Vnutrennie_bolezni_6-e_izd_Makolkin

• Симптоматическое лечение УП очень важно для предотвращения сосудистых катастроф и тромбозов. Нормализацию нарушений гемостаза осуществляют с помощью гепарина натрия, а в дальнейшем - посредством антиагрегантов (дипиридамол или клопидогрел).

С целью улучшения процессов микроциркуляции периодически назначают сосудорасширяющие средства: внутрь - препараты никотиновой кислоты, парентерально - ксантинола никотинат в обычных дозах.

При полиневритическом синдроме применяют физиотерапевтические методы лечения (продольный электрофорез с прокаином на нижние конечности) и витамины группы В в обычных дозах. Следует также использовать массаж и гидротерапию.

Коррекция АГ - первоначальная задача врача, так как АГ чаще всего определяет прогноз заболевания и затрудняет проведение иммуносупрессивного лечения. Рекомендовано применение комбинации гипотензивных препаратов в достаточно высоких дозах с включением салуретиков. Дозы последних должны быть высокими (фуросемид по 200 мг/сут). Спиронолактон (по 300-400 мг/ сут) назначают при развитии вторичного гиперальдостеронизма, иногда осложняющего АГ. В качестве гипотензивных препаратов используют, прежде всего, ингибиторы АПФ, а также β-адреноблокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов.

Прогноз

Прогноз для жизни при развитии органных изменений неблагоприятен: наибольшую опасность представляют перфорация кишечника и развитие злокачественной АГ. При хронических формах УП с невысокой активностью патологического процесса возможно длительное сохранение удовлетворительного самочувствия и ограниченной трудоспособности. При отсутствии лечения пятилетняя выживаемость составляет только 5%, при проведении иммуносупрессивной терапии - до 40%.

Профилактика

Основное значение имеет предупреждение лекарственной непереносимости у лиц с повышенной чувствительностью к лекарственным средствам. Необходимо также учитывать противопоказания к введению чужеродных сывороток и вакцин.

МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТЕРИИТ (ПОЛИАНГИИТ)

Микроскопический полиартериит (микроскопический полиангиит) - некротизирующий васкулит, сопровождающийся образованием небольшого числа иммунных депозитов или без них, поражающий преимущественно мелкие сосуды. В клинической картине доминируют некротизирующий нефрит и легочные капилляриты.

Микроскопическим полиартериитом (МПА) чаще болеют мужчины, чем женщины (1,3:1). Средний возраст заболевших - около 40 лет.

691

Этиология и патогенез

Причины возникновения заболевания не изучены. Предполагают роль некоторых вирусов и иммуногенетических факторов.

Основным патогенетическим механизмом поражения почек и легких при МПА считают образование аутоантител к различным цитоплазматическим компонентам нейтрофилов (АНЦА). Эти аутоантитела специфичны в отношении ферментов нейтрофилов - сериновой протеиназы 3 (цАНЦА имеют цитоплазматическое свечение) и миелопероксидазы (пАНЦА имеют перинуклеарное свечение). В активной фазе болезни АНЦА обнаруживают в 100% случаев. Установлено также повышение продукции неоптерина (показатель γ-интерферонзависимой активации моноцитарных фагоцитов) у больных тяжелым васкулитом, что указывает на участие клеточного иммунитета в патогенезе МПА.

Некротизирующий васкулит при МПА носит распространенный характер, поражая многие органы и системы. Наиболее выраженные изменения отмечают в почках, легких и коже. В почках обнаруживают фокальное сегментарное воспаление с некрозом, экстракапиллярной пролиферацией (образованием полулуний в клубочках) и отложением иммунных комплексов и комплемента в клубочках. В легких отмечают поражение капилляров. Фибриноидные тромбы формируются в капиллярах межальвеолярных перегородок. В воспалительном клеточном инфильтрате преобладают полиморфноядерные лейкоциты; гранулемы отсутствуют.

Клиническая картина

Начало заболевания обычно острое или подострое, но у части больных в течение нескольких месяцев продолжается продромальная фаза.

