Vnutrennie_bolezni_6-e_izd_Makolkin

К группе высокого риска относят больных с пре-пре-В-клеточном острым лимфобластным лейкозом, лимфобластным и Рh+-острым лимфобластным лейкозом в возрасте от 15 до 50 лет, общим пре-пре-В- и Т-клеточным острым лимфобластным лейкозом в возрасте от 35 до 50 лет при экспрессии миелоидных маркеров на лимфобластах, числом лейкоцитов более 30х109/л и при отсутствии ремиссии на 28-й день лечения.

При стандартном риске индукция ремиссии состоит из комбинации винкристина, преднизолона, даунорубицина, аспарагиназы и циклофосфамида, вводимых внутривенно и внутрь, и шести люмбальных пункций с интратекальным введением метотрексата, преднизолона и цитарабина.

Консолидацию (закрепление) ремиссии проводят в течение пяти дней на 13-й, 17-й и после проведения реиндукции на 31-й, 35-й нед лечения. Применяют два препарата - этопозид и цитарабин.

Реиндукцию ремиссии проводят с 21-й по 26-ю нед лечения и далее - через 3 мес после последнего курса консолидации с интервалом 3 мес в течение двух лет. Препараты и их дозы аналогичны таковым при индукции ремиссии.

Поддерживающее лечение проводят метотрексатом и меркаптопурином через 3-4 нед после последнего курса консолидации в течение двух лет.

Профилактику нейролейкемии осуществляют с помощью эндолюмбального введения метотрексата, цитарабина и преднизолона или облучения головы с обоих латеральных полей.

В последние годы для лечения рецидива ОЛ или его профилактики применяют трансплантацию костного мозга (аллогенного или аутологичного, полученного в период ремиссии) после предварительного введения больших доз циклофосфана (по 50 мг на 1 кг массы тела в течение 4 дней) и однократного тотального облучения в дозе 10 Гр.

Инфекционные осложнения ОЛ весьма грозные, в связи с чем следует своевременно проводить активное лечение антибиотиками широкого спектра действия в достаточных дозах. Профилактика инфекционных осложнений (особенно у больных с гранулоцитопенией): тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой полости рта, помещение больных в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с помощью неадсорбируемых антибиотиков (канамицин, неомицин).

При развитии геморрагического диатеза проводят переливание тромбоцитарной массы (1-2 раза в неделю) или свежей цельной крови.

Прогноз

В процессе лечения можно достичь:

• полной клинико-гематологической ремиссии (клиническая компенсация без признаков лейкозной инфильтрации селезенки, печени и других органов, нормальный или близкий к норме анализ крови, в пунктатах костного мозга число бластных клеток не превышает 5%, а общее число лимфоидных и бластных клеток - не более 40%);

601

•частичной клинико-гематологической ремиссии (клиническая компенсация или улучшение, небольшие изменения в анализе крови с увеличением числа зрелых клеток, исчезновением или резким уменьшением числа бластных клеток в крови и пунктате костного мозга);

•выздоровления (состояние полной клинико-гематологической ремиссии с безрецидивным течением на протяжении пяти лет и более).

При остром лимфобластном лейкозе программное лечение позволяет более чем у 50% детей добиться полной клинико-гематологической ремиссии в течение пяти лет.

Ремиссии достигают у 74-79% взрослых больных. Их продолжительность в среднем составляет два года. Прогностически наименее эффективно лечение всех форм ОЛ, сопровождающихся парциальной цитопенией и панцитопенией.

Профилактика

Первичной профилактики ОЛ не существует. Вторичная профилактика сводится к тщательному контролю состояния больного и правильному проведению противорецидивного лечения. Больных ОЛ ставят на диспансерный учет.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Среди хронических лейкозов выделяют миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания. К числу хронических миелопролиферативных процессов относят ХМЛ, эритремию (истинную полицитемию), идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз) и эссенциальную тромбоцитемию (хронический мегакариоцитарный лейкоз, геморрагическая тромбоцитемия).

