Вопрос 44. Бронхоскопия диагностическая и лечебная. Показания, противопоказания, методика проведения.

Трахеобронхоскопия (полное название процедуры) – современный лечебно-диагностический метод визуализации внутренних поверхностей трахеи и бронхов.

Обследование выполняется специальным оптическим прибором – фибробронхоскопом. По сути своей это многофункциональный эндоскоп, который состоит из гибкого кабеля с источником света и видео/фотокамерой на конце и ручкой управления с дополнительным манипулятором.

Бронхоскопию назначают в следующих случаях:

• Затемнения (диссеминированные очаги) на рентгеновских снимках;

• Подозрение на онкологию;

• Подозрение на присутствие инородного тела;

• Хроническая одышка, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или бронхиальной астмой;

• Кровохарканье;

• Абсцессы или кисты в легких;

• Длительные рецидивирующие пневмонии;

• Затяжные воспалительные процессы в бронхах;

• Бронхиальная астма (для определения причины);

• Аномальное расширение или сужение просвета бронхов;

• Контроль состояния органов верхних и нижних дыхательных путей до и после оперативного лечения.

Манипуляции, которые можно дополнительно выполнить во время процедуры:

• отбор патологического содержимого для определения чувствительности к антибиотикам;

• биопсия – забор биоматериала на гистологический анализ;

• введение контрастного вещества, необходимого при других диагностических процедурах;

• удаление инородных тел;

• промывание бронхов от патологического содержимого (мокроты, крови);

• прицельное введение лекарственных средств (непосредственно в область воспаления);

• устранение абсцессов (очагов с гнойным содержимым) путем дренирования (отсасывания жидкости) и последующим введением в воспаленную полость антибактериальных препаратов;

• эндопротезирование – установка специальных медицинских изделий для расширения просвета аномально суженых дыхательных путей;

• определение источника кровотечения и его остановка.

Существует также ряд противопоказаний к этой процедуре, абсолютными из которых являются:

• стеноз гортани и трахеи 2 и 3 степени;

• дыхательная недостаточность 3 степени;

• обострение бронхиальной астмы.

Эти три состояния сопряжены с риском повреждения бронхов при введении эндоскопа.

• Аневризма аорты - нервное перенапряжение больного и манипуляции с эндоскопом могут спровоцировать разрыв аневризмы.

• Инфаркт и инсульт со сроком давности меньше 6 месяцев;

• Нарушения свертываемости крови;

• Психические заболевания (шизофрения, психоз и др.). Стресс и острая нехватка кислорода во время процедуры могут значительно ухудшить состояние пациента, вызвав очередной приступ заболевания.

• Индивидуальная непереносимость обезболивающих препаратов. Реакция на них может спровоцировать аллергию в любой степени ее проявления, вплоть до самой тяжелой – анафилактического шока и удушья.

Из относительных противопоказаний – состояний, при которых желательно перенести процедуру на более поздний срок, являются:

• острое течение инфекционных заболеваний;

• менструальное кровотечение (из-за пониженной свертываемости крови в этот период);

• астматический приступ;

• 2-3 триместр беременности.

Однако в случаях для реанимации (экстренных) бронхоскопия проводится независимо от наличия противопоказаний.

Методика выполнения фибробронхоскопии

Для проведения фибробронхоскопии под местной анестезией используется трансназальный или трансоральный путь введения бронхоскопа. Положение больных: лежа на спине или сидя в кресле. Премедикация обычно не требуется.

Основным требованием для успешного проведения фибробронхоскопии является тщательная анестезия слизистой зева, гортани. Перед введением аппарата больным осуществляют орошение слизистых спрей- аэрозолем (10% раствор лидокаина). После этого производят прицельное поэтапное орошение голосовой щели 2% раствором лидокаина (6-10 мл) с помощью катетера, введенного в инструментальный канал фибробронхоскопа. При введении аппарата в трахею дополнительно осуществляется анестезия трахеи, карины, слизистой главных и долевых бронхов.

Осмотр бронхиального дерева осуществляется начиная со здоровой стороны. При выявлении патологии производится забор мате- риала на цитологическое и гистологическое исследования. Для этого используют различные инструменты и методы.

Наиболее распространенным и наименее травматичным является взятие промывных вод бронхов на наличие атипичных клеток, микрофлору. Забор жидкости осуществляется с помощью специальной «ловушки». Для проведения цитологического исследования собранные промывные воды центрифугируются, а из полученного осадка готовят мазки. Для проведения бактериологического исследования промывные воды помещают в стерильную пробирку и направляют в баклабораторию.

Другим распространенным методом взятия биопсии является браш-биопсия с помощью цитологических щеток. Наиболее удобным объектом для браш-биопсии являются мелкие бронхи, где щетка заполняет весь их просвет и соскабливает слизистую оболочку по всей окружности. Основное условие - хороший визуальный контроль за положением скарификатора. После проведения 2-3 скоблящих движений щетку приближают к дистальному отверстию канала и извле- кают вместе с тубусом эндоскопа.

Биопсия скусыванием применяется обычно при видимых опухолях бронхов. При этом забор материала производится из более глубоко расположенных тканей.

Биопсию интра- и экстрабронхиальных образований можно производить с помощью гибкой биопсийной иглы. Преимуществом пункции эндобронхиально расположенных опухолей является возможность получить материал из глубины образования и меньшая опасность развития кровотечения.

При необходимости получить образец ткани из периферических, субплевральных отделов легкого используют трансбронхиальную биопсию легкого (ТББЛ). Показанием для проведения этой манипуляции служат заболевания, сопровождающиеся диссеминированными или диффузными поражениями легких, при которых требуется морфологическая верификация заболевания.

Показания к ригидной бронхоскопии:

- инородные тела трахеи и бронхов;

- интенсивное легочное кровотечение;

- стенозы трахеи;

- массивная обтурация бронхиального дерева густой и вязкой мокротой, кровью, желудочным содержимым (при астматичес- ких статусах, при утоплении, регургитации);

- удаление послеоперационных лигатур и скрепок;

- криовоздействие на слизистую бронхов;

- тампонада и наложение клеевых аппликаций на бронхоплевральные свищи и др.

Методика выполнения процедуры

Больного интубируют в «улучшенном» положении Джексона. Тубус жесткого бронхоскопа позволяет проводить интубацию без примене- ния ларингоскопа. Интубацию облегчают стандартные анатомические ориентиры - язычок мягкого нёба, надгортанник, голосовые складки. Осмотр начинают с трахеи. Для осмотра главных бронхов голову больного наклоняют в противоположную сторону. Для осмотра устьев сегментарных бронхов верхних долей используют телескопы с направлением поля зрения