На первом этапе диагностического поиска в начале болезни можно отметить миалгии (преимущественно нижних конечностей), артралгии и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В дальнейшем лихорадка становится фебрильной, носит постоянный характер и не исчезает при приеме антибиотиков и НПВС. Боли в крупных суставах отмечают половина больных. Несколько реже возникают стойкие артриты с поражением крупных и мелких суставов, поэтому у пациентов ошибочно диагностируют РА и проводят соответствующее лечение, но без успеха. Масса тела больных прогрессивно снижается. Они предъявляют жалобы на кашель (часто - с кровохарканьем, вплоть до развития легочных кровотечений), нарастающую одышку и боли в грудной клетке. Также отмечают кровянистые выделения из полости носа. В анамнезе могут быть сведения о развитии АГ. Кроме того, больные сообщают, что в прошлом при исследовании мочи были обнаружены какие-либо изменения.

На втором этапе диагностического поиска у половины больных обнаруживают типичный признак - изменения кожи в виде сосудистой пурпуры.

Значительно реже развиваются эритема, узелковые или буллезные высыпания, ливедо, в отдельных случаях - обширные некрозы кожи и подлежащих тканей. При длительности заболевания более 6-8 мес обнаруживают умеренную АГ (в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст.). При аускультации легких выслушивают влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы (признак фиброзирующего альвеолита), отмечают увеличение частоты дыхания (особенно при развитии легочной недостаточности по рестриктивному типу).

692

У некоторых больных (25% случаев) обнаруживают обычно обратимые поражения глаз

ввиде кератоконъюнктивита и эписклерита.

Стойкие артриты крупных и мелких суставов с ограничением подвижности

регистрируют в 12-20% случаев.

Данные, получаемые на втором этапе диагностического поиска, позволяют заподозрить системность поражения.

Для окончательного установления диагноза необходимы данные третьего этапа

диагностического поиска.

Лабораторные исследования: острофазовые показатели (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ и диспротеинемия) и гипохромная анемия.

Наиболее надежный иммунологический тест в активной фазе болезни - присутствие в сыворотке крови АНЦА (цАНЦА и пАНЦА). В отличие от УП маркеры вирусного гепатита В отсутствуют. В части случаев в низком титре обнаруживают РФ и антинуклеарные антитела.

При исследовании мочи в 80% случаев обнаруживают умеренную протеинурию и микрогематурию (у 65-70% больных).

При нефротическом синдроме (15-20% случаев) развивается гипоальбуминемия. В отличие от классического течения нефротического синдрома гиперлипидемия отсутствует. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите развивается почечная недостаточность (снижение СКФ, увеличение концентрации креатинина в крови).

При поражении легких рентгенологически обнаруживают двусторонние, реже - односторонние инфильтраты. Спустя 1-3 года после начала болезни развивается легочный фиброз с соответствующими симптомами. Если в клинической картине доминирует кровохарканье, то исходом такого геморрагического альвеолита служит легочный гемосидероз с развитием рестриктивной дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.

При биопсии кожи и слизистой оболочки верхних дыхательных путей обнаруживают некротизиующий васкулит, в почках - фокально-сегментарный гломерулонефрит.

Диагностика

Диагностика МПА основана на обнаружении следующих клинических, иммунологических и морфологических особенностей. • Клинические особенности: - геморрагический альвеолит с кровохарканьем и вторичной гипохромной анемией, рентгенологически - альвеолярно-интерстициальные инфильтраты (двусторонние, возможно - асимметричные);

-гломерулонефрит (часто - быстропрогрессирующий) с возможным развитием олигурической острой почечной недостаточности, нефротического синдрома и поздней умеренной АГ;

-обратимое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

693

- системность поражения (кожа, суставы, орган зрения, периферическая нервная система).

•Иммунологические особенности: в активной стадии болезни - высокий титр антител к цитоплазме нейтрофилов (цАНЦА и пАНЦА) в крови.

•Морфологические особенности:

-распространенный некротизирующий васкулит мелких сосудов, диагностируемый при биопсии слизистых оболочек верхних дыхательных путей, кожи, ткани легкого, почки;

-фокально-сегментарный некротизирующий гломерулонефрит, часто - с полулуниями.

