Патологическая анатомия часть 1 Методичка

шающего. После сенсибилизации организма (паратгормон, витамин D) введение разре-

шающего агента приводит к отложению извести в организме.

Исходы отложения извести в органах и тканях неблагоприятны, т.к. она не рассасыва-

ется, инкапсулируется, иногда в результате нагноения выделяется из организма.

Камни – это плотные образования, свободно лежащие в полостях или в протоках же-

лез. В их возникновении имеют значение общие факторы, связанные с нарушением обме-

на какого либо вещества, что приводит к возрастанию его концентрации в биологических жидкостях. Среди местных причин основная роль отводится застой секрета. Механизм камнеобразования связан с образованием органической матрицы с последующей кристал-

лизацией солей. По химическому составу выделяют несколько разновидностей камней.

Некроз (от греч. necros – мертвый) – омертвение, гибель клеток и тканей в живом ор-

ганизме; при этом жизнедеятельность их полностью прекращается. Понятие «некроз» яв-

ляется видовым по отношению к более общему понятию «смерть». Некроз – это гибель части живого организма, необратимое отмирание его частей, тогда как целое – организм – остается живым. Напротив, термин «смерть» используется для обозначения прекращения жизнедеятельности всего организма в целом. В условиях патологии некроз может иметь самостоятельное значение или входить в качестве одного из важнейших элементов прак-

тически всех известных патологических процессов либо завершать их (дистрофии, воспа-

ление, расстройства кровообращения, опухолевый рост и др.).

Некроз представляет собой спектр морфологических изменений, которые развиваются вслед за смертью клетки в живой ткани. Это результат разрушающего действия фермен-

тов на летально повреждённую клетку, при котором развиваются два конкурирующих процесса: ферментное переваривание (аутолиз, гетеролиз) и денатурация белков. В зави-

симости от этого некроз по консистенции может быть колликвационным (влажным, раз-

жижающим) и коагуляционным (сухим). Некротический процесс проходит ряд морфоге-

нетических стадий:

1)паранекроз – обратимое повреждение;

2)некробиоз – необратимые дистрофические изменения с преобладанием катаболиче-

ских реакций над анаболическими;

3)смерть клетки, время которой установить трудно;

4)аутолиз – разложение мертвого субстрата (детрита) под действием гидролитических

ферментов погибших клеток и клеток воспалительного инфильтрата.

Макроскопические признаки некроза многообразны, однако общими для всех форм яв-

ляются изменения цвета, консистенции и в ряде случаев запаха детрита. Плотная, сухая консистенция детрита наблюдается при коагуляционном некрозе, ткань при этом может

32

подвергнуться мумификации. Дряблая, содержащая большое количество жидкости мерт-

вая ткань, подвергающаяся миомаляции, свойственна колликвационному некрозу. Цвет некротических масс может быть белым, желтоватым, а при пропитывании гемоглобино-

генными пигментами – красным, бурым, жёлтым, зелёным.

Микроскопические признаки некроза – это изменения ядра и цитоплазмы. Ядра после-

довательно подвергаются сморщиванию (кариопикноз), распаду на глыбки (кариорексис)

и лизируются (кариолизис) под действием гидролаз. В цитоплазме клеток происходит де-

натурация и коагуляция белков, сменяющаяся их распадом на глыбки (плазморексис) и

лизисом органелл (плазмолизис).

Некроз возникает не только в паренхиматозных элементах тканей и органов, но и в их строме. В расщеплении ретикулярных, коллагеновых и эластических волокон принимают участие нейтральные протеазы (коллагеназы, эластазы), гликопротеинов – протеазы, ли-

пидов – липазы. Волокна стромы и стенок сосудов не только распадаются и фрагменти-

руются, но и пропитываются фибрином (фибриноидный некроз), некроз жировой ткани сопровождается накоплением жирных кислот, мыл.

В зависимости от этиологии выделяют 5 видов некроза: травматический, токсический,

трофоневротический, аллергический, сосудистый. Причины могут оказывать как непо-

средственное действие на ткань (прямой некроз), так и опосредованное – через сосуди-

стую, нервную, иммунную системы (непрямой некроз). Прямой некроз бывает травмати-

ческим и токсическим; непрямой – трофоневротическим, аллергическим, сосудистым.

