экз / Эндоскопия

Методы эндоскопии, определение

Инструменты

Методика

Показания

Противопоказания

Торакоскопия - метод эндоскопического обследования, заключающийся в исследовании плевральной полости пациента с помощью специального инструмента — торакоскопа, вводимого через прокол стенки грудной клетки.

видеокамеры, мониторы, жесткие эндоскопы с целым набором лапароскопических инструментов (разные виды троакаров, ножниц, зажимов, щипцов, захватов, электрокоагуляторов) и эндоскопически еаппараты (инсуфляторы, осветительные приборы, эндовидеосистемы, аспираторы и минимальный комплект инструментария для лапароскопической хирургии).

Для обезболивания процедуры применяют либо местную инфильтрационную анестезию 1% раствором новокаина, лидокаина или тримекаина, либо эндотрахеальный (общий) наркоз, требующий привлечения врача-анестезиолога. После того как пациент погрузится в глубокий медикаментозный сон, анестезиолог вводит в его трахею особую двухпросветную трубку.

Для выполнения торакоскопии пациента чаще всего укладывают на здоровый бок, не забыв подложить под него валик, размещенный примерно посередине грудной клетки.

Определив точку разреза (как правило, она располагается на уровне четвертого или пятого межреберья), ее окружают стерильными салфетками и выполняют антисептическую обработку кожи.

Добившись спадения легкого, выполняют надсечку кожи при помощи скальпеля (ширина разреза – не более сантиметра). Для прокалывания мягких тканей межреберья используют толстый троакар. Использованный стилет извлекают, а через освободившийся канал троакара (через его канюлю) вводят торакоскоп. Чтобы предотвратить запотевание оптической системы, перед введением прибора в плевральную полость его дистальный конец на некоторое время помещают в сосуд с горячей стерильной водой.

Осторожно продвигая и поворачивая торакоскоп, начинают осматривать плевральную полость.

Сделав два или три дополнительных разреза, в них вводят троакары, предназначенные для отсасывания жидкости и забора биологических тканей для последующего гистологического исследования (биопсия берется с помощью специальной иглы, ножниц или бронхоскопических щипцов, введенных через троакар). Данная манипуляция производится под контролем зрения.

Процедура торакоскопии может быть использована для выполнения лечебных манипуляций: прижигания плевральных булл (провоцирующих возникновение спонтанного пневмоторакса) и бронхоплевральных свищей, пережигания плевральных спаек, плевродеза (искусственного создания плеврита) с применением талька при наличии злокачественных плевральных выпотов.  Дренажные трубки, введенные после выполнения операции, удаляются после полного расправления легкого (как правило, это происходит три-четыре часа спустя).

Завершив процедуру, через один из разрезов вводят плевральный вакуумный дренаж, а остальные разрезы заклеивают лейкопластырем и закрывают дополнительной асептической повязкой (чаще всего – наклейкой).

- Эксудативный плеврит неясной этиологии

Туберкулёз, злокачественная мезотелиома либо диссеминация раковой болезни по плевре весьма часто вызывают плеврит.

- Раковое заболевание легкого

- Медиастинальная лимфаденопатия

(например,лимфогранулематоз или злокачественная лимфома, саркоидоз или туберкулез)

- Лимфомы с заболеванием лимфатических узлов в средостении

- Метастатическое заболевание легких без установленного первичного очага

- Выраженная коагулопатия (нарушения процесса свертываемости крови).

- Острая легочная недостаточность, сопровождающая двустороннее воспаление легких.

- Расстройства функционирования сердечно-сосудистой системы, сопровождаемые острой коронарной недостаточностью и аритмией.

- Гемоперикард – кровоизлияния в полость перикарда, обусловленный травмированием, опухолью, разрывом кровеносных сосудов сердца.

- Геморрагические диатезы.

- Только одно здоровое легкое. В связи с этим осуществление однолегочной вентиляции становится невозможным.

- Острое нарушение мозгового кровообращения.

- Внутриплевральный спаечный процесс, поскольку плевральные спайки препятствуют наложению искусственного пневмоторакса.

- Общее тяжелое состояние пациента, обусловленное болезнями внутренних органов.

