Vnutrennie_bolezni_6-e_izd_Makolkin

течении болезни вследствие развития жировой дистрофии печени отмечается постоянное увеличение печени (в особенности если лечение хронического панкреатита проводится нерегулярно). Увеличенная головка поджелудочной железы при псевдотуморозном хроническом панкреатите может сдавливать общий желчный проток, приводя к появлению симптома Курвуазье.

Достаточно часто при обострении хронического панкреатита определяется спазмированная, болезненная при пальпации толстая кишка (в особенности поперечный ее отдел).

Третий этап диагностического поиска - решающий в диагностике хронического панкреатита. Объем лабораторно-инструментальных исследований зависит от технической оснащенности лечебного учреждения и возможности больного перенести ряд инвазивных исследований.

При обострении хронического панкреатита (в особенности хронического рецидивирующего) выявляются острофазовые показатели в виде увеличения СОЭ, а2- глобулинов, появления СРБ, нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле крови. Эти показатели неспецифичны и отражают активность любого воспалительного процесса. Важным аспектом диагностики служит гиперферментемия - повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Увеличение их содержания в крови при обострении чаще всего выступает следствием «феномена уклонения ферментов» - поступления ферментов из протоков железы в кровь при повышении внутрипротокового давления. К гиперферментемии приводят также и некроз клеток железы, и «пропотевание» внутриклеточных ферментов из клетки в межклеточное пространство при нарушении проницаемости оболочки клетки.

Поступив в кровь, фермент поджелудочной железы амилаза выделяется с мочой. Колебание уровня фермента в крови соответственно изменяет содержание фермента в моче. При обострении хронического панкреатита уровень панкреатических ферментов в крови обычно повышается в 1,5-2,5 раза. При обострении хронического панкреатита, как и при остром панкреатите, содержание амилазы и трипсина в крови, как правило, значительно (в 3-5 раз) превышает норму.

Диагностической ценностью (как признак обострения) обладают только повышенные показатели активности ферментов. Нормальные и даже низкие показатели активности ферментов поджелудочной железы в крови не дают основания исключить хронический панкреатит. Низкая активность панкреатических ферментов в крови не является свидетельством снижения внешнесекреторной функции железы. В клинической практике наиболее часто определяют содержание амилазы в крови и моче. В основе лабораторного определения лежит способность амилазы расщеплять крахмал. Методики доступны и широко используются. Отмечают высокую диагностическую ценность активности липазы, хотя ее определение связано с техническими трудностями. Активность трипсина, определяемого радиоиммунным методом, по диагностической значимости уступает активности амилазы вследствие нахождения в крови большого количества ингибиторов протеаз.

Повышение уровня амилазы в крови происходит при поражении и других органов, например при воспалении печени и слюнных желез. В таких случаях только определение органоспецифических изоферментов позволяет выяснить происхождение ферментов.

541

Выраженность гиперферментемии и активности ферментов в моче нарастает параллельно таким признакам, как отек и увеличение поджелудочной железы, выявленным при УЗИ.

Для определения внешнесекреторной функции поджелудочной железы применяют прямые методы - исследование панкреатического сока, и косвенные методы - исследование кала. Обнаружение в кале нейтрального жира (стеаторея) и мышечных волокон (креаторея) свидетельствует о функциональной недостаточности железы, при этом в кале не обнаруживаются элементы воспаления. При сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой железы (псевдотуморозная форма хронического панкреатита) кал ахоличен, стеркобилин не определяется.

Исследование дуоденального содержимого осуществляют с помощью двухканального зонда до и после стимуляции панкреатической секреции секретином (приводит к секреции сока поджелудочной железы, богатого бикарбонатами) и панкреозимином (приводит к усилению секреции ферментов). Секретинпанкреозиминовый тест считают золотым стандартом диагностики нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы. По мере увеличения длительности заболевания внешнесекреторная недостаточность прогрессирует: объем секреции снижен, имеется тенденция к понижению концентрации бикарбонатов, концентрация ферментов также снижается. Может наблюдаться так называемый диспанкреатизм, когда секреция одного фермента повышена, а других понижена или мало изменена. Это можно расценивать как умеренное снижение функции железы, хотя клиническая оценка такого явления затруднена, особенно если учитывать возможность адаптации железы к предшествующему пищевому режиму.

