Вопрос 53. Синдром анурии. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

Синдром анурии – симптомокоплекс, характеризующийся полным прекращением поступления мочи из верхних отделов мочевых путей в мочевой пузырь.

Классификация (патогенез):

1. Ареанльная анурия. Наступает при отсутствии почек (врожденное – аплазия почек, или вызывается удалением единственной или единственно функционирующей почки.

2. Преренальная анурия. Обусловлена нарушением гемодинамики и уменьшением общего объема циркулирующей крови, что сопровождается почечной вазоконстрикцией и снижением почечного кровообращения.

3. Ренальная анурия. Обусловлена токсическим поражением почечной ткани или хроническими заболеваниями почек.

4. Постренальная анурия. Возникает вследствие появления препятствия оттоку мочи из единственной или из обеих почек. Наиболее частой причиной в этих случаях является мочекаменная болезнь. Мочевые камни заполняют почечные лоханки, места переходов лоханки в мочеточник.

Этиология:

Основными причинами преренальной анурии являются кардиогенный или травматический шок, эмболия и тромбоз почечных сосудов, коллапс, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии, то есть состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса.

Ренальная анурия вызывается воздействием на почку токсических веществ: солей ртути, урана, кадмия, меди. Выраженное нефротоксическое действие характерно для ядовитых грибов и некоторых лекарственных средств. Рентгеноконтрастные вещества обладают нефротоксическими свойствами, что требует осторожного их применения у пациентов с нарушенной функцией почек. Гемоглобин и миоглобин, циркулирующие в крови в больших количествах, также могут привести к развитию ренальной анурии вследствие массированного гемолиза, вызванного переливанием несовместимой крови, и гемоглобинурии. Ренальную анурию может вызывать острый гломерулонефрит, волчаночный нефрит, хронический пиелонефрит со сморщиванием почек и др.

Постренальная анурия развивается в результате нарушения оттока мочи из почек за счет обструкции мочеточника(ов) камнями, опухолями верхних мочевых путей, мочевого пузыря, предстательной железы, сдавливании их новообразованиями женских половых органов, метастатически увеличенными лимфатическими узлами и другими образованиями, а также вследствие рубцовых стриктур и облитерации мочеточников. При таком виде анурии возникает резкое расширение мочеточников и лоханок с выраженным интерстициальным отеком почечной паренхимы. Если отток мочи восстанавливается достаточно быстро, изменения почек обратимы, однако при длительно существующей обструкции развиваются тяжелые нарушения кровообращения почек, которые могут закончиться необратимым состоянием - тубулярным некрозом.

Общая клин. картина: Первые несколько суток (от 3 до 5) объективно характеризуются только отсутствием мочеиспускания. Затем постепенно нарастает остаточный азот крови. В дальнейшем развивается почечная кома и явления уремии. Критическим периодом анурии является 8—9 день. Симптомы—почечная колика, снарушения функции ЖКТ, нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной. Повышение температуры тела, астения, головная боль, мышечные подергивания, сонливость, заторможенность, нарушение психики, судороги, слизистые рта сухие, лакового цвета, язык с трещинами и небольшими изъязвлениями, аппетит отсутствует, появляется тошнота, икота, рвота, жажда.

Диагностика:

1. Сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия.

2. Общие анализы крови (изменение лейкоцитарной формулы и уровня Hb, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), мочи, биохимия крови (выявление содержания биллирубина, холестерина, общего белка), проба Реберга: СКФ значительно снижена или отсутствует (зависит от причины), креатинин, мочевая кислота, мочевина повышены, также повышены магний и калий, снижается натрий, хлор, кальция.

3. УЗИ: подтвердить или исключить факт двусторонней обструкции мочеточников по наличию или отсутствию расширения чашечно-лоханочной системы.

4. Катетеризация: При свободном проведении мочеточниковых катетеров до лоханок и при отсутствии выделения по ним мочи можно с уверенностью отвергнуть постренальную анурию. Наоборот, при обнаружении катетером препятствия по ходу мочеточника(ов) следует попытаться продвинуть его выше, тем самым ликвидировав причину анурии.

5. Окончательно установить диагноз помогают мультиспиральная КТ, МРТ, почечная ангиография и сцинтиграфия почек. Эти методы дают информацию о состоянии сосудистого русла почки (преренальная форма), ее паренхимы (ре-нальная форма) и проходимости мочеточников (постренальная форма).

Лечение: в зависимости от причины. Общее: плазмаферез с введением свежезамороженной плазмы, альбумина; противошоковые мероприятия (направленные на нормализацию артериального давления и восполнения объема циркулирующей крови); при острых отравлениях дезинтоксикационная и детоксикационная терапия (универсальным антидотом при отравлениях солями тяжелых металлов является унитиол), антибактериальная терапия; стимуляция диуреза (катетеризация, стентирование мочеточников, чрескожная пункционная нефростомия) и регулирование гомеостаза; при нарастании симптомов уремии проводится гемодиализ (при повышении содержания калия более 7 ммоль/л, мочевины до 24 ммоль/л, появлении симптомов уремии. В наст время прибегают к раннему профилактическому гемодиализу, что предупреждает развитие тяжелых метаболических осложнений). При механической: инструментальное и хирургическое лечению. Инструментально — эндоскопически (лазером, электроимпульсом и др.), экстрактором Дормиа, петлей Цейса, чрескожная литотрипсия; хирургически — нефролитотомия и пиелолитотомия с наложением стом, катетеризация и низведение камня с помощью петли или оперативно при камне в мочеточнике. При релекторной: паранефральная блокада по Вишневкому(по 80—100 мл 0,25%-ного раствора новокаина на каждую сторону).