62. Анатомия и топография сосцевидного отростка.

Сосцевидный отросток (processus mastoideus) — костное образование, в котором размещаются сосцевидные придатки (adnexa mastoideus) трех типов строения: пневматический (наиболее частый), диплоэтический, склеротический и смешанные разновидности. Сосцевидные придатки относятся к среднему уху, так как сосцевидная пещера (antrum mastoideum) посредством входа в пещеру (aditus ad antrum) сообщается с верхней частью барабанной полости — эпитимпанумом (аттиком). Пещера — это постоянно существующая ячейка, расположенная на глубине 4—18 мм. При склеротическом и диплоэтическом типах строения сосцевидных придатков пещера лежит глубоко (10— 16 мм), а при пневматическом — более поверхностно (5—9 мм).

В пневматическом типе строения различают следующие группы ячеек: пороговые, периантральные, угловые, скуловые, перисинуозные, перифациальные, верхушечные, перилабиринтные, ретролабиринтные. На границе задней черепной ямки и сосцевидных придатков располагается S-образное углубление для размещения сигмовидного синуса.

В сосцевидном отростке имеются многочисленные воздухоносные ячейки, соединенные с б/полостью через сосцевидную пещеру и вход в пещеру. Сосцевидная пещара-воздухоносная ячейка округлой формы, которая постоянно присутствует в сосцевидном отростке.

63. Методы исследования слуха у детей раннего возраста.

Существует прекрасный, безболезненный, информативный () скрининговый метод исследования слуха у новорожденных – метод регистрации вызванной отоакустической эмиссии. Отоакустическая эмиссия – это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые внутренним ухом. (по их характеру специалисты могут судить о наличии или отсутствии патологии в слуховой системе ребенка). Вызванная отоакустическая эмиссия регистрируется в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного микрофона. Метод позволяет распознать нарушения слуха и начать лечение как можно раньше.Для последующего уточнения диагноза используются такие методы, как метод регистрации вызванных слуховых потенциалов (позволяющий оценить состояние слуховой коры и слухового нерва), метод акустической импедансометрии (основан на регистрации сопротивления звукопроводящего аппарата слуховой системы и применяется для выявления разрыва цепи слуховых косточек, наличия жидкости в барабанной полости, нарушения функции слуховой трубы), метод компьютерной аудиометрии (в основе этого исключительно точного и тонкого метода лежит компьютерная обработка данных о воспринимающей способности уха к тонам разной частоты и интенсивности). Иногда прибегают к компьютерной томографии, при которой получают рентгенологические срезы на уровне среднего уха.

64. Лицевой нерв. Анатомия, причины нарушения, методы лечения.

Нерв содержит около 7-10 тыс. нервных волокон. Волокна лицевого нерва берут свое начало из двигательных ядер, которые находятся в латеральной части переднего моста и состоят из четырех групп клеток. В стволе мозга лицевой нерв делает петлю вокруг ядра шестого (отводящего) нерва.

Лицевой нерв выходит из ствола мозга в месте, где ствол соединяется с мостом, каудальнее от пятого (тройничного) нерва и приблизительно на 1,5 мм кпереди, медиальнее и кверху от восьмого (вестибулокохлеарного) нерва. Диаметр лицевого нерва меньше, чем диаметр вестибулокохлеарного нерва (соответственно 1,8 мм и 3 мм). Затем лицевой нерв проходит в мосто-мозжечковом углу (ММУ) вместе с восьмым черепным нервом и нервом Врисберга (Wrisberg) (промежуточный нерв). Это расстояние составляет около 15-17 мм. Промежуточный нерв содержит секреторные волокна к слезной, подъязычной и подчелюстной железам, а также афферентные вкусовые волокна от передних 2/3 языка и чувствительные волокна от задней стенки наружного слухового прохода (НСП).