Для всей группы миелопролиферативных заболеваний (лейкозов) характерен дефект (мутация) на уровне полипотентной стволовой клетки. В дальнейшем он проецируется на следующий класс стволовых клеток (олигопотентных) - клетки-предшественницы смешанной культуры. Они дают начало трем линиям миелоидного кроветворения - эритроцитарной, гранулоцитарной и мегакариоцитарной. Развивается миелоидная пролиферация - основной признак, характеризующий субстрат этих заболеваний, при этом продукция клеток происходит из одного или нескольких ростков миелоидного кроветворения (эритробластического, гранулоцитарного и мегакариоцитарного). Все сказанное объединяет, казалось бы, внешне различные заболевания миелопролиферативной этиологии - эритремию, ХМЛ, идиопатический миелофиброз и мегакариоцитарный лейкоз (тромбоцитемию).

К числу хронических лимфопролиферативных заболеваний относят хронический лимфолейкоз (его различные формы), а также группу парапротеинемических гемобластозов - заболеваний, при которых опухолевые клетки секретируют патологический белок (парапротеин). К ним относят множественную миелому (миеломная болезнь), болезнь Вальденстрема (макроглобулинемия) и болезнь тяжелых цепей.

Далее будут рассмотрены наиболее распространенные хронические лейкозы: ХМЛ, эритремия, хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) и множественная миелома (ММ).

602

Хронический миелолейкоз

ХМЛ - хроническое миелопролиферативное заболевание, при котором отмечают усиление образования гранулоцитов (преимущественно нейтрофилов, а также промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов), служащих субстратом опухоли. В большинстве случаев закономерный исход болезни - бластный криз, характеризующийся образованием большого количества бластных клеток, рефрактерностью к лечению и заканчивающийся летально.

Этиология и патогенез

Причина патологического роста клеток - мутация клетки-предшественницы миелопоэза (частично детерминированная полипотентная клетка). Это доказывает обнаружение у больных ХМЛ специфического маркера - патологической Ph-хромосомы (филадельфийской) в клетках миелоидного, эритроидного, моноцитарного и тромбоцитарного ряда. Ph-хромосома - распространенный клеточный маркер, подтверждающий происхождение всего патологического клона клеток при ХМЛ от одной материнской. Несмотря на то что лейкозными становятся все три ростка костного мозга, в развернутой стадии ХМЛ происходит безграничный рост, как правило, одного ростка - гранулоцитарного. В костном мозге существенно повышается продукция мегакариоцитов, а в периферической крови - тромбоцитов.

По мере течения болезни моноклоновая стадия сменяется поликлоновой, что доказывает появление клеток с различным неправильным набором хромосом. В этом выражается закон опухолевой прогрессии, которому подчиняется этот лейкоз.

ХМЛ чаще всего развивается у взрослых в возрасте 25-45 лет, при этом отмечают небольшое преобладание мужчин. ХМЛ - наиболее распространенный из всех лейкозов, составляющий 20% гемобластозов у взрослых. Средняя заболеваемость ХМЛ составляет от 3 до 11 случаев на 1 млн населения. Заболевание чаще всего диагностируют в развернутой стадии.

Классификация

ХМЛ в своем развитии закономерно проходит две стадии - моноклоновую и поликлоновую, которым соответствуют три клинические стадии течения заболевания.

•Стадия I (начальная): миелоидная пролиферация костного мозга и небольшие изменения в крови (до 1-3% бластов) без признаков интоксикации.

•Стадия II (развернутая): выраженные клинико-гематологические нарушения

(интоксикация продуктами распада лейкозных клеток, увеличение печени и селезенки, миелоидная пролиферация костного мозга и изменения в крови). В периферической крови

-до 10% бластов.

•Стадия III (терминальная) соответствует развитию поликлоновой опухоли: рефрактерность к проводимому цитостатическому лечению, истощение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофические изменения внутренних органов, выраженные изменения крови (анемия, тромбоцитопения). Для терминальной стадии ХМЛ характерно развитие так называемых бластных кризов - присутствие в периферической крови бластных клеток (до 30-90%), в связи с чем заболевание приобретает черты острого лейкоза. Чаще всего в костном мозге и периферической крови

603

бластный криз характеризуется обнаружением миелобластов, но можно встретить и недифференцируемые бластные клетки. При исследовании кариотипа обнаруживают поликлоновость патологических клеток. Одновременно происходит значительное угнетение тромбоцитопоэза, развивается геморрагический синдром. Существует также лимфобластный вариант бластного криза (множество лимфобластов в костном мозге и периферической крови).

Клиническая картина

Клинические признаки ХМЛ представлены большими синдромами.