- Гнойничковые поражения кожных покровов в области груди.

- Перитонит и внутрибрюшинное кровотечение, сопровождающие сочетанные ранения брюшной и грудной полости.

Бронхоскопия - метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых трахеобронхиального дерева: трахеи и бронхов при помощи специального прибора

Фибробронхоскоп,

забор жидкости осуществляется с помощью специальной «ловушки»,

браш-биопсия с помощью цитологических щеток,

гибкая биопсийная игла.

Для проведения фибробронхоскопии под местной анестезией используется трансназальный или трансоральный путь введения бронхоскопа. Положение больных: лежа на спине или сидя в кресле. Премедикация обычно не требуется.

Основным требованием для успешного проведения фибробронхоскопии является тщательная анестезия слизистой зева, гортани. Перед введением аппарата больным осуществляют орошение слизистых спрей- аэрозолем (10% раствор лидокаина). После этого производят прицельное поэтапное орошение голосовой щели 2% раствором лидокаина (6-10 мл) с помощью катетера, введенного в инструментальный канал фибробронхоскопа. При введении аппарата в трахею дополнительно осуществляется анестезия трахеи, карины, слизистой главных и долевых бронхов.

Осмотр бронхиального дерева осуществляется начиная со здоровой стороны. При выявлении патологии производится забор материала на цитологическое и гистологическое исследования.

Наиболее распространенным и наименее травматичным является взятие промывных вод бронхов на наличие атипичных клеток, микрофлору.

Браш-биопсия с помощью цитологических щеток (мелкие бронхи) где щетка заполняет весь их просвет и соскабливает слизистую оболочку по всей окружности. Основное условие - хороший визуальный контроль за положением скарификатора. После проведения 2-3 скоблящих движений щетку приближают к дистальному отверстию канала и извлекают вместе с тубусом эндоскопа.

Биопсия скусыванием применяется обычно при видимых опухолях бронхов. При этом забор материала производится из более глубоко расположенных тканей.

Биопсию интра- и экстрабронхиальных образований можно производить с помощью гибкой биопсийной иглы. Преимуществом пункции эндобронхиально расположенных опухолей является возможность получить материал из глубины образования и меньшая опасность развития кровотечения.

При необходимости получить образец ткани из периферических, субплевральных отделов легкого используют трансбронхиальную биопсию легкого (ТББЛ). Показанием для проведения этой манипуляции служат заболевания, сопровождающиеся диссеминированными или диффузными поражениями легких, при которых требуется морфологическая верификация заболевания.

- заболевания легких с поражением трахеобронхиального дерева (хронические бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, туберкулез, доброкачественные и злокачественные опухоли и др.);

- деструктивные пневмонии и абсцессы легких;

- ателектазы легких;

- легочные кровотечения, когда источник кровотечения неясен;

- инородные тела трахеи и бронхов;

- стенозы;

- продленная ИВЛ;

- заболевания легких и бронхов, требующие морфологической верификации.

- профузные легочные кровотечения;

- тяжелый астматический статус;

- массивная аспирация желудочного содержимого;

- острый инфаркт миокарда;

- нарушение мозгового кровообращения;

- выраженные стенозы трахеи;

- другие заболевания, при которых у больных существуют проблемы с самостоятельным дыханием.

Ригидный бронхоскоп,

набором инструментов для работы на бронхиальном дереве, инструменты для промывания и аспирации, различные манипуляторы и щипцы, проведения биопсии, ножницы, цитологические щетки, направители для гибких инструментов, оптические телескопы, блокированные с жесткими щипцами для прицельной биопсии и извлечения инородных тел.

Ригидная бронхоскопия является достаточно сложным инвазивным методом, позволяющим проводить манипуляции на трахеобронхиальном дереве более крупными инструментами. С помощью жестких бронхоскопов возможен осмотр трахеи, главных и нижнедолевых бронхов, а также устьев верхнедолевых и среднедолевых бронхов.