Лицевой нерв входит через порус во внутренний слуховой проход (ВСП). Верхний и нижний вестибулярные нервы лежат кзади, и кзади и книзу от лицевого нерва соответственно. Кохлеарный нерв лежит во ВСП каудальнее от лицевого нерва. В области латерального окончания (дна) ВСП лицевой нерв соединяется с промежуточным нервом. Длина лицевого нерва во ВСП составляет приблизительно 8-10 мм. Лицевой нерв входит в лабиринтный сегмент фаллопиевого канала через отверстие, которое является самым узким местом канала, диаметр его составляет приблизительно 0,7 мм. Лабиринтный сегмент (длиной 4 мм) является первым сегментом костного фаллопиевого канала. Это самая узкая и самая короткая часть канала. Помимо узкого входного отверстия канала, нерв в области дна ВСП опоясан густой арахноидальной сетью. Эта сеть образует анатомически критическое место, в котором может происходить сдавливание нерва при заболеваниях, которые приводят к отеку нерва, например при параличе Белла. Таким образом, входное отверстие и лабиринтный сегмент канала лицевого нерва играют стержневую роль в патофизиологии лицевого паралича. Лабиринтный сегмент расположен позади улитки, кпереди от ампулы верхнего полукружного канала и кнутри от преддверия. Фаллопиев канал имеет длинный (около 30 мм) и извитой путь в височной кости. Он образует костную оболочку для лицевого нерва, самую протяженную среди всех черепных нервов. Костная оболочка защищает нерв, однако в тоже время делает его более уязвимым при некоторых заболеваниях и расстройствах.

В области коленчатого узла (КУ) лицевой нерв образует острый угол в 750, поворачивая кзади в первом (медиальном) колене. В КУ находятся биполярные клетки, волокна которых несут сенсорную функцию в составе промежуточного нерва. В КУ берет начало большой поверхностный каменистый нерв (БПКН), который через отверстие фаллопиева канала выходит на поверхность пирамиды височной кости в области дна средней черепной ямки. БПКН содержит секреторные волокна, направляющиеся через крылонебный узел к слезной железе.

От КУ начинается тимпанальный (горизонтальный) сегмент фаллопиевого канала. Длина второго сегмента фаллопиевого канала составляет 11 мм. Нерв направляется кзади, проходя над верхним краем овального окна. Затем канал делает второй поворот (второе или наружное колено). Ниже второго колена отходят от лицевого нерва волокна к мышце стремени. После второго колена лицевой нерв идет вертикально книзу в сосцевидном отростке. Эта часть канала называется мастоидальным или вертикальным сегментом, длина которого составляет 13 мм. Приблизительно в середине мастоидального сегмента от лицевого нерва отходит нерв chorda tympani – барабанная струна. Однако, встречаются самые разные варианты места отделения от лицевого нерва сhorda tympani и нерва мышцы стремени, которые могут выходить из мастоидального сегмента канала в любом месте - от второго колена до шилососцевидного отверстия. В составе сhorda tympani идут парасимпатические волокна к подчелюстной и подъязычной слюнным железам и чувствительные (вкусовые) волокна от передних 2/3 языка. Лицевой нерв выходит из височной кости и фаллопиевого канала через шилососцевидное отверстие, которое расположено между верхушкой сосцевидного отростка и шиловидным отростком. При подходе к шилососцевидному отверстию лицевой нерв окружают сухожилия двубрюшной мышцы, которые образуют дополнительную фиброзную оболочку нерва, прочно сращенную с окружающими тканями. При освобождении нерва в области шилососцевидного отверстия приходится прибегать к отсечению окружающих мышц, чтобы не повредить лицевой нерв. В околоушной слюнной железе ствол лицевого нерва делиться на височно-лицевые и шейно-лицевые веточки, образуя гусиную лапку (pes anserinus). Основными конечными веточками лицевого нерва являются: височная, скуловая, щечная, нижнечелюстная и шейная веточки.