• Миелопролиферативный синдром, в основе которого лежит миелоидная пролиферация костного мозга, включает:

- общие симптомы, вызванные интоксикацией, пролиферацией лейкозных клеток в костном мозге, селезенке и печени (потливость, слабость,

снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени, оссалгии);

-увеличение печени и селезенки;

-лейкемические инфильтраты в коже;

-характерные изменения костного мозга и периферической крови.

• Синдром, обусловленный осложнениями:

-геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы вследствие нарушения прокоагулянтного и тромбоцитарного звена гемостаза);

-гнойно-воспалительные поражения (пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные поражения кожи и подкожной жировой клетчатки), обусловленные резким ослаблением иммунитета;

-мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного распада гранулоцитов).

Различная выраженность синдромов на разных стадиях болезни обусловливает полиморфность клинической картины. Некоторые пациенты не предъявляют никаких жалоб и вполне трудоспособны, другие больные с тяжелыми поражениями внутренних органов истощены и полностью теряют трудоспособность.

На первом этапе диагностического поиска в начальной стадии болезни больные могут не предъявлять жалоб, и заболевание диагностируют лишь на последующих этапах. Жалобы общего характера (слабость, потливость, снижение массы тела) могут возникать при самых разных заболеваниях, поэтому рассматривать их на первом этапе в качестве специфических для ХМЛ нельзя. Лишь позже, при обнаружении других симптомов, указывающих на ХМЛ, их можно будет интерпретировать как выражение миелопролиферативного синдрома.

Тяжесть и боли в области левого и правого подреберий обычно объясняют увеличением селезенки и печени. В сочетании с жалобами общего характера и болями в костях они могут указывать на миелопролиферативный синдром.

604

В терминальной стадии болезни часть жалоб может быть обусловлена возникновением гнойно-воспалительных осложнений, геморрагического и мочекислого диатеза.

На первом этапе можно получить сведения об изменениях в анализе крови и ранее проводимом лечении цитостатическими препаратами. Следовательно, если в поле зрения врача попадает больной, которому уже ставили диагноз ХМЛ, то последующий диагностический поиск значительно упрощается. Важно выяснить у больных сведения о ранее проводимом лечении и эффективности препаратов, до этого момента улучшавших общее состояние и снижавших количество лейкоцитов. Если они перестали действовать, то следует предположить переход болезни в поликлоновую (терминальную) стадию.

Ha втором этапе диагностического поиска возможно получение сведений,

позволяющих высказать предположение:

•о характере патологического процесса, т.е. о существе самого заболевания;

•стадии заболевания;

•возможных осложнениях.

В развернутой и терминальной стадии обнаруживают признаки, в существенной мере подтверждающие предположение о ХМЛ: бледность кожного покрова (обусловлена нарастающей анемией), кожные геморрагии и инфильтраты (более характерно для терминальной стадии ХМЛ). Существенный признак заболевания - спленомегалия (без увеличения лимфатических узлов), сочетающаяся с увеличением печени, что при соответствующих жалобах и данных анамнеза можно расценить как симптом миелопролиферативного синдрома.

При развитии осложнений, например инфаркта селезенки, отмечают ее резкую болезненность при пальпации и шум трения брюшины над селезенкой. Постепенно орган становится плотным (масса составляет 6-9 кг, селезенка нижним полюсом спускается в малый таз).

Наиболее важные данные для диагностики ХМЛ получают на третьем этапе

диагностического поиска.

ВI стадии болезни в периферической крови обнаруживают лейкоцитоз (более 50х109/л)

снейтрофилезом, гранулоциты на всех стадиях созревания (миелоциты, юные, палочковидные) и эозинофильно-базофильную ассоциацию. Количество тромбоцитов не изменено (иногда немного увеличено). Редко обнаруживают небольшое количество бластов (до 1-3%). Костный мозг богат клеточными элементами с преобладанием клеток гранулоцитарного ряда. Возможно увеличение количества эозинофилов, базофилов и гранулоцитов. Обычно эти изменения в крови обнаруживают случайно (пациент может не предъявлять никаких жалоб, а к врачу обратиться по совершенно иному поводу).