Дифференциальная диагностика

Симптомы МПА напоминают таковые достаточно большого числа заболеваний, но на практике его следует дифференцировать от УП, синдрома ЧерджаСтросса и гранулематоза Вегенера.

Вотличие от УП при МПА отмечают поражение мелких сосудов. АГ достаточно редка, отсутствует инфицирование вирусом гепатита В, значительно чаще обнаруживают АНЦА (при обострении болезни - в 100% случаев).

Вотличие от гранулематоза Вегенера (см. далее) при МПА отсутствуют гранулемы с распадом в верхних дыхательных путях.

Для синдрома Черджа-Стросса характерны приступы БА, эозинофильные инфильтраты в органах и тканях, высокая эозинофилия в крови и невысокая частота обнаружения АНЦА (10-15% случаев).

Течение

•Молниеносное течение, заканчивающееся в течение нескольких недель смертельным исходом вследствие легочного кровотечения или острой почечной недостаточности.

•Подострое течение - характерно для больных с тяжелыми вариантами гломерулонефрита (с нефротическим синдромом или при быстропрогрессирующем заболевании).

•Непрерывно рецидивирующее течение - рецидивы в сроки от 0,5-1 год: доминируют признаки неспецифического воспаления (лихорадка, миалгии, артралгии, сосудистая пурпура, нейропатия), а также обострение гломерулонефрита или альвеолярные кровотечения.

•Латентное течение - легкий альвеолит с эпизодами кровохарканья, суставной синдром, гематурический вариант гломерулонефрита с сохранной функцией почек.

694

Лечение

•Индукция ремиссии (3-6 мес) предусматривает назначение преднизолона и циклофосфамида или преднизолона и метотрексата.

•Используют высокие дозы преднизолона (по 1 мг/кг в сутки) и пульстерапию циклофосфамидом (внутривенно в дозе 1000 мг) каждые 1012 дней, обычно - в сочетании с приемом внутрь цитостатиков. По мере стихания симптомов переходят на прием внутрь преднизолона и циклофосфамида. Плазмаферез проводят у больных с почечной недостаточностью при подготовке к гемодиализу или при легочном кровотечении.

•В период поддержания ремиссии (2-5 лет) назначают глюкокортикоиды (преднизолон)

иазатиоприн или глюкокортикоиды (преднизолон) и метотрексат.

Прогноз

Крайне неблагоприятными факторами для прогноза считают возраст старше 50 лет,

повышение концентрации креатинина в крови более 500 мкмоль/л, высокую протеинурию и отсутствие полноценного лечения.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ (БОЛЕЗНЬ ТАКАЯСУ)

Неспецифический аортоартериит (НАА) - хроническое гранулематозное воспалительное поражение крупных артерий, преимущественно аорты и ее крупных ветвей. НАА - редкое заболевание, частота возникновения которого варьирует от 1,2 до 6,3 случая на 1 млн населения в год. Болеют НАА преимущественно женщины (в 15 раз чаще мужчин) в возрасте от 10 до 30 лет. Заболевание более распространено в Азии и Южной Америке, реже - в Европе и Северной Америке.

Этиология и патогенез

Причины развития НАА в настоящее время окончательно не выяснены. Поражение сосудов имеет иммунокомплексный характер, что подтверждает обнаружение в период обострения ЦИК и антиаортальных антител в крови и стенке аорты. Отмечено, что у заболевших чаще, чем в остальной популяции, обнаруживают антигены гистосовместимости HLA-B5 и HLA-A10, что указывает на генетическую предрасположенность.

Морфологически существует два типа поражения - гранулематозный (характерен для активной фазы болезни) и склеротический.

В активной фазе болезни НАА представлен панартериитом с воспалительной инфильтрацией одноядерными и иногда гигантскими клетками. Выражена пролиферация клеток интимы. По мере стихания воспаления преобладают склеротические изменения (фиброз, рубцевание медии, дегенерация и разрывы эластической мембраны).

695

Нередко на фоне воспаления обнаруживают атеросклеротические изменения на различных стадиях.

