Патологическая анатомия часть 1 Методичка

знается не всеми исследователями. Часть из них считает, что образование телец Маллори происходит вследствие извращённого белкового обмена при воздействии на клетку этано-

ла.

Микротрубочки представляют собой линейные полимеры, построенные из димеров ту-

булина, образованных двумя прочно связанными глобулярными субъединицами. Повре-

ждение цитоплазматических микротрубочек приводит к деструкции пластинчатого ком-

плекса и эндоплазматической сети. Разрушение веретеновидных микротрубочек (участ-

вуют в делении клетки и мейозе) приводит к остановке клеточного деления в стадии ме-

тафазы. Повреждение осевых микротрубочек сопровождается синдромом неподвижных реснитчатых структур (синдром Картанегера) – развитием мужского бесплодия из-за не-

подвижности сперматозоидов.

Изменение пероксисом. Изменение пероксисом отражают нарушения оксидазно-

каталазной активности клетки. Различают первичные («пероксисомные болезни») и вто-

ричные повреждения микротелец. К первым относят акаталаземию (гангренозные изме-

нения полости рта), цереброгепаторенальный синдром Целлвегера (нарушение синтеза желчных кислот), системную недостаточность карнитина (миопатия с нарушением в мышцах окисления жирных кислот).

Нарушение межклеточных взаимодействий. Наиболее изученными являются кон-

тактные системы эпителиальной ткани, которые представлены плотными соединениями,

десмосомами, зонами сцепления и щелевидными соединениями (нексусы). Нарушение ад-

гезии эпителиальных клеток наблюдается при злокачественных опухолях, при пузырчат-

ке, при которой в крови больных обнаруживаются антитела, направленные против десмо-

сомальных гликопротеинов. Повреждение десмосом приводит к разъединению эпителио-

цитов и образованию пузырей.

Важную роль играют не только специализированные виды соединений клеток, но и непо-

стоянные, подчас скоротечные, в частности, взаимодействие лейкоцитов и тромбоцитов с эндо-

телием при воспалении, взаимодействие между различными типами клеток при иммунном от-

вета, адгезия лейкоцитов к микробам и т.д. При этом клеточная адгезия рассматривается с двух позиций: с позиций физико-химической концепции и с позиций концепции лигандо-

рецепторных взаимодействий. В последнем случае молекулы, участвующие в таком процессе,

называет молекулами клеточной адгезии. Селектины обеспечивают прилипание лейкоцитов к эндотелиальным клеткам. Интегрины - семейство гликопротеинов, участвующих в передви-

жении клеток во время эмбриогенеза или при заживлении ран. Кадгерины – кальцийзависимые молекулы, необходимые для взаимодействия между сходными клетками во многих тканях. В

ответ на разнообразные стимулы молекулы адгезии претерпевают количественные и каче-

12

ственные изменения. Более того, применение в клинической практике молекул позволяет вли-

ять на воспалительное или иммуноопосредованное повреждение тканей.

Цитокины и их роль в патологии. Среди биологически активных молекул, регулиру-

ющих межклеточные взаимодействия, важное место занимают цитокины. Подобно нейро-

трансмиттерам и гормонам они образуют специальный класс сигнальных молекул. Это низкомолекулярные пептиды или гликопротеины, продуцируемые главным образом мак-

рофагами и лимфоцитами. В зависимости от направленного их действия выделяют 6

групп цитокинов. Наиболее изученными являются интерлейкины (ИЛ), факторы роста

(ФР) и фактор некроза опухоли (ФНО).

Цитокины, опосредующие естественный иммунитет (неспецифический иммунный ответ), – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО. Цитокины, регулирующие рост, активацию и диффе-

ренцировку лимфоцитов, – ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5. Цитокины, связанные с внеклеточным матриксом (стимулируют ангиогенез), – фактор роста фибробластов. Цитокины, активи-

рующие клетки воспалительного инфильтрата, – ФНО, ИЛ-8. Эпидермальный фактор роста, обладая эндо-, пара- и эндокринными функциями играет важную роль в канцероге-

незе.

Контрольные вопросы

1.Что представляют собою клетка и её органеллы?