В последние годы частое применение находит метод определения ферментов в кале (трипсина, химотрипсина, эластазы-1, липазы) благодаря своей неинвазивности. Наибольшее значение имеет определение эластазы-1 в кале иммуноферментным методом. Чувствительность и специфичность эластазного теста приближаются к таковым секретинпанкреозиминового теста.

Определение степени внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы имеет существенное диагностическое значение, так как при выраженном поражении железы патологический процесс приводит к изменению островкового аппарата, инсулиновой недостаточности и возникновению явного сахарного диабета. Двух- и трехкратное определение уровня повышенной глюкозы натощак в капиллярной крови выше 5,55 ммоль/л служит основанием для диагностики сахарного диабета.

Сахарный диабет при хроническом панкреатите имеет ряд особенностей. При этой форме диабета одновременно с уменьшением секреции инсулина бета-клетками происходит снижение секреции глюкагона а-клетками. Это, видимо, одна из причин того, что реже бывают явления кетоацидоза, реже возникает инсулинорезистентность. В то же время чаще возникают явления гипогликемии, особенно при обострении, когда гиперинсулинизм сочетается с уменьшением пищевого рациона. Микроангиопатия и полиневропатия развиваются и при сахарном диабете такой этиологии.

Для выявления нарушения углеводного обмена используют тест толерантности к глюкозе, в процессе которого концентрацию глюкозы определяют натощак и через 60 и 120 мин после приема сахара. Уровень инсулина, С-пептида и глюкагона в крови исследуют радиоиммунным методом, что позволяет непосредственно оценить функцию бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы.

542

Ультразвуковое исследование выявляет различные изменения в зависимости от формы и фазы хронического панкреатита. В фазу обострения хронического рецидивирующего панкреатита УЗИ выявляет увеличение поджелудочной железы, неровность контуров, понижение ультразвукового сопротивления (отек железы). При обострении хронического безболевого панкреатита железа может быть нормальной или слегка увеличенной, с неровными контурами. Структура железы при ХП в фазу обострения неоднородна. Участки повышенной эхогенности (фиброз железы) чередуются с участками пониженной эхогенности (отек). В фазу ремиссии хронического панкреатита орган увеличен или уменьшен, структура его неоднородна, определяются зоны фиброза, т.е. зоны повышенной эхогенности. Значение имеют выявление расширенного протока и его деформация.

УЗИ позволяет выявить также кисту и кальцификацию железы. По данным УЗИ трудно дифференцировать склеротические изменения от рака поджелудочной железы. При отсутствии четких данных УЗИ и неясности диагноза, при подозрении на опухоль железы используют другие методы исследования.

Томография (КТ и МРТ) позволяет обнаружить при ХП изменение размеров органа, неровность контуров, изменение характера окружающей железу жировой клетчатки, неоднородность структуры паренхимы, деформацию протоков, состояние лимфатических узлов. Выявляют очаговые или диффузные обызвествления, кисты. Данные методы с достаточной степенью достоверности помогают дифференцировать хронический панкреатит от рака.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выявляет характерные для хронического панкреатита диффузные изменения протока поджелудочной железы, выражающиеся в чередовании расширений и сужений (цепочка «озер»), извилистости и неровности стенок, изменений боковых ответвлений, эвакуации контрастного вещества из главного панкреатического протока.

Проведение ЭРХПГ чревато осложнениями, кроме того, по данным этого исследования не всегда можно дифференцировать хронический панкреатит от рака поджелудочной железы.

Ограниченное значение в диагностике хронического панкреатита имеют внутривенная холецистохолангиография, ирригоскопия, обзорная рентгенография. Высокую диагностическую ценность имеют использование КТ с введением контрастного препарата, эндоскопическое УЗИ, ПЭТ, сцинтиграфия с введением гранулоцитов, меченных радиоактивным технецием.

Осложнения

Осложнения хронического панкреатита разделяют на ранние и поздние.

Ранние осложнения

• «Подпеченочная» желтуха. Причиной «подпеченочной» желтухи служат отек головки поджелудочной железы и сдавление общего желчного протока. Желтуха с ликвидацией отека проходит. Появление жидкости в брюшной полости при хроническом панкреатите может быть обусловлено сдавлением портальной вены увеличенной поджелудочной железой или псевдокистой, разрывом псевдокисты с воздействием на брюшину панкреатических ферментов. Это осложнение встречается довольно редко.