Клинико-морфологические формы некроза выделяют в зависимости от особенностей морфологических и клинических проявлений той или иной формы некроза, учитывая этиологию, патогенез и структурно-функциональные особенности организма, в котором некроз развивается. Различают: коагуляционный некроз; колликвационный некроз; ган-

грену; секвестр; инфаркт; жировой некроз.

Коагуляционный (сухой) некроз развивается при низкой активности гидролитических ферментов, высоком содержании белков и низком содержании жидкости в тканях. Он ха-

рактерен для гипоксической гибели ткани во всех органах, кроме головного мозга. Ярки-

ми примерами могут служить инфаркт миокарда, казеозный (творожистый) некроз при туберкулезе, восковидный (ценкеровский) некроз прямых мышц живота при брюшном тифе, фибриноидный некроз при аллергических и аутоиммунных заболеваниях.

Колликвационный (влажный) некроз развивается в тканях, богатых жидкостью с высо-

кой активностью гидролитических ферментов. Классическим примером может служить очаг серого размягчения головного мозга. Для этого некроза в других органах обычно ха-

рактерно наличие бактериальной инфекции.

33

Гангрена (от греч. gangrania – пожар) – некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой. Ткани имеют чёрную окраску в результате образования сульфида железа. Гангре-

на может возникать в различных частях тела (кожа щёк, конечности, лёгкие, кишечник,

матка). Имеются 3 разновидности гангрены: сухая, влажная и пролежень.

Секвестр – участок мертвой ткани, не подвергающийся аутолизу, не замещающийся соединительной тканью и свободно располагающийся среди живых тканей. Секвестры обычно вызывают развитие гнойного воспаления и могут выходить через образующиеся свищевые ходы. Секвестрации чаще подвергается костная ткань, редко мягкие ткани.

Жировой (ферментный) некроз, или стеатонекроз представлен очагами разрушенной жировой клетчатки замазкообразной консистенции бело-желтого цвета, различной формы и размеров. Чаще всего встречается в клетчатке брюшной полости (брыжейка, сальник)

при остром панкреатите вследствие активации липаз поджелудочной железы.

Инфаркт – сосудистый (ишемический) некроз (см. занятие 6: «Нарушения кровообра-

щения»).

Вокруг некроза развивается демаркационное воспаление, отграничивающее детрит от живой ткани, с последующими репаративными процессами, приводящими к рубцеванию или организации (замещение некротических масс соединительной тканью), инкапсуляция

(отграничение капсулой соединительнотканной), при этом некротические массы потенци-

руются и оссифицируются.

Апоптоз как запрограммированная клеточная смерть наряду с некрозом является од-

ним из двух морфологических выражений смерти клетки. Апоптоз ответствен за много-

численные физиологические и патологические события, происходящие в организме. Пу-

тем апоптоза происходит запрограммированное разрушение клеток в процессе эмбриоге-

неза; развивается гормонозависимая инволюция тканей у взрослых, например, атрезия фолликулов в яичниках во время менопаузы, регрессия лактирующей молочной железы после прекращения кормления; происходит, уничтожение клеток в пролиферирующих популяциях (эпителий кишечника); наступает смерть клеток в опухолях, как подвергаю-

щихся регрессии, так и с активным ростом; это механизм смерти иммунных клеток (T- и B-лимфоцитов) и патологической атрофии гормонозависимых тканей (предстательной железы после кастрации); это патологическая атрофия паренхиматозных органов после перекрытия протока (железы внешней секреции, мочеточник); гибель гепатоцитов при ви-

русном гепатите (тельца Каунсильмена); клеточная смерть, вызванная слабыми повре-

ждающими воздействиями, которые в больших дозах приводят к гибели клетки (термаль-

ные факторы, радиация, цитостатики, гипоксия).

34

Апоптоз начинается, скорее всего, в результате действия гормонов и других трофиче-

ских факторов и является регулятором плотности клеточной популяции. Также апоптоз может быть одним из механизмов удаления аномальных клеток или клеток, поврежден-

ных токсинами, радиацией, другими воздействиями.