2.Какие изменения в ядре могут иметь место при его измененной функциональной активности и патологических процессах?

3.Перечислите основные виды изменений в ядрышке.

4.Что представляют собою хромосомные аберрации и хромосомные болезни?

5.Назовите основные формы патологии плазмолеммы.

6.Что понимают под рецепторами клетки?

7.Какие изменения наблюдаются в мембраносвязанных внутриклеточных структурах клетки?

8.С чем связано развитие наследственных энзимопатий?

9.Какие изменения цитоскелета клетки можно наблюдать в патологических услови-

ях?

10.Дайте определение «пероксисомных болезней».

11.К чему может привести нарушение клеточной адгезии?

12.Обоснуйте роль цитокинов в развитии компенсаторных и патологических процес-

сов в организме человека.

13

Самостоятельная работа

Задание 1

Изучить и зарисовать в альбоме 5 электронограмм.

Электронограмма 1. Набухание и конденсация митохондрий гепатоцита.

Видны крупные набухшие митохондрии (1) со светлым матриксом (2). Кристы в них разрушены, расположены беспорядочно (3). В одной митохондрии (4) отмечается уплот-

нение внутреннего пространства с деформацией крист.

Электронограмма 2. Фагоцитоз макрофагом некротизированных масс.

На электронограмме виден макрофаг между двумя гепатоцитами. Значительную часть его цитоплазмы занимает крупная фагосома (1), содержащая некротические массы (2).

Вокруг фагосомы концентрируются лизосомы (3), в некоторых из них уменьшается элек-

тронноплотное содержимое.

Электронограмма 3. Пикноз ядра фибробласта.

Вфибробласте (1), расположенном в отечной соединительной ткани (2), глыбки гетеро-

(3)и эухроматина (4) крупные, сливаются между собой, образуя гомогенный профиль яд-

ра. Видны нарушение ядерной оболочки (3) и гидратация цитоплазмы (6) с повреждением органелл клетки.

Электронограмма 4. Фокальный колликвационный некроз клетки

В гепатоците отчетливо видно нарушение целостности ядерной оболочки (1), конден-

сация гетерохроматина (2). В отечной гиалоплазме (3) контурируются поврежденные ор-

ганеллы, митохондрии с гомогенной структурой (4) и фрагменты распадающегося шеро-

ховатого эндоплазматического ретикулума (5).

Электронограмма 5. Рабочая гиперплазия митохондрий.

В цитоплазме регистрируется избыточное количество митохондрий (1). Матрикс их мелкозернистый (2), кристы выражены хорошо (3). Наружная оболочка органелл не нару-

шена (4).

Задание 2

Изучить и описать в альбоме 1-2 макропрепарата, предложенных преподавателем, с

указанием причин и механизмов развития патологического процесса, а также возможных его исходов.

Рекомендуемая литература

1. Лекционный материал.

14

2.Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. 3-е изд. Перераб. и

доп.- М.: Медицина, 1993.- 688 с.

3.Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия:Учебник. В 2 т. Т.1. – М.:

Медицина, 2000 –528с.

4.Серов В.З., Пауков В.С. Ультраструктурная патология. – М.: Медицина, 1975.

5.Авцын А.П., Шахламов В.А. Ультраструктурные основы патологии клетки. –

М.:Медицина,1979.

Занятие 3. Патоморфология нарушений обмена белков, жиров и углеводов

Цель занятия. Знать сущность нелетальных повреждений клеток, тканей (дистрофий).

Рассмотреть классификацию дистрофий. Изучить отдельные виды паренхиматозных и со-

судисто-стромальных белковых, жировых, углеводных дистрофий с позиций этиологии,

патогенеза, морфологической характеристики, осложнений и исходов. Знать методы ги-

стологического и гистохимического выявления протеинов, липидов и углеводов.

Основные теоретические положения

Повреждение клеток может быть летальным (некроз) и нелетальным (обратимым). В

классической морфологии последнее называется дистрофией. Дистрофия (от греч. dys-

нарушение и trophe- питаю) - патологический процесс, в основе которого лежат наруше-

ния тканевого (клеточного) обмена, ведущие к структурным изменениям.

