Вопрос 23. Ишемическая болезнь органов пищеварения. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

Ишемическая болезнь органов пищеварения – заболевание, обусловленное нарушением кровообращения по магистральным сосудам кишечника. Кровоснабжение кишечника осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты – верхней и нижней брыжеечной артериями.

Классификация:

Механизм развития: Эмболия, тромбоз артерий, тромбоз вен, окклюзия артерий в результате расслоения стенок аорты, сдавление сосудов опухолями, перевязка сосудов.

Стадии заболевания: Ишемия, инфаркт кишечника, перитонит.

Состояние кровообращения: Компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.

Этиология и патогенез: Основной источник эмболии – тромбы в левых полостях сердца.

Основной источник острого тромбоза – поражение стенки мезентериальных артерий вследствие атеросклероза или аорто-артериита.

Локализация и протяженность поражений кишечника зависят от уровня окклюзии. Выделяют 3 сегмента ствола верхней брыжеечной артерии, при окклюзии каждого из которых наблюдают типичную локализацию и распространенность поражения кишечника.

При эмболической или тромботической окклюзии 1 сегмента артерии у большинства больных выявляют ишемические поражения тонкой кишки, которое захватывает слепую или всю половину толстой кишки в половине случаев. Жизнеспособным остается лишь небольшой отрезок тощей кишки, протяженность которого определяется сохранением кровотока по первой ветви брыжеечной артерии и наличием коллатералей с бассейном чревного ствола. Наиболее глубокие деструктивные изменения развиваются в терминальном отделе тонкой и в слепой кишок. Окклюзия 2 сегмента ствола верхнее брыжеечной артерии ведет к ишемии терминальной части тощей и всей подвздошной кишки. Жизнеспособным остается участок тощей кишки длиной около 1-2м. При окклюзии 3 сегмента артерии кровообращение склонно к компенсации, в случае инфаркта происходит поражение только части подвздошной кишки. Сочетание окклюзии 1 сегмента верхней брыжеечной артерии с облитерацией устья нижней брыжеечной артерии приводит к поражению тонкой и толстой кишок. Нарушения кровообращения в нижней брыжеечной артерии встречаются редко по сравнению с верхней, т.к. происходит компенсация кровотока в левой половине ободочной кишки вследствие хороших коллатеральных связей сосудов этого отдела кишечника с верхней брыжеечной и внутренней подвздошной артериями. Тромбоз воротной вены редко приводит к нарушениям жизнеспособности кишечника, т.к. компенсируется через портокавальные анастомозы. Условия венозного кровотока ухудшаются, если блокированы пути оттока в нижнюю полую вену( под угрозой тонкая кишка, т.к. менее развиты коллатерали).

Клиническая картина: Стадия ишемии- 6-12ч. боли в животе, интенсивные, локализованы в эпигастральной области или по всему животу, то вязано с раздражением солнечного и верхнебрыжеечного сплетений. Не купируется анальгетиками. Поведение больных беспокойное(кричат, не находят места, подтягивают ноги к животу), рвота желудочным содержимым. В ответ на ишемию- спастические сокращения кишечника(опорожнение толстой, а затем тонкой кишок), у части больных-диарея. Бледность кожных покровов. Окклюзия верхней брыжеечной артерии приводит к развитию симпотома Блинова(повышение сист. АД на 60-80 мм), брадикардия, язык влажный, живот мягкий, не вздутый, безболезненный, болезненность при глубокой пальпации отсутствует. Стадия инфаркта- 12-24ч. Боли менее интенсивные из-за некроза нервных окончаний и деструктивных изменений в стенке кишки. Поведение более спокойное. В рвотных массах примесь крови. Появление крови в каловых массах (выделения из прямой кишки как малиновое желе). Пальпаторная болезненность. В месте инфаркта пальпируют инфильтрат мягкоэластической консистенции без четких границ (симптом Мондора). Ад нормализуется, тахикардия. Лейкоциты – 20-40. Стадия перитонита – 18-36ч. Боли по всему животу, усиливаются при кашле и смене положения. Болезненность при поверхностной пальпации и мышечное напряжение (Щеткин-Блюмберг). Отсутствие кишечных шумов в животе (гробовая тишина), над брюшиной выслушиваются сердечные тоны. Состояние ухудшено из-за эндотоксикоза, обезвоживания и электролитного баланся, метаболич. ацидоза.

Диагностика: Ангиографическое исследование, УЗИ, лапароскопия.

Лечение: экстренное хирургическое, зависит от нескольких факторов: механизма нарушения кровообращения, стадии заболевания, локализации и протяженности поражения. Восстановление кровообращения в течении 4-6 ч приводит к предотвращению гангрены и восстановлению функций. При необратимых изменениях, помимо удаления, выполняют дополнительную операцию на брыжеечных сосудах. Восстановление мезентериального кровотока зависит от характера окклюзии. Эмболоэктомию верхн. брыж. артерии выполняют с помощью баллонного катетера Фогарти. При арт. тромбозе-тромбинэктомия, обходное шунтирование, реимплантацию артерии в аорту. При тромботич. окклюзии воротной вены с переходом на в.брыж.- тромбоэктомия из указанных вен. Резекция- проводят при тромбозе и эмболии дистальных ветвей в. и н. брыж. арт, ограниченном по протяжению венозном тромбозе, как самостоятельную операцию.