Механизмы апоптоза. Ряд механизмов уже установлен, однако их последовательность

до конца не выяснена.

1.Конденсация хроматина связана с расщеплением ядерной ДНК и образованием от-

дельных фрагментов. При этом ядро выглядит пятнистым. Фрагментация внутриядерной

ДНК обусловлена активацией кальцийчувствительной энуклеазы либо её синтезом перед

началом апоптоза.

2.Нарушение объема и размеров клеток связывают с активностью трансглутаминазы,

вызывающей перекрестное связывание цитоплазматических белков под цитолеммой.

3.Фагоцитоз апоптозных телец макрофагами обеспечивается рецепторами, которые связывают и поглощают апоптозные клетки. Примером может служить витронектиновый рецептор - 3-интегрин, участвующий в фагоцитозе апоптозных нейтрофилов.

4.Зависимость апоптоза от активации гена и синтеза белка. Роль стимулирующих факторов индукции гена играют стрессорные белки и протоонкогены.

5.Регуляторная роль в индукции апоптоза онкогенов и супрессорных генов. Напри-

мер, онкоген p53 в норме стимулирует апоптоз; p53 необходим для развития апоптоза после повреждения ДНК радиацией, хотя апоптоз, вызванный глюкокортикоидами или старени-

ем, независим от этого гена.

Морфологическими проявлениями (стадиями) апоптоза являются конденсация ядерно-

го гетерохроматина и сморщивание клетки с сохранением целостности органелл. Затем клетка распадается на апоптозные тельца, представляющие собой мембранные структуры с заключенными внутри органеллами и частицами ядра, после чего апоптозные тельца фа-

гоцитируются и разрушаются макрофагами.

Морфологические отличия апоптоза от некроза касаются в основном ультраструктур-

ных перестроек, но этот процесс можно наблюдать на светооптическом уровне. При этом клетки в состоянии апоптоза и их фрагменты (апоптозные тела) отличаются небольшими размерами, сравнимыми с размерами лимфоцитов, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, округлыми контурами и конденсированным хроматином и цитоплазмой.

Существенным отличием является отсутствие воспалительной инфильтрации.

Контрольные вопросы

1.Что такое кальциноз?

35

2.Виды кальцинозов.

3.Назовите главные механизмы метастатического обызвествления.

4.Патогенез петрификации.

5.Что такое кальцифилаксия и механизм её развития?

6.Механизмы камнеобразования.

7.Понятие о сущности некроза и его определение.

8.Причины некроза.

9.Морфогенез некроза.

10.Классификация некроза, характеристики отдельных форм.

11.Исходы некроза.

12.Что такое апоптоз?

13.Механизмы развития апоптоза.

14.Стадии апоптоза.

15.Значение апоптоза в физиологических и патологических процессах.

Самостоятельная работа

Задание 1

Изучить под микроскопом и зарисовать в альбом 4 микропрепарата.

1. Петрификация клапана сердца (Petrificatio valvulae cordis) – №114.

Невооруженным глазом видна резко утолщенная створка клапана сердца (1) Под ма-

лым увеличением среди гиалинизированных участков определяются отложения извести

(2) в виде глыбок сине-фиолетового цвета различной величины и формы. Вокруг них об-

наруживаются скопления фагоцитов (3).

2. Ишемический инфаркт почки (Infarctus anemicus renis) – №42.

Под малым увеличением найти четко контурированный участок некротизированной почечной ткани (1), который отличается от основной ткани среза стертостью контуров ка-

нальцев и клубочков, отсутствием в них ядер. Сосуды в этих участках обескровлены – во-

круг зоны некроза хорошо видна демаркационная зона (2), представленная расширенными кровеносными сосудами (3) и скоплением лейкоцитов (4).

3. Некротический нефроз (Necronephrosis) – №139.

Под малым и большим увеличением на большей части препарата видны контуры некротизированных извитых канальцев (1), эпителий которых лишен ядер и сливается в однородную бесструктурную массу. Во многих канальцах просвет неразличим. Эпителий отдельных канальцев (преимущественно прямых) сохранен (2) с отчетливыми ядрами. На этом фоне хорошо выявляются сохранившиеся клубочки (3).