Непосредственной причиной развития дистрофии являются нарушения клеточных и внеклеточных механизмов трофики. Среди них выделяют: 1) расстройства ауторегуляции клетки, сопровождающиеся её энергетическим дефицитом и нарушением ферментативных процессов; в таких случаях ферментопатия (приобретенная или наследственная) стано-

вится основным патогенетическим звеном и выражением дистрофии; 2) нарушение функ-

ции транспортных систем тропики (кровь, лимфа, межуточное вещество), обусловливаю-

щих развитие гипоксии, которая становится ведущей в патогенезе дисциркуляторных дис-

трофий; 3) расстройства интегративных систем трофики, т.е. эндокринной и нервной её регуляции, что определяет развитие эндокринных и церебральных дистрофий.

Среди морфогенетических механизмов становления дистрофии различают инфильтра-

цию, декомпозицию, извращенный синтез, трансформацию. Инфильтрация – избыточное проникновение продуктов обмена из крови и лимфы в клетки или межклеточный матрикс с последующим их накоплением вследствие дефицита ферментов. Декомпозиция (фане-

роз) – распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества, ведущий к нарушению

15

обмена и накоплению метаболитов в тканях (клетках). Извращённый синтез – синтез в клетке веществ, не встречающихся в норме. Трансформация – образование продуктов од-

ного вида обмена из общих исходных веществ, идущих на синтез белков, жиров, углево-

дов.

Классификация дистрофий:

1. Паренхиматозные (клеточные), сосудисто-стромальные (внеклеточные) и смешан-

ные дистрофии – в зависимости от преобладания морфологических изменений в паренхи-

матозных клетках или строме и сосудах.

2. Белковые (диспротеинозы), жировые (липидозы), углеводные и минеральные – в за-

висимости от вида нарушенного обмена;

3.Общие (системные) и местные – в зависимости от распространенности;

4.Приобретенные (вторичные) и наследственные (первичные) – в зависимости от про-

исхождения.

Паренхиматозные дистрофии характеризуются нарушением обмена в высокоспециа-

лизированных клетках в функциональном отношении клетках (клеточных популяциях)

паренхиматозных органов. Развитие того или иного вида дистрофии связано не только со своеобразием повреждающего фактора, но и со структурно-функциональными особенно-

стями специализированных клеток в паренхиматозных органах (печень, почки, миокард)

Морфогенетические механизмы дистрофии различны. Переход одного вида паренхима-

тозной дистрофии в другой исключается, возможно лишь их сочетание.

В основе возникновения паренхиматозных дистрофий лежит ферментопатия, либо при-

обретенная, либо наследственная. Последняя составляет сущность большой группы бо-

лезней накопления, или тезаурисмозов.

Паренхиматозные дистрофии (чаще белковая и жировая) являются морфологическим выражением недостаточности определенного механизма, служащего выполнению клеткой

(нефроцит, гепатоцит, кардиомиоцит) специализированной функции, поэтому они лежат в основе клинического синдрома, отражающего функциональную недостаточность парен-

химатозного органа (печень, почки, сердце).

Паренхиматозные диспротеинозы характеризуются нарушением обмена цитоплазма-

тических белков, находящихся в свободном (ферменты) или связанном состоянии (липо-

протеидные комплексы мембран). Этот процесс сопровождается появлением в цитоплазме включений «белковой» природы в виде эозинофильных капель, вакуолей, масс, видимых только микроскопически. Нарушение белкового обмена часто сочетается с расстройством водно-электролитного обмена в клетке, что ведёт к её гидратации.

16

Паренхиматозные белковые дистрофии представлены гиалиново-капельной и гидропи-

ческой дистрофией. Исходом каждой из них может быть некроз клетки: коагуляционный фокальный или тотальный при гиалиново-капельной дистрофии и колликвационный фо-

кальный (баллонная дистрофия) или тотальный – при гидропической.