Во II стадии болезни количество лейкоцитов составляет 50-500х109/л, все клетки гранулопоэза увеличены, содержание незрелых форм повышено (промиелоциты составляют 20-30%), бласты составляют до 10% всех клеток, а количество тромбоцитов снижено или увеличено. В костном мозге отмечают выраженную многоклеточность, резко выраженный сдвиг гранулоцитов влево, большое содержание промиелоцитов и число бластов около 10%.

605

В III стадии болезни количество лейкоцитов невелико (до 50х109/л), обнаруживают множество незрелых форм. Бласты составляют более 10% и среди них обнаруживают клетки уродливой формы. Количество тромбоцитов снижено. В костном мозге число бластов увеличено, эритро- и тромбоцитопоэз угнетен.

Функциональные свойства лейкоцитов и содержание в них ферментов изменены: снижена активность щелочной фосфатазы нейтрофилов, нарушена способность к фагоцитозу. При пункции увеличенной селезенки в развернутой стадии болезни обнаруживают преобладание миелоидных клеток, чего в норме никогда не бывает.

Этот этап считают решающим в идентификации бластного криза, и для него характерно увеличение количества бластных клеток в костном мозге и периферической крови. Суммарное число бластов и промиелоцитов составляет 20% и более, тогда как вне бластного криза оно обычно не превышает 10-15%.

Сцинтиграфия костей помогает обнаружить увеличение «плацдарма» кроветворения. Следует учитывать, что это исследование проводят при неясном диагнозе и его выполнение не считают обязательным для всех больных ХМЛ.

Диагностика

Диагностика ХМЛ в развернутой стадии болезни не представляет трудностей и основана на характерной картине крови, результатах исследования костного мозга, а также обнаружении увеличения печени и селезенки.

Диагностические критерии заболевания:

•лейкоцитоз более 20х109/л;

•присутствие в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (миелобластов и промиелоцитов) и созревающих гранулоцитов (миелоцитов, метамиелоцитов);

•миелоидная пролиферация костного мозга (по данным миелограммы и трепанобиопсии);

•снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее 25 единиц);

•расширение «плацдарма» кроветворения (по данным сцинтиграфии костей);

•увеличение размеров селезенки и печени.

При хромосомном анализе клеток костного мозга в 95% метафаз обнаруживают Phхромосому. Анализ нуклеотидных последовательностей ДНК методом флюоресцентной гибридизации in situ показывает существование гена BCRABL, а проведение полимеразной цепной реакции - присутствие соответствующей ему матричной РНК.

Дифференциальная диагностика

ХМЛ следует дифференцировать от так называемых лейкемоидных реакций, которые могут возникать при ряде заболеваний (туберкулез, рак, различные инфекционные поражения, почечная недостаточность и др.). Лейкемоидная реакция представлена изменениями в крови и органах кроветворения, напоминающими таковые при лейкозах и

606

других опухолях кроветворной системы, но не трансформирующимися в ту опухоль, на которую они похожи. При лейкемоидной реакции отмечают высокий лейкоцитоз. В периферической крови обнаруживают незрелые нейтрофилы, но базофильноэозинофильная ассоциация отсутствует. Дифференциальная диагностика основана на обнаружении основного заболевания (рак, туберкулез и др.) и повышения активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (вместо ее снижения при ХМЛ). Кроме того, для лейкемоидной реакции характерно увеличение содержания миелоцитов в стернальном пунктате, но Ph-хромосому никогда не обнаруживают.

Лечение

Основная задача лечения любого гемобластоза, в том числе и ХМЛ, - ликвидация или подавление роста патологического клона клеток. Применительно к хроническим лейкозам это не означает, что любого больного, у которого обнаруживают заболевание системы крови, нужно сразу же активно лечить цитостатическими препаратами, подавляющими опухолевый рост.

В начальной стадии болезни при хорошем самочувствии, но несомненных изменениях в периферической крови и костном мозге назначают общеукрепляющее лечение, правильное питание, а также соблюдение режима труда и отдыха (очень важно избегать пребывания под солнцем). Больной должен находиться под наблюдением врача. Периодически (1 раз в 3-6 мес) необходимо исследовать периферическую кровь.

При возникновении симптомов прогрессирования болезни необходимо проводить цитостатическую терапию, при этом объем лечения зависит от стадии заболевания. При отчетливых признаках опухолевого роста (увеличение размеров селезенки и печени, а также повышение числа лейкоцитов по сравнению с предшествующим периодом болезни) проводят первично сдерживающую терапию. Обычно лечение начинают при содержании лейкоцитов 50-70х109/л. При амбулаторном лечении в невысоких дозах при обязательном гематологическом контроле назначают препараты гидроксимочевины (гидроксикарбамид). После достижения клинической и (или) гематологической ремиссии решают вопрос о поддерживающей терапии.