543

•Абсцесс поджелудочной железы.

•Кисты и псевдокисты. Ложные кисты (псевдокисты), в отличие от истинных кист, имеют соединение с протоком железы (шейка псевдокисты). Заподозрить развитие псевдокисты можно, если при хроническом панкреатите появляются симптомы нарушения билиарной проходимости, стеноза привратника, непроходимости кишечника, портальной гипертензии. Даже при пальпации в эпигастральной области опухоли эластичной консистенции диагноз псевдокисты требует проведения УЗИ, КТ, ангиографии.

•Асцит.

•Плеврит, пневмонит. Развитие плеврита, чаще левостороннего, реже двустороннего, возможно при выраженном обострении хронического рецидивирующего панкреатита. Высокая концентрация амилазы в плевральной жидкости позволяет подтвердить «панкреатическую» природу плеврита.

•Артрит. Поражение суставов наблюдается при тяжелом обострении хронического рецидивирующего панкреатита и проявляется либо артралгией при неизмененных суставах, либо полиартритом мелких или крупных суставов. При стихании обострения полностью исчезают и суставные симптомы.

•Желудочно-кишечное кровотечение. Кровотечение при хроническом панкреатите вызывают несколько причин:

-сдавление увеличенной поджелудочной железой воротной и селезеночной вен вызывает варикозное расширение вен пищевода и желудка;

-разрыв псевдокисты;

-возникающие при обострении хронического рецидивирующего панкреатита эрозии и изъязвления слизистой оболочки пищеварительного тракта при развивающемся нарушении свертывающей системы крови. Чаще обнаруживают скрытое кровотечение, приводящее к хронической железодефицитной анемии.

• Кальцификация поджелудочной железы возникает чаще при длительно текущем алкогольном панкреатите. Она усугубляет течение хронического панкреатита и, как правило, сочетается с тяжелой стеатореей и сахарным диабетом. Диагноз ставят по данным УЗИ и по прицельным рентгеновским снимкам поджелудочной железы в двух проекциях.

Поздние осложнения

•Мальабсорбция возникает из-за нарушения процессов энтерального пищеварения: дефицит панкреатических ферментов приводит к снижению в первую очередь гидролиза жиров, а также белков и крахмала. Это ведет к уменьшению поступления из пищеварительного тракта энергетических и пластических субстанций, в том числе и кальция.

•Мальдигестия.

•Остеопороз.

544

•Перипанкреатит.

•«Подпеченочная» желтуха. Причиной «подпеченочной» желтухи при длительном течении ХП выступает сдавление общего желчного протока кистой или соединительной тканью при псевдотуморозном варианте ХП или при перипанкреатите.

Диагностика

• На первом и втором этапах диагностического поиска предположение о диагнозе ХП позволяют сделать:

-типичный характер болей;

-клинические признаки внешнесекреторной недостаточности;

-болезненность при пальпации в «панкреатических точках».

• Третий этап позволяет выявить:

-панкреатический цитолитический синдром - повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче;

-снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков - стеаторея, амилорея, креаторея;

уменьшение количества эластазы-1 в кале;

- снижение внутрисекреторной функции:

нарушение толерантности к глюкозе;

сахарный диабет;

- подтвердить ХП, визуализировав патологический процесс.

В зависимости от состояния больного, клинической картины обследование следует начинать с простых, но достаточно информативных тестов. При обострении ХП в первую очередь исследуют панкреатические ферменты крови и мочи. Целесообразно провести УЗИ поджелудочной железы и смежных с ней органов, прежде всего печени и желчных путей. Дальнейшие этапы в зависимости от полученных результатов предусматривают ЭРХПГ, КТ, МРТ, ПЭТ.

Опухоль часто развивается на фоне длительно существующего хронического панкреатита.

Схема формулировки диагноза «хронический панкреатит»:

•морфологический вариант;

•этиология;

545

•клинический вариант;

•стадия (обострение, ремиссия);

•осложнения;

•состояние внешнесекреторной функции;

•состояние инкреторной функции.

Пример: хронический алкогольный паренхиматозный панкреатит с постоянными болями, в стадии обострения, киста хвоста поджелудочной железы, нарушение толерантности к глюкозе.