Больного интубируют в «улучшенном» положении Джексона. Тубус жесткого бронхоскопа позволяет проводить интубацию без применения ларингоскопа. Интубацию облегчают стандартные анатомические ориентиры - язычок мягкого нёба, надгортанник, голосовые складки. Осмотр начинают с трахеи. Для осмотра главных бронхов голову больного наклоняют в противоположную сторону. Для осмотра устьев сегментарных бронхов верхних долей используют телескопы с направлением поля зрения 90º.

- инородные тела трахеи и бронхов;

- интенсивное легочное кровотечение;

- стенозы трахеи;

- массивная обтурация бронхиального дерева густой и вязкой мокротой, кровью, желудочным содержимым (при астматичес- ких статусах, при утоплении, регургитации);

- удаление послеоперационных лигатур и скрепок;

- криовоздействие на слизистую бронхов;

- тампонада и наложение клеевых аппликаций на бронхоплевральные свищи и др.

- повреждения и анкилозы нижней челюсти и шейных позвонков;

- заболевания полости рта, не позволяющие провести тубус бронхоскопа;

- девиации трахеи при резком смещении средостения;

- кифосколиоз;

- гнойные заболевания органов средостения;

- аневризма грудного отдела аорты;

- невозможность проведения общего обезболивания.

Лапароскопия – метод диагностического исследования и оперативного лечения, при котором операции на внутренних органах проводят через небольшие отверстия размером около 1см.

Игла Вареша, троакар, лапароскоп, видеомонитор,

1. Лапароскопию проводят под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких в горизонтальном положении больного на спине на многофункциональном операционном столе. Операционное после широко обрабатывают антисептиками (хлоргексидин, подо нат).

2. Двумя операционными цапками поперечно с обеих сторон от пупка захватывают и приподнимают переднюю брюшную стенку. В точке, расположенной по средней линии живота на 2—3 см выше пупка, в брюшную полость под углом 90° вводят иглу Вереша или троакар диаметром 10 мм (после надсечения кожи и апоневроза) для создания карбоксиперитонеума. Внутрнбрюшное давление доводят до 8—10 мм рт. ст. При наличии рубцов на передней брюшной стенке необходимо учитывать опасность повреждения подпаявшихся к этому участку петель кишечника и вводить иглу Вереша на максимальном удалении от рубцов, чаще всего в левой подвздошной или мезогастральной области.

3. После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость через троакар диаметром 10 мм вводят рабочий лапароскоп с присоединенной к окуляру насадкой видеокамеры, передающей изображение на монитор. Внутрнбрюшное давление к этому моменту доводят до 14—15 мм рт. ст.

4. Выполняют предварительную ревизию брюшной полости. При выявлении гемоперитонеума определяют места наибольшего скопления крови и его объем.

5. При отсутствии явных признаков повреждений, являющихся показанием к лапаротомии, проводят общую комплексную ревизию органов брюшной полости, включающую осмотр обеих долей печени, желчного пузыря, диафрагмы, передней стенки желудка, селезенки, органов малого таза, всех отделов толстой и тонкой кишки, париетальной брюшины. Осмотр органов брюшной полости облегчается использованием лапароскопических манипуляторов, вводимых в брюшную полость через дополнительный доступ (доступы) в мезогастральной области.

6. При отсутствии показаний к лапаротомии исследование завершают дренированием брюшной полости через порт лапароскопа или манипулятора. Дренажи из брюшной полости удаляют через 2-3 дня при отсутствии поступления по ним патологического отделяемого.

7. Завершающий этап исследования включает удаление из брюшной полости троакаров с инструментами, оптики, десуфляции газа, ушивании ран передней брюшной стенки.

Плановые показания:

- ТПБ;

- опухоли и опухолевидные образования яичников;

- ММ;

- генитальный эндометриоз;

- пороки развития внутренних половых органов;

- боли внизу живота неясной этиологии;

- создание искусственной непроходимости маточных труб.

Показания к экстренной лапароскопии:

- внематочная беременность;

- апоплексия яичника;

- ВЗОМТ;

- подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;

- дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.

• - лечение почек, мочевого пузыря и мочеточников;

• - удаление аппендикса;

• - удаление желчного пузыря при желчнокаменной болезни или холецистите;

• - для остановки внутреннего кровотечения;

• - удаление грыжи;

• - операция на желудке.