В развернутой стадии болезни объем химиотерапии зависит от группы риска, определяемой существованием неблагоприятных признаков:

•лейкоцитоз более 200х109/л, бластемия более 3%, сумма бластов и промиелоцитов в крови - более 20%, количество базофилов в крови – более 10%;

•снижение концентрации гемоглобина менее 90 г/л;

•тромбоцитоз более 500х109/л или тромбоцитопения менее 100х109/л;

•спленомегалия (селезенку пальпируют на 10 см ниже реберной дуги и более);

•гепатомегалия (печень пальпируют на 5 см ниже реберной дуги и более). Низкий риск - существование одного признака; промежуточный риск -

присутствие 2-3 признаков; высокий риск - четыре признака и более. При низком и промежуточном риске первоначально назначают монохимиотерапию. При высоком риске с самого начала рекомендуют применение полихимиотерапии.

607

В развернутой стадии проводят курсовую химиотерапию. Под гематологическим контролем используют иматиниб - ингибитор тирозинкиназ того типа, который продуцирует ген BCR-ABL. Его применение нормализует количество лейкоцитов в крови и вызывает исчезновение Ph-хромосом в клетках костного мозга. Применение этого препарата позволяет увеличить продолжительность хронического течения ХМЛ и уменьшить вероятность трансформации заболевания в острый лейкоз. Препарат назначают в дозе 400 мг/м2 в течение 28 дней. При бластном кризе доза составляет 600 мг/м2 в сутки. Применение препарата приводит к полной ремиссии заболевания без эрадикации опухолевого клона.

Гидроксикарбамид в этот период применяют для контроля количества лейкоцитов в крови больного. Его можно осуществлять с помощью интерферона альфа. Этот цитокин способен предупредить развитие начинающейся бласттрансформации, а его применение увеличивает продолжительность жизни пациентов на 1-2 года. Для предупреждения повышения содержания мочевой кислоты в крови применяют аллопуринол.

Полихимиотерапию проводят курсами при высокой степени риска и в терминальной стадии ХМЛ, при бластном кризе - в объеме, соответствующем лечению ОЛ. Используют препараты, оказывающие цитостатическое действие на пролиферирующие элементы (цитарабин, метотрексат, винкристин, противоопухолевый антибиотик даунорубицин). Курсы полихимиотерапии обычно короткие - 5-14 дней с перерывом 7-10 дней.

Если возраст пациента не превышает 50 лет, то эффективным лечением служит пересадка стволовых гемопоэтических клеток (лучше - от родственников, после соответствующего подбора по HLA-антигенам). У 70% больных хронической фазой болезни такая операция оказывает положительный эффект. В остальных 30% случаев пересадка стволовых клеток приводит к обострению течения заболевания.

При значительном увеличении селезенки иногда проводят облучение рентгеновскими лучами, что приводит к уменьшению ее размеров.

При гнойно-воспалительных осложнениях проводят антибиотикотерапию.

Гемотрансфузии при ХМЛ назначают при выраженном анемическом синдроме, не поддающемся цитостатической терапии, а также при лечении железодефицитной анемии препаратами железа.

Больных ХМЛ ставят на диспансерный учет и проводят периодические осмотры с обязательным гематологическим контролем.

Прогноз

Продолжительность жизни больных ХМЛ в среднем составляет 3-5 лет. У отдельных пациентов она достигает 7-8 лет. Продолжительность жизни после бластного криза редко превышает 12 мес. Применение иматиниба и интерферона альфа существенно изменяет прогноз заболевания к лучшему.

Профилактика

Точных мер предупреждения ХМЛ не существует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике болезни, которая состоит в предупреждении ее обострений (поддерживающее лечение, исключение инсоляции, простудных заболеваний и др.).

608

Эритремия (истинная полицитемия)

Эритремия - миелопролиферативное заболевание, хронический, доброкачественно текущий лейкоз, при котором отмечают усиленное образование эритроцитов, нейтрофильных лейкоцитов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста - клеткапредшественница миелопоэза.

