Вопрос 35. Травматические повреждения почки. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Повреждение почки - нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием.

Классификация:

1. Открытая (колотые раны, резаные раны, осколочные ранения, пулевые ранения)

2. Закрытая (ушиб, сдавление, падение на спину, падение с высоты) - подкожные, тупые травмы.

Виды закрытых повреждений:

- ушиб. В почечной паренхиме множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует;

- субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Наличие крупной субкапсулярной гематомы;

- Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы;

- размозжение;

- отрыв мочеточника, полное или частичное повреждение сосудистой ножки;

- контузия.

По характеру: сочетанные и изолированные

По локализации:

- повреждение сосудистой ножки

- повреждение тела

- повреждение нижнего сегмента

- повреждение верхнего сегмента

По наличию осложнений: осложненная/неосложненная.

Клиника:

Ведущие симптомы: боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть тупыми, острыми, коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота, симптомы раздражения брюшины. Боли внизу живота, дизурия, признаки внутреннего кровотечения.

3 степени тяжести закрытого повреждения почки:

1. Легкая (ушиб) - незначительная кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно, Общее состояние пациента ближе к удовлетворительному. Признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется.

2. Средняя - боли умеренные с иррадиацией в половые органы, паховую область, нижнюю часть живота. АД снижено, тахикардия. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, иногда - анурия. Урогематома может вызвать симптомы раздражения брюшины.

3. Тяжелая - развивается шок. Боли сильные. Макрогематурия профузная, длительная. Нарастающие признаки внутреннего кровотечения.

При открытых травмах симптомы во многом совпадают с признаками закрытой травмы. Боль, гематурия, припухлость вокруг области повреждения. В области поясницы имеется рана. Самый достоверный признак - истечение мочи из раневого канала, но этот симптом редко проявляется в первые часы. Гематурия возникает практически сразу, но ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью повреждения.

Диагностика:

Клинические признаки, анализ мочи, МРТ, КТ, УЗИ, внутривенная урография, нефросцинтиграфия, почечная ангиография

Лечение:

При закрытых травмах в большинстве случаев применяется консервативное лечение. Исключение составляют больные с ясной клинической картиной внутреннего кровотечения; с массивной и длительной гематурией (>24ч), сопровождающейся нарастающей постгеморрагической анемией; с подтвержденным инстурментальными методами тяжелым повреждением почки вплоть до размозжения.

При открытых повреждениях консервативное лечение возможно лишь при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, в случае, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты.

Абсолютные показания к хирургическому лечению: нестабильная гемодинамика.ю пульсирующая и нарастающая гематома. Относительные показания: тяжелые повреждения, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера выполянют нефроэктомию, удаление части почки, ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция - эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию.

Нефроэктомия показана в случаях отрыва ее ножки, разрыва в нескольких местах. Ставя показания к удалению почки, необходимо убедиться в функционировании второй. Для этого ножку травмированной почки пережимают зажимом или турникетом, а затем внутривенно вводят 5мл индигокармина. Появление окрашенной мочи свидетельствует о сохранности функции второй почки. После удаления почки лапаротомным доступом задний листок брюшины ушивают узловыми швами, при этом предварительно паранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области. При тяжелом повреждении единственной почки необходимо стремиться ее сохранить, перевязать сегментарные сосуды, наложить нефростому и надежно дренировать паранефральное пространство.