

Воспаление и восстановление являются динамичными процессами, регулирующимися клеточными и внеклеточными медиаторами и обеспечивающими самоподдержание чело-

веческого организма.

Контрольные вопросы

1.Морфологические признаки хронического воспаления.

2.Дайте определение продуктивного воспаления.

3.Классификация продуктивного воспаления (морфологические варианты).

4.Дайте краткую морфологическую характеристику интерстициальному продуктив-

ному воспалению, воспалению вокруг животных-паразитов, воспалению с образованием

полипов и остроконечных кондилом.

5.Характеристика гранулематозного воспаления и его зависимость от иммунологиче-

ского состояния организма.

6.Морфологические признаки специфического воспаления.

7.Отличие сифилитической гуммы от туберкулезного бугорка.

8.Регенерация: определение, сущность и биологическое значение, связь с воспалени-

ем, исходы.

9.Виды заживления ран.

Самостоятельная работа

Задание 1

Изучить под микроскопом и зарисовать в альбоме 5 микропрепаратов.

1. Межуточный миокардит при дифтерии (Myocarditis diphterica interstitialis) – №1.

Под малым увеличением среди атрофированных мышечных волокон (1) видна диффуз-

ная инфильтрация интерстициальной ткани различными клеточными элементами (2). Под большим увеличением определяются лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты, макрофаги,

лейкоциты, фибробласты. Отдельные миоциты распались на глыбки.

2. Альвеококкоз печени (Аlveососсus hepatis) – №191.

Под малым увеличением среди розовых участков некротизированной паренхимы и со-

единительной ткани печени (1) определяются множество ларвоцист (2) в виде мелких по-

лостей, представленных герминативной оболочкой паразита. Вокруг некротизированной ткани отмечается пролиферация клеток (3) и склероз (4). В паренхиме органа печёночные

балки истончены, гепатоциты атрофированы (5).

60

3. Милиарный туберкулез легкого (Tuberculosis miliaris pulmonis) – №49.

Под малым увеличением в легочной ткани (1) видно большое количество туберкулез-

ных бугорков (2), состоящих (большое увеличение) из эпителиоидных (3), гигантских

(4),лимфоидных клеток (5). В центре бугорков казеозный некроз (5).

4. Сифилитический мезаортит (Mesaortitis syphilitica) – №20.

Под малым увеличением преимущественно в средней оболочке аорты (1) определяются очаговые клеточные инфильтраты (2), образованные (большое увеличение) плазматиче-

скими и лимфоидными клетками (3).

5. Риносклерома (Rhinoscleroma) – №67.

Под малым увеличением в толще стенки носоглотки (1) под частично разрушенным эпителием (2) видно разрастание грануляционной ткани (3) с преобладанием под большим увеличением плазматических, лимфоидных клеток и крупных клеток Микулича со свет-

лой цитоплазмой (4).

Задание 2

Описать в альбоме 1 макропрепарат с указанием причины и механизма развития пато-

логического процесса и возможных его исходов.

Рекомендуемая литература

1.Лекционный материал.

2.Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. – М., 1990.

3.Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: В 2-х т. – Т. 1. – М.: Ме-

дицина, 2000. – С.134-137.

4.Струков А. И., Серов В. В., Саркисов Д. С. Общая патология человека. – М., 1990.

5.Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия. – М., 1993. – С. 147-152.

6.Струков А.И., Кауфман О.Я. Гранулематозное воспаление и гранулематозные бо-

лезни. – М., 1989.

Занятие 10. Патология иммунной системы. Механизмы иммунного ответа, реакции гиперчувствительности

Цель занятия. Изучить строение иммунной системы, клеток и цитокинов, участвую-

щих в её работе. Разобрать механизмы неспецифических и специфических иммунных ре-

акций, их морфогенез. Изучить реакции гиперчувствительности, их типы, морфологиче-

ские проявления и связь с иммунным воспалением. Иметь представление о транспланта-

ционном иммунитете.

61