Ход лицевого нерва в височной кости отличается незначительной вариабельностью и встречающимися аномалиями, что может приводить к непреднамеренному повреждению нерва во время хирургического вмешательства. Наиболее часто встречаются дегисценции фаллопиевого канала, их обнаруживают приблизительно в 50 % височных костей. Местом нахождения дегисценций чаще всего бывает тимпанальный сегмент канала (91 %). Непокрытый костью нерв может образовывать грыжевидное выпячивание книзу и закрывать стремя. Во время эмбрионального развития закладка фаллопиевого канала происходит из первичного ушного пузырька и хряща Рейхарта (вторая жаберная дуга). Оссификация фаллопиевого канала начинается еще во время внутриутробного развития и заканчивается к концу первого года жизни ребенка. Незавершенная оссификация канала приводит к тому, что нерв на отдельных участках может быть не покрыт костью. Более серьезные аномалии различных сегментов интратемпоральной части лицевого нерва встречаются при врожденных мальформациях среднего и наружного уха

БОЛЕЗНИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА:

Нарушение функции лицевого нерва может наблюдаться при заболеваниях, когда происходит повреждение проводящих надъядерных путей ствола мозга, повреждение ствола нерва в височной кости и после выхода из височной кости. При некоторых заболеваниях может повреждаться несколько участков лицевого нерва. Паралич может быть идиопатическим, или вызванным травмой, системной инфекцией, острым или хроническим средним отитом, нарушениями обмена, токсинами, васкулитом, неврологическими заболеваниями, опухолями (доброкачественными и злокачественными), лучевой терапией и прочими причинами. Рассмотрим самые распространенные причины лицевого паралича. Паралич Белла является одной из самых частых причин нарушения функции лицевого нерва, его лечение может быть таким же, как и лечение паралича другой этиологии.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛИЦЕВОЙ ПАРАЛИЧ (ПАРАЛИЧ БЕЛЛА):

Паралич Белла является острым, односторонним, периферическим лицевым параличом. Хотя и называют этот паралич идиопатическим, одной из самых вероятных причин его возникновения является вирусная инфекция. Многочисленные работы свидетельствуют о присутствии высоких титров вируса герпеса 1-го типа в качестве причинного фактора паралича. Этот вирус обнаруживали также у пациентов, которые подвергались декомпрессии лицевого нерва по поводу паралича Белла. Паралич Белла одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Это заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако группой риска считается пятый и шестой десяток жизни. Правая и левая сторона поражаются с одинаковой частотой. Рецидивы заболевания наблюдаются более чем в 10 % случаев, вместе с тем рецидив необходимо рассматривать как возможное проявление другой патологии, в частности опухоли лицевого нерва. Во время беременности увеличивается риск возникновения заболевания в связи с изменением гормонального фона. Приблизительно у 10 % пациентов прослеживается семейственность этого заболевания. Для большинства случаев характерным является наличие у больного накануне (за 7-10 дней) паралича острого респираторного заболевания.

При параличе Белла нарушение функции лицевого нерва может быть как внезапным и полным, так и развиваться постепенно в течение 2-3 дней. При параличе Белла кроме нарушения функции мимической мускулатуры лица могут иметься и другие симптомы: подергивание мышц лица, снижение слуха, вестибулярная дисфункция, оторея и выраженная оталгия.

Возникновение паралича Белла связано с отеком нерва в фаллопиевом канале. Отек и невозможность распространения его наружу из костного канала приводят к нарушению тока аксоплазмы по нервному стволу и блокаде нервной проводимости. Нарушение проводимости нерва наблюдается, прежде всего, в самом узком месте канала – в области меатального отверстия во ВСП. В этом месте происходит пережатие аксоплазматического потока.

При параличе Белла обычно по истечении 3 недель происходит самостоятельное восстановление функции лицевого нерва. Полное восстановление может занять около 6 мес. Вместе с тем приблизительно в 15 % случаев наблюдается полное выпадение функции нерва с выраженной асимметрией лица и минимальными признаками восстановления движений. Около 15 % наблюдений заканчиваются наличием асимметрии при движениях мышц лица и/или синкинезий. Остальные 70 % случаев заканчиваются полным выздоровлением.