В почках гиалиново-капельная и гидропическая дистрофии нефроцитов встречаются при невротическом синдроме. Механизмы их развития различны, но они отражают недо-

статочность разных систем проксимальной резорбции. В печени чаще всего возникает гидропическая дистрофия гепатоцитов. Известно, что гепатоциты функционально детер-

минированы: темные клетки периферии долек - на синтез, светлые клетки центров – на детоксикацию и гидролиз. При воздействии на печень вирусов гепатита В и С избиратель-

но реагируют тёмные гепатоциты, а токсических веществ – светлые. При этом их гидро-

пическая дистрофия отражает различные по своей сути процессы: в тёмных гепатоцитах извращенную белково-синтетическую функцию, подчиненную репродукции вируса, в

светлых гепатоцитах – недостаточность системы детоксикации. В гепатоцитах может раз-

виваться процесс, близкий к гиалиново-капельной дистрофии, с появлением гиалинопо-

добных включений. Наибольший интерес представляет алкогольный гиалин (тельца Мал-

лори), который часто обнаруживают при остром алкогольном гепатите, а также и при пер-

вичном билиарном циррозе, холестазе, гепатоме. Тельца Маллори располагаются пери-

нуклеарно и имеют вид глыбок или сетчатых масс. Электронная микроскопия подтвер-

ждает фибриллярное строение белка, являющегося продуктом синтеза гепатоцитов. Алко-

гольный гиалин обладает хемотаксическим свойством и определяет лейкотаксис; оказыва-

ет цитолитическое действие на гепатоциты, коллагенстимулирующий эффект, определяя хроническое прогрессирующее течение алкогольного гепатита и развитие цирроза печени.

Наследственные паренхиматозные диспротеинозы связаны с нарушением внутрикле-

точного метаболизма аминокислот, к ним относятся цистиноз, тирозиноз и фенилпирови-

ноградная олигофрения (фенилкетонурия). Поражаются печень, почки, селезенка, кост-

ный мозг и центральная нервная система.

Паренхиматозные липидозы характеризуются нарушением обмена жира в цитоплаз-

ме, морфологически они проявляются увеличением количества жиров в клетках, где они встречаются в нормальных условиях, и появлением их там, где они обычно не встречают-

ся, а также образованием жиров необычного химического состава. Чаще в клетках накап-

ливаются нейтральные жиры. Паренхиматозные жировые дистрофии наиболее часто встречаются в печени, миокарде, почках.

В печени – это наиболее частый вид дистрофии. При жировой дистрофии более 50% ге-

патоцитов должно содержать нейтральный жир. Выделяют 3 стадии жировой дистрофии

17

печени (Н. Kalk, 1965): чистая жировая печень (простое ожирение гепатоцитов), жировая печень с мезенхимальной реакцией, фиброз и цирроз печени. По размерам жировых ка-

пель дистрофия может быть: пылевидной, мелкокапельной, среднекапельной, крупно-

капельной.

Непосредственной причиной накопления нейтральных жиров в гепатоцитах является ферментопатия, возникающая на различных этапах метаболизма липидов, которая реали-

зуется в следующих случаях:

­при избыточном поступлении жирных кислот или избыточном синтезе их в клетках

(алкоголизм, сахарный диабет, общее ожирение);

­ при действии токсических веществ, блокирующих окисление жирных кислот, син-

тез апопротеинов (этанол, четырёххлористый углерод, фосфор и др.);

­ при недостаточном поступлении в гепатоциты аминокислот, необходимых для син-

теза фосфолипидов (белковое, голодание, заболевания желудочно-кишечного тракта, ге-

нетический дефицит ферментов).

Печень при жировой дистрофии, как правило, увеличена, дряблая, охряно-жёлтого или жёлто-коричневого цвета. При разрезе на лезвии ножа и его поверхности виден налёт жи-

ра; образное название органа – «гусиная печень».

Развитие жировой дистрофии миокарда связано с 3 основными механизмами:

­повышенным поступлением жирных кислот в кардиомиоциты;

­нарушением обмена жиров в этих клетках;

­распадом липопротеидных комплексов мембран кардиомиоцитов.

Основой этих механизмов служит энергетический дефицит миокарда. Причинами раз-

вития жировой дистрофии миокарда являются:

­ишемия (гипоксия), хроническая сердечная недостаточность;

­интоксикация (дифтерийная, алкогольная, отравление фосфором, мышьяком, хло-

роформом).

