Вопросы 11-13. Желчно-каменная болезнь (жкб). Острый и хронический холециститы. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

ЖКБ –многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.

Этиология: 1.Перенасыщение желчи холестерином; 2.Усиленная нуклеация (образование кристаллов моноурата холестерина) 3.Снижение сократительной способности желчного пузыря

Виды конкрементов: 1.Гомогенные: -холестериновые; -пигментные(билирубиновые); -известковые; 2.Смешанные (80%)

Формы клинического течения: 1.Летантная (камненосительство); 2.Диспептическая (расстройства ЖКТ); 3.Болевая (печеночная колика)

Осложнения ЖКБ: -Острый холецистит; -хронический холецистит; -холедохолитиаз; -холангит; -Механическая желтуха; -Синдром Мириззи (сдавление общего печеночн. Протока); -Желчные свищи; -Билиарный панкреатит; -Кишечная непроходимость; -Рак желчного пузыря.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКИ (болевая форма ЖКБ): 1.Боли в правом подреберье; 2. острый приступообразный характер, нечеткая локализация (правое надчревье и подреберье); 3.Холецисто-кардиальный синдром (боль распространяется в область сердца, вызывая приступ стенокардии)

Симптомы: Ортнера-Грекова – усиление болей справа при покалачивании ладонью по правой и левой реберным дугам; Мерфи; Мюсси-Георгиевского-сравнительное надавливание между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и слева (диафрагмальный нерв)

Инструментальная диагностика: -УЗИ; -Непрямая холецистохолангиография; -Прямая холангиография; -Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатоскопия; -Билиосцинтиграфия; -КТ и МРТ

Диф. Диагностика: 1.Заболевания желчного пузыря (бескаменный холецистит; лямблиоз, опистархоз, холестероз и др.); 2.Заболевания других органов (хронический гепатит, хр. Панкреатит, хр.гастрит и др.)

Лечение: 1.Нехирургическое – лекарственное растворение камней (малоэфективно); 2. Хирургическое - Холецистэктомия: -Традиционная (верхне-срединный/косо-поперечный лапоротомные доступы); -Видеолапароскопическая холецистэктомия; -«открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа с использованиемкомплекта инструментов «Мини-ассистент».

ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ-воспаление стенок желчного пузыря.

Этиология: -Инфекция; -застой желчи (желчная гипертензия)

КЛАССИФИКАЦИЯ. По виду (морфологическая): -Катаральный; -Флегмонозный; -Эмпиема желчного пузыря; -Гангренозный холецистит; -Гангренозно-перфоративный.

Осложнения острого холецистита: -Водянка желчного пузыря; -парапузырный абсцесс; желчный перитонит; -Желтуха механическая; -разлитой перитонит; -гнойный холангит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Боль: постоянная, давящая или ноющая, от умеренной до выраженной интенсивности, локализация: правое подреберье, эпигастральная область; Иррадиация – в ключицу справа, в левую половину грудной клетки. Повышение темп. Тела (от фебрильной до гектической). Сухость во рту. Тошнота. Объективный осмотр: -Положение вынужденное (приведенные к животу колени); -Напряжение передней брюшной стенки в правом подреберье; -Боль в правом подреберье при пальпации; -Симптом Щеткина-Блюмберга. Симптомы острого холецистита: -Симптом Боаса –болезненность при надавливании пальцем справа от 8-10 позвонка на спине; -Кера – болезненность при вдохе во время пальпации правого подреберья; Мерфи; Мюсси-Георгиевского – болезнненость при надавливании над ключицей между передними ножками правой грудинноключичнососцевидной мышцы; -Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

ДИАГНОСТИКА. Клинический анализ крови: лейкоцитоз; Повышение СОЭ. Биохимический анализ крови: повышение Билирубина общего, прямого билирубина, АЛТ, АСТ. УЗИ. ЭРХПГ.