36

4. Казеозный некроз при туберкулезе (Necrosis caseosus ad tuberculosis) – №155.

На фоне сохраненной легочной ткани видны неправильной формы аморфные очаги некроза темно-синего цвета (1). Структура легочной ткани в них не видна. Эти очаги окружены клеточным валом (2) из вытянутых светлых и круглых клеток, среди которых можно обнаружить гигантские многоядерные клетки (3). Кровеносные сосуды здесь резко расширены (4).

Задание 2

По данной теме описать в альбоме 1-2 макропрепарата с указанием причини и меха-

низмов развития патологического процесса, а также возможных его исходов.

Рекомендуемая литература

1.Лекционный материал.

2.Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник: В 2-х т. – Т.1. –

М. Медицина, 2000. – С. 83-85; 66-77.

3. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. – 3-е изд., перераб. и

доп. – М.: Медицина, 1993. – С. 86-102.

Занятие 6. Расстройства кровообращения: полнокровие, стаз, ишемия, кровотечение, кровоизлияние, отёки

Цель занятия. Обратить внимание, что нарушения кровообращения могут носить местный и общин характер. Указать на важную роль ЦНС в регуляции кровообращения и значение нарушения функции вегетативной нервной системы в расстройстве крово- и

лимфообращения. Рассмотреть классификацию и причины местного и общего нарушения кровообращения (механические препятствия в системе кровотока, болезни сердца, нару-

шения химического состава крови, поражение нервной системы, костного мозга и т. д.).

Изучить морфологические изменения в тканях и органах при местных и общих расстрой-

ствах кровообращения, значение их для организма, исходы и осложнения.

Основные теоретические положения

Принято различать два типа расстройств кровообращения: 1) общее, или центральное,

сказывающееся на уровне артериального давления и скорости кровотока, и 2) местное,

или периферическое, отражающееся на сопротивлении кровотоку в мелких сосудах от-

дельных органов и тканей, а также на кровенаполнении капилляров. Наибольшее значение в развитии нарушений кровообращения имеют повреждения сердца, скелетной мускула-

туры и связочного аппарата, изменяющие приток крови к сердцу по венам; эндокринных

37

желез, сказывающихся на артериальном давлении и обмене электролитов сосудистой стенки; коркового и мозгового вещества почек, влияющие через систему ренина и проста-

гландинов на артериальное давление. Большое значение имеют также изменения тонуса артериол и венул, реологические свойства крови, её вязкость, обусловленные нарушения-

ми свертывающей системы крови или свойств её форменных элементов. Далеко не всегда названные причины проявляются расстройствами кровообращения, что связано с адапта-

цией артерий и вен, направленной на сохранение двух основных параметров: поддержа-

ние постоянства артериального давления и адекватности кровоснабжения, а также по-

требности ткани в питании.

Механизмы компенсации регулируются как нервными, так и гуморальными механиз-

мами. Со стороны сосудов они складываются из изменения просвета сосудов, депониро-

вания крови, коллатерального кровотока, веноартериальной реакции (спазм артериол и мелких артерий при нарушении оттока).

Под артериальным полнокровием (гиперемия) подразумевают переполнение цирку-

лирующей кровью артериального русла. Оно чаще бывает активным, острым, в физиоло-

гических условиях быстро исчезающим, что объясняется особенностями реакции сосудов на растяжение. В свою очередь, патологическая артериальная гиперемия возникает пре-

имущественно вследствие неадекватной выработки биологически активных аминов. Эта причина лежит в основе воспалительной, постишемической, посткомпрессионной, ва-

катной гиперемии. Активная артериальная гиперемия характерна и для опухолей, осо-

бенно злокачественных. В этом случае в механизме развития полнокровия играет огром-

ную роль альбуминовый вазодилататор, который помимо всего стимулирует новообразо-

вание капилляров. Иной механизм имеет коллатеральная артериальная гиперемия. Она протекает наиболее длительно и связана с раскрытием ранее не функционировавших ар-

терий или артериол.

В малом круге кровообращения возможна артериальная гиперемия шунтирования, обу-

словленная наличием межпредсердных и особенно межжелудочковых дефектов в строе-

нии сердца, при сбросе крови слева направо. В легкие вместо венозной поступает артери-

альная кровь. Крупные ветви распределения легочной артерии эластического и мышечно-

эластического типов подвергаются расширению, а сосуды мышечного типа – сужению.