Гипоксия как основная причина жировой дистрофии приводит к переключению обмена миокарда на анаэробный гликолиз, к резкому снижению количества АТФ. Нарастающий ацидоз усиливает энергодефицит, сопровождающийся накоплением липидов в цитоплазме в виде мелких капель.

Жировая дистрофия миокарда чаще имеет очаговый характер: содержащие жир кар-

диомиоциты располагаются преимущественно по ходу венозного коллектора капилляров и мелких вен, что обусловливает своеобразный внешний вид сердца. Со стороны эндокар-

да, особенно в области сосочковых мышц, видна желтовато-белая исчерченность («тигро-

18

вое сердце»); миокард дряблый, бледно-желтый, камеры сердца растянуты, размеры уве-

личены.

О жировой дистрофии почек говорят в тех случаях, когда липиды (нейтральный жир,

холестерин, фосфолипиды) появляются в эпителии главных отделов нейрона – прокси-

мальном и дистальном. Наиболее часто это бывает при невротическом синдроме или хро-

нической почечной недостаточности, реже – при инфекциях и интоксикациях.

При микроскопическом исследовании липиды видны в цитоплазме нефроцитов и в строме почки в виде капель (нейтральный жир) или двоякопреломляющихся кристаллов

(холестерин). Почки при нефротическом синдроме увеличены, дряблые, с желтым крапом на поверхности, при хронической почечной недостаточности – уменьшены, с зернистой поверхностью, серо-жёлтые, с истонченным корковым веществом.

Наследственные паренхиматозные лнпидозы (системные липидозы) относят к тезаури-

смозам, или болезням накопления. Они возникают из-за наследственного дефицита фер-

ментов, участвующих в метаболизме, как правило, сложных липидов. Среди системных липидозов различают: цереброзидлипидоз (болезнь Гоше), сфингомиелинлипидоз (бо-

лезнь Нимана-Пика), ганглиозидлипидоз (болезнь Тея-Сакса) и др. Чаще всего страдают печень, селезенка, костный мозг и центральная нервная система. Морфологическому диа-

гнозу помогает обнаружение в этих органах макрофагов («пенистых клеток»), заполнен-

ных метаболитами липидов (клетки Гоше, клетки Пика).

Углеводные паренхиматозные дистрофии связаны с внутриклеточным накоплением гликогена и поэтому встречаются при нарушении метаболизма глюкозы или гликогена

(сахарный диабет, гликогенозы). При сахарном диабете гликоген обнаруживается в эпите-

лии дистальных извитых канальцев, иногда в нисходящей части петли Генле, а также в гепатоцнтах, β-клетках островков, кардиомиоцитах.

Сосудисто-стромальные дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов. Они развивают-

ся на территории гистиона (отрезок микроциркуляторного русла с окружающими элемен-

тами соединительной ткани, включающими основное вещество, волокна, клетки). Поэто-

му среди механизмов развития сосудисто-стромальных дистрофий преобладают наруше-

ния транспортных систем трофики; эти дистрофии обладают не только общностью мор-

фогенеза, но и возможностью перехода одного вида в другой. Эти особенности ярко вы-

ражены при сосудисто-стромалъных диспротеинозах. Они составляют сущность си-

стемной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани.

К ним относятся мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз (гиалино-

вые изменения), которые рассматриваются как последовательные стадии дезорганизации

19

соединительной ткани. Причины этих дистрофий в большинстве случаев связаны с ин-

фекцией, чаще стрептококковой, и тяжелыми иммунными (аутоиммунными) нарушения-

ми, ярко выражены при коллагенозах, артериальной гипертензии.

Мукоидное набухание проявляется поверхностной дезорганизацией основного вещества соединительной ткани с накоплением гликозаминогликанов и глобулинов, усиливающих гидрофильность; коллагеновые фибриллы практически не страдают. Процесс обратим, ди-

агностируется только микроскопически (феномен метахромазии). При прогрессировании процесс захватывает как межуточное вещество, так и коллагеновые структуры, развивает-

ся фибриноидное набухание.

