- •Вопросы 1-3. Острый аппендицит (классификация, этиология, клин. Течение, диагностика, лечение). Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Осложнения острого аппендицита.
- •Вопросы 4-8. Паховые грыжи (классификация, клиника, диагностика, лечение), бедренные грыжи, пупочная грыжа, вентральные грыжи, осложнения грыж(ущемл, невправимость, воспаление).
- •Вопрос 9. Перитонит (классификация, клиника, диагностика, лечение)
- •Вопрос 10.Сепсис (классификация, клиника, диагностика, лечение)
- •Вопросы 11-13. Желчно-каменная болезнь (жкб). Острый и хронический холециститы. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.
- •Вопросы 14-18. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация, малигнизация, пенитрация, стенозирование).
- •Вопрос 19. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (клиника. Диагностика, лечение)
- •Вопрос 20. Пищевод Бэррета
- •Вопрос 21. Кишечная непроходимость
- •Вопрос 22. Острый панкреатит. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •Вопрос 23. Ишемическая болезнь органов пищеварения. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •Вопрос 24. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •Вопрос 25. Тромбофлебит. Флеботромбоз
- •Вопрос 26. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
- •Вопрос 27. Посттромбофлебитический синдром.
- •Вопрос 28. Пневмоторакс. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Вопрос 29. Гидроторакс (гемоторакс). Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Вопрос 30. Травматическое повреждение легких. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Вопрос 31. Травматическое повреждение сердца. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Вопрос 32. Травматическое повреждение пищевода. Классификация, клиника, диагностика лечение.
- •Вопрос 33. Травматическое повреждение печени. Классификация, клиника, диагностика лечение.
- •Вопрос 34. Травматические повреждения селезенки. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •Вопрос 35. Травматические повреждения почки. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •Вопрос 36. Травма толстой и тонкой кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •Вопрос 37. Синдром портальной гипертензии. Варикозные расширение вен пищевода и верхней третьи желудка. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика лечение.
- •Вопрос 38.Бронхоэктатическая болезнь. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Вопрос 39.Эмпиема плевры. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Вопрос 40. Асцесс легкого, этиология, классификацияклиника, диагностика, лечение.
- •Вопрос 41. Ранний рак пищеварительного тракта. Определение, диагностика, показания и противопоказания к эндоскопические методы лечения.
- •Вопрос 42. Диагностическая лапароскопия. Инструменты, показания, противопоказания, методика проведения.
- •Вопрос 43. Диагностическая торакоскопия. Инструменты, показания, противопоказания, методика проведения.
- •Вопрос 44. Бронхоскопия диагностическая и лечебная. Показания, противопоказания, методика проведения.
- •Вопрос 45. Эзофагодуоденоскопия диагностическая и лечебная. Показания, противопоказания, методика проведения.
- •Вопрос 46. Энтероскопия диагностическая и лечебная. Показания, противопоказания, методика проведения.
- •Вопрос 47. Колоноскопия диагностическая и лечебная. Показания, противопоказания, методика проведения.
- •Вопрос 48. Современные возможности эндоскопии: хромоэндоскопия, цифровая хромоскопия, биопсия.
- •Вопрос 49. Эндоскопическая ретроградная холангеопанкереатография и папиллосфинктеротомия диагностическая и лечебная. Показания, противопоказания, методика проведения.
- •Вопрос 50. Понятие почечная колика. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •Вопрос 51. Острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •Вопрос 52. Хроническая задержка мочи. Парадоксальная ишурия. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •Вопрос 53. Синдром анурии. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •Вопрос 54. Острый бактериальный цистит. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •Вопрос 55. Мочекаменная болезнь. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •Вопрос 56. Водянка оболочек яичка
- •Вопрос 57. Кистозные аномалии почек
- •Вопрос 58. Острый пиелонефрит
- •Да прибудет с тобой сила!
Вопросы 14-18. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация, малигнизация, пенитрация, стенозирование).
КРОВОТЧЕЧНИЕ-это тяжелое осложнение ЯБ жел. и 12 п. к.
Кровотечение чаще наблюдается у больных с хр. калезными язвами, нередко сочетающимися с пенетрацией и стенозом привратника.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Локализация источников кровотечения: 1.Язва желудка; 2.Язва 12п кишки; 3.рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке. Степень тяжести кровотечения: 1.лёгкая; 2.средняя; 3.тяжелая. Характер язвенного кровотечения: 1.продолжающееся; 2.остановившееся.
Э. П. Основная причина ГДЯК - прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве и окружающих тканях. Обострение пат. процесса м. б. связано с воздействиями различных эндо- и экзогенных факторов (псих. травма, расстройство нервно-гуморальной регуляции гастродуоденальной системы, инфекционно-токсические моменты и др.), ведущих к расстройствам трофики тканей в непосредственной близости от язвы, усиление восп. процеса в язве, распространяющегося на стенку сосудов, а также пептического действия жел. сока. Все это приводит к активизации деструктивных процессов в области язвы, увелич. ее размеров, повреждению кровеносных сосудов.