Поражение сосудов носит сегментарный характер:

•I тип - поражение дуги аорты и ее ветвей (8%);

•II тип - поражение грудного и брюшного отдела аорты (11%);

•III тип - поражение дуги, грудного и брюшного отдела аорты (65%);

•IV тип - поражение легочной артерии и любого отдела аорты (6%).

Клиническая картина

В связи с множественностью поражения различных сосудистых областей клиническая картина НАА отличается выраженной полиморфностью.

Естественно, что в зависимости от типа поражения она будет существенно различаться. Схематически клинические симптомы НАА можно представить в виде так называемых ишемических синдромов.

•Церебральные расстройства в сочетании с асимметрией пульса и АД на верхних конечностях (поражение брахиоцефальных сосудов).

•АГ (вследствие поражения брюшной части аорты и почечных сосудов).

•Коронариит (поражение аорты и ее ветвей, в частности коронарных).

•Недостаточность клапана аорты (в сочетании с поражением восходящей части дуги аорты).

•Поражение сосудов брюшной полости (иногда в сочетании с реноваскулярной гипертензией).

•Артериит легочных сосудов (развитие легочной гипертензии). Кроме того, отмечают артралгии и неврологические расстройства.

Все сказанное указывает на чрезвычайную полиморфность клинической картины НАА, весьма существенно различающейся у больных.

На первом этапе диагностического поиска можно получить сведения, указывающие на поражение того или иного сосудистого бассейна, а также на остроту течения болезни.

У лиц молодого возраста (до 20 лет) болезнь обычно начинается остро и характеризуется лихорадкой, астенией, артралгиями и миалгиями. В более старшем возрасте среди жалоб доминируют симптомы, обусловленные ишемией различных органов и систем. Так, больные могут жаловаться на головные боли, головокружения и обмороки, что обусловлено поражением сосудов головного мозга. При изменении сосудов брюшной полости возможно возникновение жалоб на боли в животе, нарушение стула и вздутие живота. При поражении церебральных сосудов возникают симптомы, связанные с нарушением зрения (преходящая слепота, снижение остроты зрения). Поражение

696

легочной артерии может вызвать боли в грудной клетке, одышку и иногда кровохарканье. При поражении коронарных артерий больные могут предъявлять жалобы на приступы сжимающих (ангинозных) болей за грудиной. Наконец, у части пациентов отмечают прогрессирующую потерю массы тела, чаще всего - в сочетании с повышением температуры тела, обычно снижающейся при приеме НПВС. Некоторые больные могут сообщить об обнаружении у них изменений показателей крови (в частности, увеличение СОЭ), но эти признаки могут присутствовать при весьма большом количестве заболеваний, поэтому после первого этапа диагностического поиска нельзя сделать вывод о существовании НАА. Правильнее было бы включить его в круг диагностического поиска. Подобная неспецифичность жалоб, естественно, затрудняет диагностический поиск, в связи с чем большое значение приобретает сбор информации на последующих этапах.

Ha втором этапе диагностики следует направить все внимание на поиск признаков, свидетельствующих о поражении артериальных сосудов различных областей. Прежде всего, следует внимательно исследовать лучевые артерии: характерный признак НАА - отсутствие (ослабление) пульса с одной стороны или асимметрия поражения. Важно оценить характер пульсации на сонных и плечевых артериях. Типична асимметрия АД на руках (разница - более 30 мм рт.ст.). Иногда нельзя определить АД на одной (обеих) руках. Другой характерный симптом - выслушивание систолического шума на крупных сосудах (сонных и подключичных). Чрезвычайно важно обнаружение систолического шума слева (справа) от пупка у лиц с повышенным АД. Эти находки свидетельствуют о несомненном поражении почечных артерий. Кроме того, обнаружение усиления пульсации брюшной части аорты в сочетании с систолическим шумом, выслушиваемым над ней, также указывает на поражение брюшной части аорты.

Существенным считают обнаружение протодиастолического шума над областью аортального клапана (в точке Боткина или во втором межреберье справа от грудины), что свидетельствует о поражении восходящей аорты. У части больных можно обнаружить высокую АГ. Размеры сердца у них увеличены вследствие дилатации левого желудочка.