При сочетании этих процессов развивается прекапиллярная артериальная гипертензия ма-

лого круга.

Длительно протекающая артериальная гиперемия любого типа и в любом органе может осложняться разрывом сосудов, диапедезными кровоизлияниями и отеком ткани.

38

Венозное полнокровие часто называют застойным, или пассивным, так как оно воз-

никает вследствие нарушения оттока крови по венам в результате падения сердечной дея-

тельности, сдавления или обтурации вен. Однако венозная гиперемия бывает также ак-

тивной, в частности в зонах коллатерального венозного полнокровия (в слизистой оболоч-

ке пищевода, прямой кишки, при открытии кава-портальных анастомозов в условиях цир-

роза печени) и при депонировании крови. Венозное полнокровие поверхностных сосудов кожи придает последней синюшный вид (цианоз кожного покрова). Значительно изменя-

ются функция и морфология многих внутренних органов. В почках и селезенке возникает цианотическая индурация

Причинами венозного застоя в системе малого круга кровообращения могут быть недо-

статочность левого желудочка, пороки митрального и аортального клапанов, сжатие ле-

гочных вен опухолью средостения. В самом начале действия первых двух причин стенка левого предсердия подвергается рабочей гипертрофии. Затем очень быстро наступает де-

компенсация и патологическое расширение левого предсердия. С этого времени прогрес-

сирование застоя крови в венах легких становится неудержимым. Острый венозный за-

стой в малом круге кровообращения сопровождается отеком легких, хронический застой – бурой индурацией легких.

Причинами венозного застоя в системе большого круга кровообращения являются ве-

нозный застой в малом круге кровообращения, особенно с бурой индурацией легких, хро-

нические диффузные склеротические изменения в легких, в этих случаях развивается компенсаторная гипертрофия стенки правого желудочка («легочное сердце»), что приво-

дит к её утолщению в 5-6 раз и более. Затем наступают декомпенсация «легочное сердца»,

дилатация правого желудочка и его сократительная слабость.

Динамика изменений при таком застое выражается в развитии отеков (анасарка, гидро-

торакс, асцит, гидроперикард) и застойном увеличении печени. Последняя на разрезе име-

ет рисунок мускатного ореха. С течением времени, подобно индурации легких, застой в печени может закончиться её сердечным фиброзом, т.е. диффузным склерозом.

Венозное полнокровие в системе воротной вены. Любой диффузный склеротический процесс в печени, сдавливающий её микроциркуляторное русло, будет препятствовать прохождению крови через этот орган из воротной вены в печеночную и далее в нижнюю полую. Наиболее частой причиной портальной гипертензии является мелкоузловой (пор-

тальный) цирроз печени, возникающий после гепатита. В качестве других причин высту-

пают синдром Бадда - Киари, сопровождающийся закупоркой или сужением печёночных вен, паразитарные и опухолевые поражения печени, сдавливающие внутри органные со-

39

суды. Для портальной гипертензии характерно наличие асцита, застойной спленомегалии,

варикозного расширения внепечёночных порто-кавальных анастомозов.

Последствия венозной гиперемии весьма многообразны, особую роль в механизме их развития играет гипоксия. Гипоксические изменения тканей при венозном полнокровии наступают, как правило, при декомпенсации капиллярного кровообращения, полнокровии капилляров, огрубении гематопаренхиматозного барьера.

Под гемостазом подразумевают остановку кровотока в капиллярах и венулах с после-

дующим слипанием эритроцитов в гомогенные столбики. Гемостаз представляет собой одно из самых ярких неспецифических проявлений срыва адаптации кровообращения. Он может возникать и без предшествующего венозного полнокровия, под влиянием интокси-

кации, в результате действия различных химических и физических агентов на ткани. Раз-

личают воспалительный стаз, застойный и токсико-инфекционный. Последствием стаза являются мелкие очаги некроза (микроинфаркты). Гемостаз является продуктом взаимо-

действия главных систем: коагуляции, фибринолиза, эндотелиальных клеток и тромбоци-

тов.