Предрасполагающие факторы ГДЯК: травмы живота;физическое перенапряжение ;хим. и мех. повреждения слизистой оболочки;тромбоэмболические и аллергические состояния;гиповитаминоз С и К;воздействие лекарственных препаратов.
Типичные признаки ГДЯК:
кровавая рвота - встречается часто. Однократная или 2-х кратная, часто повторяющаяся, незначительная или обильная. Чаще типа кофейной гущи, реже - алой кровью со сгустками. Наиболее типичная кровавая рвота для язв жел. Для язв 12 п. к. она наблюдается в случаях забрасывания крови в жел. через зияющий привратникПри медленном наполнении кровью рвота может отсутствовать, т. к. кровь успевает эвакуироваться.
рвота алой кровью (со густками) - при массивном кровотечении. Проявление рвоты через короткие промежутки времени - признак продолжающего кровотечения, а сгустки длительный период - его возобновление.
кровавый дегтеобразный стул - появившийся через несколько часов и суток от начала кровотечения. Для массивной кровопотери - наличие кровавого стула (связано с быстрым продвижением крови по кишечнику).
Общие признаки ГДЯК (симптомы кровопотери): слабость, головокружение, бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный пот, цианоз губ, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, слуха, псих. расстройства, боли в области сердца.
Д. Задачи диагностики ГДЯК: установить его наличие, определить причины, определить источник, определить степень тяжести.
Схема диагностики: жалобы, данные анамнеза, данные обьективного осмотра (оценка общего состояния, состояния гемодинамики: пульс, АД, ЭКГ), гематологические показатели (ЭР, Нв, Нст, ЦВД, ОЦК), оценка почасового диуреза, ведение толстого зонда с диагнгстической и лечебн. целями, ФГДС, рентген. исслед., радионуклидное исслед.
ЛЕЧЕНИЕ
При выборе метода необходимо оценить и учесть данные эндоскопического исследования, интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.
Больные с ГДЯК подлежат экстренной госпитализации в хир. стационар, а при возможности, в реанимационное отд., где же одновременно проводятся реанимационные мероприятия и консервативное лечение. Последнее может рассматриваться, как подготовка к операции.
Медикаментозное лечение:
комплексная гемостатическая терапия:
инфузионная (эпсилон-аминокапроновая кислота, дицион, хлорид или глюканат кальция, викасол,фибриноген на физ. р-ре)
местная - строгий пост. режим,холод на подложечную область, промывание жел. ледяной водой, жел. гипотермия, введение зонда Сенгстагена-Блэкмора при кровотечении из варикозных вен пищевода и трещин кардии и т. д.
лечебная эндоскопия
эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда
коррекция волемических нарушений:
восполнение ОЦК,стабилизация гемодинамики, ликвидация метаболического ацидоза, восстановление МЦР
Оперативное лечение:
Показания:
экстренная операция - продалжающееся кровотечение, рецидив кровотечения
отсроченные операции - рецидив кровотечений, нестабильный гемостаз
плановые операции - выполлняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери легкой степени
Противопоказания:
агональное состояние, клиническая смерть
Цель операции:
выполнение надежного гемостаза путем удал. язвы
выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операций
При ГДЯК рекомендуются следующие операции: резекция жел. по с-бу Бильрот1 или Бильрот2, СПВ с иссечением язвы и пилоро- и дуоденопластикой, при тяжелом общем состоянии - гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.
Послеоперационное ведение:
постельный режим (до 4-5) дн., инфузионная терапия, диета,АБ- терапия, Реабилитация
ПЕРФОРАЦИЯ
- возникновение сквозного дефекта в ст. жел. или кишки с выходом содержимого в свободную бр. пол.
Классификация перфораций:
в свободную бр. пол.
прикрытая перфорация
атипичная перфорация
Этиология: 1.Перфорация хронической язвы; 2.перфорация острой язвы.
Перфорации в свободную бр. пол.:Выделяют три периода.
1.период шока - внезапные, интенсивные (по типу кижальных), постоянные боли в эпигастрии или в прав. подреб., иррадиирующие в плечо, лопатку, надключичную обл. (с-м Эллекера), тошнота и рефлекторная рвота, ухудшение общ. состояния (возбуждение, бледность кожных покровов и видимых слиз., холодный пот, выражение лица страдальческое испуганное, положение вынужденное, изменение положения тела приводит к усилению болей, дыхание частое, поверхностное, темп. нормальная или субфибрильная, пульс учащен, АД снижено, язык влажный, живот втянут, имеет ладьевидную форму, не участвует в акте дыхания, напряжен, пальпация живота болезнена)
Сочетание трех основных признаков заболевания - кинжальные боли, язвенный анамнез, защитное мышечное напряжения живота = триада Мондора.
