Сандомирский М.Е. - Психосоматика и телесная психотерапия

Приложение 2

Ресурсно-ориентированная системная терапия

Р О С Т - Р Е Т Р И

Краткая справка

Ресурсно-Ориентированная Системная Терапия РОСТ-РЕТ­ РИ представляет собой метод интегративной психотерапии, со­ зданный на основе интеграции элементов телесно-ориентирован­ ной психотерапии (психокоррекционные приемы работы с телом - особенно техники В. Райха, А. Лоуэна; сенсорное осознавание; ре­ лаксационные техники), трансперсональной психотерапии (дыха­ тельная разрядка, пневмокатарсис); аналитической психологии К.Г. Юнга; базовых техник НЛП (работа с якорями, полярностя­ ми, общий алгоритм - аналог рефрейминга).

Собственно ресурсно-ориентированный системный подход (РОСТ, разработанный Л.С. Белогородским) составляет общую основу метода, его методологическую (модельную) часть. Он ин­ корпорирует общие положения системного подхода (Л. фон Берталанфи) и теории самоорганизации (И. Пригожий, Г. Хакен) приме­ нительно к сфере психотерапии, рассматривая как формирование проблем пациента, так и построение терапевтического альянса в рамках модели «организм - среда». Процесс психокоррекции по­ нимается при этом как помощь пациенту в получении доступа к его собственным внутренним, подсознательным ресурсам (ресурсноориентированный подход).

Вторая часть метода (РЕТРИ, по М.Е. Сандомирскому) - прак­ тическая. Она представляет собой набор психотехнических приемов и психокоррекционных упражнений для пациентов, многие из ко­ торых первоначально возникли в рамках других направлений пси­ хотерапии и были модифицированы для использования в данном методе. Именно упомянутый системный подход позволяет добить­ ся их гармоничной интеграции, преодолеть эклектичность объеди­ нения разнородных психотехник.

19*

Теоретическая основа метода. Связующим звеном интеграции различных психокоррекционных техник выступает физиологичес­ ки-ориентированный подход к описанию механизмов возникнове­ ния психологических проблем и их разрешения (Сандомирский М.Е., 2001). Он опирается на известные клинико-физиологические фе­ номены функциональной асимметрии полушарий (Р. Сперри; Т.А. Доброхотова и Н.Н. Брагина), доминанты (А.А. Ухтомский) и детерминанты (Г.Н. Крыжановскии), концепции функционального состояния (Н.Н. Данилова), устойчивого патологического состояния мозга (Н.П. Бехтерева), нейрофизиологических эквивалентов пси­ хологических защит (Э.А. Костандов), в частности, рассмотрения «застойного» торможения в качестве аналога вытеснения. Отсюда и широкое применение в РОСТ-РЕТРИ технических приемов, разра­ ботанных в телесно-ориентированной психотерапии, являющейся наиболее физиологически-ориентированным подходом среди всех терапевтических школ.

На личностно-темпераментальном уровне физиологический подход трансформируется в личностно-типологический, в рамках диагностики принадлежности пациента к определенному психоло­ гическому типу по классификации К.Г. Юнга, И. Майерс-Бриггс (с учетом мозговой локализации типологических функций, вслед за N. Herrmann). Именно типологический подход, связывающий лич­ ностные особенности пациента с его индивидуальными характери­ стиками внутри- и межполушарной функциональной асимметрии мозга, лежит в основе используемой в методе РОСТ-РЕТРИ моде­ ли личности. При этом большое внимание обращается на индиви­ дуально-типологические особенности пациента, сильные и слабые качества его личности, лежащие в основе возникновения «типовых» проблем. Расхождение между актуальным и идеальным психотипом пациента (типологический аналог «Я»-реального и «Я»-идеально- го, по К. Роджерсу) используется как в качестве диагностического критерия, так и показателя динамики состояния пациента в процессе терапии.