Коагуляция (свертывание) крови происходит в результате активации каскада фермент-

ных воздействий, в которых предшественники белков-прокоагулянтов превращаются с помощью последовательных и ограниченных протеолитических реакций в активные фор-

мы. Принято думать, что коагуляция сочетает в себе действие двух систем: внутренней и внешней. Первая из них реализуется с момента вхождения крови в контакт с любым неэн-

дотелиальным субстратом, несущим отрицательный электрический заряд. Таким субстра-

том может оказаться базальная мембрана сосуда и/или коллагеновые волокна внесосуди-

стой соединительной ткани. Вторая, внешняя, система действует с помощью тканевого фактора, освобождающегося из поврежденного эндотелия и внесосудистых тканей. Коа-

гуляты и свертки, образующиеся при кровотечениях в области повреждения сосудов,

иногда неправильно называемые тромбами, должны не только закрывать повреждение,

способствовать заживлению, но и не препятствовать кровотоку. Поэтому в ходе эволюции выработался механизм своевременного удаления их излишков. Таким образом, фибрино-

литическая активность предотвращает развитие и распространение тромбоза, но патоло-

гическая сверхактивность фибринолиза приводит к нестойкости коагулятов, свертков и даже струпов в области повреждения сосуда.

Гемостаз морфологически близок к сладжу эритроцитов. Основным критерием их от-

личия является то, что при сладже эритроциты склеиваются (однако щель между ними со-

храняется) не только в капиллярах, но и в сосудах более крупного калибра, в том числе в венах и артериях.

40

Ишемия – патологический процесс, противоположный полнокровию. Следует разли-

чать циркуляторную ишемию и ишемию выключения органов перед пересадкой. Цирку-

ляторной ишемией называется малокровие тканей, вызванное понижением или отсутстви-

ем притока крови к ним, что может быть при ангиоспазме, обтурации артерий тромбом,

эмболом, атеросклеротической бляшкой и т.д. Циркуляторная ишемия возникает также при несоответствии притока крови к органу в момент его физиологического напряжения,

при изменении реологических свойств крови, её сгущении, сладж-синдроме и нарушении центрального кровообращения. Выделяют ангиоспастическую, обтурационную и ком-

прессионную ишемию. Две первые лежат в основе развития ишемической болезни сердца

(ИБС) и других патологических процессов.

Ишемия выключения касается целых органов, лишенных связи с организмом в процессе их пересадки. В последнем случае, как и при падении артериального давления, притока крови лишается весь орган, в то время как при спазме сосудов ишемия ограничивается участками органа, величина которых определяется, помимо прочих условий, наличием и степенью выраженности коллатерального кровотока.

Кровотечение и кровоизлияние являются двумя взаимообусловленными и дополня-

ющими друг друга патологическими процессами. Кровотечение – процесс выхода крови из кровеносных сосудов, а кровоизлияние - следствие внутреннего кровотечения, скопле-

ние крови в тканях. Быстро развивающиеся массивные кровоизлияния называют апоплек-

сией.

По морфологии выделяют три типа кровоизлияний: гематому – кровоизлияние с обра-

зованием полости; геморрагическую инфильтрацию – пропитывание ткани кровью; пете-

хии и экхимозы – точечные кровоизлияния. Каждое из них определяется типом кровото-

чащего сосуда, механическим сопротивлением окружающей ткани, общими гемодинами-

ческими факторами и механизмами кровотечения.

Различают три механизма кровотечения: путем разрыва; разъедания стенки сосуда; че-

рез неповрежденную стенку – путем диапедеза.

Тенденция к спонтанному кровотечению, или кровопотере в ответ на повреждение,

подчас незначительное, обозначается сборным понятием геморрагический диатез. Такое состояние может быть обусловлено количественными или качественными изменениями тромбоцитов, недостаточностью одного или более факторов коагуляции, патологической ломкостью или повышенной проницаемостью сосудистой стенки.

Причинами кровотечений могут быть: ломкость сосудистой стенки (врожденные де-

фекты стенок капилляров, инфекции, некоторые виды воспаления), дефекты самих тром-

боцитов (тромбоцитопения, ослабленная адгезия, ослабленная агрегация), недостаточ-

41