Симптомы: Спижарного, Жобера, Брунера - положительны.
2.период мнимого благополучия ( 8-12 часов) - адаптация организма к стрессу, действие эндоморфинов, умен. конц. соляной кислоты в бр. пол. вследствие разбавления экссудата , парез нервных окончаний брюшины.
Самочувствие больного улучшается, ослабевает напряжение передн. бр. ст.,кожн. покровы обычного цв., дыхание свободн., но частое, темп. нормальная или субфибрильная, АД в норме, язык и слиз. сухие. Живот вздут, мышцы передн. бр. ст. напряжены. Перистальтика вялая. Газы не отходят. С-м Щеткина-Блюмберга положит.
3. прогрессирование перитонита - 10-12 часов с момента перфорации и обусловлен развитием гнойного процесса в бр. пол.
Общее состояние больного тяжелое, черты заострены, кожн. покровы, язык, слиз. - сухие, дыхание поверхностное частое, темпер. до 40, пульс учащен (110-120 мин ), прогрессивно снижается АД, боли приобретают разлитой характер, их интенсивность сниж., напряжение мышц бр. ст. уменьшается, метеоризм увелич., бр. ст. растянута, с-м Щеткина-Блюмберга резко полож., киш. шумы не прослушив., газы не отходят, диурез снижен, СОЭ увел., лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, увел. Нв и Нст.
Диагностика.
1.жалобы; 2. язвенный анамнез; 3.обьективный осмотр: оценка общего состояния, перкуссия, пальпация, аускультация живота; 4.пальпаторное исслед. прямой кишки (в случае скопления в малом тазу большого кол-ва экссудата - провисание передн. ст. прямой кишки); 5.влагалищное исслед. - своды влагалища утолщ. и болезнены ; 6.лабор. м-ды исслед.; 7.инструм. м-ды исслед. - ретген, пневмогастрография (в случае отсутствия на обзорной рентгенограме признаков наличия газа в бр. пол.), УЗИ, ФГДС, лапароскопия, диагн. лапаротомия
Д. Д.Следует дифференцировать с о. панкреатитом, о. холециститом, о. аппендицитом, прободным раком жел., расслаивающейся аневризмой аорты, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом и т. д. (см. табл.)
Прикрытая перфорация - это вариант клинического течения прободной язвы в своб. бр. пол., при котором образовавшееся отверстие в жел. и 12 п. к. закрывается ст. прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слиз. оболочки, кусочком пищи.
К. Имеет две фазы:
перфорация - клиника типичной прободной язвы
угасание симптомов - начинается после прекрытия перфорационного отверстия (чаще через 30-60 мин после прободения)
снижение напряжения мышц живота
снижение выраженности и специфических симптомов
снижение интенсивности болей
Достаточно часто прикрытие язвы разрушается и клиническая картина прободной язвы прогрессирует (двухфазное пробадение)
Атипичная перфорация - вариант прободения ГДЯ, при котором жел. - киш. содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко пробадение сочетается с профузным кровотечением - такой вид наблюдается в случае перфорации язвы, расположенной на задней ст. 12 п. к., в кардиальном отд. жел., на задн. ст. жел., а также при значительном спаечном процессе в верхнем отд. бр. пол.
Лечение. Прободная язва желудка или 12 п.к. - абсолютное показание к оперативному вмншательству. Противопоказанием служит агональное состояние больного.
Методы хир. лечения:
ушивание перфоративной язвы
резекция жел.
ваготомия с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими жел. операциями
ваготомия с экономной резекцией жел.
При прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений - консервативное лечение, заключающееся в:
в постоянной аспирации жел.-киш. содержимого в течение 4-5 дн. через назогастральный зонд
комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия
парентеральное питание
коррекция водно-солевых нарушений
МАЛИГНИЗАЦИЯ – озлокачествление язвы.
Основные симптомы. Сокращаются светлые промежутки; общее состояние ухудшается; потеря аппетита; отвращение к мясной пище; снижение кислотности; появление молочной кислоты.
Критерии перерождения. Локализация язвы и ёё размер: 1 группа- язвы пилороантрального отдела и малой кривизны ниже угла желудка (чаще доброкачественные); 2 группа – кардиальные, субкардиальные, передней и задней стенок (чаще злокачественные); 3 группа – язва большой кривизны (почти всегда злокачественные).
Язва 4 см – рак у 100%
Диагностика: рентгенологически; эндоскопически; цитологическое исследование промывных вод.