Лечение пациентов с идиопатическим лицевым параличом зависит от многих факторов. Лечение в первые 2 недели с момента начала заболевания направлено на уменьшение риска возможных осложнений со стороны глаза и возможности возникновения стойкого лицевого паралича или синкинезий. В течение первых 2-3 недель назначаются большие дозы кортикостероидов (преднизолон 1 мг/кг веса или 60-80 мг в день) 10-ти дневным курсом. Назначение кортикостероидов улучшает прогноз восстановления функции лицевого нерва. У больных с сахарным диабетом и артериальной гипертонией лечение кортикостероидами должно контролироваться уровнем сахара в крови и мониторингом давления крови. При оральном назначении кортикостероидов необходимо защищать слизистую оболочку желудка от возможного образования язв.

При подозрении на вирусную этиологию заболевания, назначается ацикловир (зовиракс) в дозе 10 мг/кг веса в сутки. Добавление к кортикостероидной терапии противовирусного лечения значительно улучшает прогноз восстановления функции лицевого нерва по сравнению с монотерапией кортикостероидами. Принимаются меры по защите глаза, как это было описано выше. В каком-либо дополнительном лечении в случае положительной динамики пациенты не нуждаются. Контрольные осмотры проводятся через 1 мес.

Хирургическое лечение паралича Белла обосновано исходя из патофизиологических механизмов развития заболевания. Декомпрессия лицевого нерва была предложена еще в 1923 году, однако впервые выполнена лишь в 1931 году. Статистически было доказано, что декомпрессия лицевого нерва в первом сегменте его канала подходом со стороны средней черепной ямки более чем в два раза улучшает результаты полного восстановления лицевого нерва (до I-II стадии по НВ) по сравнению с медикаментозной терапией. Однако эта операция является очень сложным в исполнении вмешательством и требует специальной подготовки отохирурга. Трансмастоидальная декомпрессия лицевого нерва при параличе Белла не имеет никакого смысла, так как отек нерва происходит в области меатального отверстия и лабиринтного сегмента.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЛИЦЕВОЙ ПАРАЛИЧ

Переломы височной кости, тупая или проникающая травма головы и шеи, ятрогенная операционная травма – являются наиболее частыми причинами повреждения лицевого нерва. Лечение травматических повреждений лицевого нерва во многом такое же как и при параличе Белла. Больные с травмой проходят общее клиническое обследование, включая аудиометрию и электрофизиологическое тестирование. Дополнительно производится КТ височных костей – тонкие срезы в аксиальной и коронарной проекциях в костном окне, - которое позволяет установить место перелома височной кости. К сожалению, даже КТ не всегда позволяет с точностью установить место повреждения лицевого нерва.

Большое значение имеет момент возникновения лицевого паралича по отношению к времени травмы. Если лицевой паралич наступает спустя некоторое время после травмы, речь идет скорее об отеке нерва вследствие травмы или реактивации вирусной инфекции. Если паралич наступает сразу после травмы, скорее всего, произошел разрыв нерва или сдавление его костным осколком. В некоторых случаях, когда пациент поступает в бессознательном состоянии, установить срок возникновения паралича бывает невозможно. В этой ситуации существенную помощь может оказать электрофизиологическое тестирование. В редких случаях при двухстороннем параличе обнаружить повреждения лицевых нервов бывает крайне сложно из-за отсутствия асимметрии лица.

Показания к декомпрессии ствола лицевого нерва в целом такие же как и при параличе Белла. В тех случаях, когда паралич наступает сразу после травмы, необходимо проводить декомпрессию спустя 2 недели. В тех же случаях, когда паралич развивается постепенно, лечение следует проводить таким же образом, как и при параличе Белла.