В ряде случаев одновременно с вышеуказанными симптомами можно обнаружить признаки артрита крупных суставов и поражения кожи (узловатая эритема, уртикарные или геморрагические высыпания). Таким образом, на втором этапе диагностического поиска наиболее существенными считают признаки поражения артериальных сосудов, но они могут быть не столь резко выраженными. Более того, высокая АГ может увести мысль врача в совершенно другом направлении.

Для окончательного подтверждения диагноза НАА необходимы сведения, получаемые на третьем этапе диагностического поиска, которые следует классифицировать следующим образом:

•признаки поражение артериальных стволов;

•признаки поражения органов;

•активность патологического процесса (иммунное воспаление и неспецифические признаки).

Поражение артериальных стволов обычно достаточно четко определяют при непосредственном исследовании, но допплерография позволяет более достоверно судить о поражении сосудов. МРТ исключает лучевую нагрузку на пациента и позволяет

697

достаточно детально визуализировать поражение артерий. При изменениях почечных, коронарных или артерий головного мозга используют ангиографию, совершенно определенно свидетельствующую о поражении сосудов и степени его выраженности.

Среди симптомов поражения внутренних органов наибольшее значение имеют признаки, указывающие на патологические изменения почек и сердца. При поражении почек у больных НАА обнаруживают протеинурию (обычно не более 1 г/сут) и микрогематурию. При прогрессировании почечного поражения возможно повышение содержания креатинина в крови.

Поражение сердца, обусловленное изменением коронарных артерий, определяют на ЭКГ, в ряде случаев обнаруживающей крупноочаговые изменения, характерные для ИМ, а также на ЭхоКГ, демонстрирующей снижение сократительной функции миокарда (сегментарное или тотальное).

Специфических лабораторных признаков НАА не существует. В активной фазе болезни отмечают увеличение СОЭ, повышение концентрации α2-глобулинов и умеренную гипохромную анемию. Существенных изменений иммунитета обнаружить не удается, несмотря на несомненный аутоиммунный характер заболевания. Морфологическое исследование - обязательный компонент установления диагноза (диагностический критерий).

Классификационные критерии артериита Такаясу (Американский колледж ревматологии, 1990):

•начало болезни в возрасте менее 40 лет;

•перемежающаяся хромота конечностей (слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при движении);

•ослабление пульса на лучевой и одной или обеих плечевых артериях;

•разница систолического АД более 10 мм рт.ст. при его измерении на правой и левой плечевой артерии;

•систолический шум, обнаруживаемый при аускультации над обеими подключичными артериями и брюшной аортой;

•фокальные или сегментарные изменения при ангиографии (сужение просвета или окклюзия аорты и ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних или нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими подобными состояниями).

Обнаружение трех любых критериев и более позволяет поставить диагноз с чувствительностью 90,5% и специфичностью 97,8%.

Течение

По характеру течения НАА - прогрессирующее заболевание с разными вариантами течения (от медленно развивающихся до острых форм). В настоящее время выделяют несколько вариантов течения НАА.

698

•Острое течение - болезнь начинается с лихорадки, суставного синдрома, увеличения СОЭ и анемии. Ишемические признаки возникают в течение первого года заболевания и быстро прогрессируют. Лечение обычно малоэффективно.

•Подострое течение - все признаки болезни развиваются достаточно медленно. Температура обычно невысокая, остальные лабораторные показатели изменены умеренно. Признаки ишемии органов и систем обнаруживают постепенно. Лабораторные признаки (СОЭ, анемия и гипергаммаглобулинемия) выражены умеренно.

•Хроническое течение обычно отмечают у лиц в возрасте старше 30 лет. В клинической картине доминируют симптомы поражения сосудов и ишемические синдромы. Повышение температуры тела и лабораторные показатели изменены незначительно.

Причины смерти больных с НАА - сердечная недостаточность, церебральные нарушения

иИМ.

Диагностика

На существование НАА указывает комплекс признаков: асимметрия и исчезновение пульса, сосудистые шумы над проекцией крупных сосудов, АГ у молодых лиц, предъявляющих характерные жалобы.