Абсолютные:

- инсульт или инфаркт миокарда;

• - патологии сердечно-сосудистой и дыхательной системы;

• - плохой гемостаз;

• - геморрагический шок;

• - почечная и печеночная недостаточность;

• - коагулопатия, которую нельзя корригировать.

• Относительные:

• - инфекционные заболевания органов малого таза;

• - разлитый перитонит;

• - новообразования на яичнике в размерах более 14см;

• - рак яичников и фаллопиевых труб;

• спайки;

• - опасения на злокачественные новообразования в маточных придатках;

• - поливалентная аллергия;

• - миома крупных размеров;

• - беременность после 16 недели.

Эзофагодуоденоскопия - одна из разновидностей эндоскопического обследования — визуальный осмотр стенок пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специального инструмента — гастроскопа, вводимого в желудок через рот и пищевод.

Фиброгастроскоп,

Для эндоскопического удаления полипов используют фиброэндоскопы, электрохирургический блок или хирургический (высокоэнергетический) лазер, диатермические петли для отсечения полипов, кварцевые световоды для проведения фотокоагуляции, щипцы для «горячей биопсии».

Премедикация для пациентов с лабильной психикой.

Местная анестезия (орошение зева и глотки) спрей-аэрозолем 10% раствора лидокаина.

Исследование проводят в положении больного на левом боку. Для предотвращения закусывания аппарата применяют загубник, через отверстие которого и вводится аппарат. Изогнув конец эндоскопа по форме ротоглотки, врач под визуальным контролем вводит эндоскоп в ротовую полость. Первым анатомическим ориентиром служит язычок мягкого нёба. При дальнейшем продвижении аппарата в поле зрения появляется второй анатомический ориентир - надгортанник.

Придерживаясь средней линии, минуя надгортанник, становится видным преддверие гортани, истинные голосовые складки, черпаловидные хрящи, правый и левый глоточные синусы. Введение прибора в гипофаринкс к входу в пищевод возможно через синусы или по центру, сразу же за черпаловидными хрящами, скользя по задней стенке глотки. Прибор должен вводиться с легкостью, без усилий и согласованно с актом глотания. Вход в пищевод является третьим анатомическим ориентиром. Прохождение этого участка требует особого внимания. Здесь по задней стенке глотки может располагаться дивертикул Ценкера. Риск перфорации значительно возрастает при визуально неконтролируемом, насильственном введении эндоскопа. Следует помнить, что расстояние от резцов до входа в пищевод составляет примерно 14-16 см. Длина же самого пищевода вариабельна и в среднем составляет 24-32 см.

Анатомически пищевод делится на шейный, грудной и абдоминальный отделы. Осмотр пищевода производят как во время продвижения эндоскопа вперед, так и при его выведении. Осмотр желудка производят в определенной последовательности после четкой ориентации положения дистального конца эндоскопа. Последовательно осматривая отделы желудка и продвигая аппарат вперед, достигают большой кривизны, после чего, увеличив угол изгиба дистального конца кверху, осматривают малую кривизну и угол желудка сначала на расстоянии, а затем вблизи. Продвигая эндоскоп по большой кривизне и ориентируясь по направлению перистальтики, подводят его к антральному отделу, а далее к привратнику. 

К манипуляциям, проводимым во время плановой диагностической эзофагогастродуоденоскопии, относятся:

•  биопсия - взятие материала на цитологическое и/или гистологическое исследование;

•  эндоскопическая пристеночная рН-метрия (определение кислотности желудочного сока);

•  хромогастроскопия (определение границ кислотопродуцирующей зоны желудка).

- всем больным с подозрением на заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и окружающих их органов;

- с целью дифференциальной диагностики злокачественной или доброкачественной природы заболевания (морфологической верификации опухоли, активности гастрита, очагов дисплазии и метаплазии), определения распространенности процесса, сочетанности поражения и сопутствующей патологии;

- оценка качества и эффективности консервативного и хирургического лечения болезней пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желчевыводящих путей;

- уточнения локализации патологических процессов и образований органов брюшной полости и др.