ЛЕЧЕНИЕ. Медикаментозная терапия: -Инфузионная терапия; -Спазмолитическая терапия; -Антибиотикотерапия; -Паранефральная новокаиновая блокада. Оперативное лечение: -традиционная «открытая» холецистэктомия; -лапароскопическая холецистэктомия. Показания к оперативному вмешательству: при отсутствии положительной динамики (сохранение болевого синдрома, отсутствие тенденции к уменьшению размера желчного пузыря, увелич. Температуры тела, нарастание лейкоцитоза) га фоне проводимой консервативной терапии в теч. 24-42 часов. Операции: холецистэктомия; холецистотомия.

ХРОНИЧЕСКИЙ (КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ) ХОЛЕЦИСТИТ- воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нём камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.

Показания к оперативному вмешательству: - наличие приступов печеночной колики; -наличие конкрементов в желчном пузыре.

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ – патологическое состояние, обусловленное наличием конкрементов в желчевыводящих протоках с наличием или без механической желтухи.

Первичные (резидуальные) протоковые конкременты –камни, изначально образованные в желчном пузыре и мигрировавшие в желчевыводящие пути.

Вторичные протоковые конкременты – камни, образовавшиеся в желчевыводящих протоках вследствии какого-то патолог. Процесса.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Боль: постоянная 9при закупорке протоков), давящая или ноющая; от умеренной до выраженной интенсивности; локализация – правое подреберье, эпигастральная область; иррадиация болевого синдрома в ключицу, в левую половину грудной клетки. Повышение темп. Тела (при развитии холангита). Сухость во рту. Тошнота.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИ: -увелич. Концентрации прямого билирубина; -активность трансаминаз, ЩФ; -увелич. Желчных пигментов в моче.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ: УЗИ; МРТ; ЭРХПГ

ЛЕЧЕНИЕ: - холецистэктомия; - холедохотомия (вскрытие общего желчного протока); - ревизия общего желчного протока .

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА-доброкачественное патологическое состояние, обусловленное закупоркой желчевыводящих протоков с развитием желчной гипертензии, желтушности кожи и склер.

КЛАССИФИКАЦИЯ. По уровню развития: -Высокая (выше уровня пузырного протока); -низкая (ниже уровня пузырного протока). По причине развития: -холедохолитиаз; -Стриктура желчевыводящих протоков; -Холангит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА обусловлены ее причиной - основным заболеванием, вызвавшим обструкцию желчных протоков.

®Холангит – воспалительное заболевание желчевыводящих протоков.

Классификация: По течению: -острый; -хронический. По причине развития:- вследствие холедохолитиаза; -послеоперационный (РХПГ, наложение билиодигестивного анастомоза); -панкреатобилиарный рефлюкс. По характеру: -катаральный; -гнойный.

Симптомокомплекс при холангите. Триада Шарко: -Повышение темп. Тела до высоких показателей; -Выраженный болевой синдром в правой половине живота; -желтушность кожи, склер.

Лечение холангита. 1.Медикаментозная терапия: -Антибактериальная терапия; -Антисекреторная терапия: а) блокаторы протоновой помпы (ОМЕЗ); б)Октреоитид – соматотропный гормон. –НПВС; -Спазмолитическая терапия. 2.Оперативное лечение –РХПГ; папиллосфинктеротомия (ПСТ); -Чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих протоков; -лапароскопическая холедохотомия, литэкстракция, дренирование желчевыводящих протоков.

®Стриктуры желчных протоков – заболевание желчных протоков, которое характеризируется сужением их просвета и нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Классификация. По локализации: -долевые; -общий печеночный; - общий желчевыводящий проток. По степени проходимости желчевыводящих протоков: -полная стриктура; -частичная стриктура. По причине развития: -ятрогенная; -воспалительная; -опухолевая.

Клиническая картина. Боль: постоянная (при закупорке протоков), давящая, ноющая; от умеренной до выраженной ; локализация – правое подреберье, эпигастральная область. Повышение темп. Тела. Желтушность кожи, склер.

Лечение. Эндоскопическая баллонная дилатация, эндоскопическое бужирование стриктур, эндоскопическое стентирование холедоха.