• Ятрогенное повреждение ствола лицевого нерва может произойти даже в том случае, если операцию производит очень опытный отохирург. Для того, чтобы избежать повреждения нерва необходимо идентифицировать его в начале операции и использовать лицевой нерв в качестве ориентира для обнаружения других образований височной кости. Повреждение нерва может произойти даже в том случае, когда ствол нерва не был затронут, например, при перегреве нерва во время работы вблизи фаллопиевого канала алмазным бором. Удаление патологических образований вблизи лицевого нерва может привести к нарушению его кровоснабжения, что заканчивается, как правило, непродолжительным лицевым парезом. Во время операции на сосцевидном отростке лицевой нерв повреждается чаще всего в области второго колена. В случае, когда ствол нерва пересекается во время операции, он должен быть сразу же восстановлен. При операции на среднем ухе лицевой нерв может быть поврежден в тимпанальном сегменте своего канала, где чаще всего канал имеет дегисценции. К ятрогенной травме лицевого нерва могут приводить многие моменты. Это, прежде всего, технические погрешности хирурга и недостаточное знание анатомии височной кости. К повреждению лицевого нерва может привести врожденное аномальное строение височной кости и, соответственно, аномальный ход канала лицевого нерва. Кроме этого, к повреждению лицевого нерва могут приводить рубцовые изменения в височной кости после перенесенной операции на ухе или разрушение костной стенки канала лицевого нерва патологическим процессом, например холестеатомой, в результате чего нерв становится более подверженным ятрогенной травме.

Если больной пробуждается после операции и у него наблюдается лицевой парез, необходимо тщательно проанализировать ход операции. Зачастую лицевой парез бывает вызван локальной анестезией и полностью проходит спустя несколько часов после операции. В случае, если лицевой парез не проходит, необходимо установить его причину. В тех случаях, когда во время операции хирург обнажал лицевой нерв, но при этом ствол нерва оставался не тронутым, очевидно парез связан с отеком. Лечение в этом случае заключается в назначении кортикостероидов и проведении в динамике электрофизиологических тестов. Любое хирургическое вмешательство на лицевом нерве или вблизи ствола нерва может привести к его повреждению. В этих случаях очень важным является использование интраоперационного мониторинга лицевого нерва.

При травматическом повреждении лицевого нерва нередко приходится прибегать к хирургическому вмешательству – декомпрессии или восстановлению нерва. При повреждении ствола нерва чаще всего производится его восстановление с помощью трансплантации. Хирургический доступ определяется местом повреждения лицевого нерва и состоянием слуха. Из возможных доступов следует упомянуть доступ через среднюю черепную ямку (СЧЯ), трансмастоидальный и транслабиринтный доступы.

ПОРАЖЕНИЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА ОПУХОЛЬЮ

Лицевой нерв может быть поражен как злокачественной, так и доброкачественной опухолью, как в полости черепа, так и в височной кости и в области околоушной слюнной железы. Приблизительно 5% лицевых парезов связано с опухолью. Следует различать поражение опухолью лицевого нерва изнутри и снаружи. Изнутри лицевой нерв поражается опухолью самого нерва. Снаружи лицевой нерв могут сдавливать, растягивать или разрушать опухолевые процессы, происходящие в височной кости или в околоушной области. Опухоли височной кости, основания черепа и метастазы опухолей молочной железы и легкого являются наиболее частыми причинами опухолевого поражения лицевого нерва у взрослых. У детей лицевой нерв чаще всего страдает при лейкемии и лимфоме. Наиболее характерным симптомом опухолевого поражения лицевого нерва является медленно прогрессирующий лицевой парез. Медленно прогрессирующий в течение 3 недель лицевой парез без признаков восстановления функции нерва в течение последующих 6 мес. является характерным признаком опухоли. Доброкачественные опухоли сдавливают ствол нерва, а злокачественные чаще разрушают нерв, прорастая в него. Иногда удается отделить доброкачественную опухоль от нерва без повреждения последнего. При злокачественном процессе нерв приходится удалять вместе с опухолью.