Лечение

При хроническом панкреатите необходимо воздействовать на этиологические факторы и патогенетические механизмы. Необходимо учитывать фазу обострения и ремиссии, а также клиническую форму болезни. Устранение причин, приводящих к развитию болезни, предусматривает санацию желчевыводящих путей (при необходимости холецистэктомию), лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, отказ от приема алкоголя, нормализацию питания (достаточное содержание белка в диете).

При выраженном обострении ХП больным показана госпитализация.

Основные задачи лечения в этот период.

•Подавление секреции поджелудочной железы.

•Снижение кислотопродукции:

-голод;

-эвакуация желудочного содержимого постоянным зондом;

-блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин);

-ингибиторы H+, К+-АТФазы (омепразол, рабепразол, эзомепразол);

-антациды (алмагель*, маалокс*).

• Прямое супрессивное воздействие на секрецию поджелудочной железы:

-соматостатин (синтетическое производное гормона - октреотид);

-панкреатические ферменты: панкреатин (креон*);

-мочегонные - ингибиторы карбоангидразы.

• Прекращение процесса аутоактивации ферментов:

- фторурацил;

546

- ингибиторы протеолитических ферментов: апротинин (трасилол*, гордокс*).

• Ликвидация ферментной интоксикации.

В фазе обострения нередко необходимо восстанавливать баланс жидкости и электролитов, нарушенный вследствие рвоты, диареи, аспирации желудочного содержимого. Внутривенно вводят смеси незаменимых аминокислот в сочетании с хлоридом натрия.

Рекомендации по лечению ХП в период ремиссии

•Отказ от употребления алкоголя.

•Предупреждение миграции желчных камней.

•Купирование болей (НПВС, спазмолитики, трамадол, антидепрессанты). В фазу ремиссии патогенетическая терапия предусматривает нормализацию желудочной секреции, устранение дискинезии желчных путей, а также стимуляцию репаративных процессов в поджелудочной железе.

С целью стимуляции репаративных процессов и усиления продукции эндогенных ингибиторов протеаз показана механически и химически умеренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога и сыра с низким содержанием жира.

Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключают грубую клетчатку (капусту, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры.

При внешнесекреторной недостаточности используют препараты экстрактов поджелудочной железы (оптимальным являются капсулы, содержащие микрогранулы или микротаблетки панкреатина, покрытые оболочкой, растворимой в тонкой кишке). Назначают панкреатин внутрь по 20 000 ЕД 4-6 раз в сутки в начале каждого приема пищи.

Ферментные препараты должны отвечать ряду требований:

•оптимальному составу ферментов физиологической пропорции;

•кислотоустойчивости;

•равномерному и быстрому перемешиванию с пищей;

•быстрому и 100% высвобождению ферментов в двенадцатиперстной кишке;

•безопасности.

При тяжелой витаминной недостаточности дополнительно назначают жирорастворимые витамины (А*, Д\ Е*, К*), а также группы В*.

547

При умеренной внутрисекреторной недостаточности и сахарном диабете легкого течения ограничивают углеводы. Если нормализации гликемии не происходит, то назначают препараты инсулина.

Прогноз

При исключении этиологических факторов, адекватном лечении, компенсации внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы прогноз может быть благоприятным. Однако при длительном течении болезни трудоспособность больных снижается, возникает необходимость хирургического лечения.

Профилактика

Предупреждение болезни предусматривает, прежде всего, полный отказ от алкоголя, своевременное лечение заболеваний желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника, правильное питание.

548

Глава 4. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Острый гломерулонефрит (ОГН) - острое диффузное заболевание почек, развивающееся на фоне иммунных нарушений и первично локализующееся в клубочках. Оно возникает вследствие различных причин (чаще всего - после перенесенного инфекционного заболевания), обычно заканчивается выздоровлением, но иногда приобретает хроническое течение.

При морфологическом исследовании (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия) обнаруживают картину пролиферативного гломерулонефрита: отмечают пролиферацию мезангиальных и эндотелиальных клеток (иногда - эпителия капсулы клубочка), инфильтрацию нейтрофилами, отек и очаговую лейкоцитарную инфильтрацию почечной интерстициальной ткани, дистрофию и атрофию канальцевого эпителия.