Заболеваемость эритремией составляет около 0,6 случая на 10 тыс. населения. Одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины. Эритремия - болезнь лиц пожилого возраста: средний возраст заболевших - 55-60 лет, но развитие заболевания возможно в любом возрасте.

Этиология

Причины развития заболевания неизвестны.

Патогенез

Воснове заболевания лежит опухолевая пролиферация всех трех ростков кроветворения

-красного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного, но доминирует рост красного ростка. В связи с этим основным субстратом опухоли служат созревающие в избыточном количестве эритроциты. Очаги миелоидного кроветворения образуются в селезенке и печени, чего никогда не бывает в норме. Увеличенное количество эритроцитов и тромбоцитов в периферической крови снижает скорость кровотока, повышает вязкость и свертываемость крови и обусловливает возникновение ряда клинических симптомов.

Классификация

Учитывают стадию течения процесса, вовлечение в патологический процесс селезенки и последующую трансформацию эритремии в другие заболевания системы крови.

•Стадия I (начальная): содержание гемоглобина соответствует верхней границе нормы. Характерны небольшое увеличение массы циркулирующих эритроцитов и незначительное увеличение селезенки (вследствие переполнения кровью). Возможно отсутствие изменений в ней. АД нормальное или слегка повышено. В трепанате из подвздошной кости обанруживают очаговую гиперплазию костного мозга. Продолжительность I стадии может превышать пять лет.

•Стадия II (развернутая). Фаза А протекает без миелоидной метаплазии селезенки

(простой вариант плеторы без спленомегалии). Характерны тотальная трехростковая гиперплазия костного мозга и отсутствие экстрамедуллярного гемопоэза. Фаза Б протекает с миелоидной метаплазией селезенки. Возникает большой миелопролиферативный синдром: панцитоз в периферической крови, панмиелоз в костном мозге с очаговым миелофиброзом или без него, миелоидная метаплазия селезенки с фиброзом или без него.

• Стадия III (терминальная): перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную (миелофиброз с анемизацией, ХМЛ, острый лейкоз). Миелофиброз развивается практически у всех лиц, болеющих на протяжении 10-15 лет и более, и отражает естественную эволюцию заболевания. Признак миелофиброза - цитопения (анемия, тромбоцитопения, реже - лейкопения). Развитие ХМЛ манифестирует нарастанием лейкоцитоза, увеличением или появлением в периферической крови клеток

609

гранулоцитарного ряда (миелоцитов, промиелоцитов), а также присутствием в клетках крови и костного мозга Ph-хромосомы.

Острый лейкоз обычно развивается у больных, получавших лечение цитостатиками и радиоактивным фосфором.

Анемия у больных эритремией может быть связана с частыми кровопусканиями, возможным усиленным депонированием эритроцитов, а также их гемолизом.

Клиническая картина

Эритремия манифестирует двумя большими синдромами.

Плеторический синдром обусловлен увеличенным содержанием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов («плетора» - полнокровие). Этот синдром складывается:

•из субъективных синдромов;

•сердечно-сосудистых нарушений;

•изменений лабораторных показателей.

К субъективным симптомам плеторического синдрома относят головную боль, головокружение, нарушение зрения, стенокардитические боли, кожный зуд и эритромелалгию (внезапное возникновение гиперемии с синюшным оттенком на коже пальцев рук, сопровождающееся резкими болями и жжением). Возможно ощущение онемения и зябкости конечностей.

Сердечно-сосудистые нарушения выражаются в изменении окраски кожного покрова и видимых слизистых оболочек по типу эритроцианоза, характерной окраске слизистой оболочки в месте перехода мягкого нѐба в твердое (симптом Купермана), АГ, развитии тромбоза и реже - кровоточивости. Помимо тромбозов, возможно возникновение отеков голеней и эритромелалгии. Нарушения кровообращения в артериальной системе могут приводить к тяжелым осложнениям (ИМ, инсультам, нарушению зрения, тромбозу почечных артерий).

Изменения лабораторных показателей в основном обнаруживают при клиническом анализе крови: отмечают увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов, повышение гематокрита и вязкости крови, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз и резкое замедление СОЭ.

Миелопролиферативный синдром обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения (в костном мозге и экстрамедуллярно). Он включает:

•субъективные симптомы;

•спленомегалию и (или) гепатомегалию;

•изменения лабораторных показателей.

610