Вопрос 41. Ранний рак пищеварительного тракта. Определение, диагностика, показания и противопоказания к эндоскопические методы лечения.

Ранний рак – это опухоль, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем стенки желудка.

Для макроскопической классификации раннего рака и поверхностных эпителиальных образований желудка Японским Обществом Гастроинтестинальной Эндоскопии был выделен дополнительный тип «0» в наиболее известной во всем мире классификации распространенного рака желудка Borrmann (1926 г.), описывающей 4 макротипа рака желудка:

1) полиповидный/грибовидный,

2) блюдце- образный,

3) инфильтративно-язвенный,

4) диффузный инфильтративный.

Также был добавлен 5 тип – неклассифицируемая опухоль. Внутри типа «0» выделяют следующие подтипы: 0-I – возвышающийся (0-Ip – на ножке, 0-Is – на широком основании, 0-Isp – промежу- точный тип – на суженном основании), 0-II – уплощен- ный (0-IIa– уплощенный приподнятый, 0-IIb– плоский, 0-IIc– уплощенный углубленный), 0-III– изъязвленный. (рис. 1.) Данная классификация принята и для всех по- верхностных эпителиальных неоплазий.

Эндоскопическая картина раннего рака желудка представлена практически вполне доброкачественными на вид образованиями. Ранний рак может иметь визуальную картину полипа, зернистого утолщения слизистой оболочки, очаговой гиперплазии, уплощенного, лишенного нормального рельефа плато слизистой, одиночной, застывшей, нетипично расположенной складки, участка сливных эрозий, доброкачественной язвы. Подозрение на ранний рак при эндоскопии должно высказываться при гнездном очаговом характере поражения, выявлении особенностей и контрастной окраски слизистой оболочки, нетипичного для данного отдела желудка строения рельефа, легкой контактной ранимости слизистойоболочки. Диагноз раннего рака часто устанавливается после морфологического исследования биопсийного материала из внешне доброкачественных изменений слизистой оболочки желудка. Это определяет и основную тактику при эндоскопическом исследовании: необходимость множественного прицельного биопсирования всех выявленных изменений, какими бы минимальными и вполне доброкачественными на вид они не казались.

Начальные поражения эндофитного характера можно различить прежде всего благодаря цветовому контрасту между белесоватой сглаженностью участка рельефа и более ярким гиперемированным окружающим фоном слизистой оболочки. При возникновении рака на фоне атрофических изменений слизистой оболочки диагностическое значение приобретает оценка сосудистого рисунка, который отчетливо виден при атрофическом характере слизистой и нарушается, даже исчезает в зоне развившейся опухоли.

Для доброкачественного процесса характерна распространенность поражения либо в виде множественности очагов воспаления, либо почти диффузном вовлечении всего отдела желудка. Кроме того, для воспалительного процесса характерны яркость и цветовая насыщенность пораженной слизистой, а опухоли свойственна более тусклая, бледная окраска слизистой оболочки. К тому же очень часто рельеф ее с самого начала приобретает утолщенный, сглаженный вид. Иногда в более поздних стадиях к этому плоскому участку могут конвергировать складки.

В ранних стадиях эндоскопические признаки злокачественного процессу выражены слабо: иногда наблюдается неправильная форма язвы с асимметричной конвергенцией складок, односторонняя ригидность края с неровностью слизистой оболочки в зоне воспалительного вала вокруг язвы. Все эти признаки могут рассматриваться как подозрительные на наличие рака.

Гастроскопия с прицельной биопсией имеет преимущество перед рентгенологическим исследованием в выявлении поверхностных, очень маленьких поражений, а также в более правильной трактовке обнаруживаемых изменений слизистой оболочки желудка.

Сочетанное использование рентгенологического и эндоскопического методов исследования не только суммирует диагностические возможности каждого из них, но при тщательном сопоставлении полученных данных позволяет более глубоко и точно изучать состояние желудка. Особое значение приобретает проводимая при эндоскопии прицельная биопсия.

Показаниями к проведению цитологического исследования служат клиническое подозрение на рак желудка, а также неопределенные результаты рентгенологического и эндоскопического исследований. .

Наибольшие трудности встречаются при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных язв желудка. В целом цитологическое исследование достаточно точно отражает степень поражения слизистой оболочки желудка. При этом повторное обнаружение эпителиальных клеток, имеющих черты сходства с клетками опухоли у больных, страдающих на протяжении ряда лет хроническими заболеваниями желудка, позволяет выделить группу повышенного риска заболеть раком.

Среди методов, направленных непосредственно на выявление рака желудка, помимо основных, изложенных выше, нередко используется радиологическая диагностика, основанная на применении изотопов 32Р и 1311.