ОГН - самостоятельное заболевание (так называемый первичный гломерулонефрит). Вместе с тем комплекс симптомов, напоминающих ОГН (остро возникшая АГ, олигурия, отеки, протеинурия, изменения мочевого осадка), иногда развивается при ХГН и других заболеваниях почек. Подобный симптомокомплекс называют остронефритическим синдромом и рассматривают в качестве выраженного обострения ХГН или какого-либо иного поражения почек. Таким образом, остронефритический синдром может быть признаком ОГН или дебютом ХГН и других процессов. Сделать окончательное заключение можно лишь во время динамического наблюдения за больным.

Истинная частота возникновения заболевания не известна. Обычно на один случай ОГН приходится 1 тыс. случаев ХГН. ОГН болеют преимущественно дети в возрасте 4-7 лет и лица молодого и среднего возраста (20-40 лет). Мужчины болеют примерно в 4 раза чаще женщин.

Этиология

В происхождении ОГН четко прослеживают значение инфекционных заболеваний: острых ангин и фарингитов, вызванных так называемыми нефритогенными штаммами стрептококков. Основное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (особенно типа 12, 49). Его выделяют у 60-80% больных. В настоящее время возросла роль вирусной инфекции. Примерно в 1/3 случаев этиологию ОГН установить не удается (немотивированное начало).

Возникновению заболевания способствует резкое переохлаждение, особенно в условиях повышенной влажности.

Вакцинация - один из факторов развития ОГН, причем в 3/4 случаев поражение почек возникает после второй или даже третьей инъекции вакцины. После стрептококковых инфекций латентный период, предшествующий развитию симптомов болезни, составляет 2-3 нед. При остром переохлаждении или парентеральном введении белка заболевание развивается в ближайшие дни после воздействия этиологического фактора.

549

Патогенез

Патогенез гломерулонефрита связывают с иммунными нарушениями. В ответ на проникновение в организм инфекционного агента образуются антитела к антигенам стрептококка, которые, соединяясь с ними, образуют иммунные комплексы, активирующие комплемент. Наибольшее значение имеет антиген стрептококка эндострептозин (цитоплазматический антиген со стрептокиназной активностью) и нефритогенный плазминсвязывающий белок, обладающий высоким сродством к структурам почечного клубочка. Иммунные комплексы сначала циркулируют в сосудистом русле, а затем откладываются на поверхности базальной мембраны клубочковых капилляров и в мезангии клубочков. Привлеченные в очаг провоспалительные клетки выделяют повреждающие лизосомальные ферменты (протеазы), способствующие стимуляции и пролиферации клеток клубочка и мезангия.

Кроме антигенов бактериального происхождения, в образовании иммунных комплексов могут принимать участие и другие экзогенные антигены (лекарственные препараты, чужеродные белки и др.).

Фактор, непосредственно вызывающий клубочковое поражение, - комплемент: продукты его расщепления вызывают локальные изменения стенки капилляров и повышают ее проницаемость.

Пролиферация клеток мезангия и эндотелия способствует элиминации иммунных комплексов из организма. Если этот процесс оказывается достаточно эффективным, то наступает выздоровление. Патогенез ОГН называют иммунокомплексным (в состав иммунных комплексов входит стрептококковый антиген). Если иммунных комплексов много и базальная мембрана существенно повреждается, то выраженная мезангиальная реакция будет приводить к хронизации процесса и развитию неблагоприятного варианта болезни - быстро прогрессирующего экстракапиллярного гломерулонефрита.

Клиническая картина

В клинической картине заболевания выделяют следующие основные синдромы: мочевой, гипертензивный и отечный.

Мочевой синдром. В моче появляются белок (протеинурия), форменные элементы (гематурия, лейкоцитурия) и цилиндры (цилиндрурия).

Протеинурия связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры (клубочковая или гломерулярная протеинурия). Отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки в виде увеличения размеров пор базальной мембраны, что и обусловливает увеличенную проницаемость капилляров для белковых субстанций. Фильтрации белков (в частности, альбуминов) также способствует утрата отрицательного заряда базальной мембраной (в нормальных условиях он отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина).

Патогенез гематурии окончательно не выяснен. Предполагают, что большое значение имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициальной ткани. Гематурия может зависеть от некротизирующего воспаления почечных артериол и почечной внутрисосудистой гемокоагуляции. Эритроциты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изменяя свою форму.

550