Лечебная:

- лигирование варикозно расширенных вен пищевода, желудка;

- эндоскопическое бужирование стриктур пищевода, желудка, бужирование стриктур анастомозов;

- электроэксцизию (фотокоагуляцию) доброкачественных новообразований (полипов) пищевода, желудка;

- лечение длительно не рубцующихся язв желудка и ДПК и др.

(абсолютные):

- инфаркт миокарда (острая стадия, нарушения ритма)*;

- инсульт (острая стадия);

- сердечная недостаточность 3-й степени;

- стенокардия покоя;

- гемофилия;

- узловой зоб 4-й степени;

- выраженные стриктуры пищевода.

(относительные):

- острые воспалительные заболевания миндалин, гортани, бронхов;

- глаукома;

- эпилепсия;

- психические заболевания.

Энтероскопия -  это ряд методов обследования тонкой кишки при помощи эндоскопа.

Энтероскоп

Как и при фиброколоноскопии, накануне исследования необходимо пройти подготовку слабительными препаратами ( фортранс, Флит фосфо-сода).

Процедура проводится только под общим наркозом. Многие клиники предлагают проведение такого обследования с госпитализацией в стационар на 1-2 дня.

Капсульная энтероскопия. Она заключается в том, что пациент проглатывает капсулу, в которой содержатся миниатюрная видеокамера и передатчик. Продвигаясь по пищеварительному тракту, камера фиксирует внешний вид слизистой оболочки кишки и передает данные на компьютер врача. Такая методика позволяет избежать пациенту дискомфорта от введения эндоскопа, но обладает и рядом недостатков, среди которых — невысокое качество изображения и отсутствие возможности выполнять какие-либо манипуляции, биопсию или терапевтические процедуры. Так же возможна и задержка капсулы в сужениях кишечника.

Самым современным на сегодняшний день методом энтероскопии является баллонная энтероскопия (а точнее, двухбаллонная энтероскопия). Она позволяет визуально исследовать всю протяженность тонкой кишки, проводить биопсию и такие лечебные манипуляции как остановку кровотечения. Для выполнения этой процедуры применяется телескопическая система, состоящая из эндоскопа (энтероскопа) и внешней трубки, оснащенной системой баллонов и помпой, нагнетающей воздух.

Балонная энтероскопия используется для уточнения диагноза при:

подозрении на тонкокишечные кровотечения (с возможностью эндоскопической остановки кровотечения);

при подозрении на опухоли тонкой кишки (с возможной биопсией)

для уточнения диагноза при болезни Крона

при диффузных аденоматозах

для балонной дилатации стриктур тонкой кишки

для эндоскопической полипэктомии

для извлечения инородных тел, в т. ч. задержанных стриктурами видеокапсул

Наличие выраженного спаечного процесса и стриктур (сужений), из-за которых прохождение эндоскопа становится невозможным. Насильственное проталкивание проводника может привести к повреждениям слизистой с развитием кровотечения или даже перфорации стенки кишечной трубки. Основные противопоказания к энтероскопии могут быть связаны с предстоящим наркозом.

Колоноскопия - медицинский эндоскопический диагностический метод, во время которого врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при помощи эндоскопа.

Диагностические колоноскопы отличаются по длине рабочей части:

- сигмоидоскопы 65-85 см;

- короткие колоноскопы 105-110 см;

- средние колоноскопы 135-145 см;

- длинные колоноскопы 165-175 см.

Накануне перед исследованием, в 16 ч, больной принимает 40-60 г касторового масла. В 21 и 22 ч больному делаются две очистительные клизмы объемом до 1,5 л. Утром в день исследования больному делают еще две очистительные клизмы, но не позднее чем за 2 ч до исследования.

В положении больного на левом боку эндоскоп вводят в задний проход. После того как аппарат проведен в дистальный отдел сигмо- видной кишки, больного укладывают на спину и в этом положении продолжают исследование. Исходя из особенностей анатомического строения толстой кишки, имеющей фиксированные участки в проекции прямой кишки, нисходящей и восходящей ободочной кишок, левого (селезеночного) и правого (печеночных) углов, становится возможным поступательное продвижение аппарата по толстой кишке. Используя эти фиксированные участки в качестве опоры для конца эндоскопа, подвижные участки кишки сбаривают, укорачивая таким образом общую длину кишечника, а колоноскоп вновь продвигают вперед. Эндоскопическая анатомия, система характерных эндоскопических признаков и внутренних ориентиров позволяют достаточно точно определить местонахождение дистального конца эндоскопа,

локализацию и протяженность поражения по анатомическим отделам толстой кишки.