Дифференциальную диагностику проводят с целым рядом заболеваний, имеющих сходные с НАА симптомы. Сходство с другими болезнями приводит к тому, что правильный диагноз НАА устанавливают в среднем спустя 18 мес после начала заболевания, но в ряде случаев этот период составляет несколько лет.

ИЭ обычно диагностируют в начале болезни при ее остром течении. Это связано с высокой лихорадкой, суставным синдромом и недостаточностью клапана аорты, но при дальнейшем наблюдении обнаруживают поражение магистральных сосудов и отсутствие эффекта от массивной антибиотикотерапии.

АГ, которую ранее расценивали как ГБ (часто злокачественного течения), можно отвергнуть на основании обнаружения поражения почечных артерий и брюшной аорты, анамнестических указаний на эпизоды лихорадки, эффективности НПВС и глюкокортикоидов, а также регистрации показателей воспалительного процесса и, прежде всего, увеличения СОЭ.

Артриты (в том числе РА) также необходимо дифференцировать от НАА. При РА не обнаруживают поражение артериальных сосудов.

Наибольшие сложности возникают при проведении дифференциальной диагностики АГ, обусловленной фибромускулярной дисплазией почечных сосудов, с АГ при НАА. В отличие от последнего, при фибромускулярной дисплазии почечных сосудов отсутствуют общевоспалительные признаки (лихорадка, изменения острофазовых показателей), поражение дуги аорты и ее ветвей.

Наиболее важные дифференциально-диагностические признаки НАА - распространенность поражения артерий (чаще - нескольких сосудистых областей) и клинико-лабораторные признаки неспецифического воспаления.

699

Лечение

Задачи лечения НАА:

•воздействие на активность иммунного воспаления;

•борьба с ишемическими осложнениями;

•медикаментозная коррекция АГ.

При индукции ремиссии (3-6 мес), когда отмечают высокую степень активности патологического процесса, следует назначать преднизолон в дозе 30-40 мг/сут до достижения клинического эффекта. В дальнейшем дозу постепенно снижают до поддерживающей (по 5-10 мг/сут) и при необходимости проводят сеансы плазмафереза. Если ремиссия не достигнута, то назначают метотрексат в средней дозе 15 мг/сут. При неэффективности сочетанной терапии, как и при противопоказаниях к применению преднизолона или развитии побочных эффектов при его использовании, назначают циклофосфамид в дозе 2 мг/кг в сутки.

При подостром течении болезни назначают меньшие дозы препаратов (преднизолон по 20-30 мг/сут, поддерживающая доза - 5-7,5 мг/сут).

При быстром развитии ишемических расстройств (ИМ, тромбозы мозговых и периферических сосудов) проводят лечение гепарином натрия, антиагрегантами, тромболитическими препаратами (фибринолизин (человека), стрептокиназа, урокиназа). При стихании острых явлений и переходе болезни в хроническое состояние проводят лечение антиагрегантами (дипиридамол) и сосудистыми препаратами (пентоксифиллин).

При высокой АГ проводят лечение преимущественно ингибиторами АПФ (при отсутствии двустороннего стеноза почечных артерий); менее эффективны блокаторы медленных кальциевых каналов и мочегонные препараты.

Поддерживающая терапия (2-5 лет) предусматривает следующие схемы лечения:

•глюкокортикоиды;

•глюкокортикоиды + азатиоприн;

•глюкокортикоиды + метотрексат, ацетилсалициловая кислота, статины. Хирургическое лечение рекомендовано при реноваскулярной гипертензии, выраженных ишемических нарушениях в головном мозге и конечностях.

Прогноз

Течение болезни в большинстве случаев длительное, многолетнее. Острые формы болезни чаще регистрируют в молодом возрасте (течение обычно быстропрогрессирующее). Продолжительность жизни больного во многом зависит от развития осложнений, а также активности патологического процесса и успеха лечения (консервативного и хирургического). Причины смерти больных - сердечная недостаточность, ИМ, нарушения мозгового кровообращения.

700