Существо метода. В качестве главного инструмента психо­ коррекции в данном методе рассматриваются измененные состоя­ ния сознания (ИСС). Адаптивная роль ИСС для психики заклю­ чается в разрешении внутренних противоречий и конфликтов за счет расширения поля выбора для пациента (снятие внутренней цензуры, преодоление психологических барьеров) либо за счет

синтеза принципиально новых решений путем подсознательного, трансдеривационного поиска (М. Эриксон, Э. Росси). То и другое может рассматриваться как специфическая форма научения, срод­ ни импринтингу или «первичному научению» (Е.А. Брюн), свой­ ственному детской психике. Во время ИСС у пациента происхо­ дит как бы возврат в детство: как на психологическом уровне - возврат к детскому первичному восприятию и информационной восприимчивости - искусственный сенситивный период (Белогородский Л.С., Сандомирский М.Е., 1997), так и на физиологичес­ ком. Последнее представляет собой кратковременную инверсию функциональной асимметрии полушарий, возврат в свойственное раннему детскому возрасту «правополушарное» состояние - фи­ зиологическую возрастную регрессию (Сандомирский М.Е., Белогородский Л.С, 1998). Использование подобной модели облегча­ ет обучение пациента навыкам формирования транса, основанным на телесном осознавании с опорой на детский опыт.

Переход пациента в измененное состояние сознания соответ­ ствует «правополушарному» функциональному состоянию со свой­ ственной ему вероятностной переработкой информации (байесов­ ская логика, интуитивно-образные механизмы мышления, роджерсовский «организмический оценивающий процесс»), допускающей многовариантность решений. Этим оно отличается от обыденного «левополушарного» состояния, ограничивающего процесс приня­ тия решений жесткими рамками «да - нет» (декартовской логики, вербально-логического мышления, на которых основаны фрейдов­ ское Супер-Эго или «условные ценности» по К. Роджерсу). Таким образом, для пациента открывается доступ к решениям, ранее недо­ пустимым с точки зрения внутренней цензуры, и связанным с ними заблокированным (вытесненным, табуированным) подсознатель­ ным ресурсам.

Инструментами создания возрастной регрессии служит ряд традиционных психотерапевтических приемов, начиная с релакса­ ции; ее конечным результатом - перестройка (интеграция), осуще­ ствляемая на подсознательном уровне. Эта универсальная психокоррекционная триада отражена в названии практической части метода - РЕТРИ, или три «ре»: релаксация, регрессия, реконструк­ ция подсознания.

При этом в работе психотерапевта с пациентом, находящимся в ИСС, большое значение придается невербальным (довербальным)

способам переработки информации, основанным на «детском», ин­ туитивно-образном восприятии. Особую роль в данном методе иг­ рает кинестетическая модальность переработки информации: на диагностическом этапе это «язык тела» в связи с его эмоциональ­ ной аффинностью, на терапевтическом этапе - формирование ки­ нестетических трансов. Для углубленной диагностики проведена своего рода инвентаризация «языка тела» - как в отношении его символического значения, так и с точки зрения регрессионного про­ исхождения связанных с ним психосоматических симптомов.

Для создания кинестетических трансов, помимо релаксации, используются элементы известных техник телесно-ориентирован­ ной психокоррекции (Райха, Лоуэна, Фельденкрайза, Александера), упорядоченные по локализации воздействия относительно те­ лесного локуса контроля. Техники телесного контакта при этом си­ стематизированы с точки зрения их рефлексотерапевтического воздействия (аналогично «психопунктуре» по X. Калеру).

Применение. Медицинская работа включает индивидуаль­ ную и групповую психотерапию, особенно для контингента боль­ ных с психосоматическими расстройствами. Психологическая ра­ бота - как индивидуальная (консультирование), так и групповая, - предполагает групповое обучение навыкам психологической саморегуляции, группы личностного роста. Психолого-педагоги­ ческая работа включает обучение психологической самопомощи (psychoeducation).