Лечебная:

Одиночные полипы толстой кишки удаляют эндоскопическим методом (одним из известных способов) путем электроэксцизии, электрокоагуляции, механического скусывания, инъекций склерозантов в основание полипа, горячей биопсии или фотокоагуляции во время ректоскопии или колоноскопии. Предпочтительной является методика электроэксцизии, так как позволяет провести гистологическое исследование удаленного полипа. Методика механического скусывания полипов опасна возможностью развития кровотечения, а сжигание полипа методами электро- и фотокоагуляции не позволяет установить его гистологическую структуру.

- для уточнения и установления окончательного диагноза при клинических и рентгенологических указаниях на наличие у больного злокачественных новообразований толстой кишки;

- для определения морфологической структуры и распространенности злокачественного процесса при установленном диагнозе рака толстой кишки;

- для определения характера, протяженности и степени выраженности патологических изменений при острых и хронических воспалительных заболеваниях толстой кишки;

- для контроля эффективности и оценки качества лечения заболеваний толстой кишки, включая хирургические методы.

Лечебная:

- клинические и рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить рак толстой кишки;

- полипы проксимальных отделов толстой кишки;

- полипы прямой кишки, выявленные при ректоскопии;

- диффузный полипоз;

- кровотечения из прямой кишки;

- рентгенологически диагностированная опухоль толстой кишки;

- неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки, исключая тяжелые формы;

- любой патологический процесс в толстой кишке, когда для уточнения диагноза требуется гистологическое исследование материала из пораженного участка.

(абсолютные):

- выраженная легочная и сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь III степени и ряд других тяжелых

соматических заболеваний, при которых колоноскопия может спровоцировать опасное для жизни ухудшение состояния;

- тяжелые формы неспецифического язвенного колита, болезни Крона, дивертикулит и др., при которых существует реальная опасность возникновения грозных осложнений - кровотечений, перфорации;

- несформировавшиеся толстокишечные свищи;

- разлитой гнойный перитонит.

(относительные):

- острые воспалительные заболевания анальной и перианальной области (парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина);

- ранний послеоперационный период (аппендэктомия, холецистэктомия, передняя резекция прямой кишки, операция Гартмана и др.)*;

- ограниченный перитонит, абсцессы брюшной полости, кишечные свищи.

Лечебная, Абсолютные:

- тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона;

- острая фаза ишемического колита;

- коррозийные поражения толстой кишки (химические ожоги) в острой фазе, при которых существует опасность перфорации стенки кишки;

- тяжелая степень сердечной и легочной недостаточности. Относительными противопоказаниями являются:

- заболевания анальной области, протекающие с выраженным болевым синдромом (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, острые и хронические анальные трещины с выраженным болевым синдромом);

- ранний послеоперационный период после наложения толстокишечного анастомоза;

- психические заболевания с изменениями личности;

- большие вентральные и внутренние грыжи.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - используется для диагностики различных патологических состояний панкреато-билиарной системы, включая опухоли, холедохолитиаз и т.д.

Эндоскоп с боковой оптикой,

Для канюляции БДС используют стандартные катетеры,

рентген-установка, дающая возможность как выполнять Р-снимки, так и проводить рентгеноскопию.

Премедикация

Адекватная подготовка, премедикация и анестезия являются гарантом выполнения исследования. В премедикацию обязательно должны входить препараты, вызывающие релаксацию двенадцатиперстной кишки (бензогексоний, метацин, наркотические анальгетики, спазмолитики).