Лечение: ТОЛЬКО ОПЕРАТИВНОЕ.
ПЕНЕТРАЦИЯ
Пенетрация язвы - проникновение язвы желудка и 12 п. к. в прилежащие органы.
Язвы жел. наиболее часто пенитрируют в малый сальник, поджелуд. железу.печень, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку. Реже - в селезенку и диафрагму.
Язвы 12 п. к. пенетрируют в головку поджел. жел., в гепатодуоденальную связку, ЖП.
Клиническая картина Зависит от того в какой орган проникла язва.
3 стадии: 1.проникновение язвы через все слои до серозного слоя или адвентиции; 2.Фиброзное сращение с подлежащим органом; 3.Проникновение в соседний орган
Болевой синдром: для пенетрации язвы тела жел. характерны иррадиации болей в лев. половину гр. кл. При пенетрации в поджел. жел. - появление болей в спине или болей опоясывающего характера.
При пенетрации язвы в головку поджел. жел., в печеночнодвенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха.
Интенсивность болей не зависит от приема пищи. Светлые промежутки между болевыми приступами отсутствуют.
Рвота не приносит облегчения. Субфибрильная температура. Лабор. данные - нередко отмечается лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, повыш. СОЭ.
Осложнения пенетрации:
профузное кровотечение из арозивных сосудов прилегающих органов, перфорация, нарушение функции органов, забрюшинная флегмона
Диагностика.
Жалобы, данные анамнеза, данные обьективного и лабор. исслед., специфические м-ды диагностики: ФГДС (глубокая язва), рентген (глубокая ниша, наличие ее двухслйности, быстрое попадание контраста в толстую кишку, заброс в желчн. пути - признак сформировавшейся фистулы)
Л. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах не эффективно. Пенетрирующая язва является показанием к оперативному лечению:
ваготомия
резекция жел. с удален. язвы или с оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.
Каллезная язва - разновидность осложнений язвенной болезни, характеризующаяся усиленными пролиферативно-склеротическими процессами соед. тк.
Каллезная язва в 5-15% подвергается малигнизации (раковому перерождению подвергаются исключительно язвы жел., расположенные в пилородуоденальной и субкардиальных зонах на большой и малой кривизнах).
К.
Немалигнизированные каллезные язвы - классическая картина ЯБ.
Малигнизированные каллезные язвы - уменьшение интенсивности болей, потеря связи с приемом пищи. Нарастает общ. слабость, утомляемость, снижается аппетит.
Д.
Жалобы, анамнез, обьективные данные , лабор. и инструм. м-ды диагностики (рентген, ФГДС с гистолог. исслед. биопс. материала)
Л. Неосложненная каллезная язва лечится консервативно. В случае не эффективности медикаментозной терапии в течение 2-х лет - оперативное лечение.
Малигнизация язвы является абсолютным показанием к хир. лечению:
при локализации процесса в нижней трети жел. - субтотальная резекция жел.
при локализации в верхних отд. – гастрэктомия
Пилородуоденальный стеноз (ПДС)
обструкция выходного отд. жел. (развивается примерно у 5-10% больных язвой).
Э. - рубцовое или воспалительно-спастическое сужение пилородуоденального канала, возникающее на почве язвенной болезни.
К. Вклиническом течении ПДС выделяют три стадии:
компенсированный стеноз
субкомпенсированный стеноз-чувство тяжести, переполнения, рвота самопроизвольная, «шум плеска», похудание
декомпенсированный стеноз-чувство тяжести, похудание, снижение аппетита, рвота – зловонные массы, снижение тургора, судороги
Д.
жалобыязвенный; 2. Анамнез; 3. данные обьективного осмотра; 4.лабор. м-ды диагностики(возрастание гематокрита, алкалоз, гипокалиемия, гипохлоремия, гипопротинурия); 5.специф. м-ды исслед.
Л. Тактика: язвенный гастродуоденальный стеноз - абсолютное показание к операции, т. к. излечение консервативной терапией невозможно, а прогрессирование стеноза усугубляет тяжесть сотояния больного и становится опасным для жизни.
Предоперационная подготовка (зависит от стадии стеноза):
промывание жел. с целью санации, восстановления тонуса и улучшения кровообращения
восстановление водно-электролитного состава крови
коррекция углеводного обмена
коррекция белкового баланса
коррекция волемических нарушений
Оперативная тактика:
компенсир. и субкомпенсир. стенозы - СПВ чаще в сочетании с гастродуоденоанастомозом
декопенсир. стеноз - из-за угнетения значительно моторной функции жел. показана резекция жел., ваготомия нежелательна
Послеоперационное ведение - пристальное внимание к восстановлению моторно-эвакуаторной функции жел. и кишечника, а также коррекция водно-электролитных, белковых, волемических нарушений.