Показания. В клинических целях - коррекция психических расстройств стрессового происхождения, а также нарушений пси­ хической адаптации; смягчение личностных расстройств и реак­ тивных депрессивных состояний; устранение широкого спектра психосоматических расстройств (в том числе в соматической кли­ нике). В рамках диагностической классификации МКБ-10 это в первую очередь невротические и связанные со стрессом расстрой­ ства (F40-49), включая фобические и тревожные расстройства (F40, F41), навязчивые состояния (обсессивно-компульсивные расстройства, F42), реакции на тяжелый стресс и нарушения адап­ тации (F43), неврастению (F48.0), конверсионные (F44) и соматоформные (F45) расстройства. Метод оказывает действенную по­ мощь при поведенческих синдромах, связанных с физиологичес­ кими нарушениями (F50-59) и при так называемых хронических аффективных расстройствах (F34), и вспомогательную - при дру-

гих формах эндогенных аффективных расстройств, протекающих в форме депрессии без психотических симптомов (F32, F33). Сис­ тематическое применение техник самоконтроля эмоций помогает смягчить проявления ряда личностных расстройств, существую­ щих в зрелом возрасте (F60-63).

В сфере психологической помощи показания к применению метода - это решение задач личностного роста, таких как повыше­ ние стрессоустойчивости, коммуникативной компетентности, ус­ пешности, формирование жизненных умений, а также навыков са­ момотивации и эмоционального самоконтроля.

Перечень заболеваний внутренних органов, нервной системы и т.д., развивающихся на психосоматической основе и являющихся показанием к применению метода, включает:

◊болезни сердечно-сосудистой системы (гипертоническая бо­ лезнь, гипотония, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических сосудов);

◊болезни органов пищеварения (гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, дискинезии желчевыводящих путей, хронические панкреатиты, хронические колиты, синд­ ром раздраженного толстого кишечника, дисбактериоз);

◊болезни органов дыхания (бронхиальная астма, астматический бронхит, вазомоторный ринит);

◊болезни нервной системы (вегетативная дистония, головные боли, мышечные боли, бессонница, астенические и депрессив­ ные состояния и неврозы);

◊заболевания эндокринных органов (сахарный диабет, гипертиреоз, проблемы лишнего веса) и отклонения в нормальном протекании возрастной гормональной перестройки организма (синдром преждевременного старения, женский и мужской климакс);

◊урогенитальные расстройства: гинекологические (предменст­ руальный синдром, нарушения менструального цикла, хрони­ ческие аднекситы), урологические расстройства, различные проблемы в сексуальной сфере;

◊хронические кожные заболевания (экзема, нейродермит, псо­ риаз);

◊нарушения иммунитета (начиная от частых простудных забо­ леваний), ревматические болезни, аллергические заболевания;

◊все длительно протекающие хронические неинфекционные заболевания внутренних органов (особенно их затяжные обо­ стрения), приводящие к формированию вторичных соматопсихических расстройств;

◊синдром хронической усталости, снижение работоспособнос­ ти и психоэмоционального тонуса.

Противопоказания - психотические состояния; тяжелые («большие») эндогенные депрессии, особенно с суицидальными тен­ денциями.

Практика метода осуществляется как в форме групповой, так и индивидуальной работы с пациентами. И в том, и в другом случае терапевтическая работа разделяется на два этапа: первый, неспеци­ фический этап - освоение пациентами базовых навыков психоло­ гической саморегуляции или вызывания и утилизациии трансовых состояний. Второй, специфический этап - применение этих навы­ ков для решения конкретных психологических проблем пациента. Психокоррекция осуществляется как во время терапевтических сес­ сий, так и в форме самостоятельной работы пациента (домашних заданий).

На неспецифическом этапе основная роль принадлежит фор­ мированию в первую очередь таких базовых навыков, как сенсор­ ное осознавание, мышечная и дыхательная релаксация. На втором плане - более сложные навыки самонаблюдения, распределения («распараллеливания») внимания и управления функциональным состоянием с созданием позитивного психоэмоционального состо­ яния (ППС). Наконец, завершается данный этап формированием интегративного навыка, основанного на всех вышеперечислен­ ных, - произвольного вхождения в ИСС, связанного с управляе­ мой возрастной регрессией.

