Вопрос 10.Сепсис (классификация, клиника, диагностика, лечение)

  Сепсис (sepsis) - общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом проникновении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов. Сепсис относится к общей гнойной инфекции.

КЛАССИФИКАЦИЯ. По клиническому течению различают сепсис: 1.молниеносный, 2.острый,3. подострый, 4.хронический и 5.рецидивирующий.

Как особая форма хронического сепсиса выделяется sepsis lenta. По характеру входных ворот возбудителя заболевания различают сепсис: 1.раневой и 2.возникший на почве гнойно-воспалительных заболеваний различных органов; 3.своеобразным видом сепсиса является ожоговый сепсис. В зависимости от локализации первичного очага инфекции различают сепсис: 1.ротовой, 2.отогенный, 3.риногенный, 4.тонзиллогенный,5. уросепсис,6. акушерско-гинекологический,7. пупочный, 8.эндокардиальный, 9.ангиогенный, 10.кожный, 11.кишечный, 12.хирургический (раневой) и др.

По наличию гнойных отсевов выделяют 2 формы: 1. Септицемия – протекает без гнойных отсевов. Это более тяжелая форма, характеризующаяся прогрессирующим течением. 2. Септикопиемия – протекает с вторичными гнойными метастазами, что выражается периодическими обострениями, что сменяется стиханием симптоматики при вскрытии вторичных очагов.

По фазам развития: 1. Фаза напряжения – резкая мобилизация защитных сил организма в результате стимуляции гипофизарно-надпочечниковой системы. 2. Катаболическая фаза – проявляется катаболизмом белков, жиров и углеводов; а также нарушениями водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия. 3. Анаболическая фаза – проявляется переходом метаболизма на анаболический путь. В первую очередь восстанавливаются структурные протеины. 4. Реабилитационная фаза – происходит полное восстановление всех обменных процессов.

Этиология Возбудителями сепсиса могут быть любые патогенные микроорганизмы, главным образом из группы гноеродных и анаэробных бактерий. Среди них стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, синегнойная палочка, анаэробы и др.

 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА сепсиса полиморфна. 1). Общие симптомы: 1.Повышение температуры до 40С и более, сопровождающееся ознобом. При сепсисе наблюдается 2 основных типа лихорадки: ремиттирующая (при септицемии) - размах температурной кривой обычно не более 2 С; волнообразная (при септикопиемии) – повышение температуры после образования вторичных метастазов сменяется ее падением после их вскрытия и дренирования. При хроническом сепсисе лихорадка становится нерегулярной, а при истощении больного – температура снижается. 2.Холодный обильный липкий пот. 3.Недомогание, слабость. 4. Потеря аппетита, иногда - профузный понос. 5. Иногда, в тяжелых случаях, наблюдаются психические нарушения: от полной апатии до психозов, галлюцинаций и беспричинной эйфории. 2). Внешний вид: 1. Лицо вначале гиперемировано, но по мере прогрессирования сепсиса становится осунувшимся, землистого цвета, иногда наблюдается иктеричность склер и кожи. 2. Кожа может приобрести мраморный оттенок – из-за нарушения микроциркуляции. 3. Язык сухой, потрескавшийся, обложен налетом. 4. На теле часто выявляются петехии на коже и слизистой полости рта, на губах может наблюдаться герпес. 5. При септикопиемии под кожей могут появляться мелкие абсцессы (вторичные гнойные метастазы). 6. Часто развиваются пролежни. 3). Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: 1. Тахикардия. 2. Артериальное давление нормальное или слегка снижено. При септическом шоке АД может упасть до критического – в этом случае прекратится фильтрация мочи. 3. При аускультации сердца может выслушиваться диастолический шум над аортой. 4. Септикопиемия может осложниться эндокардитом и эмболиями большого круга кровообращения. 4). Симптомы поражения ЖКТ: 1. Паралитическая кишечная непроходимость. 2. Увеличение размеров печени и селезенки. 5). Симптомы дыхательной недостаточности: 1. Обтурационная ДН проявляется тахипноэ, цианозом, тахикардией, повышением АД. 2. В легких часто обнаруживаются вторичные гнойные отсевы. 6). Состояние первичного гнойного очага при сепсисе имеет некоторые особенности. Гнойный очаг при сепсисе реагирует первым, еще до развития тяжелого общего состояния: 1. Грануляции - вялые, бледные, при дотрагивании – легко кровоточат. 2. Быстрое прогрессирование некротических изменений. 3. Ткани вокруг очага отечны, имеют бледно-синюшный оттенок.

ДИАГНОСТИКА: В ОАК: 1.Лейкоцитоз (до 15-20); 2.Ускорение СОЭ; 3.Прогрессирующая анемия, 4.прогрессирующая тромбоцитопения В БХ анал. Крови: признаки почечно-печеночной недостаточности (увел. Ур. Лактата, креатенина, ферментов и их активности, билирубина, АЛТ)

ЛЕЧЕНИЕ: 1.Антибиотикотерапия: Сначала назначаются бактерицидные антибиотики широкого спектра действия (ампиокс, гентамицин, линкомицин, цефалоспорины). При неэффективности (т.е. при отсутствии улучшения в течение 3-5 дней) применяют антибиотики резерва (ципробай, тиенам). Только парентерально, макс. Дозы! 2.Детоксикационная терапия: Обильное питье и инфузионная терапия, при сепсисе широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации: гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез, УФО крови, внутрисосудистая лазерная кавитация крови (ВЛОК), электрохимическое окисление крови (введение гипохлорита натрия внутривенно), гемоспленоперфузия (перфузия крови через ксеноселезенку). Иммунокорригирующая терапия: В катаболическую фазу показана пассивная иммунизация: переливание крови, лейкомассы, плазмы. Противовоспалительная и обезболивающая терапия: Для обезболивания применяют анальгин, при неэффективности - наркотические анальгетики. Также НПВС. Местное лечение: Вскрытие очага, удаление некротизир. Тканей, дренирование.