Вопрос 31. Травматическое повреждение сердца. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Классификация:

По характеру травмы: открытая, закрытая

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д.

Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

Непроникающие.

Проникающие.

Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.

С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.

С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).

Закрытая травма:

1. ушиб сердца

2. сотрясение сердца

3. разрыв сердца

4. «травматический» инфаркт миокарда

5. «травматическая» миокардиодистрофия

Классификация ушибов серд­ца:

1. повреждение клапанов

2. повреждение миокарда и прово­дящих путей

3. повреждение коронарных сосудов

4. комбиниро­ванное повреждение

Разрывы сердца в свою очередь подразделятся на 3 категории:

1) разрыв сердца с разрывом перикарда, по­вреждением грудной клетки и других внутренних органов,

2) раз­рыв сердца без разрыва сердечной сумки, но с повреждением ребер,

3) разрыв сердечной мышцы без повреждения сердечной сумки и кожных покровов. Чаще всего встречаются разрывы 1-й и реже 3-й категорий. Однако в последние годы все чаще описывают случаи закрытого разрыва сердца без повреждения костного скелета и сердечной сумки.

 Клиника (при открытой травме):

Стремительное нарастание бледности, появление холодного пота на лице, обморочное состояние;

Гемоторакс, набухание шейных вен, глухие тоны сердца, парадоксальный пульс;

Это свидетельствует о скоплении крови в перикарде и сдавлении сердца.

Клиника при закрытой травме:

Сотрясение сердца:

Клинические проявления развива­ются немедленно после травмы или спустя короткое время после нее и быстро исчезают.

1. Отмечаются аритмии: экстрасистолии, мерцание или трепетание предсердий. Могут возникнуть брадикардия, различные степени нарушения атриовентрикулярной прово­димости, вплоть до развития полной поперечной блокады сердца (редко).

2. Мозговые симптомы в виде легко­го, длящегося секунды, головокружения или обморока.

3. Наруше­ние периферического кровообращения проявляется повышением венозного и снижением артериального давления.

4. Боль в области сердца возникает крайне редко и носит характер сильных крат­ковременных приступов

Ушиб сердца

1. Самой частой жалобой является боль в гру­ди. Боль может быть обусловлена ушибом грудной клетки, переломом ребер, повреждением плевры или повреждением сердцах. Боль может возникнуть сразу же или через несколько часов после травмы. Чаще всего боль локализу­ется в месте ушиба, иногда за грудиной, боль может иррадиировать в спину, в обе руки или в челюсть, имитируя стенокардию. Иногда она напоминает боль при инфаркте миокарда. В некоторых случаях боль в области сердца отсутствует и появляется только при физической нагрузке через несколько часов или дней после травмы. Чаще всего боль носит преходящий характер, особенно у молодых больных.

2. Часто больные жалуются на сердцебиение, одышку или общую слабость (признаки сердечной недостаточности).

«Травматический» инфаркт миокарда

Клинические проявления «травматического» инфаркта миокар­да существенно не отличаются от таковых при инфаркте миокар­да коронарного генеза.

Основным клиническим критерием «трав­матического» инфаркта миокарда является развитие status anginosus, реже - status asthmaticus сразу после травмы или в ближайшие часы после нее.

Часто возникают нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательнаятахиаритмия, пароксизмальная тахикардия; преимущественно желудочковая, реже предсердная.

Течение инфаркта миокарда в большинстве случаев тяжелое, нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Некроз локализуется, как правило, в передней или переднебоковой стенке левого желудочка, реже - в области задней стенки и носит крупноочаговый характер.

Разрыв сердца.

Клиническая картина внешнего разрыва сердца складывается из признаков гемотампонады сердца и симптомов кровотечения

Кожные покровы бледны. Выраженная одышка. Нитевидный и частый пульс, коллапс. Границы сердца расшире­ны. При аускультации выслушать тоны сердца не удается.

На ЭКГ часто определяется смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии, иногда отрицательный зубец Т. Зубец Q. Нередко развиваются раз­личные нарушения сердечного ритма и проводимости, выраженное расширение желудочкового комплекса

Диагностика:

1. Сбор анамнеза с анализом механизма травмы

2. Клиническое обследование

3. Применение функцио­нальных методов исследования – ЭКГ, ХМ ЭКГ

4. Рентгенологиче­ское исследование.

5. Ультразвуковое исследование

6. Радиологическое исследование (скани­рование, сцинтиграфия миокарда)

7. Ангиографическое исследование

8. Инвазивное исследование – зондирование камер сердца.

9. Лабораторное исследо­вание

Лечение:

1. При закрытой травме: при ушибах проводя в основном консервативное лечение, напоминающее терапию коронарной недостаточности и инфаркта миокарда. Оно предполагает создание покоя, нормализацию ритма, проводимости, электрической активности и сократительной способности миокарда, купирование болевого синдрома, нормализацию гемодинамики, противовоспалительную терапию. Необходима санация верхних дыхательных путей, оксигенотерапию. Назначают седативные и болеутоляющие средства. Переливание крови и кровезаменителей по показаниям. Оперативное лечение только при нарастании СН в связи с формированием аневризмы или наличием сдавливающего перикарда.

2. При открытой травме: лечение ранений только хирургическое, пункция перикарда преследует цель временной декомпрессии его на этапе вводного наркоза и торакотомии. Раны сердца ушивают отдельными швами, иногда используют прокладки из аутоперикарда. Следует обратить внимание на обязательный осмотр и ревизию задней поверхности сердца, так как ранение может быть сквозным.