На специфическом этапе используется ряд традиционных психокоррекционных приемов, преимущественно телесно-ориен­ тированных, чередуемых по стандартному алгоритму. Использу­ ются также современные технические средства (аудиовизуальная стимуляция, биологическая обратная связь). На каждой терапев­ тической сессии решаются две задачи: (а) «тактическая» - кор­ рекция текущего психоэмоционального состояния пациента, раз­ решение частных психологических проблем и (б) «стратегическая» («сверхзадача») - совершенствование практических навыков

Приложение 3

Тестовый материал

Тест Кейрси для диагностики психологического типа

(классификация К.Г. Юнга - И. Майерс-Бриггс) в модификации Б.В. Овчинникова, К.В. Павлова, И.М. Владимировой (1994)

Тест включает 70 вопросов, на каждый из которых предусмат­ ривается два варианта ответов - (а) или (б). Каждый ответ оцени­ вается в один сырой балл. Обработка теста Кейрси производится следующим образом: вначале осуществляют подсчет сырых баллов по каждой из 8 шкал. Для парных шкал {J - Р; Т - F; S - N} макси­ мальные значения составляют по 20 баллов, для шкал Е, I - по 10 баллов.

Ключи для обработки:

Шкалы E/I - экстраверсия/интроверсия: Вопросы №№ 1, 8,15, 22, 29, 36, 43, 50, 57, 64. Выбор ответа (а) соответствует экстраверсии, ответа (б) - интроверсии.

Шкалы J/P - рациональность/импульсивность:

Вопросы №№ 6, 7,13,14, 20, 21, 27, 28, 34, 35,41, 42, 48,49, 55, 56, 62, 63, 69, 70.

Выбор ответа (а) соответствует рациональности, ответа (б) - импульсивности.

Шкалы T/F - логика/этика:

Вопросы №№ 4, 5,11,12,18,19, 25, 26,32,33,39,40, 46,47,53, 54, 60, 61, 67, 68 Выбор ответа (а) соответствует логике, ответа (б) - этике.

Шкалы S/N - сенсорика/интуиция:

Вопросы №№ 2, 3, 9, 10, 16, 17, 23, 24, 30, 31, 37, 38,44, 45, 51, 52, 58, 59,65, 66.

Выбор ответа (а) соответствует сенсорике, ответа (б) - интуиции.

После подсчета сырых баллов в каждой паре альтернативных шкал производится выбор той, по которой получено максималь­ ное число баллов. Для определения степени выраженности у ис­ пытуемого личностных характеристик соответствующего психо­ логического типа и степени соответствия его индивидуального портрета типовому по каждой шкале подсчитывается характерис­ тика «яркости»: по шкалам {J-P; T-F; S-N} от максимального зна­ чения сырых баллов вычитается 10, а по шкалам Е, I подсчет про­ изводится по формуле (ABS (Е-I)-5) х 2. В зависимости от «ярко­ сти» степень соответствия личностных свойств типологической характеристике составляет (Овчинников Б.В., Павлов К.В., Вла­ димирова И.М., 1994):

от 1 до 3: 60% от 4 до 8: 85% от 8 до 10: 95%

При подсчете арифметической суммы яркостей по всем шка­ лам определяется обобщенная характеристика - суммарная яркость выраженности психологического типа, согласно которой обследуе­ мые разделяются на «неярких» (яркость выраженности не превы­ шает 20) и «ярких» (от 20 до 40). У «ярких» представителей психо­ логического типа обнаруживается высокая степень соответствия их личностных характеристик усредненному типологическому порт­ рету, а также устойчивость типологической принадлежности по вре­ мени.

По нашему мнению, для практических целей удобнее сочетать описанный выше способ обработки теста Кейрси и оценку профиля психологического типа с помощью биполярных шкал, образован­ ных из пары противоположных однополюсных шкал - оппонент - ных функций (например, один полюс шкалы - экстраверсия, дру­ гой полюс - интроверсия). Оценка проекции профиля психологи­ ческого типа на биполярную шкалу производится следующим образом: из измеренного по тесту значения типологической функ-