Исследования желудочного сока с целью диагностики рака предпринимались неоднократно. Если раньше эти исследования ограничивались определением характера секреторной функции и некоторых составных частей сока (соляная кислота, пепсины), то в последующем стали изучаться другие компоненты желудочного сока, в частности его крупномолекулярные соединения (альбумины, глобулины, свободные аминокислоты и т. д.).

Существенный интерес приобретают люминесцентные методы диагностики с помощью флюоресцентных зондов, в частности препаратов тетрациклинового ряда. Первоначально тетрациклиновый тест применялся для диагностики рака путем определения люминесценции промывных вод желудка. В основе этого теста лежит способность тетрациклина накапливаться в опухолевых клетках. В ряде случаев выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки и значительной степени изменяет результаты исследования. Наличие крови, некротических масс, малое количество клеточного состава также может способствовать ложноотрицательным данным. Несмотря на определенные достоинства тетрациклинового теста при исследовании промывных вод желудка, ему были свойственны и другие недостатки: отсутствие визуального контроля, громоздкость исследования, сложность методики.

Эндоскопические методы лечения.

Эндоскопическая резекция слизистой - это резекция фрагмента кишечной стенки включая слизистую мембрану и мышечную пластинку слизистой. Во время ее чаще всего удаляют часть или весь подслизистый слой. Основным показанием для этой процедуры является ранний рак ЖКТ и доброкачественные образования на широком основании

Проведение эндоскопической резекции слизистой можно разделить на несколько этапов:

Определение границ образования. Для определения границ образования, особенно стелющегося можно использовать метод хромоскопии. Так в пищеводе используется 2,5 % раствор Люголя, который окрашивает нормальный плоский эпителий пищевода. Если мы хотим резецировать участок слизистой пищевода с изменениями по типу пищевода Баррета то для четкого ограничения этих участков мы может использовать окраску не только раствором Люголя, но и метиленовым синим, который связывается с эпителием кишечного типа, но не окрашивает плоский эпителий. В желудке и толстой кишке контрастные вещества как 0,5 % метиленовый синим или 0,5 % индиго кармин позволяют более точно идентифицировать границы поражения После того как границы идентифицированы необходимо отметить их либо путем коагуляции в 4-8 точках вокруг образования (закрытой диатермической петлей) либо, что дольше и сложней, татуировкой. Необходимо помнить, что в случае раннего рака надо стараться добиться 2 мм отступа от границы опухолевых тканей до границы резекции.

Определение глубины инвазии. Для этого во всем мире существует эндоскопическое УЗИ. О большой глубине инвазии с определенной долей вероятности говорит: центральное вдавление или изъязвление образования, его широкое основание и невозможность "приподнять" опухоль путем введения под нее физиологического раствора.

Удаление. Есть несколько основных технических вариантов эндоскопической резекции.

1. Введение жидкости и удаление. Заключается в приподнимании слизистой с патологическим очагом путем введения в подслизистый слой жидкости (чаще физиологического раствора) с последующим удалением диатермической петлей. Можно сочетать физиологический раствор с адреналином в разведении 1: 1000. Введение гипертонических растворов применялось и в толстой кишке. Для введения используется стандартный эндоскопический инъектор. Введение осуществляется с 3-4 равноудаленных от образования точек. Затем набрасывается электрохирургическая петля, затягивается, образование отводится от стенки и удаляется чередованием коагуляции и резанья

2. Подтягивание и удаление. Для этой цели нужен 2х просветный эндоскоп, хотя есть и сообщения об использовании двух тонких эндоскопов одновременно. Петля открывается вокруг образования, образование берется и подтягивается биопсийными щипцами и петля закрывается и образование удаляется.

3. Подсасывание и удаление. Для этого можно использовать прозрачную пластиковую насадку на Вы подходите в плотную к образованию, открываете петлю в насадке, засасываете его в насадку, закрываете петлю и отходите от образования выталкивая петли с захваченным образованием из насадки и затем идет непосредственное удаление. Недостатка этого метода два: нужны специальные приспособления (насадка, петля) и размер образования должен быть не более диаметра эндоскопа с насадкой.Т.е. метод подходит в основном для мелких образований пищевода и желудка. Еще одной модификацией такой техники (особенно для мелких стелющихся опухолей толстой кишки) может быть следующая: петля (в этом случае лучше использовать тонкую высокоэластичную петлю) открывается над образованием, как правило полностью (но пластмассовая оболочка петли должна оставаться в канале), аппарат подводится к образованию и присасывает (также как Вы удаляете воздух из кишки), незначительно отводится от стенки (вместе с присосанным образованием) и петля закрывается. Нужен мощный отсос, широкий канал и гибкая петля.

При эндоскопической диссекции применяется специальный эндоскопический нож, который иссекает более крупное или плоское новообразование по кусочкам, что невозможно сделать с помощью петли.