Фибриноидное набухание – это уже необратимый процесс, завершающийся фибриноид-

ным некрозом, гиалинозом, склерозом. Фибриноидное набухание характеризуется плаз-

моррагией, деструкцией (разрушением) коллагеновых волокон и основного вещества,

пропитыванием их фибриногеном с образованием прочных белково-полисахаридных комплексов («фибриноида»). Макроскопически ткань не изменяется . Микроскопически при окрашивании гематоксилином и эозином очаг повреждения выглядит аморфным, яр-

ко-розовым, при окрашивании пикрофуксином – жёлтым.

Гиалиноз как сосудов, так и собственно соединительной ткани завершает процессы си-

стемной дезорганизации. Поэтому к механизмам, участвующим в развитии фибриноидно-

го набухания, присоединяется преципитация белков плазмы, образуется белок – гиалин,

имеющий вид плотных, полупрозрачных масс, напоминающий гиалиновый хрящ. Он устойчив к действию химических веществ, окрашивается кислыми красителями в ярко-

розовый цвет.

По распространенности гиалиноз может быть системным и местным. Системный гиа-

линоз развивается либо в стенках сосудов (гипертоническая болезнь), либо в строме орга-

нов (коллагенозы). Выделяют 3 вида сосудистого гиалина:

­простой (гипертоническая болезнь, атеросклероз);

­липогиалин, содержащий липиды и холестерин (сахарный диабет;

­сложный, содержащий иммунные комплексы (коллагенозы).

Примерами местного гиалиноза могут служить каллёзная язва, келоидные рубцы, гиа-

линоз серозных оболочек внутренних органов («глазурная селезёнка»).

Гиалиноз, как правило, – необратимый процесс, но возможно и рассасывание гиалино-

вых масс (келоид), иногда происходит ослизнение.

Нарушение обмена холестерина и его эфиров лежит в основе атеросклероза. При этом в интиме артерий накапливаются не только холестерин, но и -липопротеиды низкой плот-

ности и белки плазмы, что вызывает деструкцию интимы сосуда. В интиме образуется

20

кашицеобразная масса (жиро-белковый детрит), разрастается фиброзная ткань и формиру-

ется фиброзная бляшка, суживающая просвет сосуда.

Контрольные вопросы.

1.Дайте определение дистрофии.

2.Перечислите клеточные и внеклеточные механизмы регуляции тканевого метабо-

лизма.

3.Назовите морфогенетические механизмы развития дистрофий.

4.Перечислите критерии классификации дистрофий с указанием видов.

5.В чём заключается морфологическая сущность клеточных дистрофий?

6.Клеточные диспротеинозы: виды, этиология, пато- и морфогенез, макро- и микро-

скопическая характеристика, исходы.

7.Клеточные липидозы: виды, морфогенез.

8.Жировая дистрофия печени, миокарда и почек: этиология, морфологическая карти-

на органа. Исходы. Значение. Гистохимические методы выявления липидов.

9.Понятие об углеводных дистрофиях.

10.Что такое сосудисто-стромальные дистрофии?

11.Виды сосудисто-стромальных диспротеинозов.

12.Мукоидное и фибриноидное набухание: причины, морфогенез, морфологическая характеристика, исходы. Методы гистохимической диагностики этих дистрофий.

13.Что такое гиалиноз? Виды гиалиноза и гиалина.

14.В чём состоит морфологическая сущность нарушения обмена холестерина и его эфиров?

15.Что такое тезаурисмозы? Виды болезней накопления.

Самостоятельная работа

Задание 1

Изучить под микроскопом и зарисовать в альбоме 4 микропрепарата.

1. Гидропическая дистрофия почки (Dystrophia parenchymatosa renis) – №11.

Под малым увеличением среди непоражённых клубочков (1) коркового слоя опреде-

лить проксимальные и дистальные канальцы (2). Под большим увеличением эпителий ка-

нальцев набухший, в цитоплазме клеток определяется большое количество вакуолей (3);

отдельные клетки некротизированы (без ядер), слущены в просвет канальцев (4).

2. Жировая дистрофия печени (Dystrophia adipose hepatic) – №215а.

Под малым увеличением структура печени нарушена. В цитоплазме подавляющей ча-

сти гепатоцитов (более 60 %) выявляются светлые крупные жировые вакуоли (1). Под

21