Пациента кладут на рентгенологический стол, на левый бок (как и при стандартной ЭГДС). После прохождения привратника начинается детальный осмотр двенадцатиперстной кишки. Ориентиром для поиска БДС служит продольная складка. БДС может значительно варьировать по размерам, форме и внешнему виду. Чаще всего он имеет более яркую окраску и более шершавую поверхность, чем окружающая слизистая. Перед канюляцией катетер должен быть предварительно заполнен физиологическим раствором для исключения попадания воздуха в контрастируемые протоки. Для придания катетеру правильного положения используется подъемник. После выполнения канюляции нужно определить, в каком из протоков, желчном или панкреатическом, находится катетер. Для этого вводится небольшой объем (3-5 мл) контрастного вещества и выполняется рентгеноскопия. Для контрастирования желчевыводящих путей используют водорастворимые контрастные препараты в концентрации, не превышающей 30-50%. Контрастное вещество должно вводиться под контролем рентгеноскопии. При правильном выполнении ЭРПХГ и отсутствии препятствий должны быть заполнены холедох, желчный пузырь, общий печеночный и внутрипеченочные протоки.

- необходимость выявления причины механической желтухи;

- постхолецистэктомический синдром;

- планируемая папиллосфинктеротомия;

- подозрения на опухоль и другие изменения в головке поджелудочной железы;

- непереносимость рентгеноконтрастных препаратов при их в/в введении.

- общие противопоказания к фибродуоденоскопии;

- острый панкреатит;

- псевдокисты поджелудочной железы;

- инфекционный гепатит;

- воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями.

Папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - это малоинвазивная операция, позволяющая устранить патологию большого дуоденального сосочка и удалить камни из желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и при ПХЭС.

Дуоденоскоп, имеющий диаметр инструментального канала не менее 2,8 мм, источник диатермического тока, рентгеновский аппарат, папиллотомы различных конструкций,

сфинктеротом,

Во время ЭПСТ больной должен быть адекватно седатирован. С этой целью помимо препаратов, подавляющих перистальтику (атропин, метацин, бензогексоний), больным назначаются реланиум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофолом. С профилактической целью перед манипуляцией можно назначить сандостатин и антибиотики.

Техническое выполнение ЭПСТ и успех процедуры определяются знанием анатомии пилородуоденальной области, особенно сфинктерного аппарата. Рассечению подлежат нижний, средний, а также часть верхнего сфинктеров. Рассечение БДС производят канюляционным и неканюляционным способом.

Канюляционный способ предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. Важнейшую роль в проведении ЭПСТ играет правильная ориентация режущей струны папиллотома. Струна должна располагаться в БДС на 11-1 ч. Только ее небольшая часть должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При большой массе тканей, соприкасающихся со струной, подаваемый ток рассеивается, и его сила становится недостаточной для разреза тканей. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адекватного контакта струны с тканями во время рассечения. Рассечение проводят серией коротких импульсов продолжительностью 1-2 с смешанным током (резание/коагуляция) с преобладанием резки в соотношении 1/3 или 2/3. Разрез при ЭПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха. Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интраму-

ральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длины разреза.

Неканюляционный способ используют в тех случаях, когда канюляция БДС невозможна или неудачна. Обычно это происходит при вколоченном камне и стенозе БДС. Эта методика называется супрапапиллярной холедоходуоденотомией. Цель выполнения ЭПСТ - восстановить адекватный отток желчи, при этом величина стомы должна равняться диаметру общего желчного протока.

- холедохолитиаз у больных с удаленным желчным пузырем или при отсутствии конкрементов в желчном пузыре;

- холедохолитиаз, сопровождающийся механической желтухой;

- острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в срочном порядке);

- доброкачественный папиллостеноз;

- рак БДС при высокой степени риска паллиативной или радикальной операции на высоте желтухи.

- протяженный стеноз общего желчного протока;

- анатомические особенности холедоходуоденальной области (расположение БДС в дивертикуле и др.);

- наличие стриктуры проксимальных отделов холедоха. К общим относятся:

- коронарная и легочно-сердечная недостаточность;

- инсульт (острая стадия);

- нарушения коагулирующих свойств крови;

- билиарный цирроз печени;

- выраженный дуоденостаз;

- деструктивный панкреатит;

- тяжелая соматическая патология (острая стадия инфаркта миокарда, диабет, гипертоническая болезнь III ст. и др.).